MÓDULO IV - RECOMENDAÇÕES PARA ALERGIAS E INTOLERÂNCIAS ALIMENTARES

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Módulo iV Recomendações para alergias e intolerâncias alimentares

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Alergias e intolerâncias alimentares

MÓDULO IV - RECOMENDAÇÕES PARA ALERGIAS E INTOLERÂNCIAS ALIMENTARES Alergias e intolerâncias alimentares são um importante problema de saúde pública que afeta crianças e adultos, e sua prevalência pode estar aumentando (SICHERER, 2010; LOMER, 2015). Contudo, as pessoas frequentemente confundem reações alimentares não alérgicas, como a intolerância alimentar, com alergias alimentares, fazendo com que sua prevalência pareça maior do que realmente é (NIAID, 2010). Alergia alimentar é uma condição em que a exposição a um determinado alimento desencadeia uma resposta imune prejudicial. A resposta imune, chamada de reação alérgica, ocorre quando o sistema imune ataca as proteínas dos alimentos. O leite, o ovo e o trigo são responsáveis por desencadear a maioria das reações alérgicas em crianças pequenas. Já o amendoim, nozes e frutos do mar (peixes e crustáceos) respondem pela maioria das reações em adolescentes e adultos (NIAID, 2010). Diferentemente das alergias, as intolerâncias alimentares são reações adversas não dependentes de mecanismos imunológicos. Podem ocorrer, por exemplo, pela deficiência ou ausência de enzimas digestivas (BRASIL, 2013). ALERGIAS ALIMENTARES Mais de 170 alergênicos alimentares já foram identificados, no entanto, um número pequeno de alimentos causa a maioria das reações: leite de vaca, ovos, amendoim, nozes, crustáceos, peixe, soja e trigo são os principais (NIAD, 2010, SAMPSON, 2014; ABRAMS, 2016). As reações alérgicas podem ocorrer em minutos, horas ou mais de 24 horas após o consumo alimentar (ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ALERGIA E IMUNOLOGIA, 2009). Durante um quadro alérgico, o organismo desencadeia uma série de reações. As mais comumente observadas são as cutâneas (urticária, angioedema, rubor e prurido) e gastrointestinais. Contudo, a imprevisibilidade de ocorrer anafilaxia, acaba se tornando a reação de maior estresse entre os pacientes e seus familiares. A incidência de anafilaxia induzida por alimentos não é clara. Além disso, as fatalidades são raras e ocorrem na maioria das vezes em adultos (SAMPSON, 2014). Estima-se que a prevalência de alergia alimentar seja de aproximadamente 6% em menores de três anos e de 3,5% em adultos (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA; ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ALERGIA E IMUNOLOGIA, 2018). Alimentos mais comumente envolvidos nas alergias alimentares Ovo: a alergia aos componentes do ovo ocorre com mais frequência nos primeiros anos de vida, entretanto menos de 10% dos casos persiste até a vida adulta (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA, 2018). A clara é a parte do ovo que possui os principais componentes envolvidos com a alergia alimentar, dentre os seus principais alérgenos há a ovoalbumina, a ovomucóide e a ovalbumina (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA; ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ALERGIA E IMUNOLOGIA, 2018). Abaixo segue uma relação de alimentos e ingredientes nos quais o indivíduo com alergia ao ovo deverá prestar atenção.

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Quadro 1. Alimentos e ingredientes que o indivíduo com alergia ao ovo não deve consumir

Ingredientes perigosos para quem tem alergia ao ovo • • • • • • • • • •



Albumina Lecitina Ovo em pó Maionese Lisozima (E1105) Gema Clara Ovomucina Plasma Lipoproteínas de Baixa Densidade

Produtos que podem conter ovos

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Biscoitos e bolachas Macarrão Achocolatado Bolos e tortas Pudim Pães Marshmallow

Fonte: SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA; ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ALERGIA E IMUNOLOGIA, 2018

Crustáceos: são os principais causadores de alergias em adultos. Alimentos como caranguejo, lagosta e camarão podem causar urticárias, angioedemas, asma e anafilaxia. Alimentos e ingredientes que podem indicar a presença de crustáceos, peixes e frutos do mar devem ser motivo de atenção daqueles que possuem alergia a algum destes componentes. Abaixo relação de alimentos e ingredientes dos quais o indivíduo com alergia a crustáceos deverá prestar atenção (PEREIRA; MOURA; CONSTANT, 2008). Quadro 2. Alimentos e ingredientes que o indivíduo com alergia a crustáceos não deve consumir Alimentos e ingredientes perigosos para quem tem alergia a crustáceos • • • • • •

Camarão Caranguejo Lagosta Lula Marisco Ostra

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Parvalbuminas Polvo Siri Tropomiosinas Molho de salada Tempero oriental

Fonte: SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA; ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ALERGIA E IMUNOLOGIA, 2018

Leite de vaca: a prevalência de Alergia à Proteína do Leite de Vaca (APLV) é de 2%-5% no Brasil, sendo mais comum em lactentes. Normalmente, as manifestações clínicas ocorrem nos primeiros seis meses de vida. Historicamente a alergia apresenta prognostico muito favorável para tolerância. Porém, estudos mais recentes demonstram um aumento do número de crianças que não desenvolvem tolerância até o início da idade adulta. Aproximadamente 19% das crianças desenvolveram tolerância até os 4 anos de idade, 42% até os 8 anos, 64% até os 12 anos, e 79% até os 16 anos de idade. O aleitamento materno exclusivo e introdução de outros alimentos somente após seis meses de idade são fatores protetores para o desenvolvimento de alergia (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA; ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ALERGIA E IMUNOLOGIA, 2018; SOCIEDADE BRASILEIRA DE NUTRIÇÃO PARENTERAL E ENTERAL, 2011). A Alergia à Proteína do Leite de Vaca (APLV) envolve mecanismos imunológicos contra as proteínas do leite (caseína, alfa-lactoalbumina,

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beta-lactoglobulina) (ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ALERGIA E IMUNOLOGIA, 2017). Em casos de lactentes em aleitamento materno, a mãe deve ser orientada a manter o aleitamento e iniciar dieta de restrição (SOCIEDADE BRASILEIRA DE NUTRIÇÃO PARENTERAL E ENTERAL, 2011). Abaixo relação de alimentos e ingredientes dos quais o indivíduo com ALPV deverá prestar atenção. Quadro 3. Alimentos e ingredientes que o indivíduo com APLV não deve consumir Ingredientes perigosos para quem tem alergia à Proteína do Leite de Vaca • • • • • • • • • • •

Alimentos que podem conter leite

Soro de leite Whey protein Caseína Lactato Traços de leite Gordura anidra de leite Lactoglobulina Caseinato Nata Composto lácteo Lactoalbumina

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Ghee (manteiga indiana) Iogurte Sorvete Biscoitos e bolachas Embutidos Margarina Leite em pó Pudim Achocolatado Chantilly Chocolate

Fonte: SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA; ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ALERGIA E IMUNOLOGIA, 2018

Cereais: os cereais representam, mundialmente, a base da alimentação e fornecem, aproximadamente, a metade das proteínas nas dietas de indivíduos de diferentes populações. O Triticum aestivum, mais conhecido como trigo, é composto por quatro tipos de proteínas: albuminas, globulinas, gliadinas e gluteninas (SILVA, 2005; SILVA; FURLANETTO, 2010). A exposição ao glúten está relacionada às reações do sistema imunológico (SAPONE et al, 2012). A Doença Celíaca (DC) é uma enteropatia crônica do intestino delgado, de caráter autoimune, desencadeada pela exposição ao glúten (principal fração proteica presente no trigo, centeio e cevada) em indivíduos geneticamente predispostos (BRASIL, 2015b). O glúten é um conjunto de proteínas insolúveis, derivadas do trigo, centeio e cevada. Dentre as frações nocivas do glúten estão as gliadinas e gluteninas, que são responsáveis pelas reações adversas (SAPONE et al., 2012; WORLD GASTROENTEROLOGY ORGANIZATION, 2012). Abaixo relação de alimentos e ingredientes dos quais o indivíduo com alergia a cereais deverá prestar atenção. Quadro 4. Alimentos e ingredientes que o indivíduo com alergia ao glúten não deve consumir Alimentos e ingredientes perigosos para quem tem alergia ao glúten • • • • • •

Aveia Centeio Malte Farinha de trigo Cevada Farelo de trigo

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Pães e bolos Massas Gim Vodka Uísque Cerveja

Fonte: SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA; ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ALERGIA E IMUNOLOGIA, 2018

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De acordo com o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Doença Celíaca (DC) a mesma possui três formas de apresentação: clássica (típica), não clássica (atípica), e assintomática (silenciosa). A primeira se dá pela má absorção intestinal sintomática, caracterizada pela presença de diarreia crônica, distensão abdominal e perda de peso. Pode haver ainda outras complicações como atrofia muscular glútea, falta de apetite, alteração de humor, vômitos e anemia. Na segunda, que é a mais comum, há ausência (ou poucos) de sintomas gastrointestinais e presença de sintomas atípicos, como anemia por deficiência de ferro, osteopenia ou osteoporose, infertilidade e baixa estatura. Já a terceira, não apresenta sintomas e só é detectada através de diagnóstico ocasional (SILVA; FURLANETTO, 2010; SAPONE et al., 2012; BRASIL, 2015b). Aditivos alimentares: A prevalência de reações adversas aos aditivos alimentares é rara. Dentre os aditivos mais envolvidos com reações alérgicas encontram-se os sulfitos, utilizados em alimentos para preservação, como frutas desidratadas, sucos industrializados e vinhos (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA; ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ALERGIA E IMUNOLOGIA, 2018). Glutamato monossódico, presente nos temperos salgados, como caldo de carne ou galinha (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA, 2018). Corante artificial tartrazina, presente em sucos artificiais, balas coloridas e gelatinas, está associado a casos de urticária (ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ALERGIA E IMUNOLOGIA, 2009). E, vermelho carmin, utilizado como corante em alimentos industrializados (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA; ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ALERGIA E IMUNOLOGIA, 2018). O desmame precoce pode estar associado com o desenvolvimento de alergias alimentares. A substituição do leite materno por outros alimentos ou pelo leite de vaca, por exemplo, pode desencadear problemas de saúde e a ocorrência de doenças. Os lactentes especialmente nos primeiros meses de vida apresentam o sistema imunológico e gastrointestinal imaturo, estando mais susceptíveis a absorção de macromoléculas e ao desenvolvimento de reações de hipersensibilidade podendo desencadear alergias alimentares (FERREIRA, 2007; SEIDMAN, 2007). Diagnóstico A abordagem diagnóstica das reações alérgicas a alimentos inclui história clínica completa, exames laboratoriais, dietas de exclusão e testes com alimentos que irão desencadear alguma reação alérgica que deve ser feito por um profissional médico capacitado (NIAD, 2010, SAMPSON, 2014; ABRAMS, 2016). Tratamento Ao decidir sobre a frequência das avaliações de acompanhamento de alergias alimentares deve-se considerar o curso natural das alergias, reconhecendo que as alergias a certos alimentos (leite, ovo, trigo e soja) geralmente se resolvem mais rapidamente na infância do que outras (amendoim, peixes e crustáceos) (SAMPSON, 2014; ABRAMS, 2016). Embora uma dieta preventiva de exclusão rigorosa de todos os alimentos alérgicos possa ser recomendada, há evidências que indicam que a exposição regular de proteínas modificadas por calor em pacientes alérgicos pode ser clinicamente benéfica. Como é o caso do prognóstico das alergias ao ovo e ao leite, que pode ser alterado pela ingestão de produtos cozidos que contenham esses ingredientes. Portanto, esses pacientes podem ser avaliados por um médico capacitado quanto à tolerância potencial ao ovo ou ao

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leite cozido (por teste de pele ou medição de IgE específica e desafio alimentar oral, conforme justificado). Se for tolerante, o consumo regular é fortemente encorajado. No entanto, alguns pacientes podem ser incapazes de tolerar esses dois alimentos mesmo que cozidos e podem inclusive desencadear anafilaxia (SAMPSON, 2014; ABRAMS, 2016). Além disso, é de extrema importância que as pessoas com alergia recebam orientações sobre como manter uma alimentação adequada, saudável e segura. Pois a exclusão de um alimento ou grupo alimentar da dieta pode causar deficiências nutricionais. Isso também justifica o acompanhamento do indivíduo e sua família 69 por um profissional nutricionista. Outra orientação importante que deve ser feita é o incentivo ao aleitamento materno exclusivo até os 6 meses de vida (NIAD, 2010; SAMPSON, 2014; ABRAMS, 2016). O paciente precisa ser conscientizado de que o cuidado deve ser permanente em qualquer ocasião: restaurantes, confraternizações, escola ou qualquer outro ambiente. A leitura do rótulo tem um papel importante na redução da probabilidade de contato com um alimento ou ingrediente alergênico, seja de forma direta ou indireta (contaminação cruzada) (GUPTA et al., 2013). Essa leitura requer atenção já que, normalmente, são escritos com letras pequenas e nomenclaturas diferentes das que as pessoas estão acostumadas. Legislação de rótulos alimentares para alergias alimentares No Brasil, existe uma legislação que apoia a identificação de produtos alimentícios e seu consumo seguro por pessoas com as alergias mais prevalentes. Por exemplo: »» Lei Federal nº 10.674, de 2003: obriga a inscrição “contém glúten” ou “não contém glúten” (BRASIL, 2003). Fonte: TelessaúdeRS-UFRGS, 2017

»» Resolução RDC ANVISA nº 26, de 2015: estabelece normas para rotulagem obrigatória dos alimentos que contenham ingredientes alergênicos. São eles: soja e seus produtos, cereais que contêm glúten (trigo, centeio, cevada e aveia) e derivados, crustáceos e seus produtos, ovos e seus produtos, pescados e produtos da pesca, amendoim e seus produtos, leite e produtos lácteos (incluindo a lactose), nozes e castanhas de árvores e seus produtos (amêndoa, castanha do Brasil, castanha de caju, pistache, avelã, pecã, noz, macadâmia, entre outras) e látex (BRASIL, 2015a). De acordo com esta resolução, os alimentos, ingredientes, aditivos alimentares e coadjuvantes de tecnologia que contenham ou sejam derivados dos alimentos citados devem trazer a declaração: •

ALÉRGICOS: contém (nomes comuns dos alimentos que causam alergias alimentares);

• ALÉRGICOS: contém derivados de (nomes comuns dos alimentos que causam alergias alimentares); • ALÉRGICOS: contém (nomes comuns dos alimentos que causam alergias alimentares) e derivados, conforme o caso.

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E, no caso dos crustáceos, deve ser incluído o nome comum da espécie, seguindo a seguinte regra (BRASIL, 2015a): • ALÉRGICOS: contém crustáceos (nomes comuns das espécies); • ALÉRGICOS: contém derivados de crustáceos (nomes comuns das espécies); • ALÉRGICOS: contém crustáceos e derivados (nomes comuns das espécies), conforme o caso (BRASIL, 2015a). Paciente com alergia alimentar potencialmente ameaçadora de vida deve ser orientado a portar autoinjetor de epinefrina, bem como treinamento sobre seu uso. É recomendado portar bracelete ou cartão de identificação para alertar sobre sua condição e para que receba auxílio médico de imediato em caso de uma reação (NIAD, 2010; SAMPSON, 2014; ABRAMS, 2016). Em casos de urgência, o paciente deve ser levado imediatamente para o pronto atendimento/emergência hospitalar mais próxima ou o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) deverá ser acionado.

Vale ressaltar também que o prognóstico varia conforme o alergênico e também é importante considerar

a alergia alimentar como um fator de risco para outras doenças atópicas (ABRAMS, 2016). INTOLERÂNCIAS ALIMENTARES Intolerâncias alimentares são reações adversas aos alimentos que não têm relação com o sistema imune e podem ocorrer em resposta a efeitos dos alimentos ou componentes alimentares, acometem grande parte da população, especialmente lactentes e escolares, e a prevalência aumenta entre adolescentes e jovens adultos. Os mecanismos relacionados ao desenvolvimento de intolerâncias alimentares ainda não estão totalmente compreendidos (LOMER, 2015). Carboidratos como lactose, frutose, frutanos, galactanos e poliois, conhecidos como FODMAP (do inglês Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides and Polyols) estão entre os principais componentes responsáveis por causar sintomas gastrointestinais em indivíduos intolerantes. Eles são encontrados em alimentos como cereais, vegetais, laticínios, especiarias e café (LOMER, 2015). A lactose, açúcar encontrado no leite de mamíferos e seus derivados, é digerida pela enzima lactase no intestino. Quando há algum grau de deficiência da enzima lactase, a lactose não é completamente digerida e pode causar sintomas como diarreia, dor e distensão abdominal, cólicas e flatulência, caracterizando a intolerância à lactose. Os sintomas de intolerância à lactose geralmente ocorrem quando a atividade da enzima está abaixo de 50%. Já a frutose, é um açúcar que está naturalmente presente em frutas e no mel. No entanto, a indústria utiliza frutose em grandes quantidades em alguns produtos, geralmente na forma de xarope de milho concentrado. Os humanos possuem uma capacidade limitada de absorção desse composto, e o excedente pode causar sintomas de intolerância (LOMER, 2015). Assim como as alergias, as intolerâncias alimentares apresentam variadas manifestações, como náuseas, flatulência, distensão e dor abdominal, diarreia, dor no estômago, plenitude gástrica, cefaleia, eructações, halitose, fadiga, entre outros. Elas podem compreender desde um leve desconforto até manifestações clínicas mais graves (HEYMAN 2006; MISSELWITZ, 2013; LOMER, 2015).

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Do lado esquerdo, a mucosa do indivíduo saudável; do lado direito, a mucosa do indivíduo intolerante à lactose.

Alimentos mais comumente envolvidos nas intolerâncias alimentares Leite e laticínios: a lactose, açúcar encontrado no leite de mamíferos e seus derivados, é digerida pela enzima lactase no intestino. Quando há algum grau de deficiência da enzima lactase, a lactose não é completamente digerida e pode causar sintomas como diarreia, dor e distensão abdominal, cólicas e flatulência, caracterizando a intolerância à lactose. Os sintomas de intolerância à lactose geralmente ocorrem quando a atividade da enzima está abaixo de 50% (LOMER, 2015). Alguns cereais: a sensibilidade não celíaca ao glúten é uma definição relativamente nova para descrever os sintomas que ocorrem em resposta à presença de glúten na dieta, porém, com diagnóstico negativo para doença celíaca (LOMER, 2015). Alimentos que contém frutose: a frutose é um açúcar que está naturalmente presente em frutas e no mel. No entanto, a indústria utiliza frutose em grandes quantidades em alguns produtos, geralmente na forma de xarope de milho concentrado. Os humanos possuem uma capacidade limitada de absorção desse composto, e o excedente pode causar sintomas de intolerância (LOMER, 2015). Diagnóstico O diagnóstico clínico de intolerância alimentar geralmente é baseado na presença de sintomas, incluindo dor abdominal, inchaço, cólicas e diarreia. A anamnese precisa ser bastante detalhada. Além disso, o teste de diagnóstico mais útil para a intolerância alimentar é a exclusão alimentar para alcançar a melhora dos sintomas. No entanto de acordo com os sinais e sintomas, exames complementares podem ser necessários para um diagnóstico mais preciso (SUCHY, 2010; MISSELWITZ, 2013; LOMER, 2015).

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Tratamento O tratamento deve ser direcionado principalmente para a melhora clínica dos sintomas. Em alguns casos, não será necessário retirar completamente o componente da dieta, como no caso da intolerância à lactose, em que o indivíduo pode tolerar certa quantidade sem apresentar sintomas (MISSELWITZ, 2013; LOMER, 2015). Além disso, muitos indivíduos com intolerância à lactose ingerem quantidades inadequadas de cálcio e vitamina D, o que pode predispor a diminuição da acumulação óssea, osteoporose e outros desfechos adversos à saúde. Portanto, as abordagens dietéticas baseadas em evidências com e sem alimentos lácteos e estratégias de suplementação são necessárias para garantir o consumo adequado de cálcio e outros nutrientes em indivíduos intolerantes à lactose (SUCHY, 2010). Em relação ao público infantil, é necessário que os profissionais de saúde estejam atentos sobre os benefícios e prejuízos relacionados ao consumo de produtos à base de leite e fórmulas infantis à base de leite. O teor de lactose do leite geralmente influencia a decisão sobre a continuação dele na dieta. Contudo, a exclusão do leite e dos produtos lácteos tem um efeito negativo sobre a ingestão de cálcio e vitamina D, principalmente em lactentes, crianças e adolescentes. Além disso, outros nutrientes, como a proteína, tornam os produtos lácteos uma importante fonte de nutrição para crianças em crescimento. Portanto, leite sem lactose ou com lactose reduzida são substitutos adequados para crianças de 1 ano de idade (leite integral sem lactose para crianças . Aceso em: 16 mai. 2018. GUPTA, R. et al. Childhood food allergies: Current diagnosis, treatment, and management strategies. Mayo Clinic Proceedings, Rochester, MN, v. 88, n. 5, p. 512-526, 2013. HEYMAN, M. B.; Committee on Nutrition. Lactose intolerance in infants, children, and adolescents. Pediatrics, Springfield, v. 118, n. 3, p. 1279-1286, 2006. LOMER, M.C.E., Review article: the aetiology, diagnosis, mechanisms and clinical evidence for food intolerance. Alimentary Pharmacology & Therapeutics, Oxford, v. 41, n. 3, p. 262-275, 2015. Disponível em: < http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/apt.13041/abstract>. Acesso em: 6 jun. 2017.

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TelessaúdeRS-UFRGS Coordenação Geral Roberto Nunes Umpierre Marcelo Rodrigues Gonçalves Coordenação da Teleducação Ana Paula Borngräber Corrêa Criação e revisão de conteúdo: Ana Paula Bortoletto Martins Andreza de Oliveira Vasconcelos Angélica Dias Pinheiro Bárbara Carvalho de Oliveira Cynthia Goulart Molina-Bastos Gabriela Corrêa Souza Gabriela Monteiro Grendene Kamila Tiemann Gabe Michele Drehmer Mirena Boklis Patrícia Constante Jaime Rafael Marques Soares Raísa Vieira Homem Raquel Canuto Sabrina Dalbosco Gadenz Shemeli Dias Konrad Thais Ortiz Hammes Verônica Lucas de Olivera Guattini Vivian Cristine Luft Ylana Elias Rodrigues

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