RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

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SUMÁRIO

1. I NTRODUÇÃO À RADIOLOGIA ....................... 3

7.

ENFISEMA PULMONAR E PNEUMOTÓRAX 87 Léo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif Parte teórica ........................................................ 87 Parte prática ........................................................ 90

8.

TUMOR DE PULMÃO ..................................... 101 Léo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif Parte teórica ...................................................... 1 01 Parte prática...................................................... 1 03

9.

CARDIOVASCULAR I.......................................119 Léo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif Parte teórica.......................................................119 Parte prática ...................................................... 123

10.

CARDIOVASCULAR II.....................................135 Marcelo Souto Nacif e Léo de Oliveira Freitas Parte teórica ...................................................... 1 35 Parte prática...................................................... 137

11.

OSTEOARTICULAR I ....................................... 1 47 Léo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif Parte teórica......................................................1 47 Parte prática...................................................... 1 53

1 2.

OSTEOARTICULAR II...................................... 169 Marcelo Souto Nacif e Léo de Oliveira Freitas Parte teórica...................................................... 1 69 Parte prática...................................................... 1 72

13.

COLUNA VERTEBRAL ..................................... 1 89 Léo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif Parte teórica ...................................................... 1 89 Parte prática ...................................................... 1 92

14.

MAMOGRAFIA ................................................ 205 Andréa Petrelli Parte teórica......................................................205 Parte prática...................................................... 210

Marcelo Souto Nacif, Léo de Oliveira Freitas e Roberto Lima Pinto

2.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DO TÓRAX ..........11 Léo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif Parte teórica.........................................................11 Parte prática........................................................ 1 3

3. ANATOMIA DO TÓRAX E VARIAÇÕES 23 ANATÔMICAS Marcelo Souto Nacif e Léo de Oliveira Freitas Parte teórica ........................................................ 23 Parte prática........................................................ 26

4. PNEUMONIAS................................................... 35 Léo de Oliveira Freitas, Marcelo Souto Nacif e Roberto Lima Pinto Parte teórica........................................................ 35 Parte prática........................................................ 38

5. TUBERCULOSE E OUTRAS DOENÇAS 55 GRANULOMATOSAS Léo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif Parte teórica........................................................55 Parte prática........................................................ 58

6. ATELECTASIA E DERRAME PLEURAL ................ 73 Léo de Oliveira Freitas, Marcelo Souto Nacif e Andréa Petrelli Parte teórica ........................................................ 73 Parte prática ........................................................ 75

15.

UM POUCO DE HISTÓRIA DA RADIOLOGIA Max Agostinho Vianna do Amaral

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO TÓRAX 231 Edson Marchiori Parte teórica ...................................................... 231 Parte prática ...................................................... 235

17.

RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA ............ 241 José Fernando Cardona Zanier Parte teórica ...................................................... 241 Parte prática...................................................... 245

18.

RADIOLOGIA PEDIÁTRICA ...........................257 Pedro Daltro, Tatiana Fazecas e Leíse Rodrigues Parte teórica ...................................................... 257 Parte prática...................................................... 266

20.

SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO ( US e RM) .......................................................... 329 Fábio Nanci, Gilberto Torres Neto, Renato Carvalho, Marcelo Souto Nacif e Maria de Fátima Guimarães Parte teórica...................................................... 329 Parte prática ...................................................... 334

22.

ESTUDO HEMODINÂMICO..........................345 Daniel Chamié e Francisco Chamié Parte teórica ...................................................... 345 Parte prática ...................................................... 353

23.

MEDICINA NUCLEAR ..................................... 363 Aulus Silva Júnior, Alvaro Campos e Fábio Nanci Parte teórica...................................................... 363 Parte prática ...................................................... 368

24.

RADIOLOGIA BUCOCRANIANA................. 397 Paulo Afonso Ciruffo Parte teórica...................................................... 397 Parte prática...................................................... 405

229

16.

19.

21.

ULTRA-SONOGRAFIA .................................... 289 Denise Madeira Moreira Parte teórica...................................................... 289 Parte prática...................................................... 292 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA ........................ 299 Alair Sarmet dos Santos, Cristina Pantaleão, Pedro Angelo Andreiuolo e Marcelo Nacif Parte teórica ...................................................... 299 Parte prática...................................................... 304

ÍNDICE REMISSIVO.........................................411

INTRODUÇÃO À RADIOLOGIA Marcelo Souto Nacif - Léo de Oliveira Freitas - Roberto Lima Pinto

Para adequada interpretação das imagens radiográfioas são necessários conhecimentos básicos sobre a formação da imagem e das radiações ionizantes. A radiação ionizante é toda forma de radiação que tem energia suficiente para liberar um ou mais elétrons de um átomo. Observar a Fig. 1-1, que é a repsntação eométrica de um átomo. g PRODUÇÃO E PRINCIPAIS TIPOS DE RADIAÇÕES •

•

material que emite partículas ou ondas eletromagnéticas de dentro do núcleo. Exemplo: raios gama, partículas beta, partículas alfa e nêutrons. Raios X: quando a emissão é produzida pelos elétrons da camada em torno do núcleo. Assim os raios X compõem uma parte do espectro de radiações eletromagnéticas. Material radioativo:

Fig. 1-2.

Wilhelm Conrad Roentgen. FÍSICA DAS RADIAÇÕES

Fig. 1-1.

Representação geométrica de um átomo.

A radiologia corno ciência se desenvolveu a partir da descoberta dos raios X em 8 de novembro de 1 895, por Wilhelm Conrad Roentgen (1843-1923) (Fig. 1-2), físico alemão da Universidade de Würzburg, e que fazia experiências com raios catódicos em tubos a vácuo (ampolas de Crookes). Já se sabia, naquela ocasião, que substâncias fluorescentes como o platinocianureto de bário, quando estimuladas, emitiam luz. Roentgen constatou que os raios produzidos nas ampolas de Crookes eram capazes de atravessar a matéria, pois mesmo com a ampola envolvida em papelão, tornavam fluorescentes à distância a placa de platino3

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RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

cianureto de bário. Notou que o vidro, papelão e madeira deixavam "passar" os raios, enquanto que os metais os detinham ou os absorviam. Interpondo sua mão entre o tubo emissor e o écran fluorescente (placa de platino-cianureto de bário), Roentgen observou seus próprios ossos e, mais tarde, "fotografou" os da mão de sua mulher. Esta foi a primeira radiografia e a grande descoberta foi feita. Tal fato histórico foi descrito por Sylvanus P. Thompson, pesquisador, físico e fundador da Sociedade Britânica de Radiologia, em 5 de novembro de 1897. Naquela ocasião os aparelhos dispunham de uma fonte emissora de Raios X de baixo rendimento (1 a 2 mA). Uma radiografia da mão durava minutos e a do crânio 1 hora. A Radiologia como especialidade médica não se utiliza apenas de imagens por raios X para o diagnóstico e por isso atualmente é denominada de radiologia e diagnóstico por imagens. 3 NATUREZA DOS RAIOS X Os raios X são radiações eletromagnéticas de pequeno comprimento de onda que se propagam em linha reta, com a velocidade da luz, e ionizam a matéria, inclusive o ar. Podem atravessar corpos opacos, ser absorvidos ou refletidos pela matéria, dependendo do peso atômico desta e da energia dos raios.

•

lung depende da carga do núcleo, da distânoria entre o elétron e o núcleo e, evidentemente, da energia do elétron. A energia cinética perdida pelo elétron é emitida diretamente sob a forma de um fóton de radiação. No diagnóstico, a maior parte dos fótons de raios X são de origem Bremsstrahlung (Fig. 1-3). Radiação característica: resulta de uma interação suficientemente forte para arrancar do átomo um elétron de uma camada interna. Sempre que um elétron ioniza um átomo de um alvo removendo um elétron da camada K, temporariamente um "buraco" é produzido. Este estado é totalmente anormal, sendo corrigido pelo deslocamento de um elétron mais externo, completando assim a camada K. Esta mudança de posição orbital do elétron de uma camada externa para uma camada interna é acompanhada pela emissão do fóton de raios X. Desta maneira o elétron novamente se torna estável (Fig. 1-4).

Onde ocorre? Ocorre no tubo de raios X, que consiste essencialmente das seguintes partes (Fig. 1-5): Uma diferença de potencial elétrico (DDP) aplicada entre os terminais positivo (anódio) e negativo (oatódio), determina um fluxo de elétrons que se desloca em alta velocidade, do catódio para o anódio, onde

3 COMPOSIÇÃO DO FEIXE DE RAIOS X Os raios X são produzidos a partir de dois mecanismos básicos diferentes. •

Radiação de frenagem (Bremsstrahlung): quando um elétron penetra na eletrosfera de um átomo no alvo de tungstênio ele reduz subitamente a sua velocidade (energia cinética), emitindo um fóton de raios X e modificando após a sua trajetória inicial. A energia do fóton emitido na radiação Bremsstrah-

0--

Fig. 1-3. Fig. 1-4.

Produção da radiação de frenagem (Bremsstrahlung).

Produção da radiação característica.

INTRODUÇÃO À RADIOLOGIA

Barra de cobre

Envoltório de vidro

Fig. 1-5.

Feixe de elétrons Filamento

A

são bruscamente frenados. Com esta frenação, a energia cinética dos elétrons transforma-se em calor (99%) e raios X (1%). Assim, a alta voltagem faz com que os elétrons sejam atraídos e acelerados na direção do anódio. Quando estes elétrons atingem o anódio, a Bremsstrahlung e os raios X característicos são produzidos. A quantidade de radiação produzida é proporcional à corrente elétrica (mA), que percorre o filamento ao tempo de emissão, medido em segundos (s). O produto mA x s (mAs) — miliampère segundo o responsável pela quantidade de radiação. A energia da radiação que determina sua força de penetração depende da kilovoltagem (kV) aplicada. A qualidade da radiação é dependente do kV.

Fatores radiológicos • •

Miliampere (mA): número de elétrons que incidem no anódio a cada segundo. Miliampère por segundo (mAs): número total que atinge o anódio. Responsável pela quantidade de radiação.

5

•

•

•

( A e B) Ampola de vidro com vácuo no seu interior – CROOKES. Eletrodo negativo num extremo – CATÓDIO. Eletrodo positivo no outro extremo – ANÓDIO . Filamento, em espiral, de tungstênio (no CATÓDIO), que quando incandescente emite elétrons, podendo atingir a temperatura de 1.800°C. Placa de tungstênio que serve de anteparo aos elétrons (no ANÓDIO rotatório). Esta placa, denominada ALVO, está aderida a uma barra de cobre. Há um sistema de refrigeração no anódio que permite a dissipação do calor. Blindagem de chumbo (vidro plumbífero) que envolve a ampola, com uma única abertura (área não plumbífera) denominada "janela", por onde passa o feixe de raios X. Um dispositivo denominado diafragma permite reduzir a dimensão do feixe ao tamanho da região a ser radiografada (colimação). Quando a corrente elétrica, medida em miliampere (mA) percorre o filamento, aquece-o à alta temperatura, possibilitando a emissão de elétrons.

Kilovoltagem: responsável pelo poder de p,entração sendo importante na determinação da qualidade da imagem. Distância: a distância padrão (foco-filme) no estudo radiológico convencional é de 1 m, com exceção do exame radiológico do tórax, onde se usa a distância de 1,80 m (telerradiografia). Tempo: é variável e inversamente proporcional ao movimento da região que está sendo radiografada. Exemplo: exame do tubo digestivo usa-se tempo Jácurto para evitar o borramento (fiou) cinético. no estudo da mama utiliza-se um tempo de exposição maior.

Formação da imagem Os raios que ultrapassam o corpo chegam ao écran, sensibilizando os cristais de tungstato de cálcio que possuem a capacidade de emitir luz (fluorescência). Esta luz irá sensibilizar o filme, formando a imagem latente que, após a revelação, se transformará em imagem real. O écran, então, reduz a quantidade de raios X necessária à formação das imagens, já que o filme é cerca de 100 vezes mais sensível à luz do que aos raios X.

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RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

Os raios que são absorvidos pelo corpo não sensibilizam o filme e estas áreas correspondentes, após a revelação, ficarão brancas. Quando a radiação atravessa parcialmente o corpo e parte chega ao filme, determinará nestas áreas diferentes tons de cinza após a revelação. Assim, dependendo do peso atômico das diversas regiões radiografadas, e da capacidade de penetração dos raios (energia), maior ou menor radiação atravessará o corpo e sensibilizará o filme com maior ou menor intensidade. Determinará neste imagens que variam do negro ao branco, passando por tonalidades de cinza. Esta gama de tonalidades do branco ao negro são denominadas "densidades radiográficas". Existem cinco densidades radiográficas.

Densidade radiográfica

Absorção do corpo

Imagem no filme

Metal

Total

Cálcio (osso) Água (partes moles*)

Grande Média Pouca

Branco Menos branco

Gordura Ar

Nenhuma

Cinza Quase negro Negro

(*) As estruturas do corpo que têm densidade de partes moles são: tecido conectivo, músculos, sangue, cartilagem, pele, cálculos de colesterol (de vesícula) e cálculos de ácido úrico.

Refere-se como "opacidade" ou "imagem radiopaca" às imagens que tendem ao branco e como "transparência", "radiotransparência" ou "imagem radiotransparente" às imagens que tendem ao preto.

Efeito anódio Fenômeno que explica os 5% a mais de radiação no lado do catódio. A intensidade da radiação emitida Fig. 1-6. Representação geométrica do efeito fotoelétrico.

na extremidade do catódio, do feixe de raios X, é maior do que aquela na extremidade do anódio, devido à angulação do anódio. Por isso devemos sempre colocar a parte mais espessa da região a examinar na direção do catódio.

Ionização No processo de ionização as radiações interagem com os materiais arrancando para fora dos átomos os elétrons ao seu redor. Ao serem ionizados os elementos químicos ficam ávidos por reagir com outros elementos, modificando as moléculas das quais fazem parte. Sob a ótica da radioproteção, a ionização é mais nociva aos seres vivos do que a excitação (exemplo: radicais livres). Os três processos principais de interação que removem os fótons de um feixe de raios X são: • Efeito fotoelétrico: ocorre quando um fóton transfere toda sua energia, desaparecendo e fazendo surgir um elétron livre. E mais comum quando fótons de baixa energia incidem em materiais com número atômico elevado (Fig. 1-6). • Efeito Compton: ocorre quando um fóton cede parte de sua energia para um elétron, que sai de sua órbita, tomando o fóton uma outra direção dentro do material (radiação secundária) (Fig. 1-7).

Outros equipamentos Filme. Placa de poliéster recoberta por emulsão de gelatina e cristais de prata. A prata é sensibilizada pela luz ou radiação, tornando-se negra após a revelação. Chassis. Estojo onde é colocado o filme virgem para protegê-lo da luz.

INTRODUÇÃO À RADIOLOGIA 7

Fig. 1-7.

Representação geométrica do efeito Compton.

Écran. Folha flexível de plástico ou papelão do tamanho correspondente ao tamanho do filme usado: forra o chassis, ficando em íntimo contato com o filme. E revestido por material fluorescente (cristais de tungstato de cálcio) que emite luz quando irradiado. Esta luz sensibiliza o filme, o que possibilita menor quantidade de radiação. A função do écran é reduzir a dose de radiação (Figs. 1-8 e 1-9). Qualidade da imagem Uma boa radiografia depende fundamentalmente do contraste e da nitidez da imagem. Porém, outros fa-

tores também são importantes, como podemos observar na Fig. 1-10. O contraste é dado pela diferença entre áreas claras e escuras da radiografia e depende das condições técnicas durante a execução do exame (dosagem equili brada do mAs e do kV). Outro fator que pode influenciar a qualidade da i magem é a presença de radiação difusa que se forma durante a atenuação do feixe de raios X principalmente no corpo do paciente, no chassis e na mesa. Esta radiação, espalhada em todas as direções, é denominada radiação secundária, que, ao contrário de contribuir para a formação da imagem, escurece o filme

CHASSIS

Fluoresced

Raios X

FILME

Cristais de ' tungstato de cálcio

Fluorescência

Fig. 1-9. Fig. 1-8. Diagrama representando um corte dos componentes de um chassis-écran. Comumente, todos os elementos estão em contato uniforme.

Ação dos cristais de tungstato de cálcio (fluorescência) em uma tela intensificadora. A luz, que é visível após a sensibilização dos cristais pelos raios X, irá agir no filme influenciando a qualidade da i magem.

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

Fig. 1-10.

Fatores que afetam o detalhe radiográfico

Definição

Paciente

Filme

Fatores geométricos

A — Densidades do tecido

A — Tipo do filme

A — Ponto focal

B — Qualidade da radiação

B — Tempo Temperatura Movimento

A — Tipo de tela intensificadora

B — Distância foco-filme

B — Quantidade de luz

C — Uso do contraste

C — Característica do revelador

D — Radiação secundária: • Diafragmas • Colimadores • Filtros

D — Exposição com ou sem intensificador

C — Contato do fil me com a tela D – Distância paciente-filme

radiográfico de maneira não uniforme, suprimindo o contraste e levando à perda de qualidade da imagem. Para reduzir a radiação secundária são utilizados alguns dispositivos, entre outros: Diafragmas e colimadores. Reduzem o feixe de radiação que sai da ampola, limitando-o à área a ser radiografada. Grade anti-difusora ou Bucky. Dispositivo de lâminas metálicas intercaladas com material radiotransparente, dispostas de maneira a absorver a radiação secundária, permitindo que só a radiação primária atinja o filme. E colocado antes do filme, na mesa ou em suporte próprio na parede (Fig. 1-11). Fig. 1-11. Diagrama da ação de uma' grade demonstrando como grande quantidade da irradiação secundária é absorvida e como a radiação primária (formadora da i magem) passa e sensibiliza o filme. Dessa forma a grade possui ação seletiva.

Radiação

Outros

Filtros. Para obtenção de radiografias de alta qualidade com o mínimo de exposição do paciente, alguns colimadores permitem a colocação dos denominados filtros de alumínio, com aproximadamente 0,5 mm de espessura. Na verdade é uma tentativa de se bloquear os fótons de baixa energia e que não contribuem para a formação da imagem no filme e só aumentam a dose de radiação ao paciente . A nitidez da imagem depende basicamente da i mobilidade do corpo, da distância do objeto ao filme e do tamanho do foco (Fig. 1-12). É fundamental que o corpo esteja imóvel ao ser radiografado para que a "foto" saia nítida. Porém, vís-

Uma sombra nítida (A) é obtida com uma pequena fonte de luz. Uma sombra mais difusa (B) é conseguida com uma fonte de luz maior. Com a utilização do mesmo foco de luz, um aumento da distância entre a mão e a parede resulta no alargamento da sombra (C) e a redução na nitidez aumenta com o afastamento da mão (D) (Modificado do Medical Radiology and Photography – Kodak.) ceras que se movimentam como intestino e coração, não param. Por isso é necessário que a radiografia seja executada no menor tempo possível. Consegue-se isso diminuindo-se o tempo de exposição. O objeto tem que estar o mais próximo possível do fil me para evitar ampliação da imagem. O tamanho do foco tem que ser o menor possível a fim de evitar a penumbra, que "borra" o contorno da imagem (Fig. 1-12). 3 EFEITOS BIOLÓGICOS DA RADIAÇÃO O efeito biológico é uma resposta natural do organismo a um agente agressor e esta resposta pode comportar-se de diversas formas. O conhecimento sobre os efeitos biológicos da radiação é de extrema importância para que se possa utilizar as radiações ionizantes de forma não prejudicial.

O dano causado pela radiação é cumulativo, ou seja, a lesão causada tem seus danos aumentados por doses repetidas de radiação. Porém, os riscos diminuem com a redução da quantidade de radiação. Os efeitos biológicos da radiação são classificados em: •

Efeitos estocásticos: são proporcionais à dose de radiação recebida, sem existência de um limiar. São cumulativos. Provocam modificações nas células, podendo levar ao câncer ou a efeitos hereditários. Exemplo: neoplasias e leucemia.

•

Efeitos da exposição pré-natal: os efeitos dependem do período da gestação em que ocorre a exposição. Quando o número de células do embrião é pequeno, a probabilidade da ocorrência do efeito é maior.

10

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

•

Efeitos determinísticos: são li miares dependentes. Provocam um número elevado de células mortas, causando o colapso do tecido. Aparecem, em geral, dias ou semanas após a irradiação do órgão ou tecido. Exemplo: radiodermite exsudativa, aplasia medular, catarata, esterilidade (temporária ou permanente).

O mais importante dano celular está relacionado com o DNA, que pode levar as células à morte imediata ou a alterações no material genético, com conseqüências a longo prazo nos descendentes do indivíduo irradiado. Uma célula que manteve a capacidade reprodutiva, mas com modificações neoplásicas no DNA, pode dar origem a um câncer. Porém, na maioria das vezes, as células modificadas são eliminadas pelo sistema i munológico. Quando estas células superam as dificuldades de reprodução, diferenciação e dos mecanismos de defesa do organismo, o tumor cancerígeno surge. A radiossensibilidade celular é variável. Quanto mais jovens (que se dividem rapidamente) e não-diferenciadas as células, mais sensíveis serão à radiação. Os cinco órgãos mais sensíveis à radiação são: ó,guôlsenãodac pme estômago. Células mais sensíveis: glóbulos brancos (principalmente Iinfócitos), glóbulos vermelhos, óvulos e espermatozóides.

Células de sensibilidade intermediária: células epiteliais e células do cristalino. Células mais resistentes: Células nervosas e musculares (à exceção do sistema nervoso do embrião). V EFEITOS DA RADIAÇÃO

•

Curto prazo: observáveis em horas, dias ou semanas, produzidos por uma grande quantidade de radiação em grandes áreas corporais, num curto período de tempo. – Síndrome aguda de irradiação: náuseas, vômitos, infecções, hemorragias, diarréia, desidrata-

•

Longo prazo: causadas por grandes exposições em curto espaço de tempo ou pequenas quantidades num longo período de tempo (onde se enquadra a situação a que os pacientes podem estar

ção, alopecia.

)expos.t

Os efeitos a longo prazo podem ser divididos em:

– Genéticos: são os que podem surgir quando os órgãos reprodutores são expostos à radiação. O dano não se expressa na pessoa irradiada, e sim em gerações futuras, por mutações genéticas nas células reprodutoras. —Somáticos: são observados na pessoa irradiada. radiodermite , câncer, catarata, leucemia, malformações (exposição do feto). V PRINCÍPIOS DA RADIOPROTEÇÃO E SEUS

MEIOS Os principais objetivos da proteção contra as radiações são:

• •

Diminuição dos efeitos somáticos. Redução da deterioração genética das populações.

•

•

Os princípios da radioproteção são: Justificação: qualquer atividade envolvendo radiação ou exposição deve ser justificada com relação a outras alternativas e produzir um benefício positivo para a população. Otimização: as exposições à radiação devem ser mantidas tão baixas quanto razoavelmente exeqüíveis (princípio ALARA – As Low As Reasonably Achivable).

•

Limitação de dose: as doses individuais não devem ultrapassar os li mites das doses anuais pré-estabelecidos.

Para a proteção contra as radiações ionizantes são necessários: • Distância: a exposição é inversamente proporcional à distância. • Blindagem: entre a fonte e o profissional. • Tempo: encurtar o máximo possível o tempo de exposição. • Redução da área radiografada (colimação). • Redução da exposição (dose de irradiação). • Limitação do número de exames, principalmente em crianças. • Proteção plumbífera para as gônadas. • Biombos, óculos, protetores de tireóide e aventais plumbíferos para o profissional.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DO TÓRAX Leo de Oliveira Freitas + Marcelo

Souto Nacif(

if

v INTRODUÇÃO O método mais utilizado na prática médica para a avaliação do tórax ainda continua sendo a telerradiografia de tórax em PA (póstero-anterior) e perfil, pelo seu valor diagnóstico, pela sua simplicidade de execução e baixo custo. Uma telerradiografia de tórax possui este nome porque é realizada com uma distância de 1,80 m da ampola de raios X ao filme, o que a diferencia dos outros métodos de exames radiológicos, feitos com a distância de 1 m foco-filme. Esta maior distância é necessária para a redução dos efeitos de distorção da imagem pela divergência dos feixes de raios X, resultando em menor ampliação e maior definição dos contornos.

•

•

V COMO AVALIAR UMA TELERRADIOGRAFIA DE TÓRAX Para uma correta avaliação do tórax pela radiologia convencional, temos que ter o conhecimento de alguns parâmetros básicos antes da interpretação radiográfica propriamente dita. Desta forma devemos avaliar em uma telerradiografia de tórax em PA e perfil os seguintes itens: •

•

A identificação com o número da radiografia e o nome ou o código do técnico devem estar sempre à direita do paciente e à esquerda do observador ao ser analisada no negatoscópio. A radiografia deve ser sempre analisada de fora para dentro e de modo comparativo, observandose os dois hemitóraces entre si. Assim, para o estudo das radiografias do tórax, devemos seguir um roteiro predeterminado e seqüencial: 1. partes moles; 2. esqueleto torácico; 3. abdome superior;

•

•

4. diafragma e seios costofrênicos; 5. coração e mediastino; 6. pulmões. As densidades radiográficas devem ser identificadas detalhadamente. Assim, na prática médica podemos estudá-las em ordem decrescente de absorção da radiação X, ou seja, o metal é mais hipertransparente (branco), passando pelos ossos, partes moles, gordura, até chegar ao ar, que é o mais hipertransparente (preto). Na penetração adequada deve-se observar: no PA, somente o terço superior da coluna torácica, enquanto os dois terços inferiores desaparecem gradualmente atrás do pedículo vascular e do coração. No perfil, a densidade da coluna vertebral deve seguir um gradiente que vai do hipotransparente superiormente (terço superior) ao hipertransparente inferiormente (terço inferior). Centralização: a radiografia do tórax sempre deve incluir, além da região específica (torácica), a região cervical inferior, os ombros e parte do abdome superior. Rotação: deve ser evitada. A radiografia não estará rodada quando as extremidades mediais das clavículas estiverem eqüidistantes da linha média, onde se situam os processos espinhosos das vértebras torácicas.

Depois de avaliarmos todos os itens acima, poderemos iniciar a interpretação das radiografias do tórax. Métodos de investigação 1. Radiografia simples do tórax: A) Póstero-anterior (PA) e perfil. B) Oblíquas direita e esquerda. C) Ápico-lordótica. 11

12

2. 3. 4. 5. 6. 7.

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

D) Laurell. E) PA penetrada. F) Perfil com esôfago contrastado. G) Inspiração e expiração máximas. Tomografia linear. Broncografia. Angiografia. Tomografia computadorizada. Ressonância magnética. Radioscopia.

Rotina mínima •

•

•

PA e perfil esquerdo (esquerdo, pois distorce menos a imagem cardíaca, pela maior proximidade com o filme). Observação: As radiografias do tórax devem sempre ser obtidas em inspiração máxima (apnéia inspiratória), situando-se, nesse caso, as hemicúpulas frênicas entre o 10° e o 11° arcos costais posteriores. Deve-se obter o perfil direito quando a lesão a ser estudada estiver localizada no hemitórax direito, seguindo a regra geral de que o órgão ou a lesão a ser avaliada deve situar-se o mais próximo possível do filme. Devemos lembrar que quanto mais próximo está o objeto do filme menor é a distorção da imagem.

Indicações da ápico-lordótica • •

Estudo dos ápices pulmonares. Estudo do lobo médio e língula.

Indicações da Incidência de Laurell (decúbito lateral com raios horizontais) • Pesquisar líquido na cavidade pleural. Indicações do PA penetrado • • •

Estudo das estruturas do mediastino. Estudar com mais detalhe estruturas mais densas Estudar melhor as calcificações e cavitações n interior das lesões.

Indicações de perfil com esôfago contrastado • •

Estudar a relação com as estruturas vizinhas d mediastino. Estudar o aumento do átrio esquerdo.

Indicações do PA em inspiração e expiração • • • •

Visualizar pequeno pneumotórax. Pesquisar enfisema valvular. Avaliar a mobilidade diafragmática. Avaliar a expansibilidade pulmonar.

3 PRINCIPAIS INDICAÇÕES DAS I NCIDÊNCIAS

Indicações da tomografia linear

Indicações do perfil

•

• •

•

• •

Estudar os espaços retroesternal e retrocardíaco. Visualizar os seios costofrênicos anteriores e posteriores. Identificar a topografia das lesões. Avaliar o diafragma.

Indicações das oblíquas • •

Estudo dos arcos costais. Origem das lesões (intra ou extraparenquimatosa).

•

Estudar os contornos das lesões e os planos de cl vagem. Avaliar imagem no interior das lesões (calcific, ção, cavitação). Estudar com detalhes as estruturas contendo ar o envoltas por ele (traquéia e vasculatura pulmo ar). n

A broncografia e a radioscopia são exames uéclniras assados que caíram em desuso. Hoje temos tp novas como tomografia computadorizada, rstudoanâ ia magnética e ecocardiografia, que serão ec em outros capítulos.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DO TÓRAX

Telerradiografia do tórax em PA. Observar o padrão radiográfico. Número à direita do paciente, posicionamento, penetração, rotação, centralização e fase respiratória (inspiração máxima), adequados. (A) Na penetração adequada só visualizamos o terço superior da coluna torácica. (B) Penetração excessiva; observar a coluna torácica retrocardíaca.

Telerradiografia do tórax em PA. (A) Penetração excessiva e inspiração máxima adequadas. (B) Penetração adequada, centralização inadequada e não realização da apnéia inspiratória máxima. Contar o número de arcos costais.

13

14

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

Fig. 2-3.

Telerradiografia do tórax em PA levemente rodada. Observar a extremidade medial da clavícula direita na linha média e a extremidade da clavícula esquerda afastada da linha média. Linha companheira da clavícula (setas), mamilos (pontas de seta).

Telerradiografia do tórax em PA. (A) Inspiração máxima. Técnica correta. (B) Inspiração insuficiente. Técnica incorreta. Paciente obesa dificultando a apnéia inspiratória máxima.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DO TÓRAX

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Telerradiografia do tórax. (A) PA aparentemente normal. (B) Perfil: observamos imagem hipotransparente devido a uma consolidação pulmonar (pneumonia). Notar a importância das duas incidências.

Telerradiografia do tórax. (A) PA. Penetração excessiva e leve rotação. Observar imagem hipertransparente superposta à imagem cardíaca. A leve rotação é evidenciada pela posição da extremidade medial da clavícula à esquerda na linha média. (B) Perfil. Notar a típica imagem ovalar retrocardíaca, apenas suspeitada na telerradiografia em PA. (C) Perfil com esôfago contrastado. Hérnia hiatal paraesofagiana no mediastino posterior (seta).

16

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

Fig. 2-7. Dinâmica pulmonar (expansibilidade pulmonar e mobilidade diafragmática). (A e B) Estudo em inspiração máxima. (C e D) Estudo em expiração máxima. Observar a redução do volume pulmonar, mais evidente no perfil, e a elevação das hemicúpulas frênicas. O paciente enfisematoso, com pulmões volumosos, apresenta dificuldade de eliminar o ar na expiração, por isso a hipertransparência está aumentada, simulando penetração excessiva.

D

Fig. 2-8. (A) Oblíqua anterior direita. (B) Oblíqua anterior esquerda. Realizadas quando há necessidade de dissociação das i magens em que o PA e o perfil não foram suficientemente elucidativos.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DO TÓRAX

A~ Fig. 2-9.

(A) Telerradiografia do tórax em PA. Imagem hipotransparente (seta) em terço superior do pulmão direito. (B) Incidência ápico-lordótica mostrando a lesão apical com muito maior nitidez (seta) sem a superposição da clavícula e das primeiras costelas.

(A) Telerradiografia do tórax em PA. Hipertransparência (*) em terço superior do pulmão esquerdo. Notar que a área não possui vascularização. (B) Tomografia linear visualizando-se área hipertransparente com muito maior nitidez. Bolha de enfisema (*).

17

B

18

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

(A) Telerradiografia do tórax em PA. PA penetrada. Imagem hipotransparente no terço superior do pulmão esquerdo (seta). (B) Tomografia linear do pulmão esquerdo em AP. (C) Tomografia linear. Notar que na tomografia linear a lesão se torna muito melhor visualizada.

Notar imagem cavitária (seta) no terço superior do pulmão esquerdo. (A) Ápico-lordótica. (B) Tomografia linear. Em ambas as figuras a cavidade no lobo superior esquerdo é bem identificada.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DO TÓRAX

A

Fig. 2-13.

Broncografia. (A) PA. (B) Perfil. (C) Oblíqua esquerda. Opacificação da árvore brônquica por contraste radiopaco (bário fino). Método principalmente utilizado para a pesquisa de bronquiectasias. Deve-se ter o cuidado de aplicar contraste em apenas um pulmão de cada vez, para evitar a insuficiência respiratória e a sobreposição das imagens dos dois pulmões no perfil. A broncografia está em desuso.

Fig. 2-14.

Broncografia em perfil. Múltiplas dilatações na árvore brônquica (bronquiectasias). Notar amputação de ramificações brônquicas (tampões mucosos).

19

20

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

Fig. 2-15.

Broncografia bilateral. (A) PA. (B) Perfil. Houve opacificação bilateral da árvore brônquica, prejudicando a avaliação. Notar, mesmo assim, a presença de dilatações (setas), característica principal das bronquiectasias.

A Fig. 2-16.

Broncoaspiração com sulfato de bário. (A) PA. (B) Perfil. Observar opacificação do esôfago (seta), da traquéia (ponta de seta), do estômago e dos segmentos traqueobrônquicos (*).

ESTUDO RADIOGRÁFICO DO TÓRAX

Fig. 2-17.

Arteriografia normal. Deve-se visibilizar: átrio direito (1), ventrículo direito (2), tronco da artéria pulmonar (3), artéria pulmonar direita (4), artéria pulmonar esquerda (5) e ramos lobares e segmentares distalmente.

Fig. 2-18.

(A e B) Arteriografia com êmbolo (falha de enchimento) na artéria pulmonar direita (setas).

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ANATOMIA DO TÓRAX E VARIAÇÕES ANATÔMICAS Marcelo Freitas

3

Souto Nacif + Léo de OIi veira

I NTRODUÇÃO Como descrito anteriormente, a avaliação radiográfica do tórax requer um estudo sistemático das seguintes áreas, de fora para dentro: parede torácica, diafragma, pleura, mediastino e pulmões. Devemos enfatizar que o estudo radiológico convencional do tórax mantém intacto todo o seu valor diagnóstico apesar do advento dos novos métodos de i magem, constituindo erro crasso imaginar que a sua i mportância vem decaindo com o passar do tempo. Por isso nosso estudo nesse capítulo será calcado no estudo radiológico clássico do tórax.

Esqueleto torácico Os elementos ósseos que podem ser identificados na telerradiografia do tórax são as costelas, a coluna torácica, as escápulas, as clavículas, o esterno e a porção proximal dos úmeros. Devem ser analisados em busca de fraturas ou lesões que aumentem a densidade óssea (esclerosantes) ou a diminuam (lesões líticas), ou osteopenia. Os arcos costais compreendem basicamente o arco posterior (mais denso), articulado à coluna, o ângulo de torção e o arco anterior (menos denso) que se une à cartilagem condrocostal. A contagem dos arcos cóstais é feita mais facilmente na região dos arcos posteriores. O número normal de costelas é de 12 e este pode variar para mais (costela cervical) ou para menos (por exemplo 11 costelas na síndrome de Down). Quanto ao tamanho ela varia usualmente para menos (costela hipoplásica), habitualmente no décimo primeiro ou segundo arcos costais. Quanto à forma, uma anomalia congênita comum é a costela de Lushka, que , consiste na bifidez do arco costal anterior. Em alguns casos os arcos costais se podem mostrar convergentes, ou até mesmo unidos.

As clavículas estendem-se desde as articulações esternoclaviculares até as escapuloumerais. Muitas vezes podemos observar uma pequena faixa com densidade de partes moles, acompanhando o bordo superior da clavícula, sendo denominada "linha companheira". O esterno é melhor estudado na telerradiografia em perfil, onde visualizamos o ângulo de Louis, sincondrose entre o manúbrio e o corpo do esterno. Na deformidade do tórax em funil o esterno é toracicamente convexo e projeta-se para trás, tendendo a deslocar o coração para a esquerda, o que provoca o desaparecimento do contorno do átrio direito na incidência em PA.

Tecidos moles As imagens normais de partes moles habitualmente reconhecidas na radiografia do tórax em PA são: imagens das mamas e, ocasionalmente, mamilos, músculo esternocleidomastóideo, dobras axilares posteriores e anteriores, fossas supraclaviculares e as imagens companheiras das clavículas, já estudadas. Todas estas regiões devem ser atentamente estudadas na procura de eventuais aumento ou diminuição do volume, calcificações, enfisema de partes moles ou amastia cirúrgica.

Diafragma O hemidiafragma esquerdo em geral é mais baixo do que o direito devido à presença do coração. Os diafragmas são convexos e inserem-se na parede torácica formando os seios costofrênicos (anterior, lateral e posterior). Os recessos junto ao coração são denominados de seios cardiofrênicos. Uma das hemicúpulas diafragmáticas pode-se apresentar anormalmente alta, tanto por redução do volume do pulmão correspondente como por paralisia do nervo frênico homolateral. 23

24

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

Os derrames pleurais por força da gravidade tendem a se acumular nos seios costofrênicos, especialmente nos posteriores. Abaixo da hemicúpula diafragmática esquerda está a bolha de ar do estômago (fundo gástrico), e abaixo da hemicúpula diafragmática direita encontramos o fígado. Estes parâmetros são importantes no perfil para a diferenciação do diafragma esquerdo do direito. Além deste achado radiológico, o diafragma direito é visualizado por inteiro pela presença do pulmão em toda a sua extensão, ao contrário do esquerdo, que não é visualizado em seu terço anterior pela presença do coração. À esquerda, a distância entre bolha gástrica e o pulmão é menor do que um centímetro. O aumento deste espaço pode significar tanto doença gástrica (tumor com espessamento da parede) quanto, mais freqüentemente, doença do tórax (derrame pleural infrapulmonar). O mediastino, incluindo o coração, será estudado no capítulo específico.

Existe uma cissura acessória importante, a da veia ázigos, situando-se na região súpero-medial do lobo superior direito. Vascularização O fluxo pulmonar normal é mínimo nos ápices pulmonares e máximo nas bases, devido a dois fatores: gravitacional e valores da pressão arterial pulmonar, alveolar e venosa pulmonar, existindo um crescente gradiente de perfusão a partir dos ápices pulmonares para as bases. Assim, na posição ereta e em inspiração profunda os vasos apicais ficam colapsados enquanto os basais estão dilatados. Parênquima pulmonar A telerradiografia do tórax em póstero-anterior (PA) mostra os pulmões ao lado do mediastino. Os pulmões podem ser divididos em três zonas — superior, média e inferior — por duas linhas horizontais que se situam acima e abaixo dos hilos e assim a zona média, intermediária, compreende os hilos direito e esquerdo.

Hilos pulmonares A imagem dos hilos pulmonares é, fundamentalmente, composta pelas artérias pulmonares. A sua relação anatômica com os brônquios principais pode ser assim descrita: à direita, a artéria pulmonar passa à frente do brônquio principal, enquanto a artéria pulmonar esquerda situa-se acima do brônquio principal. Desta forma o hilo esquerdo é mais alto que o direito. O brônquio principal esquerdo é maior, horizontalizado e menos calibroso do que o direito, que por sua vez é menor, verticalizado e mais calibroso, o que facilita a broncoaspiração para o lado direito. Cissuras São compostas por duas superfícies pleurais parietais que envolvem lobos adjacentes vizinhos. O pulmão direito possui duas cissuras — oblíqua e horizontal — e o pulmão esquerdo possui apenas uma cissura, a oblíqua. A direita, a cissura oblíqua separa o lobo inferior dos lobos médio e superior, e a cissura horizontal separa, o lobo superior do lobo médio. A esquerda, a cissura oblíqua separa o lobo superior do lobo inferior. No perfil a cissura oblíqua esquerda tem um trajeto mais vertical que a direita e posiciona-se mais posteriormente com relação à esquerda. Além disso, a união da cissura horizontal com a cissura oblíqua direita ajuda a distinguí-la da esquerda.

Os lobos são divididos em segmentos e os segmentos em lóbulos. Os segmentos e os lóbulos são envolvidos por septos de tecido conjuntivo. Os lóbulos pulmonares, também chamados de lóbulos secundários, constituem a menor porção do parênquima pulmonar envolta por septo de tecido conjuntivo. O lóbulo secundário é suprido por bronquíolos terminais acompanhados de suas respectivas artérias. O território pulmonar distal a um bronquíolo terminal é denominado de ácino. No interior de cada lóbulo, segundo Reid, encontramos de três a cinco ácinos. Os ácinos possuem um diâmetro de 4-8 mm e quando consolidados originam uma imagem hipotransparente, de contornos mal definidos com meio centímetro

ANATOMIA DO TÓRAX E VARIAÇÕES ANATÔMICAS

de diâmetro (imagens acinares). Após penetrarem no centro do lóbulo secundário, os bronquíolos terminais dividem-se respectivamente em bronquíolos respiratórios de primeira, segunda e terceira ordens, continuando-se como ductos e sacos alveolares. Assim, o centro do lóbulo é ocupado pelas artérias e bronquíolos respiratórios, e a periferia pelos ductos e sacos alveolares que se situam junto aos septos interlobulares. Nesses septos correm os linfáticos e as veias. Obs.: Poros de Kohn. Fazem a comunicação de sacos alveolares. Canais de Lambert. Comunicam os bronquíolos respiratórios aos alvéolos. Segmentação pulmonar O pulmão direito é constituído por três lobos e o esquerdo apenas por dois. Os lobos são formados por segmentos.

Pulmão direito

Pulmão esquerdo

Lobo superior

Lobo superior

Segmento apical – (1)

Segmento ápico-posterior — (1 + 2) Segmento anterior — (3)

Segmento posterior — (2) Segmento anterior – (3)

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Segmento lingular superior — (4) Segmento lingular inferior — (5)

Lobo médio Segmento lateral — (4) Segmento medial — (5) Lobo inferior Segmento superior — (6) Segmento basal medial — (7) Segmento basal anterior — (8) Segmento basal lateral — (9) Segmento basal posterior — (10)

Lobo inferior Segmento superior — (6) Segmento ântero-medial — (AM ou 7 + 8) Segmento basal lateral — (9) Segmento basal posterior — (10)

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RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

Fig. 3-1. Telerradiografia de tórax em PA, normal.

Telerradiografia de tórax normal. (A) PA. Traquéia (1), brônquio principal direito (2), brônquio principal esquerdo (3), escápula (4), clavícula (5), esterno (6), veia ázigos (7), arco aórtico (8), artéria pulmonar esquerda (9), bordo cardíaco esquerdo superior (10), bordo cardíaco esquerdo inferior (11), átrio direito (12), artérias do lobo inferior (13), ângulo costofrênico lateral (14) e mama (15). (B) Perfil. Traquéia (1), feixe vascular pré-traqueal (2), arco aórtico (3), brônquio do lobo superior direito (4), brônquio do lobo superior esquerdo (5), artéria pulmonar esquerda (6), artéria pulmonar direita na área vascular pré-traqueal (7), dobra da axila (8), escápula (9), ângulo costofrênico posterior direito (10), ângulo costofrênico posterior esquerdo (11), bolha gástrica (12), cólon transverso (13) e VCI (14).

ANATOMIA DO TÓRAX E VARIAÇÕES ANATÔMICAS

a

Segmentação pulmonar. (A) PA. (B) Perfil direito. (C) Perfil esquerdo.

Fig. 3-4. Telerradiografia de tórax com consolidação na língula determinando o desaparecimento do arco do ventrículo esquerdo (sinal da silhueta). No perfil a área de consolidação projeta-se sobre o coração mostrando a localização anterior (segmentos 4 e 5) (não demonstrado).

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28

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

Telerradiografia do tórax. (A) PA consolidação no lobo inferior esquerdo no limiar da visibilidade. Em (B) perfil, típica consolidação do segmento basal anterior do lobo inferior esquerdo, em contato com a cissura oblíqua (setas).

Telerradiografia de tórax. (A) PA. Consolidação (seta) no lobo superior esquerdo. Notar a área hipertransparente em seu interior. (B) Perfil. Esta incidência permite localizar a consolidação no segmento anterior do lobo superior (*).

ANATOMIA DO TÓRAX E VARIAÇÕES ANATÔMICAS

Telerradiografia de tórax. (A) PA. (B) Perfil. Elevação de hemicúpula frênica esquerda (seta). Notar o desaparecimento do terço anterior da hemicúpula frênica devido à presença do coração (sinal da silhueta). (C) PA e (D) Perfil. O contraste nos cólons permite a melhor identificação da topografia da hemicúpula frênica esquerda. O diagnóstico diferencial pode ser feito com a consolidação pneumônica em lobo inferior ou com herniação diafragmática. 0 contraste nos cólons permitiu o diagnóstico correto.

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RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

Fig. 3-10.

Fig. 3-8.

Lobulação do diafragma (setas). São habitualmente desprovidas de valor patológico.

Alteração degenerativa escapuloumeral direita (seta). Telerradiografia de tórax em PA. Notar a importância de uma rotina básica para o estudo de uma telerradiografia. Tal alteração poderia passar desapercebida se a rotina não fosse cumprida. No presente caso foi encontrada uma doença degenerativa, porém uma eventual metástase óssea poderia não ter sido diagnosticada.

Fig. 3-11.

Amastia cirúrgica direita. A paciente foi submetida à mastectomia direita por neoplasia de mama.

Enfisema de partes moles e a descrição correta, devendo-se evitar o termo enfisema subcutâneo, já que observamos a dissecção dos planos musculares pelo ar. Notar a imobilidade de grade Bucky, representada pelo artefato no filme.

ANATOMIA DO TÓRAX E VARIAÇÕES ANATÔMICAS

Hérnia de hiato paraesofageana. (A) PA. Imagem hipertransparente (seta) projetada sobre a área cardíaca. (B) Perfil. Típica imagem ovalar (seta) retrocardíaca com nível líquido, correspondente à herniação. Notar que o perfil permite uma identificação muito mais precisa da lesão.

Fig. 3-13. Anomalia de arco costal esquerdo. Observar a convergência (seta) de duas costelas à esquerda, com posterior fusão dos arcos costais.

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RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

A Fig. 3-14.

a bifidez anterior no quarto arco costal Anomalia de Luschka. (A e B) Telerradiografia de tórax em PA. Notar esquerdo (seta).

Fig. 3-16.

veia ázigos. Observar outra forma de Lobo apresentação do lobo da veia ázigos (seta). Fig. 3-15.

Lobo da veia ázigos. Variação anatômica. Imagem curvilínea (seta) delimitando o lobo da veia ázigos do lobo superior direito.

ANATOMIA DO TÓRAX E VARIAÇÕES ANATÔMICAS

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Fig. 3-17.

Timo volumoso. Telerradiografia de tórax em PA de uma criança. Observar o sinal da vela de barco (seta).

Fig. 3-19.

Fig. 3-18.

Costela cervical à direita. Observar novamente a necessidade do uso da rotina básica para a leitura da telerradiografia. A costela cervical é continuada por um componente fibroso que na realidade a torna maior que a parte óssea visível, podendo determinar compressão vascular ou nervosa.

Paralisia diafragmática esquerda. Observar a grande elevação da hemicúpula frênica determinando desvio do mediastino para o lado oposto. Lesão do nervo frênico.

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RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

Fig. 3-20.

Cálculos biliares. Perfil. Notar novamente a necessidade da rotina básica para a avaliação da telerradiografia. Neste caso evidenciou-se a presença de cálculos biliares após a avaliação do abdome superior (seta).

PNEUMONIAS Léo

Lima F de Oliveira

reitas

+

Marcelo

Souto

Nacif

+Robert

3 I NTRODUÇÃO É uma doença aguda do parênquima pulmonar que pode atingir um lobo inteiro (pneumonia lobar), um segmento de lobo (pneumonia segmentar ou lobular), ou os alvéolos contíguos aos brônquios (broncopneumonia). Quando ela afeta principalmente o tecido intersticial do pulmão, é dita pneumonia intersticial. As pneumonias constituem a sexta causa de morte nos países desenvolvidos, e nos países em desenvolvimento são superadas apenas pela diarréia. A incidência aumenta com a idade, do mesmo modo que sua letalidade, que chega a 20% nos idosos. O diagnóstico etiológico em geral baseado no exame de escarro é difícil e enganador, pela contamiçã acteriana normal da orofaringe e pela dificuldab de de isolamento de muitos patógenos. Muitas bactérias podem determinar esta doença no adulto, porém o agente etiológico mais comum da pneumonia em crianças é o vírus. A infecção pulmonar aguda pode ser causada por inúmeros microrganismos, produzindo um aspecto macroscópico de padrão radiográfico habitualmente definido. Objetivos do estudo radiológico: 1. Confirmar o diagnóstico clinicopresuntivo; geralmente isso pode ser alcançado com radiografias do tórax em PA e em perfil. 2. Identificar os fatores predisponentes subjacentes, como bronquiectasias e neoplasia brônquica. 3. Monitorizar a progressão radiológica e a resoluçãoção da doença. 4. Detectar complicações como cavitação, formação de abscesso e desenvolvimento de empiema.

Alveolar

Intersticial

Processo agudo

Processo agudo ou crônico

Densidades coalescentes precoces

Não tendem a coalescer

Opacidades homogêneas

Opacidades heterogêneas: li near, reticular ou retículo-nodular

Aspecto irregular de limites i mprecisos Localizado – lobar ou segmentar Aerobroncograma freqüente Modificação rápida das i magens No Rx não borra o contorno vascular Asa de borboleta, pneumatoceles e cavidades Associação clínico-radiológico

Aspecto regular – definidos Difusos – bilaterais Aerobroncograma raro Modificação lenta das imagens Apagamento dos vasos e brônquios Faveolamento, fibrose e linhas de Kerley Dissociação clínico-radiológico

A semiologia radiológica das pneumonias alveolares e intersticiais pode ser assim resumida: 1. Alveolar (pneumonias bacterianas): A) Pneumonia lobar (espaço aéreo). É a pneumonia que envolve mais freqüentemente um só lobo do pulmão, sendo adquirida por inalação do agente etiológico. O exame físico e a radiografia mostram os sinais clássicos da consolidação pulmonar. Com o tratamento adequado, a resolução é relativamente rápida onde evidenciamos o retorno do parênquima pulmonar à sua estrutura normal. Exemplo: Streptococcus pneumoniae. 35

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RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

B) Broncopneumonia (pneumonia lobular ou focal). A broncopneumonia é adquirida por inalação e, menos comumente, por disseminação hematogênic o atingir os bronquíolos terminais e .A respiratórios, os microrganismos determinam uma reação inflamatória (bronquite aguda) que se propaga para os alvéolos adjacentes através dos poros de Kohn, resultando em conslidaçã e todo o lóbulo secundário. A broncod pneumonia tende a ter uma distribuição multifocal e manter os lóbulos consolidados entremeados por áreas normalmente ventiladas do pulmão. Exemplo: Staphylococcus sp. 2. Intersticial (pneumonias virais). É freqüentemente causada pelo micoplasma e por vírus (Influenza, vírus sincicial respiratório e o vírus parainfluenza 3) principalmente as crianças. Ao atingirem a mucosa brônquica pelas vias aéreas, estes microrganismos destroem o epitélio ciado eterminando uma reação inflamatória na d parede brônquica que se extende ao tecido conjuntivo peribrônquico e perivascular e também, em menor extensão, para os alvéolos peribrônquicos.

Sinais radiográficos da pneumonia intersticial • • • • •

•

OUTRAS

Abscesso pulmonar

• Detectar a formação do abscesso: isto é, em geral, se evidente na radiografia do tórax, quando desenvolveu erosão para um brônquio e cavitação. • Detectar fatores predisponentes, tais como aspi ração de material estranho, estenose brônquica ou infarto pulmonar.

Sinais radiográficos da pneumonia lobar

• • •

Consolidação homogênea na porção central. Aspecto de confluência. Evolução rápida. Limites imprecisos. Respeita as cissuras. Sinal da silhueta (desaparecimento do contorno de um órgão ou estrutura pelo aumento da densidade de uma estrutura vizinha ou contígua). Broncograma aéreo. Derrame pleural. Diminuição do volume do lobo acometido.

Sinais radiográficos da broncopneumonia • • • •

Múltiplos focos de condensações nodulares. Mal definidos. Uni ou bilaterais. Localização predominante: basal.

I NFECÇÕES

Qualquer processo supurativo agudo do pulmão de que forme uma cavidade. E uma área circunscrita inflamação com freqüente liquefação purulenta (cavidade). Comporta numerosas causas, mas em geral deve-se à infecção bacteriana com necrose parenquimtos evida, na maioria dos casos, a bactérias anaeród bias que fazem parte da flora normal da orofaringe Pode acompanhar-se de empiema (derrame pleural purulento). Objetivos do estudo radiológico:

3. Mista. É uma combinação dos achados anteriores. Por exemplo, quando ocorre uma imunodepressão durante uma pneumonia viral pode ocorrer uma pneumonia bacteriana superposta.

• • • • • •

Opacidades acompanhando o trajeto dos vasos e brônquios. Não tendem a confluir. Borramento do contorno vascular. Mais acentuado nas regiões periilares. O infiltrado intersticial pode se apresentar nas formas: reticular, micronodular e retículo-micronodular. Confluências focais devido ao exsudato nos alvéolos peribronquiolares.

Origens: A) Broncogênica: • Aspiração de corpo estranho (maioria dos ca sos). • Estase de secreções (exemplos: carcinoma ro ogênico, obstrução endobrônquica com dre c nagem incompleta). B)

Hematogênica: • Exemplo clássico são os abscessos múltiplo por disseminação hematogênica do Staphylh coccus.

Localização 1 ° Segmento posterior do lobo superior direito. esquerdo é menos afetado. 2° Segmento apical dos lobos inferiores. 3° Segmento basal dos lobos inferiores.

PNEUMONIAS

Estágios • •

•

Condensação alveolar homogênea com limites imprecisos. Condensação alveolar com imagem cavitária. Forma-se uma imagem cavitária com paredes espessadas, irregulares e com nível líquido, após a drenagem brônquica. Derrame pleural ou empiema concomitantes.

Pneumocistose É uma pneumonia freqüente em pacientes com deficiência imunológica de qualquer natureza. Produz inflamação intersticial com eventual exsudação alveolar. 0 sinal radiológico básico é o infiltrado intersticial,

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bilateral linfonodomegalia e difuso, sem derrame pleural e .

Lóffler Pneumonia localizada ou disseminada com infiltração eosinofílica transitória e migratória causada, principalmente, pela reação de hipersensibilidade às larvas de vários helmintos que desenvolvem ciclo pulmonar; áscaris e estrongilóides, principalmente.

Varicela-zóster Pneumonia mais comum em adultos, levando a um infiltrado nodular que pode deixar como seqüela micronódulos calcificados.

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RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

Pneumonia alveolar. (A) PA. (B) Perfil. Condensação não homogênea de limites imprecisos em segmento lateral e parte do medial do lobo médio do pulmão direito com broncograma aéreo. Notar a presença do sinal da silhueta.

Pneumonia alveolar. (A) PA. Condensação alveolar extensa, de limites imprecisos, localizada no segmento lateral do lobo médio do pulmão direito. Notar a ausência do borramento do contorno cardíaco. (B) Perfil. Notar que a condensação é delimitada em sua maior extensão pela cissura oblíqua.

PNEUMONIAS

Pneumonia alveolar. (A) PA. (B) Perfil. Condensação alveolar, de limites imprecisos acometendo o segmento posterior e parte do anterior do lobo superior do pulmão direito.

Fig. 4-4.

Pneumonia lobar. (A) PA. Condensação homogênea (setas), de limites parcialmente definidos em segmento lateral e medial do lobo médio do pulmão direito, com a presença de broncograma aéreo (pontas de seta), determinando o aparecimento do sinal da silhueta (o contorno do átrio direito não é visível). (B) Perfil. Condensação projetada sobre o coração e limitada pelas cissuras oblíqua e horizontal.

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RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

Fig. 4-5.

Pneumonia lobar. (A) PA. (B) Perfil. Condensação homogênea (seta), de limites imprecisos em segmentos basais (anterior, lateral e posterior) do lobo inferior do pulmão esquerdo. Presença de broncograma aéreo. Não se observa o sinal da silhueta, pois a consolidação é de localização posterior, não entrando em contato com a borda cardíaca esquerda.

Pneumonia redonda. (A) PA. Condensação homogênea, de limites definidos em segmento apical do lobo inferior do pulmão esquerdo. (B) 0 perfil confirma a topografia da lesão.

PNEUMONIAS

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Pneumonia lobar. (A) PA. (B) Perfil. Condensação homogênea, de limites imprecisos, em lobo médio do pulmão direito com broncograma aéreo. Observar o sinal da silhueta (cardíaca).

A Fig. 4-8.

Pneumonia lobar. (A) Telerradiografia de tórax em PA. Condensação homogênea, de limites imprecisos, acometendo quase a totalidade do lobo inferior do pulmão esquerdo, principalmente o segmento apical. (B) Perfil. Confirma a correta topografia da lesão.

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RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

Fig. 4-9.

Pneumonia lobar. Telerradiografia de tórax em PA. Criança. Observar a condensação alveolar homogênea, de limites precisos, no lobo superior do pulmão direito, com broncograma aéreo associado.

Pneumonia lobar. (A) PA. (B) Perfil. Condensação homogênea, de limites parcialmente definidos nos 2/3 superiores do pulmão direito. Notar a opacificação do seio costofrênico lateral direito (derrame parapneumônico).

PNEUMONIAS

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Pneumonia de lobo médio. (A) PA. Condensação não homogênea, de limites imprecisos, localizada no lobo médio do pulmão direito. Notar o sinal da silhueta e o broncograma aéreo. (B) Perfil. Notar que a condensação, na realidade, é homogênea, tipicamente localizada no lobo médio e delimitada pelas cissuras oblíqua e horizontal.

Fig. 4-12.

Pneumonia lobar. (A) PA. (B) Perfil. Condensação não homogênea, de limites imprecisos acometendo o segmento apical e a base do lobo inferior do pulmão esquerdo. Presença de infiltrado inflamatório, associado, na região periilar à esquerda. Observar a hepatoesplenomegalia. A seta demonstra o rebaixamento da flexura esplênica do cólon pela esplenomegalia.

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RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

A Fig. 4-13.

Pneumonia lobar. (A) PA. (B) Perfil. Condensação não homogênea, de limites imprecisos em segmentos anterior e posterior do lobo superior do pulmão direito, com broncograma aéreo. Notar que o processo é limitado pelas cissuras horizontal e oblíqua (seta).

Fig. 4-14.

Pneumonia por Staphylococcus. Telerradiografia de tórax em PA. Criança. Condensação não homogênea, de limites i mprecisos, com áreas de desintegração parenquimatosa em seu interior. Notar o abaulamento da cissura. Pneumatoceles: formações bolhosas no lobo superior direito.

PNEUMONIAS

Pneumonia por Staphylococcus. (A) PA. (B) Perfil. Criança. Pneumatocele gigante à direita, com nível líquido em seu interior deslocando o coração para a esquerda. Mecanismo valvular associado, isto é, ocorre um acúmulo progressivo de ar no interior da pneumatocele.

Pneumonia por Klebsiella. (A) PA. Condensação homogênea de limites precisos em lobo superior direito. (B) Perfil. Notar o abaulamento da cissura (pneumonia do lobo pesado).

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RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

Acompanhamento de tratamento de pneumonia. (A) PA. (B) Perfil. Fase aguda: condensação não homogênea, de limites parcialmente precisos, com epicentro no segmento apical do lobo inferior do pulmão direito, com broncograma aéreo. (C) PA. (D) Perfil. Após seis dias de tratamento: regressão do quadro.

PNEUMONIAS 47

Broncopneumonia. (A) Telerradiografia do tórax. (B) Tomografia linear. Condensações não homogêneas, de limites imprecisos, mais extensas no terço inferior de ambos os pulmões, com amplo predomínio à esquerda.

Pneumonia intersticial. (A) Telerradiografia do tórax em PA. Infiltrado intersticial reticular difuso a partir dos hilos, borrando o contorno dos vasos. (B) Perfil. Alteração do gradiente de densidade normal da coluna torácica. Notar a hemicúpula frênica direita discretamente elevada.

48

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

Fig. 4-20.

Infiltrado intersticial. Notar infiltrado reticular em ambas as bases. Observar o borramento dos vasos junto à área cardíaca, mais evidente à direita.

B

Pneumonia viral. (A) PA. (B) Perfil. Infiltrado intersticial no terço inferior do pulmão direito. O paciente obteve melhora clínica, sem tratamento com antibiótico.

PNEUMONIAS

Fig. 4-23.

Fig. 4-22.

Pneumonia intersticial viral. Infiltrado inflamatório agudo intersticial bilateral apagando o contorno dos vasos.

Pneumonia viral. (A) PA. Infiltrado intersticial periilar e basal bilateral.

Pneumonia intersticial viral. (A) PA. (B) Perfil. Notar a presença do infiltrado à direita e a preservação do contorno do átrio direito.

49

50

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

B

Pneumonia mista. Casos diferentes. (A) PA. Infiltrado intersticial no lobo inferior direito. (B) PA. Infiltrado intersticial extenso bilateral e difuso. Notar o componente alveolar associado borrando os contornos cardíacos e diafragmáticos.

Al 4-26.

B

Pneumonia abscedada. (A) Telerradiografia do tórax em PA. (B) Perfil. Imagem cavitária com paredes espessadas (setas), de contornos irregulares e nível líquido (pontas de seta) no seu interior, localizado nos segmentos basais do lobo inferior esquerdo.

PNEUMONIAS

A

51

B

Fig. 4-27.

Pneumonia abscedada (seta). (A) PA. (B) Perfil. Condensação não homogênea, de limites imprecisos apresentando área de desintegração parenquimatosa com nível líquido em seu interior, no segmento posterior do lobo superior do pulmão direito.

Fig. 4-28. Abscesso pulmonar. Tomografia linear. Imagem cavitária de paredes espessadas, contornos irregulares, com líquido no seu interior localizado no terço superior do pulmão direito.

52

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

B A Fig. 4-29.

homogênea, ovalar, de limites definidos em quase toda sua Abscesso pulmonar. (A) PA. Consolidação alveolar PA. Notar a extensa desintegração necrótica extensão, localizada no terço médio do pulmão esquerdo. (B) determinando o aparecimento de cavidade de paredes espessas, contorno interno irregular com nível líquido em seu interior e mecanismo valvular associado.

A~ Fig. 4-30.

Perfil. Extenso infiltrado intersticial bilateral e difuso Pneumonia por Pneumocystis carinii. (A) PA. (B) adquirindo, em algumas regiões, o padrão micronodular. Paciente hipoxêmico e portador de SIDA.

PNEUMONIAS

A

. 4-31.

Síndrome de Lõffler. Infiltrado pulmonar eosinofílico. (A) PA. Condensações no lobo superior esquerdo assumindo grosseiramente o padrão macronodular. (B) PA. Mudança rápida (em 24 horas) do aspecto radiográfico com desaparecimento do padrão macronodular. (C) Apico-lordótica. Desaparecimento das condensações após seis dias de evolução.

53

54

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

B

Seqüela de varicela. (A) PA. (B) Perfil. Observar os micronódulos calcificados bilaterais e mais numerosos nas regiões basais.

TUBERCULOSE E OUTRAS DOENÇAS GRANULOMATOSAS

5

Léo de O Iiveira Frotas + Marcelo Souto Nacif

V INTRODUÇÃO A tuberculose é uma doença infecciosa inflamatória granulomatosa crônica, com necrose de caseificação. E provocada por um agente específico, o Mycobacterium tuberculosis (Bacilo de Koch), que lesa os tecidos resultando em um exsudato alveolar chamado de pneumonia tuberculosa. A tuberculose é classicamente dividida em primáa pós-primária: e Tuberculose pulmonar primária A tuberculose primária é a que ocorre em pessoas não anteriormente expostas ao M. tuberculosis, sendo freqüentemente assintomática e não detectada clinicamente na grande maioria dos casos; é muito mais comum em crianças, principalmente nos países subdesenvolvidos . O primeiro foco infeccioso ocorre através da inalação de gotículas de secreção oronasal; em geral aparece no terço médio ou na base pulmonar em topografia subpleural. Forma-se neste local uma pequena lesão exsudativa aguda com muitos leucócitos polimorfonucleares, e depois monócitos dispostos em torno dos bacilos. Esta lesão evolui rapidamente e sem sintomatologia na grande maioria dos casos. Os bacilos propagam-se pelos linfáticos e atingem os linfonodos hilares e mediastinais, onde as micobactérias ganham a circulação sistêmica, podendo, em tese, alcançar quaisquer órgãos e estabelecer focos secundários. A tuberculose-infecção pode evoluir em pequeno número de casos para a tuberculose-doença (tuberculose pulmonar primária). •

Sinais radiológicos: O achado típico é do clássico complexo primário: condensação alveolar circunscrita (foco pulmonar) associada à linfonodomegalia hilar e/ou mediastinal (foco ganglionar).

•

Raramente podem ocorrer: – Pequeno derrame pleural em 10% dos casos. – Atelectasia lobar: pela compressão brônquica determinada pela linfonodomegalia, mais freqüente no lobo médio. – A cavitação é pouco freqüente. – Tuberculose miliar pela disseminação hematogênica com micronódulos intersticiais difusos pelo pulmão. – Broncopneumonia caseosa pela disseminação canalicular ou endobrônquica pós-cavitação de um foco parenquimatoso. • Uma vez curado o foco pulmonar visível é denominado de nódulo de Ghon, que associado às calcificações ganglionares hilares é agora denominado complexo de Ranke. A evolução do complexo primário pode ser assim resumida: Favorável: A) Cura espontânea. B) Nódulo de Ghon. C) Complexo de Ranke. A) B) C) D)

Desfavorável: Pneumonias extensas. Atelectasias por compressão brônquica linfonodal. Cavitação com disseminação do caseo para a árvore brônquica ou cavidade pleural. Disseminação hematogênica: no pulmão (miliar) ou espalhamento para qualquer órgão (principalmente nas meninges – forma mais grave).

Tuberculose pulmonar pós-primária A tuberculose pós-primária ocorre em indivíduos previamente sensibilizados, sendo mais comum nos adultos. Embora possa ter duas origens, endógena ou exógena, esta última é mais freqüente, principalmente 55

56

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

em nosso país. Os bacilos inalados determinam o aparecimento de uma condensação alveolar homogênea de limites imprecisos, esbatidos, em 85% dos casos nos segmentos apicais e posteriores dos lobos superiores, é o denominado "infiltrado" precoce de Assmann. Este infiltrado, ao sofrer necrose de ,caseif-ção freqüentemente determina o aparecimento da cavidade com subseqüente drenagem do material necrótico (caseo) para a árvore brônquica do mesmo pulmão ou do pulmão contralateral (disseminação cruzada), determinando o aparecimento de pequenos focos de consolidação acinar. Estes focos podem também se localizar próximos à lesão principal. A doença, mesmo extensa, tem pouca ou nenhuma propensão a se disseminar para os linfonodos hilares ou mediastinais, ao contrário do que ocorre na tuberculose primária. A evolução esperada mediante o tratamento específico é para a cura. Idealmente esta se faz com o parênquima pulmonar recuperando, na sua integridade, a sua normalidade primeira. Entretanto a cura se pode processar deixando reliquat pulmonar importante que são: • Areas de extensas fibrose e calcificação. • Bronquiectasias. • Caverna de paredes lisas. • Caverna empastada (fechada). • Tuberculoma (forma pseudotumoral). • Enfisema cicatricial. Estas alterações tendem, no geral a modificar de maneira importante a arquitetura pulmonar, aumentando significativamente a morbimortalidade dos pacientes pelo aparecimento de infecções inespecíficas recorrentes e de evolução arrastada, hipertensão arterial pulmonar e, no caso das cavernas fechadas e dos tuberculomas, reativação do processo específico com disseminação do caseo, agora liquefeito, para a árvore brônquica ou para a cavidade pleural (empiema). A tuberculose pós-primária pode ser assim resumida: A) Infiltrado tuberculoso inicial: • E a forma mais comum do BK (bacilo de Koch) no adulto. • Pode evoluir para cura, escavar ou encapsular. • Lesão do lobo superior com predomínio à direita. • O aspecto das lesões ácino-nodulares é de limites indefinidos e enevoados. • Evoluem geralmente para cavidade e disseminação broncogênica. B) Pneumonia tuberculosa: • São condensações alveolares, freqüentemente lobares extensas mostrando broncograma aéreo. • Freqüentemente formam cavidades e subseqüente temente, áreas de fibroses.

C) Cavitação: • Ocorre devido à necrose caseosa. • Diferenciar cavitação por BK de bolhas de enfisema. D) Bronquiectasias: • Paredes espessadas com aumento da luz. • Fibrose com grande distorção e aproximação dos brônquios. • Sacular, cilíndrica ou varicosa. E)

Tuberculoma: • Forma encapsulada (pseudotumoral). • Localização subpleural. • Nódulos de contornos lisos e bem definidos. • O tamanho varia de 0,5 a 4,0 cm. • Calcificação, cavidades e lesões satélites.

F)

Tuberculose pleural: • Derrame pleural é a sua forma clássica.

G) Complicações da tuberculose de reinfecção: • Broncolitíase. • Bronquiectasias e estenose brônquica. • Pneumotórax (hiperinsuflação e rotura de cavidades saneadas). • Fibrose pulmonar importante (mais freqüente no lobo superior). • Carapaça pleural (calcificação). • Disseminação para outros órgãos: laringe, íleo, ceco, órgãos urogenitais e sistema esquelético. • I mpasse de natureza pericial (o paciente não consegue emprego por ter seqüela de tuberculose).

Tuberculose hematogênica Ocorre disseminação através da corrente sanguínea, podendo comprometer outros órgãos e sistemas. Ocorre através da ruptura de um foco caseoso para dentro de um vaso.

Tuberculose pulmonar miliar Espalhamento de micronódulos no interstício pulmonar, bilateral e difuso.

Aspecto radiográfico • • • •

No início e até depois de alguns meses pode ser normal. Distribuição difusa. Linfonodomegalias hilar e mediastinal discretas podem estar presente. Derrame pleural bilateral e pericárdico.

TUBERCULOSE E OUTRAS DOENÇAS GRANULOMATOSAS 57

OUTRAS DOENÇAS

•

Paracoccidioidomicose

•

É uma micose profunda causada pelo Paracoccidioides brasiliensis. Na forma pulmonar os fungos são inalados até a intimidade dos alvéolos, onde se detecta em torno dos parasitos a exsudação, inflamção ranulomatosa crônica acompanhada ou não de g cavitação. A posterior fibrose leva ao importante enfisema cicatricial. A linfonodomegalia hilar, quando existente, habitualmente é discreta.

• • • •

Fibrose do terço superior geralmente caminhando em direção ao hilo. A evolução é para insuficiência respiratória, hipertensão arterial pulmonar e cor pulmonale. Enfisema cicatricial. Quando a silicose torna-se complicada é importante excluir a tuberculose pulmonar. A linfonodomegalia é comum na silicose e os nódulos podem-se calcificar em casca de ovo. Quando a silicose está associada à artrite reumatóide é denominada de síndrome de Caplan.

Sinais radiológicos

Sarcoidose

Os infiltrados de forma evolutiva podem se apresentar como: micronodulares ou nodulares, e , sendo nesta fase acompanhados de penodulares quenas cavidades. Estes predominam na metade posterior dos pulmões, poupando relativamente as bases. A coalescência dessas lesões é seguida de extensa fibrose com formação de amplas áreas de enfisema cicatricial.

Doença multissistêmica de etiologia desconhecida. É caracterizada pelo surgimento de granulomas não-caseificados, que se podem resolver ou fibrosar. E mais comum em adultos jovens. As mulheres negras são as mais acometidas. Os pacientes apresentam-se com uma ou mais manifestações, como: eritema nodoso, artralgia, anormalidade na radiografia e sintomas respiratórios. A radiologia é habitualmente importante para o diagnóstico, sendo anormal em 90% dos pacientes.

Silicose É uma pneumoconiose causada pela inalação de poeira inorgânica rica em sílica (510 2 ). 0 diagnóstico depende de: história de exposição (viver perto de uma mina ou fábrica ou trabalhar diretamente com a "poeira", por exemplo, os jateadores de areia) e alterações radiológicas. Raramente a biópsia pulmonar é necessária.

Sinais radiológicos •

Sinais radiológicos •

• • •

Infiltrado micronodular no 1/3 médio e superior dos pulmões, poupando a base ou eventualmente difuso. Na TCAR observou-se predileção pelos segmentos posteriores dos pulmões. Os nódulos são regulares e bem definidos, com 25 mm de diâmetro, e raramente se calcificam. Na silicose complicada os nódulos tendem a se confluir e formar massas homogêneas próximas aos linfonodos hilares.

•

Estágios: — Primeiro: linfonodomegalia hilar bilateral e simétrica. — Segundo: linfonodomegalia com infiltrado pulmonar. —Terceiro: infiltrado pulmonar isolado. —Quarto: fibrose pulmonar. Um terço dos pacientes desenvolvem fibrose pulmonar, que tende a envolver os 2/3 superiores dos pulmões e geralmente não compromete as bases. Na TCAR observou-se que ocorre predominância dos infiltrados nos espaços peribronquiovasculares e subpleurais. O terço médio do pulmão parece ser o mais envolvido e podem aparecer opacidade em vidro-fosco ou aspecto miliar dos infiltrados.

Fig. 5-1.

Pneumonia tuberculosa. Consolidação pneumônica de tuberculosa nos lobos superiores e médio à direita. Linfonodomegalia paratraqueal direita.

Fig. 5-3.

Tuberculose primária. PA. Tuberculose miliar com atelectasia associada. Observar as lesões micronodulares no pulmão direito. Hemitórax opaco à esquerda por atelectasia pulmonar determinada por compressão do brônquio principal esquerdo por massa linfonodal (não visualizada). Notar a retração do mediastino para o lado esquerdo.

Fig. 5-2.

Tuberculose primária. Nódulo de Gohn (seta) calcificado, localizado perifericamente no lobo superior do pulmão direito. Observar que este aspecto corresponde a uma cicatriz detectada ao acaso no adulto.

Fig. 5-4.

Tuberculose primária. Criança. História de contágio familiar. Extenso foco pneumônico cavitado, massa li nfonodal mediastínica com compressão do brônquio do lobo superior, resultando em atelectasia associada.

TUBERCULOSE E OUTRAS DOENÇAS GRANULOMATOSAS

59

Fig. 5-5. Tuberorulose primária. PA. Múltiplas lesões micronodulares difusas em ambos os pulmões. Condensação parailar com linfonodomegalia paratraqueal à direita. Notar a atelectasia por compressão do brônquio pela linfonodomegalia.

Fig. 5-7.

Tuberculose pós-primária. PA. Condensações alveolares de limites indefinidos apresentando pequena cavidade no seu interior (desintegração parenquimatosa), no lobo superior do pulmão direito. Comparar com o ápice pulmonar esquerdo normal.

ti,

Fig. 5-6. Fig. 5-8.

Tuberculose pós-primária. Cavidade no lobo superior esquerdo com ampla consolidação pneumônica específica em associação. Observar o broncograma aéreo.

Tuberculose pós-primária. PA. Infiltrado parenquimatoso no lobo superior direito, de aspecto retículo-nodular. Lesão inicial (foco de Assmann).

60

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

Fig. 5-9. Tuberculose pós-primária. Tomografia li near. Cavitação (área de desintegração parenquimatosa) no lobo superior esquerdo, de paredes espessas com nodulações junto ao brônquio de drenagem situado no pólo inferior.

Fig. 5-10.

Fig. 5-11.

Tuberculose pós-primária. Lesão em atividade. Condensações alveolares com cavidade no lobo superior direito. Observar a discreta redução volumétrica do lobo superior direito, comparar com o pulmão esquerdo.

Tuberculose pós-primária. Início do processo de cura Condensações alveolares com cavidades bilaterais observando-se traves densas (fibrosas) e bronquiectasias radiológico em associação. O estudo posterior comprovou a redução da extensão da área consolidada.

r TUBERCULOSE E OUTRAS DOENÇAS GRANULOMATOSAS

61

Fig. 5-12.

Tuberculose pós-primária. Lesão inicial. Tomografia computadorizada. (A) Janela para parênquima e (B) janela para mediastino. Observar consolidação parenquimatosa no segmento posterior do lobo superior direito com pequena área de desintegração necrótica (cavitação).

Fig. 5-13.

Tuberculose pós-primária em plena atividade. Tomografia computadorizada. Múltiplas cavidades de paredes espessas com ampla disseminação broncogênica consolidando ácinos e lobos pulmonares. Notar a presença de típicos ácinos consolidados junto à pleura visceral, à direita.

Tuberculose pós-primária. PA. Condensações alveolares com pequena cavidade no lobo superior direito e disseminação para o lobo inferior homólogo e pulmão esquerdo (disseminação cruzada). Presença de bronquiectasias de permeio às lesões e elevação da hemicúpula frênica esquerda.

62

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. 5-15.

Tuberculose pós-primária. PA. Pequenas cavidades no lobo superior do pulmão esquerdo com extensa disseminação para língula (pneumonia tuberculosa) e disseminação cruzada para o pulmão direito (lesões ácino-nodulares extensas).

5-16.

Tuberculose pós-primária. PA. Condensações alveolares no lobo superior esquerdo com dilatação brônquica no seu interior, acompanhada de redução volumétrica com atração do mediastino e da hemicúpula frênica.

TUBERCULOSE E OUTRAS DOENÇAS GRANULOMATOSAS

A

B

C Fig: 5-17.

Tuberculose pós-primária. Seqüelas. (A) PA. (B) Perfil. Traves densas e áreas relativamente homogêneas de fibrose com bronquiectasias de permeio no lobo superior do pulmão direito e no terço inferior do pulmão esquerdo. Notar a acentuada redução do volume do pulmão esquerdo atraindo o mediastino e a hemicúpula frênica homóloga. Area hipertransparente no terço superior do pulmão esquerdo, podendo corresponder à bolha. (C) Broncografia. Bronquiectasias. Mesmo caso.

63

64

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

Fig. 5-18. Tuberculose pós-primária. Fibrose pulmonar. Atelectasia por fibrose do lobo superior direito. Granulomas calcificados nos lobos superiores mais bem evidenciados à esquerda. Tracionamento cefálico dos hilos. Notar hipertransparência basal por enfisema cicatricial.

Fig. 5-19. Tuberculose pós-primária. Cura com reliquat i mportante. (A) PA. (B) Perfil. Granulomas, traves fibrosas e bronquiectasias mais extensas no lobo superior direito. Redução volumétrica do pulmão direito, comparar com o esquerdo. Notar o efeito de grade.

TUBERCULOSE E OUTRAS DOENÇAS GRANULOMATOSAS

Fig. 5-20.

65

Fig. 5-21.

Tuberculose pós-primária. Tomografia computadorizada. Cura com reliquat i mportante. Bronquiectasias. Observar a dilatação e o espessamento dos brônquios principalmente do lobo superior direito.

Tuberculose pós-primária. Tomografia computadorizada. Cura com reliquat i mportante. Blocos fibrosos, cavidades saneadas, bronquiectasias e acentuada redução de volume do pulmão direito. Espessamento pleural bilateral. Severo enfisema cicatricial no pulmão esquerdo. Notar o desvio rotacional do mediastino para direita.

Fig. 5-22. Tuberculose pós-primária. Cura com reliquat i mportante. Observar o extenso espessamento pleural calcificado à direita. Carapaça pleural. Notar a retração mediastínica associada.

66

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

B Fig. 5-23.

Tuberculose pós-primária. Tuberculoma. (A e B) Tomografia linear mostrando imagem nodular, de limites nítidos e com pequena cavidade em topografia subpleural. Notar as pequenas lesões satélites em associação (setas).

Fig. 5-24.

Tuberculose pós-primária. Forma pseudotumoral. Tuberculoma. Massa subpleural com calcificação de contornos definidos, pequena cavidade excêntrica e diminutas lesões satélites (seta).

TUBERCULOSE E OUTRAS DOENÇAS GRANULOMATOSAS

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Fig. 5-25. Tuberculose pós-primária curada com infecção secundária superposta. Traves densas, bronquiectasias, blocos fibrosos e espessamento pleural bilateral. Existem condensações alveolares em associação, sugerindo infecção secundária, com deterioração súbita do quadro clínico.

Tuberculose pleural. Derrame pleural. (A) PA. Velamento dos seios costofrênico e cardiofrênico esquerdos, com o sinal da parábola de Damoiseau. (B) PA. (C) PA. Notar a redução progressiva do volume do derrame pleural após o início do tratamento com melhora clínica importante. Lesão parenquimatosa no lobo superior esquerdo assooiada.

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RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

A Fig. 5-27.

(A) PA. Broncopneumonia tuberculosa. Lesões ácino-nodulares difusas com áreas de coalescência bilaterais acompanhadas de derrame pleural, também bilateral. Derrame pericárdico associado. O paciente foi a óbito. PA. Fibrose pulmonar apical bilateral. Traves apicais densas com cavidades de paredes lisas no lobo (B) superior direito. Notar a retração cefálica dos hilos e o enfisema cicatricial basal.

Fig. 5-28. Tuberculose miliar. PA. Perfil. Infiltrado intersticial micronodular difuso em ambos os pulmões por disseminação hematogênica.

Fig. 5-29. Tuberculose miliar. Tomografia computadorizada. Espalhamento difuso de micronódulos no compartimento intersticial dos pulmões.

TUBERCULOSE E OUTRAS DOENÇAS GRANULOMATOSAS

Fig. 5-30.

Tuberculose em paciente com SIDA. Múltiplas lesões difusas ácino-nodulares.

Tuberculose em paciente com SIDA. (A) PA. (B) Perfil. Extensas condensações ácino-nodulares bilaterais com tendência à coalescência.

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RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

Fig. 5-32. Paracoccidioidomicose. (A) Topograma. Observar o infiltrado reticulonodular bilateral e difuso. (B) Tomografia computadorizada. Além do infiltrado, as bolhas de enfisema e as pequenas cavidades são muito melhor demonstradas.

Fig. 5-33. Silicose. Telerradiografia de tórax em PA, onde observamos múltiplos micronódulos difusamente espalhados pelos pulmões. Com a evolução da doença ocorrerá a coalescência dos micronódulos, formando-se massas parailares, com fibrose dos lobos superiores em associação.

TUBERCULOSE E OUTRAS DOENÇAS GRANULOMATOSAS

71

Fig. 5-34.

Sarcoidose. (A) Telerradiografia do tórax em PA. (B) Perfil. (C) Tomografia linear. Observar as massas linfonodais paratraqueais e hilares, bilaterais e simétricas típicas da doença.

ATELECTASIA E DERRAME PLEURAL Léo de Oliveira

Freitas

♦ Marcelo Souto ♦ Andéa

6

Petrelli

v ATELECTASIA Ausência parcial ou total de aeração do pulmão ou de parte dele, que pode ocorrer de forma aguda ou crônica , sendo caracterizada pelo colapso alveolar. A principal causa da atelectasia em adultos é a obstrução da luz de um brônquio por "rolha" mucosa. Na criança uma causa importante é a aspiração de um corpo estranho. A síndrome do lobo médio é uma atelectasia crônica determinada por linfonodomegalia com compressão do brônquio lobar correspondente. A compressão ou invasão de um brônquio por tumor, aneurisma ou massa linfonodal, assim como o derrame pleural e o pneumotórax, também podem levar à atelectasia. A diminuição da produção do surfactne etermina atelectasia, como nos casos de embod li a pulmonar por diminuição da estabilidade alveolar. Não podemos nos esquecer da atelectasia em pacientes no pós-operatório, pela diminuição da mobilidade diafragmática, determinando faixas atelectásicas basais. Caso não ocorra a reexpansão da região atelectasiada, poderá ocorrer infecção, formação de abscesso, bronquiectasias localizadas e fibrose. Classificação 1. Atelectasia obstrutiva. Neste tipo ocorre uma obstrução da luz brônquica seguida de absorção do ar no pulmão distal. As principais causas e suas divisões são: • Obstrução brônquica (intrínseca): corpo estranho, estenose inflamatória, tampão mucoso e tumor. • Obstrução brônquica (extrínseca): massa I infonodal, doença inflamatória e tumor. 2. Atelectasia por compressão. Ocorre quando qualquer processo patológico impede a reexpansão pulmonar. A principal causa e suas divisões são:

• Pressão extrapulmonar: pneumotórax, derrame pleural, herniação abdominal e grandes tumores extrapulmonares. 3. Atelectasia por deficiência de surfactante: • A deficiência ou ausência do surfactante determina o colapso alveolar. E encontrada na síndrome da angústia respiratória do recém-nascido (membrana hialina), na síndrome de angústia respiratória do adulto (SARA), na pneumonite acitínica (pneumonia por irradiação) e na embolia pulmonar. 4. Atelectasia por deficiência de mobilização da caixa torácica: • Paralisia ou paresia da musculatura torácica: poliomielite, doenças neurológicas. • Restrição de movimento por qualquer causa (por exemplo, pós-trauma).

Localização A atelectasia pode ser de um pulmão inteiro, lobar, segmentar e subsegmentar. Quando subsegmentar determina o aparecimento de faixas atelectásicas.

Sinais radiográficos Diretos • • •

Aumento da densidade local (opacidade). Deslocamento das cissuras interlobares (retração). Ausência de broncograma aéreo.

Indiretos • • • • • •

Elevação do diafragma. Atração do mediastino. Redução dos espaços intercostais. Hiperinsuflação compensatória. Deslocamento do hilo e das cissuras. Herniação transmediastínica do pulmão. 73

74

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

DERRAME PLEURAL Compreende o extravasamento de líquido não-inflamatório em uma cavidade pleural, determinando o aparecimento de uma imagem densa delimitada internamente por uma linha curva denominada parábola de Damoiseau. No estado normal existem de 10-15 ml de líquido entre as pleuras visceral e parietal. O líquido acumula-se primeiramente por gravidade no seio costofrênico posterior. Pequenos derrames podem ser detectados usando a incidência em decúbito lateral com raios horizontais (Laurell), US e TC. Quando detectado na telerradiografia em PA, no seio costofrênico lateral, o seu volume é de no mínimo 100-200 ml. Objetivos das imagens diagnósticas: • Detecção do derrame e diferenciação de outras doenças pleurais, como espessamento fibroso e tumores. • Detecção de doença pulmonar ou abdominal em associação. 1. Causas: • ICC, infecções bacterianas e virais, tumores, obstrução linfática, pancreatite aguda, embolia pulmonar e trauma. 2. Tipos e sinais radiográficos: A) Derrame pleural livre: • Opacidade homogênea delimitada internamente por uma linha curva (sinal da parábola). • Apagamento dos ângulos costo e cardiofrênicos. • Borramento do contorno do diafragma. • Velamento parcial ou total do hemitórax. • Desvio do mediastino para o lado oposto, e do diafragma para baixo. • Mobilidade do líquido livre (Laurell). B) Derrame loculado. As aderências entre a pleura visceral e parietal resultam no desenvolvimento de coleções septadas.

• No PA: definida opacidades redondas mal • No perfil, ou mais freqüentemente nas qoimubates: pacidade semicircular cujos lo formam um ângulo obtuso com a parede rácica. C) Derrame interlobar. Resulta cisura do acúmulo de líquido nas sendo mais freqüente na horizontal do que r oblíquas. São denominados de tumores e' tneravmno escentes, pois desaparecem com o da doença subjacente. O diagnóstico difere n cial é feito com a atelectasia do lobo médio • Opacidade homogênea de forma biconvexa , esférica ou elíptica, afilando-se pi progressivamente em suas extremidades la emdial. later D) Derrame subpulmonar (infrapulmonar). Localiza-se entre a base do pulmão e o diafragma. As radiografias mostram aparente elevação da hemicúpula frênica. A esquerda, um mento e da distância entre o pulmão aerado bolha cm de ar do estômago maior do que 2 pode ser detectado. 11. Paquipleuriz. É uma lesão residual, determinada pelo esp a ento fibroso dos folhetos parietal e visceral. F m de ser seguida de calcificação pleural ( crpaqíutiloe iz calcificada). Ver a carapaça pleural no sobre tuberculose. 12. Empiema. E o acúmulo de líquido denso e purulento no paço minaet pleural. E imóvel ou se move com o decúbito. O ultra-som revela a presença debris em correspondência. Observação: O velamento do hemitórax com o mediastino co trado, sugere o diagnóstico de derrame pleural assa ado à atelectasia.

ATELECTASIA E DERRAME PLEURAL

75

Fig. 6-1.

Atelectasia do lobo superior esquerdo. (A) PA. (B) Perfil. (C) PA penetrado com esôfago contrastado. Opacidade homogênea (1) no terço médio para superior do hemitórax esquerdo, sem broncograma aéreo em seu interior, retraindo a cissura oblíqua homóloga (setas), com atração do mediastino superior (desvio de traquéia, esôfago e aorta) (pontas de setas) e elevação da hemicúpula frênica (*). Observar a hiperinsuflação compensatória do lobo inferior esquerdo e notar a discreta redução dos espaços intercostais.

76

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

I Fig. 6-2.

Atelectasia dos segmentos basais do lobo inferior esquerdo. (A) Perfil. Opacidade (1) sem broncograma aéreo brônquio determinando atração da cissura oblíqua (seta). (B) Tomografia linear. Massa (retângulo) obstruindo o correspondente.

Fig. 6-3.

Atelectasia. Hemitórax opaco. PA. Observar o velamento difuso do hemitórax esquerdo com atração de todo o mediastino. Hiperinsuflação do pulmão direito com passagem do pulmão direito para o lado esquerdo (hérnia transmediastínica). Paciente com obstrução do brônquio principal esquerdo, por volumoso tampão mucoso retirado à broncoscopia.

ATELECTASIA E DERRAME PLEURAL

77

Atelectasia do lobo superior direito. (A) PA. (B) Perfil. Opacidade homogênea sem broncograma aéreo com retração da cissura horizontal devida à redução volumétrica do lobo superior direito. Hiperinsuflação compensatória no restante do parênquima pulmonar. Paciente havia aspirado um pequeno grão de feijão.

Fig. 6-5.

Derrame pleural. PA. Localizado no terço inferior do hemitórax esquerdo determinando o sinal da parábola. Obstrução do seio costofrênico lateral esquerdo.

Fig. 6-6.

Derrame pleural livre. PA. Velamento da metade inferior do hemitórax esquerdo apresentando o sinal da parábola.

78

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

Fig. 6-7.

Derrame pleural li vre. (A) PA. Velamento do terço inferior do hemitórax direito. (B) Laurell. Líquido livre no espaço pleural (setas).

Fig. 6-8.

Derrame intercissural esquerdo. Perfil (setas).

ATELECTASIA E DERRAME PLEURAL

79

B Fig. 6-9.

Derrame pleural interlobar. Tumor fantasma. (A) PA. Opacidade homogênea elipsóide na cissura horizontal (seta), simulando um tumor. Velamento do seio costofrênico lateral direito associado. (B) PA. Desaparecimento da imagem pós-tratamento da insuficiência cardíaca, confirmando a natureza da lesão.

Fig. 6-10.

Fig. 6-11.

Derrame infrapulmonar esquerdo. PA. Aumento da distância entre o pulmão (1) e a bolha de ar do estômago (2).

Derrame pleural livre e volumoso. Hemitórax opaco à esquerda. PA. Velamento total com desvio do mediastino para a direita.

80

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

Fig. 6-12.

Derrame pleural livre. PA. Observar o velamento de terço médio para inferior do hemitórax direito. Notar o sinal da parábola (setas), com desaparecimento da hemicúpula frênica e do átrio direito e o desvio do mediastino para esquerda.

ATELECTASIA E DERRAME PLEURAL

81

Fig. 6-13.

Derrame pleural livre. (A) PA. Opacidade determinando o desaparecimento da hemicúpula frênica direita e velamento do seio costofrênico homolateral. (B) Perfil. Localização posterior da coleção líquida com velamento total do seio costofrênico posterior com visualização de uma única cúpula frênica (esquerda). O líquido é li mitado pela cissura oblíqua (*). (C) Laurell. Observar o acentuado deslocamento do líquido no espaço pleural. Notar o nível hidroaéreo da bolsa gástrica (pontas de setas) e líquido livre na cavidade pleural (setas).

82

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

A Fig. 6-14.

Derrame pleural bilateral. (A) PA. Observar a opacificação dos seios costofrênicos laterais (setas), maior à direita. Espessamento pleuroapical bilateral (pontas de setas), mais importante à direita. Esboço do sinal da parábola. (B) Laurell. O líquido livre na cavidade pleural escorre à direita, entre o pulmão e a parede torácica (1), e à esquerda localiza-se junto ao mediastino (2), desobstruindo seio costofrênico lateral esquerdo (círculo).

ATELECTASIA E DERRAME PLEURAL

83

B

A

C Fig. 6-15.

Derrame pleural em tratamento. ( A) Derrame pleural importante. (B) Derrame em regressão. (C) Desaparecimento total.

84 Radiologia Prática

PARA

ESTUDANTE DE MEDICINA

B Fig. 6-16.

encistado. (A) PA. Opacidade ocupando os dois terços inferiores do hemitórax esquerdo. Derrame pleural foi tangenciado por raios X, mostrando-se como uma coleção densa, opaca, de (B) Perfil. O derrame pleural li mite anterior definido.

Fig. 6-18. Fig. 6-17.

Drenagem de derrame pleural. PA. Drenagem cirúrgica incompleta. Velamento de terço médio e inferior de hemitórax esquerdo com nível líquido (setas) após drenagem. Mediastino desviado para o lado oposto.

Derrame pleura! drenado à esquerda. Velamento do seio costofrênico lateral esquerdo com nível líquido (pontas de setas). Dreno corretamente posicionado, para o ápice (setas). apontando

ATELECTASIA E DERRAME PLEURAL

85

A

C

6-19.

Drenagem. (A) PA. Derrame pleural à direita com velamento de seios costo e cardiofrênicos. Condensação parenquimatosa pulmonar associada. (B) Laurell. Pré-drenagem. Líquido livre no espaço pleural (setas). (C) PA. Pós-drenagem. Notar a acentuada redução do volume do líquido no espaço pleural (pontas de setas).

86

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

Fig. 6-20.

Paquipleuriz à esquerda (setas).

Fig. 6-22.

Derrame pleural e atelectasia. PA. Velamento total do hemitórax esquerdo com leve desvio do mediastino para a direita. Hemitórax opaco.

Fig. 6-21.

Derrame pleural e atelectasia. Hemitórax opaco à direita. PA. Velamento difuso e total com mediastino centrado. Coração em topografia normal.

Fig. 6-23.

Hemitórax opaco à direita. PA. Derrame pleural associado à atelectasia promovendo velamento difuso, com desaparecimento da imagem cardíaca (atelectasia) e traquéia e aorta centradas (derrame pleural).

ENFISEMA PULMONAR E PNEUMOTÓRAX Léo MarceIo de Souto O liveira Nacif

Freitas

+

ENFISEMA PULMONAR CONCEITO É o aumento dos espaços aéreos após os bronquíolos terminais, com hiperdistensão, rotura e coalesêni as paredes alveolares e destruição do leito capilar. d Existe, dessa forma, um aumento patológico dovlume ulmonar com destruição parenquimatosa prop gressiva.

3.

CLASSIFICAÇÃO Centrobular. Caracteriza-se por: A) Hiperdistensão e rotura dos bronquíolos respiratórios localizados no centro do lóbulo. Existe conservação de uma faixa de parênquima pulmonar normal formada pelo ductos e sacos alveolares que se interpõem entre a lesão básica e o septo de tecido conjuntivo limitante do lóbulo. Isto é, os ductos e os sacos alveolares localizados na periferia do lóbulo, junto ao septo interlobular, estão poupados, sendo a lesão fundamental central. B) Distribuição generalizada. Predileção para o terço superior dos pulmões. C) Acentuação das marcas pulmonares nos terços inferiores devido ao espessamento da parede brônquica, arterial e do tecido conjuntivo do interstício pulmonar. D) Etiologia básica: tabagismo. E) DPOC tipo bronquítico sendo considerada uma continuação da bronquite crônica – blue bloater. Panlobular. Caracteriza-se por: A) Hiperdistensão, rotura e coalescência de todo o parênquima no interior do lóbulo pulmonar.

4.

Comprometimento difuso do ácino e do lóbulo secundário. B) Distribuição generalizada. Predileção pelos terços inferiores, pelos lobos inferiores e segmentos anteriores. C) Etiologia básica: tabagismo. D) Relacionado com a deficiência de alfa-1 antitripsina. E) DPOC tipo enfisematoso — pink puffer. Parasseptal. Caracterizado por: A) Rotura das paredes dos sacos alveolares situados na periferia dos lóbulos, por isso também é denominado de enfisema acinar-distal. B) Ocorre em indivíduos jovens, sem uma etiologia definida, sendo uma das causas do pneumotórax espontâneo. Cicatricial. Caracterizado por: A) Destruição do parênquima pulmonar que acompanha qualquer tipo de fibrose. B) Não possui área de predileção, pois depende fundamentalmente da doença de base. C) E a forma mais comum de enfisema.

V SINAIS RADIOGRÁFICOS Achados fundamentais A) Centrobular: Aumento moderado do volume pulmonar. Hipertransparência mais acentuada nos terços superiores. Acentuação das marcas pulmonares nos terços inferiores. — Sinais de hipertensão arterial pulmonar. — Presença de pequenas bolhas. 87

88

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

B) Panlobular: • Grande aumento do volume pulmonar. • Hipertransparência mais acentuada nos terços inferiores. • Atenuação vascular, diminuição do número e calibre dos vasos. • Presença de bolhas volumosas. C) Parasseptal: • Pequenas áreas de paredes delgadas hipertransparentes situadas junto à pleura visceral e septos interlobulares. • Mais freqüentes nos lobos superiores. D) Cicatricial: • Bolhas de enfisema junto às áreas de fibrose da doença pulmonar básica.

porque o aumento relativo na área do tórax ocupado pelo pneumotórax, e o aumento do contraste entre o pneumotórax hipertransparente e o pulmão adjacente mais denso eleva a sensibilidade do exame. O pneumotórax deve ser investigado sempre nas regiões craniais, qualquer que seja a incidência obtida. Por exemplo, na telerradiografia de tórax devemos procurá-lo na região apical do hemitórax. 3 CAUSAS Solução de continuidade na pleura parietal ou visceral. TIPOS

DE PNEUMOTÓRAX

Espontâneo

Achados secundários • • • • • • •

Retificação e aumento dos espaços intercostais. Aumento dos espaços retroesternal e retrocardíaco. Retificação das hemicúpulas frênicas. Coração "em gota". Diminuição da vascularização periférica. Mobilidade frênica diminuída (pesquisada na telerradiografia de tórax em inspiração e expiração profundas).

3 OUTRAS FORMAS A) Enfisema obstrutivo: • Em crianças é devido à inalação de corpo estranho. • Em adultos tumoral é devido à obstrução brônquica . B) Enfisema não-obstrutivo: • Hiperinsuflação compensatória. • Enfisema (hiperinsuflação) do pulmão senil. • Enfisema mediastínico e de partes moles. ASMA BRÔNQUICA Aproximadamente 75% dos pacientes apresentam radiografia normal do tórax. As crises agudas são acompanhadas de hiperinsuflação com alargamento dos espaços intercostais e leve retificação diafragmática. PNEUMOTÓRAX 3 I NTRODUÇÃO É a presença de ar entre as pleuras parietal e visceral. A telerradiografia de tórax em expiração é mais i mportante que o exame convencional em inspiração

• • •

Embora sem causa definida, a etiologia deve-se aparentemente, à ruptura de pequena bolha subpleural não visível ao estudo convencional. O ar penetra na cavidade pleural por meio de uma abertura na pleura visceral. Enfisema intersticial e bolhas de enfisema podem ser encontrados. História de recorrência.

Hipertensivo • • • • • • • •

Defeito tipo válvula unidirecional. Acúmulo lento ou rápido do ar no espaço pleural. Colabamento completo do pulmão. Desvio do mediastino para o lado oposto. Depressão diafragmática. Quando de grande volume pode levar à compressão dos grandes vasos. Emergência médica necessitando diagnóstico clínico e não radiológico. Ocorre mais freqüentemente em pacientes submetidos à ventilação mecânica com pressão positiva.

Traumático • • • • •

O ar penetra parietalmente através de ferimentos perfurantes. Cirurgias do abdome superior. Toracocentese e biópsia torácica. Traumatismo nos pulmões e brônquios. Fratura de costela.

Fístula broncopleural • •

Tuberculose é a etiologia mais freqüente. Rompimento de lesão subpleural levando a empiema e pneumotórax.

ENFISEMA PULMONAR E PNEUMOTÓRAX

• •

Persiste, habitualmente, por um longo tempo. Pleurite evoluindo para paquipleuriz.

• •

CONSIDERAÇÕES RADIOGRÁFICAS • • •

Limite externo nítido, pleura visceral visível. Ausência de parênquima periférico no hemitórax acometido pelo pneumotórax. Não se visualiza a vascularização periférica.

89

Redução do volume pulmonar com aumento da sua densidade. Pode aparecer associado a líquido na cavidade pleural (hidropneumotórax). Desvio do mediastino contralateral no pneumotórax hipertensivo.

90

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

A Fig. 7-1.

Enfisema centrolobular avançado. Tomografia computadorizada. (A) Ápice. (B) Terço médio. Acentuação da marcas pulmonares (espessamento do interstício axial) e hipertransparência (diminuição dos valores de atenuação do parênquima pulmonar).

B

Enfisema panlobular. (A) PA. (B) Perfil. Observar o aumento do volume pulmonar, a hipertransparência adifus redução do número e calibre dos vasos. Notar a presença do tórax em "tonel". Infecção pulmonar associa na base esquerda.

ENFISEMA PULMONAR E PNEUMOTÓRAX

B Fig. 7-3. Enfisema panlobular. (A e B) PA e perfil. Pulmões aumentados de volume, hipertransparentes, com atenuação da vasculatura, com retificação e rebaixamento das hemicúpulas frênicas, aumento dos espaços retroesternal, retrocardíaco e hipercifose torácica.

Fig. 7-4. Enfisema centrolobular. Hipertransparência e diminuição do número e do calibre dos vasos. Notar o enfizema parasseptal associado e sinais de hipertensão arterial pulmonar.

91

92

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

A Fig. 7-5.

Enfisema pulmonar. (A) PA em inspiração. (B) PA em expiração. Observar o volume das grandes bolhas, de paredes finas, no lobo superior direito, maior na inspiração.

A

B

Fig. 7-6.

Enfisema pulmonar difuso (bolhoso). Notar, além dos sinais clássicos do enfisema, a presença de numerosas bolhas esparsas pelos pulmões. No perfil é evidente a retificação das hemicúpulas frênicas.

ENFISEMA PULMONAR E PNEUMOTÓRAX

93

7-7.

Enfisema pulmonar associado à pneumonia. Tomografia computadorizada. Observar o aspecto não homogêneo da consolidação pneumônica devido à destruição parenquimatosa prévia.

7-8.

Enfisema pulmonar parasseptal. Tomografia computadorizada. (A e B) Pequenas bolhas junto à pleura visceral e aos septos interlobulares. Ainda não existe pneumotórax.

94

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

Fig. 7-9. Enfisema cicatricial grave. PA. Extensas lesões específicas e residuais nos lobos superiores e severo enfisema cicatricial predominante nas bases.

Fig. 7-10. Enfisema pulmonar cicatricial. Extensa destruição parenquimatosa com áreas hipertransparentes associadas a áreas importantes de fibrose nos terços vasculatura médios dos pulmões. Notar a ausência da nas áreas enfisematosas.

A Fig. 7-11. Bronquiectasias. Tomografia computadorizada. Dilatação e notável espessamento das paredes brônquicas.

ENFISEMA PULMONAR E PNEUMOTORAX

95

Fig. 7-12.

Asma grave. Hiperinsuflação pulmonar difusa com preservação da vasculatura. Não existe destruição parenquimatosa pulmonar ou formação de bolhas. Pneumotórax espontâneo. Observar a linha da pleura visceral (setas).

Fig. 7-13.

Pneumotórax PA. Notar a presença de ar na cavidade pleural. Observar a linha da pleura visceral (setas). Aumento da densidade do pulmão colapsado (*).

7-15.

Pneumotórax espontâneo. Reabsorção do pneumotórax. Mesmo caso anterior.

96

MEDICINA RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE

Fig. 7-lb.

Pneumotórax volumoso à esquerda. PA. Grande coleção de ar na cavidade pleural. Observar o pulmão colabado junto ao hilo (*).

A Fig. 7-17.

(A) PA. Volumoso pneumotórax à direita determinando acentuado colabamento pulmonar. Desaparecimento do pneumotórax. Regressão.

(B) PA.

ENFISEMA PULMONAR E PNEUMOTÓRAX

97

Fig. 7-18.

Fig. 7-20.

Hidropneumotórax à direita. Acúmulo de ar e líquido (*) na cavidade pleural. Pulmão colapsado (setas).

Pneumotórax (setas) e abscesso pulmonar (*) na base direita, em associação. Observar o derrame pleural opacificando o seio costofrênico lateral direito.

Fig. 7-19. Hidropneumotórax volumoso. Rotura da parede de cavidade em lobo superior. Notar o grande nível líquido que se estende livremente no espaço pleural.

98

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

Fig. 7-2 1.

Pneumomediastino e enfisema de partes moles cervicais. Notar a presença de ar no mediastino estendendo-se à região cervical.

B

D

Fig. 7-22.

Pneumotórax associado a enfisema mediastínico e de partes moles. Tomografia computadorizada do tórax. (A) Topograma indicando os níveis dos cortes e evidenciando os enfisemas. (B) janela para mediastino. (C e D) janela para parênquima. Presença de ar na cavidade pleural (1), no mediastino (2) e nas partes moles (3) do hemitórax esquerdo.

ENFISEMA PULMONAR E PNEUMOTÓRAX

99

Fig. 7-23.

Pneumotórax e pneumopericárdio associado a coleções densas (*) no espaço pleural (seta) e no espaço pericárdico (pontas de setas). Paciente com tuberculose pleural e pericárdica.

B

Fig. 7-24. Pneumotórax por ruptura de bolha. Enfisema cicatricial associado. (A e B) Tomografia computadorizada. Pneumotórax (1), bolhas (2) e aderências pleurais (3) impedindo a maior expansão do pneumotórax.

100

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

Fig. 7-25.

Pneumotórax drenado. PA. Presença de dreno tubular, mal posicionado (não direcionado para o ápice) na cavidade pleural, promovendo com isto redução do volume do pneumotórax.

8

TUMOR DE PULMÃO LéoNacif de Oliveira Freitas +

MarceIo Sout

PAPEL DA RADIOLOGIA 1. Diagnóstico. 2. Estadiamento. 3. Acompanhamento terapêutico. Observação: é extremamente importante comparar as radiografias atuais com os exames anteriores, pois uma lesão suspeita de malignidade pode estar presente em uma radiografia prévia e inalterada por vários anos, excluindo o diagnóstico de tumor. CARCINOMA BRONCOGÊNICO • • •

Incidência: Masculino > Feminino. Epidemiologia: tabagismo, idade, genética, entre outros. Histologia: —Carcinoma de células escamosas (epidermóide). E o mais comum e o que mais cavita. - Adenocarcinoma (sem relação definida com o fumo). —Carcinoma de grandes células. —Carcinoma de pequenas células.

Achados radiográficos

1. Transparência pulmonar normal. 2. Enfisema obstrutivo (hiperinsuflação). 3. Atelectasia.

Apresentação radiográfica

Células escamosas

Adenocarcinoma

Massa central, atelectasia ou pneumonia pós-obstrutiva e cavitação em 30% dos casos

Nódulo periférico ou massa

4. 5. 6. 7. 8.

Condensação pneumônica (pneumonia arrastada). Nódulo (até 3 cm). Massa (mais de 3 cm). Massa: abscedação neoplásica. Sinais de disseminação tumoral: • Derrame pleural. • Derrame pleural e atelectasia. • Linfonodomegalia hilar e mediastinal. • Invasão parietal (partes moles e/ou óssea). • Metástases para o próprio pulmão. • Metástases à distância.

V NÓDULO PULMONAR SOLITÁRIO Um padrão especial de apresentação do câncer do pulmão é o nódulo solitário, definido como lesão ovalada, de limites precisos, não escavada e possuindo menos que 3 cm de diâmetro. Numerosos critérios são descritos para a distinção entre nódulo benigno ou maligno, porém os únicos sinais específicos da natureza benigna são a identificação de um dos tipos benignos de calcificação e a absoluta ausência de crescimento da lesão em um período de dois anos. Complementando, a TC (tomografia computadorizada) pode auxiliar nesta distinção: quando o nódulo apresentar um realce maior do que 15 UH, após a injeção do meio de contraste iodado, deverá ser considerado maligno.

Carcinoma de grandes células Grande massa (habitualmente)

Carcinoma de pequenas células Massa central (80% dos casos) associada à linfadenomegalia mediastinal extensa Cavitação é rara Metástases à distância estão presentes no diagnóstico 101

102

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

Critérios de benignidade do nódulo pulmonar •

Observar tempo de duplicação (dois anos sem crescimento). • Presença de gordura (principal critério). • Presença de calcificações: — Puntiformes (centro do nódulo). – Em alvo (centro e periferia do nódulo). — Em casca (em torno da lesão). — Difusa. — Em pipoca. Observação: Contorno regular, tamanho e calcificações puntiformes ou excêntricas não permitem classificar o tumor como benigno! Há lesões malignas mencionadas com estes aspectos.

A invasão da parede torácica é prontamente dtetc ada quando existe destruição (lise) de arco costal o vértebra adjacente. 3 METÁSTASE A disseminação metastática para o pulmão se d mais comumente por via hematogênica (artérias pu plmonares. erifa Esta é mais freqüente nas bases e dos pulmões. Podem se apresentar como nódulo ún co (raro) ou múltiplos, de diferentes tamanhos e dens i dades e de perímetro nítido. Os tumores que se dise inam mais freqüentemente para os pulmões sã( m mama, próstata, cólon, rins, ovários e útero. Na disseminação linfática existe edema e esp a ento predominante no interstício pulmonar, poder m tumores do ocorrer linfonodomegalia associada. Os que mais freqüentemente se disseminam desta form para o pulmão são: gástrico, pancreático e mamário

Critérios de malignidade Observar tempo de duplicação (rápida, meses). Contornos bocelados e espiculados. Cavitação com parede espessa e irregular. Pneumonia recorrente localizada. Linfonodomegalia hilar e mediastinal. Derrame pleural (hemorrágico). • Invasão direta da parede torácica ou do mediastino. • Metástase para outros órgãos (exemplos: suprarenal, osso, cérebro e fígado). Observação: As lesões espiculadas e com mais de 3 cm geralmente são malignas. No estudo tomográfico os critérios descritos por GLAZER são úteis para avaliar a invasão direta da parede torácica. Os critérios são: ângulo obtuso entre a massa e a pleura, contato superior a 3 cm com a superfície pleural e espessamento pleural com perda da integridade dos planos gordurosos vizinhos. • • • • •

3 TUMOR DE PANCOAST É um tumor broncogênico, mais freqüentemente um carcinoma de células escamosas, que nasce no ápice pulmonar, invade a parede torácica adjacente e produz um dos seguintes sinais e sintomas: • • •

Tríade de Claude Bernard: Horner (ptose palpebral, miose e enoftalmia). Dor torácica irradiada para o ombro ou membro superior. Atrofia do músculo das mãos do lado envolvido.

3 OSTEOARTROPATIA PULMONAR HIPERTRÓFICA Síndrome de Pierre-Marie: são substâncias d alibesr elo carcinoma epidermóide que caem na p cspiramuntol ão e vão atingir o osso, levando a um eç moles do periósteo e aumento do volume das partes vizinhas. 3 TUMOR BENIGNO O tumor benigno clássico é o hamartoma. Ele cor siste na combinação de tecidos como cartilagem, tec do conjuntivo, gordura, músculo liso e epitélio prruelmsonai atório. Este é caracterizado como nódulo solitário, de contorno bocelado, perímetro nítido e cor estão as características calcificações em pipoca, que presentes em apenas 30% dos casos. 3 TUMOR PLEURAL O mesotelioma é o tumor primário mais da pleura. Possui duas variedades, benigna e malign O mesotelioma benigno é uma massa pleural locaiz a, de perímetro nítido e de topografia basal. O d tmeso elioma maligno é representado por massas pleurais a ssociadas ao espessamento e derrame pleural, e ocasi almente invasão da parede torácica adjacente. O ri n aproximdent co de desenvolver mesotelioma é 300 vezes maior nos que trabalham com asbesto. osteoartropatia hipertrófica está associada em gran( número de casos. comu

TUMOR DE PULMÃO

103

A Fig. 8-1.

Tumor maligno. Carcinoma de pequenas células. (A) Inspiração. (B) Expiração. Enfisema obstrutivo no pulmão

direito. Observar o aumento do volume do hilo direito associado à hiperinsuflação do pulmão homólogo. Não é possível distinguir a imagem endobrônquica do tumor propriamente dito. Notar a variação do volume do pulmão esquerdo, maior na inspiração e menor na expiração, desenvolvendo um leve balanço do mediastino.

Fig. 8-2.

Tumor maligno. Carcinoma de células escamosas. Tomografia linear. Nódulo de contornos bocelados com cavitação excêntrica e de paredes espessas. Notar a umbilicação do nódulo (sinal de Rigler).

104

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

Fig. 8-3.

Massa (1) de contornos Tumor maligno. Carcinoma broncogênico de grandes células. (A) PA. (B) Perfil.

espiculados e limites imprecisos, com epicentro no segmento apical do lobo inferior direito. Consolidação pneumônica de vizinhança (2). Notar a redução do volume do pulmão direito com hiperinsuflação compensatória do pulmão esquerdo.

A Fig. 8-4. Tumor maligno. Carcinoma de células escamosas. (A) PA. Pré-operatório. Massa de contornos bocelados e

espiculados junto ao hilo esquerdo. (B) PA. Pós-operatório de lobectomia. Redução volumétrica de pulmão esquerdo e retração de estruturas vizinhas.

105

TUMOR DE PULMÃO

B

Tumor maligno simulando benignidade. Adenocarcinoma em topografia periférica. (A) PA. (B e C) Tomografia li near. Massa de contornos parcialmente definidos no lobo inferior direito. Pequeno foco pneumônico adjacente.

Fig. 8-6.

Tumor maligno. Carcinoma broncogênico. (A) PA, tomografia linear. (B) AP. (C) Perfil. Massa de contornos

lobulados — limites definidos em quase toda sua extensão — no segmento anterior do lobo superior do pulmão direito.

106

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

Fig. 8-7.

Carcinoma broncogênico. (A) PA. (B) Perfil. (C) Tomografia computadorizada. Massa ovalar com densidade de partes moles, limites parcialmente definidos localizada no segmento anterior do lobo superior do pulmão direito. Notar, na tomografia computadorizada, janela para parênquima, a área de consolidação não homogênea em topografia posterior à massa sugerindo pneumonia em associação.

TUMOR DE PULMÃO

107

Fig. 8-8.

Carcinoma de células escamosas. PA. Massa de contornos bocelados em contato com a parede lateral. Observar o ângulo agudo característico das lesões intrapulmonares em contato com a parede torácica ou mediastino, ou mesmo com o diafragma.

Fig. 8-9.

Tumor maligno. Adenocarcinoma. (A) PA. (B) Perfil. (C) Tomografia linear. Massa ovalar com limites parcialmente definidos, em contato com a superfície pleural na topografia do segmento ápico-posterior do lobo superior do pulmão esquerdo.

108

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

Carcinoma de células escamosas. TC. (A) Janela para o parênquima. (B) Janela para o mediastino. Massa de contornos espiculados, em contato com a parede torácica. Pequena cavidade excêntrica. Linfonodomegalia hilar homóloga. Notar os sinais de enfisema pulmonar associado. Tabagismo: bronquite crônica, DPOC, câncer de pulmão e óbito.

Fig. 8-11.

Tumor maligno. Carcinoma broncogênico. Tomografia computadorizada. (A) Janela para o parênquima. (B) Janela para o mediastino. (C) Abdome superior. Massa pulmonar invadindo o mediastino, com extensão pleural e metástases nodulares para o pulmão homólogo. Linfonodomegalia deslocando mediastinal associada a traquéia para a direita. Metástases hepáticas associadas(*).

TUMOR DE PULMÃO

109

Fig. 8-12. Tumor maligno. Carcinoma broncogênico não demonstrado. PA. Observar o comportamento agressivo do tumor que determinou, primeiramente, a atelectasia dos lobos médio e inferior direito e, posteriormente, derrame pleural. A punção aspirativa demonstrou o caráter hemorrágico do líquido.

Fig. 8-13. Tumor

pulmonar com metástase para pleura. carcinoma broncogênico. Implantes nodulares na pleura visceral. Observar a atelectasia, com desvio do mediastino para a direita, associado a derrame pleural.

Tumor de Pancoast. (A) PA. (B) Perfil. Típica lesão apical direita com destruição dos primeiros arcos costais direitos. Efeito de massa desviando a traquéia para a esquerda. Paciente apresentava ptose palpebral, enoftalmia e miose.

110

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

Fig. 8-15. Tumor de Pancoast. PA. Lesão apical esquerda. Destruição dos primeiros arcos costais esquerdo. Enfisema pulmonar associado.

Fig. 8-16. Metástases hematogênicas (i mplantes secundários), múltiplas lesões nodulares difusas, de tamanho e densidade variados, associadas a derrame pleural bilateral.

TUMOR DE PULMÃO

Fig. 8-17.

s hematogênicas. (A) PA. (B e C) Tomografia computadorizada. Múltiplas imagens nodulares, de tamanhos e densidades variadas, mas evidentes nas bases. Met

111

112 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

Fig. 8-18.

Metástases hematogênicas. PA. Múltiplas imagens nodulares, de tamanhos e densidades variados, mas evidentes nas bases. Notar pequeno derrame pleural direito associado.

Metástases em "Bala de canhão". (A) PA. (B) Perfil. Metástases hematogênicas de osteossarcoma localizado na metáfise do fêmur direito.

TUMOR DE PULMÃO

113

Metástase com derrame pleural esquerdo. (A) PA. (B) Perfil. Múltiplas lesões nodulares em ambos os pulmões. (C) Observar a prótese metálica no úmero pós-fratura patológica determinada por metástase óssea lítica.

Fig. 8-2 1.

Explosão metastática. Carcinoma de tireóide. Incontáveis nódulos difusos em ambos os pulmões. Notar cateter venoso profundo para quimioterapia na veia subclávia direita.

114

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

B Fig. 8-22.

Linfangite carcinomatosa. (A) PA. (B) Tomografia linear. Observar o extenso infiltrado intersticial e a linfonodomegalia hilar bilateral. Edema intersticial por obstrução linfática.

Fig. 8-24.

Fig. 8-23.

Tumor primário desconhecido. Metástases hematogênicas e linfáticas. Observar imagens nodulares no parênquima pulmonar e a linfonodomegalia mediastinal.

Síndrome de Pierre-Marie. Osteoartropatia hipertrófica. Espessamento do periósteo e aumento do volume das partes moles vizinhas. Derrame articular associado.

TUMOR DE PULMÃO

115

Pneumectomia à direita. Pós-operatório. (A) Topograma. (B) Janela para mediastino. Observar a hiperinsuflação compensatória do pulmão esquerdo com desvio rotacional do mediastino, ocupando parte do leito pulmonar direito. Notar o espessamento da pleura parietal e mediastinal envolvendo uma coleção homogênea hipodensa.

Fig. 8-26.

Pneumectomia direita. Observar hemitórax direito opaco, desvio do mediastino para a direita, hiperinsuflação do pulmão esquerdo com hérnia transmediastínica associada.

116

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

Tumor benigno. Condroma. (A) PA. Imagem nodular de limites precisos, homogênea, em topografia hilar direita. (B) Tomografia linear. A lesão determina compressão e afastamento dos brônquios lobar superior e intermediário. Observar a ausência de sinais de invasão.

Fig. 8-28. Tumor benigno. Hamartoma. Perfil. Massa de contornos ondulados, perímetro nítido contendo típicas calcificações em pipoca em seu interior.

TUMOR DE PULMÃO

117

Fig. 8-29.

Tumor de pleura benigno. Fibroma "mamute" da pleura. Velamento da quase totalidade do hemitórax direito. Notar a hipertransparência basal de grande significado radiológico associada a desvio do mediastino para o lado oposto.

Fig. 8-30.

Mesotelioma maligno. (A) PA. (B) Perfil. (C) Tomografia linear. Massas com densidade de partes moles, limites precisos, com o maior eixo em contato com a parede torácica e determinando com ela a formação de um ângulo obtuso, mostrando sua localização extra-pulmonar. O estudo histopatológico demonstrou a malignidade do mesotelioma. 0 paciente não apresentava história de exposição ocupacional às fibras do asbesto.

CARDIOVASCULAR I Léo

de

Oliveira Freitas + Marcelo Souto Nacif

A importância da radiografia simples na avaliação cardíaca diminuiu recentemente devido ao advento de novos exames não-invasivos e mais informativos, como o ecocardiograma, incluindo a avaliação por Doppler, a tomografia computadorizada (TC) e, mais recentemente , a ressonância magnética (RM), que tornou-se o método de imagem de mais valia no estudo cardiovascular. Porém, o estudo radiológico convencional continua fornecendo importantes informações anatômicas e fisiológicas sobre o sistema cardiovascular, de maneira simples, segura e barata. Desta forma, além de nos permitir uma abordagem inicial e relativamente segura da circulação pulmonar, a radiologia convencional sempre será o primeiro método de estudo na investigação por imagem do sistema cardiovascular. Observação: devemos considerar que muitas doenças e sinais radiográficos estarão presentes nos capítulos 9 e no 10 simultaneamente, devendo os dois serem estudados em conjunto, associando os textos e as imagens.

3 CORAÇÃO NORMAL A) No PA: dividir o coração em 2 lados Lado direito (2 segmentos)

Lado esquerdo (3 segmentos)

Inferior Borda lateral do átrio direito (AD)

Inferior Borda lateral do ventrículo esquerdo (VE)

Superior

Médio

Veia cava superior (VCS) até a fase adulta

Tronco da pulmonar Auriculata esquerda

No idoso passa a ser o ramo ascendente da aorta

Superior Croça da aorta

V EXAMES Radiografias • •

Rotina mínima: PA e perfil esquerdo com esôfago contrastado . Rotina completa: oblíqua anterior esquerda e direita.

Exames especiais • • • • • •

Ecocardiografia. Tomografia computadorizada. Ressonância magnética. Angiotomografia. Angioressonância. Cineangiocoronariografia.

B) No perfil Contorno anterior

Contorno posterior

Aorta ascendente

Átrio esquerdo

Artéria pulmonar lnfundíbulo

Ventrículo esquerdo

Ventrículo direito

119

120

RADlOLOGlA PRÁTlCA PARA O ESTUDANTE DE MEDlClNA

Observar a relação das câmaras cardíacas, grandes vasos e as válvulas em AP e perfil, respectivamente. Imagem modificada do NETTER.



CARDlOVASCULAR I

•

3 REGIÃO HILAR Região hilar Hilo direito (BA V)

Hilo esquerdo (ABV)

Brônquio

Artéria

Artéria

Brônquio

Veia

Veia

3 OBSERVAÇÕES • • • •

O hilo esquerdo é mais elevado que o direito. A base pulmonar é mais vascularizada que o ápice. A base direita é mais vascularizada que a esquerda. Para aferir a área cardíaca utiliza-se o índice cardiotorácico, onde imaginariamente o coração deveria caber dentro de um dos hemitóraces. Logo: A+BC/2.

• •

121

Aumenta para direita (sinal do duplo contorno). Aumenta para esquerda (auriculeta abaulada entre o tronco da pulmonar e o VE). Aumenta para trás (ocupando o espaço retrocardíaco e quando o esôfago se opacifica observa-se a típica compressão extrínseca).

4. Ventrículo esquerdo: • Arredondamento do ápice esquerdo sem aumento do diâmetro transverso (hipertrofia concêntrica do VE). • Aumenta para esquerda. • Aumenta para baixo. • Aumenta para trás (ocupando o espaço retrocardíaco e, habitualmente, sem determinar compressão extrínseca no esôfago opacificado). 3 ALTERAÇÕES NA CIRCULAÇÃO PULMONAR Estase

3 AUMENTO DAS CAVIDADES 1. Átrio direito: • Aumenta para direita. 2. Ventrículo direito: • Aumenta para cima. • Aumenta para frente (perfil, redução do espaço retroesternal). • Elevação da ponta do coração (VE). 3. Átrio esquerdo: • Aumenta para cima (sinal do passo da bailarina — aumento do ângulo da Carina, maior que o normal é 60°). 90°

É a alteração mais freqüente e reversível da circulação pulmonar, determinada mais comumente pela insuficiência ventricular esquerda e pela esternos mitral. A pressão capilar pulmonar normal é de 8 mmHg. Primeiramente existe uma inversão do padrão vascular pulmonar, ou seja, os vasos dos lobos superiores tornam-se mais calibrosos que os vasos dos lobos inferiores na posição ortostática. Neste momento a pressão capilar pulmonar se encontra em torno de 12 mmHg. Com o aumento progressivo da pressão capilar pulmonar existe um aumento da transudação capilar pulmonar determinando borramento das paredes vasculares e brônquicas (edema intersticial). Ocorre a visibilidade dos septos interlobulares, agora espessados, e o aparecimento das linhas B de Kerley, quando, neste estágio, a pressão capilar pulmonar encontra-se entre 1 2-18 mmHg. Em seguida, com pressões acima de 18 mmHg, ocorre a passagem do transudato para o interior dos alvéolos (edema alveolar). Desta forma é desnecessário dizer que uma simples radiografia de tórax nos pode fornecer informações importantes sobre os níveis pressóricos capilares pulmonares. Hiperfluxo pulmonar (Pletora) Acentuação das imagens vasculares dos hilos em direção à periferia em todo o pulmão. Os vasos tornam-se calibrosos, sendo vizíveis até no terço externo.

122

RADlOLOGlA PRÁTlCA PARA O ESTUDANTE DE MEDlClNA

Quando não tratado precocemente se desenvolve a hipertensão arterial pulmonar. Hipofluxo pulmonar (Oligoemia) Redução da ejeção sistólica (débito) do VD, tipicamente encontrada na estenose da artéria pulmonar.

Hipertensão arterial pulmonar As pressões no interior da artéria pulmonar e seus ramos, até o leito capilar, são habitualmente baixas. Quando existe uma elevação da pressão arterial pulmonar os sinais radiológicos característicos são: protrusão do tronco da artéria pulmonar com dilatação dos seus ramos proximais.

CARDlOVASCULAR

I

123

Fig. 9-1.

(A) Coração normal. PA. Reconhecer os contornos normais do coração e do pedículo vascular. (B)Cardiomegalia global. PA. Reconhecer os contornos do átrio direito e do VE. (C) Perfil com esôfago contrastado. Reconhecer a topografia do VD, anterior, e do VE e AE, posteriores. Notar que o AE comprime o esôfago posteriormente. AE = Atrio esquerdo; VD = ventrículo direito; VE = ventrículo esquerdo.

A

B

Fig. 9-2.

Arteriografia pulmonar. (A) Fase arterial. Observar o tronco da artéria pulmonar, as artérias pulmonares direita e esquerda e seus ramos lobares e segmentares. Notar que o hilo pulmonar esquerdo é mais alto que o direito. (B) Fase venosa. As veias centrais calibrosas convergem para o átrio esquerdo.

124

RADlOLOGlA PRÁTlCA PARA O ESTUDANTE DE MEDlClNA

Fig. 9-4. Fig. 9-3.

Estenose mitral. PA. Observar todos os sinais do aumento do AE. Aumento para direita (duplo contorno), para cima (passe da bailarina) e para a esquerda (protrusão da auriculeta esquerda).

Estenose mitral. Tomografia linear. Observamos o alargamento do ângulo da carina superior a 90°.

A Fig. 9-5.

Estenose mitral. (A) PA. (B) Perfil com esôfago contrastado. Observar a inversão do padrão vascular com aumento do AE melhor evidenciado no perfil pela típica compressão segmentar e localizada do esôfago.

CARDlOVASCULAR I

125

Fig. 9-6.

Tórax em PA com esôfago contrastado. Notar a retificação de arco médio, sinal de duplo contorno e discreta estase pulmonar. Observar a visualização direta da densidade do átrio esquerdo aumentado de volume (normalmente o átrio esquerdo é invisível na tele de tórax em PA).

Fig. 9-7. Hemossiderose. Estenose mitral de longa duração. Observar que, pela estase prolongada ocorreu deposição de hemossiderina no interstício pulmonar. Infiltrado reticular bilateral, porém mais proeminente na base do pulmão direito. Sinais de aumento do AE e VD.

126

RADlOLOGlA PRÁTlCA PARA O ESTUDANTE DE MEDlClNA

A Fig. 9-8.

Doença mista da válvula mitral. Pós-operatório de valvuloplastia. (A) PA. (B) Perfil. Observar o aumento do AE, a estase pulmonar e o aumento de VD. Dilatação do tronco da artéria pulmonar. Edema intersticial em ambas as bases. Obliteração do seio costofrênico posterior por derrame pleural. Esternorrafia.

Fig. 9-9.

Estenose aórtica. Observar o leve aumento do VE, ectasia e alongamento da aorta. A circulação pulmonar encontra-se dentro dos padrões da normalidade.

CARDlOVASCULAR I

127

Fig. 9-10.

Fig. 9-11.

Mioorardiopatia dilatada. Reconhecer os aumentos do AD, AE e do VE. Notar a mínima distensão dos vasos dos lobos superiores. A câmera mediana VD não é claramente demonstrável. Existe uma retificação do arco médio.

Hipertensão arterial sistêmica. Hipertrofia concêntrica do VE. Observar ectasia e alongamento da aorta com arredondamento da ponta do VE.

Fig. 9-12. Car vascular

alia global com inversão do padrão pulmonar.

128

RADlOLOGlA PRÁTlCA PARA O ESTUDANTE DE MEDlClNA

Insuficiência cardíaca congestiva. (A) PA. (B) Perfil. Marcapasso corretamente encunhado no VD. Cardiomegalia global, ectasia e alongamento da aorta.

Fig. 9-14.

Tetralogia de Fallot. Hipertrofia do VD com elevação da ponta do coração e oligoemia pulmonar. Sinal do tamanco holandês (aumento de VD).

CARDlOVASCULAR I

129

C Fig. 9-15.

Cardiopatia congênita acianótica no adulto, nunca tratada. Síndrome de Eisenmenger (shunt direita-esquerda). Hipertensão arterial pulmonar severa e crônica. Paciente de 60 anos portadora de uma CIA tipo seio venoso. (A) Telerradiografia de tórax em PA. (B) Perfil com esôfago contrastado. Observar a dilatação aneurismática do tronco da artéria pulmonar e de seus ramos principais com amputação após as primeiras ramificações. No perfil, notar a enorme imagem das artérias pulmonares dilatadas e sobrepostas. (C e D) Ecocardiograma transesofágico. Observar a comunicação interatrial tipo seio venoso de 1,8 cm e a dilatação da artéria pulmonar com 4,2 cm. Observar que neste caso o ecocardiograma transtorácico não fez o diagnóstico.

130

RADlOLOGlA PRÁTlCA PARA O ESTUDANTE DE MEDlClNA

Cardiopatia congênita acianótica no adulto. Mesmo caso anterior. Síndrome de Eisenmenger (shunt direita-esquerda). TC. (A e B) Janela para o parênquima. (C e D) Janela para o mediastino. Observar a dilatação aneurismática do tronco da artéria pulmonar, das artérias pulmonares principais, lobares e segmentares com calcificações parietais. Comparar o diâmetro muito maior das artérias pulmonares segmentares com os brônquios em correspondência (normal: a luz brônquica é igual ao calibre arterial).

CARDlOVASCULAR I

A Fig. 9-17.

Situs inversus totalis. (A) Tórax em PA. Aorta e VE à direita. "Imagem em espelho". (B) Abdome. Fígado à esquerda e baço à direita.

131

B Fig. 9-18.

Síndrome de Kartagener. (A) PA. (B) Seios da face. Notar o situs inversus totalis associado a sinusite e a bronquiectasias na base do pulmão esquerdo.

CARDlOVASCULAR I

B

C

D

Fig. 9-19.

Aneurisma dissecante de aorta. (A) Aortografia. (B, C e D) TC. Observar a luz verdadeira, hiperdensa, e a luz falsa, hipodensa, do aneurisma delimitados pelo flap.

133

10

CARDIOVASCULAR II Souto Marcelo Oliveira Freitas

♦ Léo

de

EDEMA PULMONAR 1. Conceito: é o acúmulo anormal de líquido no tecido intersticial do pulmão (edema intersticial) e nos alvéolos (edema alveolar). Pode resultar de uma elevação da pressão hidrostática no interior dos capilares pulmonares ou aumento da permeabilidade capilar alveolar. O edema pode resultar de causas ditas como cardiogênicas ou não-cardiogênicas. 2. Padrão radiográfico: A) Edema intersticial: • • •

•

•

• •

Aumento do calibre dos vasos do lobo superior (redistribuição do fluxo). Borramento perivascular. Borramento peribrônquico, notando-se aumento da espessura da parede brônquica, especialmente nos brônquios segmentares vistos de cima (segmentos anteriores dos lobos superiores). Borramento (enevoamento) hilar. O edema é mais pronunciado nos hilos pela maior quantidade de li nfáticos e tecido conjuntivo nesta topografia. Aparecimento das linhas septais de Kerley. (Linhas A: 5 a 10 cm, curvilíneas em direção ao hilo; linhas B: 1,5 a 2,0 cm, horizontais e na periferia pulmonar, sendo melhor visíveis junto ao seio costofrênico ; e linhas C: mesmas medidas que B localizadas nas regiões anteriores e posteriores dos pulmões.) Edema subpleural. Padrão de infiltrado reticular difuso pode originarse da soma de todos os sinais acima descritos. B) Edema alveolar:

•

Edema pulmonar basal: nódulos acinares (alveolares) que tendem à coalescência, bilaterais, mais extensos nas regiões basais e que podem atingir os

• • • •

lobos superiores dependendo da gravidade da doença de base. Edema em "asa de borboleta": possui distribuição periilar. Broncograma aéreo pode aparecer, dificultando a diferenciação com pneumonia. O derrame pleural freqüentemente está associado. Todas as alterações descritas acima resultam em diminuição do volume (complacência) e aumento da densidade pulmonar.

a/ ESTENOSE MITRAL Estreitamento da válvula mitral com conseqüente redução do fluxo sanguíneo do átrio esquerdo (AE) para o ventrículo esquerdo (VE). Em geral é resultante de uma endocardite reumática. Aumenta primeiramente o AE e o VD com conseqüente elevação da pressão capilar pulmonar e desenvolvimento de hipertensão no território arterial pulmonar, e aparecimento dos sinais radiográficos típicos na circulação pulmonar. Calcificações na válvula e no AE podem ser evidenciadas. Na estenose mitral de longa duração o achado de micronódulos no interstício sugerem deposição de hemossiderina (hemossiderose) e, eventualmente, ossificação.

V DOENÇA CARDIOVASCULAR HIPERTENSIVA • •

Paciente com hipertensão arterial sistêmica Sobrecarga de VE.

• •

Coração apresenta-se inicialmente normal. Hipertrofia ventricular esquerda concêntrica.

•

Dilatação e alongamento da aorta.

135

136

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

V INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA (ICC) Caracterizada pela incapacidade do coração em manter um débito cardíaco satisfatório. A insuficiência ventricular esquerda induz ao edema pulmonar com dispnéia e cianose periférica. Na insuficiência ventricular direita há uma congestão venosa sistêmica com dilatação das veias cervicais, edema periférico, hepatomegalia e ascite. Freqüentemente há insuficiência biventricular. Assim, pode-se evidenciar na radiografia de tórax a dilatação de uma ou várias câmaras cardíacas, com posterior dilatação global. A dilatação das veias pulmonares com acentuação das silhuetas vasculares também é um achado importante. Os edemas intersticial, determinando borramento vascular, e alveolar, com derrame pleural, são estágios conseqüentes da doença. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP) Resulta da oclusão de vasos arteriais pulmonares por êmbolos provenientes das veias dos membros inferiores e pélvicas. A radiografia simples pode ser normal (20% dos casos) ou mostrar um ou mais dos seguintes sinais:

Achados radiográficos: • • • • •

•

•

Dilatação dos vasos pulmonares centrais. Interrupção do trajeto vascular com diminuição abrupta do calibre (sinal do nó). Hipertransparência por oligoemia (sinal de Westermark). Atelectasias discóides. Consolidação alveolar, habitualmente homogênea, sem broncograma aéreo e delimitada por linha convexa que aponta para o hilo (Corcova de Hampton). A tríade clássica da embolia pulmonar inclui: consolidação alveolar, derrame pleural de pequeno volume e elevação do diafragma, sendo este o sinal isolado mais comum da embolia pulmonar. O TEP pode ocorrer com ou sem infarto pulmonar. No TEP com infarto existe a presença de cavidade, derrame pleural volumoso e condensação com a resolução superior a três semanas.

A cintilografia pulmonar por ventilação/perfusão mostrando defeito segmentar único ou múltiplos e a arteriografia pulmonar ou TC espiral evidenciando falhas de enchimento arteriais firmam o diagnóstico.

CARDIOVASCULAR II

137

Fig. 10-1.

Cardiopatia congênita acianótica. Comunicação interatrial (CIA). Notar a área cardíaca normal com sinais de hiperfluxo pulmonar observando-se as imagens arteriais estendendo-se até a periferia do pulmão.

Fig. 10-2.

Cardiopatia congênita cianótica. Tetralogia de Fallot. (A) PA. (B) Perfil com esôfago contrastado. Observar a hipertrofia e o aumento do VD (ventrículo direito), fazendo o sinal do tamanco holandês e ocupando o espaço retroesternal. Oligoemia pulmonar.

138

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

Fig. 10-3.

Hipertensão arterial pulmonar severa. Síndrome de Eisenmenger. A paciente possuía um CIV (comunicação interventricular) que evoluiu com inversão do fluxo intracardíaco que agora ocorre da direita para a esquerda. Observar o abaulamento do arco médio (tronco da artéria pulmonar) e o aumento do calibre dos vasos pulmonares centrais. A elevação da ponta do coração indica o aumento do VD (ventrículo direito).

A Fig. 10-4.

Insuficiência ventricular esquerda. (A) PA. (B) Perfil. Pequeno aumento do volume das câmaras esquerdas associado à redistribuição do fluxo e edema intersticial pulmonar. Presença de linhas B de Kerley no limiar da visibilidade. Notar a presença de diminuto derrame cissural no perfil (setas).

CARDIOVASCULAR II

139

Fig. 10-5.

Fig. 10-7.

Edema agudo de pulmão. Condensações alveolares bilaterais, mais extensas nos lobos inferiores.

Edema agudo de pulmão. Radiografia de tórax no leito em AP. Observar as condensações alveolares extensas bilaterais. Notar a dificuldade do diagnóstico pelo padrão radiográfico não satisfatório em alguns exames realizados no leito.

Fig. 10-8. Fig. 10-6.

Edema agudo de pulmão. Observar os eletrodos de monitoração cardíaca e tubo orotraqueal corretamente posicionados. Paciente internado no CTI.

Edema agudo de pulmão. Radiografia do tórax em AP. Paciente no CTI. Observar a presença de extensas consolidações alveolares poupando a periferia dos pulmões onde a remoção do líquido é mais rápida e direcionada para os hilos. Bomba linfática.

140

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

B Fig. 10-9.

Edema agudo de pulmão pós-infarto agudo do miocárdio. (A) PA. (B) PA. Observar a acentuada redução das condesações alveolares após 48 h de tratamento.

Fig. 10-10.

Estenose mitral. Cardiopatia reumática. Observar a calcificação curvilínea na parede do átrio esquerdo (seta). Esternorrafia.

CARDIOVASCULAR II

141

Dupla lesão mitral com estenose predominante. (A) PA. (B) Perfil com esôfago contrastado. Sinais de aumento de AE (átrio esquerdo) e do VD (ventrículo direito) com estase na circulação pulmonar.

Fig. 10-12. Insuficiência mitral. Aumento das câmeras esquerdas com estase. A insuficiência protege a circulação pulmonar, diminuindo os níveis pressóricos.

142

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

Fig. 10-13. Insuficiência cardíaca. (A) PA. (B) Perfil com esôfago contrastado. Entre os sinais clássicos já descritos observar o aumento do VE que, no perfil, ocupa o espaço retrocardíaco sem determinar compressão esofagiana. Sinais de severa hipertensão arterial pulmonar associada.

Insuficiência cardíaca congestiva. Observar a inversão do padrão vascular e a associação de edema intersticial e alveolar com pequeno derrame pleural bilateral. Cardiomegalia. Linhas B de Kerley proeminentes à direita.

CARDIOVASCULAR II

Al Fig. 10-15.

ICC. clássicos já descritos. (A) PA. (B) Perfil. Edema intersticial e alveolar basal bilateral associado à cardiomegalia.

A Fig. 10-16.

ICC associada a DPOC. (A) PA. (B) Perfil. Além dos sinais clássicos da ICC, observar a hipertransparência difusa, as bolhas de enfisema no lobo inferior esquerdo e a retificação das hemicúpulas frênicas indicando a presença de DPOC em associação. Cardiomegalia com aorta dilatada em PA e alongada no perfil.

143

144

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

Fig. 10-17. Edema pulmonar não-cardiogênico. Insuficiência renal. Uremia. Lesão do endotélio vascular. O edema pulmonar é predominantemente intersticial.

Fig. 10-18.

Fig. 10-19.

Derrame pericárdico. Saco pericárdico distendido por líquido. "Aspecto em moringa". Paciente de 16 anos, vítima de trauma perfurante por barra de ferro após queda de 1 metro e meio de altura.

Tromboembolismo pulmonar (TEP). Observar a oligoemia do pulmão esquerdo. Sinal de Westermark.

CARDIOVASCULAR II

145

Fig. 10-20.

Fig. 10-21.

Tromboembolismo pulmonar (TEP). Notar a distensão da artéria descendente inferior direita pelo êmbolo, as atelectasias discóides basais e a elevação da hemicúpula frênica direita.

Tromboembolismo pulmonar (TEP). Notar a distensão da artéria descendente inferior direito com abrupta redução do seu calibre (setas) (sinal do nó) pelo êmbolo, as atelectasias discóides basais e a elevação da hemicúpula frênica direita.

B Arteriografia pulmonar. Pulmão direito. (A e B) Inversão da imagem. Observar a falha de enchimento na artéria interlobar direita.

146

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

A

Fig. 10-23. Embolia séptica. Tomografia computadorizada. (A e B) Janela para o parênquima. Nódulos sólidos e cavitados esparsos pelos pulmões. Paciente com septicemia por Staphylococcus.

Típico aneurisma da aorta abdominal. (A e B) Tomografia computadorizada. Presença de áreas de calcificação na parede do vaso (setas). Trombo em crescente no seu interior (hipodenso). Luz verdadeira da aorta (hiperdensa). A reconstrução no plano coronal e no plano sagital demonstra que o aneurisma situa-se acima e abaixo das artérias renais.

B

OSTEOARTICULAR Léo de Oliveira 11, 66

♦

N/larcele ,Soui0 laci{

I NTRODUÇÃO Para um correto entendimento deste capítulo é necessário o conhecimento das noções básicas da anatomia e da histologia do osso da criança e do adulto e dos mecanismos de ossificação. • Epífise: extremidade dilatada de um osso longo. • Fisis: li nha epifisária, responsável pelo crescimento longitudinal. • Metáfise: extremidade alargada da diáfise do osso tubular. • Diáfise: parte tubular do osso longo. • Osteóide: matriz orgânica (pré-osso) formada pelos osteoblastos e que, quando mineralizada, transforma-se em osso. • Osteoblasto: responsável pela formação da matriz osteóide. • Osteoclasto: responsável pela reabsorção do osso. Destrói as células velhas. • Osteócito: célula mais abundante do tecido ósseo resultante de um osteoblasto, após ter este formado a matriz óssea.

Determinação da idade óssea A determinação radiográfica da idade óssea é útil quando comparada à idade cronológica para a avaliação do potencial de crescimento e previsão da estatura quando adulto. É baseada no aparecimento dos núcleos de ossificação e na fusão das metáfises com as epífises. Avaliamos a idade óssea do lactente e da criança pelo tempo de aparecimento dos vários centros de ossificação e o desaparecimento das cartilagens de crescimento. O método usado é o da tabela de Greulich-Pyle, fazendo a radiografia simples das mãos e dos punhos.

Ossificação do esqueleto Existem dois principais processos de formação óssea: •

O processo de formação óssea a partir da cartilagem é conhecido como "ossificação endocondral" permitindo o crescimento ósseo em comprimento. Quando a ossificação acontece a partir da membrana é denominada "ossificação membranosa" e os principais exemplos desse processo são os ossos da calota craniana e o crescimento transverso dos ossos longos a partir da camada interna do periósteo.

•

Os ossos de origem membranosa são produzidos por grupos de osteoblastos que se diferenciam localmente, no seio do tecido conjuntivo vascularizado, formando centros de ossificação primária. Eles produzem diretamente a matriz óssea sem necessidade de moldes cartilaginosos, e vão-se transformando em osteócitos na medida em que ficam incluídos na matriz calcificada. Assim, formam-se traves ósseas entre as quais penetram vasos e células mesenquimais que passarão a constituir a medula óssea.

Crescimento e desenvolvimento ósseo Ao nascimento as diáfises dos ossos longos já se encontram ossificadas. A cartilagem é mais transparente que o osso, possuindo a mesma densidade radiológica das partes moles. Assim, as epífises não são visíveis porque consistem de massas de tecido cartilaginoso. Cóm o decorrer do tempo surgem nessas epífises um ou mais centros de ossificação. As epífises distal do fêmur e proximal da tíbia constituem exceções à regra porque os centros de ossificação surgem durante os dois últimos meses de vida intra-uterina. A epífise calcificada é separada da metáfise por uma placa denominada cartilagem de crescimento. Com o crescimento esta placa se torna cada vez mais fina até que, finalmente, se ossifica unindo-se a metáfise com a epífise. Completa-se assim o crescimento do osso em extensão.

147

148

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

Tipos de osso •

•

•

Curtos: compreendem uma camada externa densa (cortical) recoberta pelo periósteo e uma parte interna de estrutura esponjosa e frouxa forrada pelo endósteo. Chatos: no crânio, por exemplo, identificamos uma tábua interna e outra externa de tecido ósseo compacto separada por osso esponjoso (a díploe). Longos: existe tecido esponjoso nas epífises e metáfises envolvidas por tecido ósseo compacto e este, uma vez nas diáfises, delimitam um espaço central ocupado pela medula óssea. Esta ocupa também as cavidades entre as trabéculas de qualquer osso esponjoso, podendo ser medula vermelha (hematopoiética) ou amarela (gordurosa).

Histologia A estrutura histológica dos ossos mostra-se idêntica nas regiões compacta e esponjosa e está sendo continuamente remodelada, sendo reforçada quando submetida à maior tensão, mas tendo sua massa reduzida pela inatividade. Os principais sais encontrados nos ossos são o fosfato de cálcio e o carbonato de cálcio. Além das células ósseas (osteoblastos, osteoclastos e osteócitos), encontramos uma matriz protéica com fibroblastos e fibras colágenas. Quando se descalcifica um osso ele perde seus sais e torna-se flexível. Quando um osso perde seu tecido fibroso ele se torna quebradiço. Agora estamos aptos para dar o início ao estudo da Radiologia e temos que lembrar que para um correto diagnóstico sempre devemos correlacionar os achados radiológicos, a história clinica, a idade e o sexo do paciente. 3 ABORDAGEM RADIOLÓGICA Radiografia simples É o primeiro método de imagem na avaliação das doenças do osso. O radiologista deve obter no mínimo duas incidências do osso, formando ângulo de 90° entre si, cada incidência incluindo duas articulações adjacentes. Em crianças, sempre que possível, é necessário obter radiografia do membro normal não afetado para comparação. Em geral, as radiografias padrões compreendem as incidências AP e perfil; ocasionalmente são necessárias incidências oblíquas e especiais. Sinais radiológicos: • Redução da densidade óssea: pode ser focal (lítica) ou generalizada (osteopenia). • Aumento da densidade óssea (esclerose): que também pode ser focal ou generalizada.

•

• •

• •

Reação perióstica: o periósteo normal é invisível no estudo convencional. Quando ele é detectado fala-se em reação perióstica (devido ao osso adicional produzido pelo periósteo). Pode ser encontrada no trauma, infecções ou neoplasias ósseas, sendo classificadas como homogenieas ou não homogeneas, localizadas ou difusas. A reação perióstica pode ter aspecto triangular com interrupção súbita determinando a formação do triângulo de Codman. Espessamento cortical: é devido à incorporação lenta do osso novo ao antigo. Alteração do trabeculado ósseo: geralmente esta alteração é representada pela redução do número e da espessura das trabéculas, implicando na redução da massa óssea, tipicamente encontrada na osteoporose pós-menopausa. Quando esta alteração for representada pelo aumento do número e da espessura das trabéculas, este se torna grosseiro e de contorno levemente irregular, como, por exemplo, no hemangioma ósseo. Alterações na forma do osso: pode se apresentar de diversas formas e representar muitas doenças. Alteração na idade óssea: pode ser maior ou menor que a idade cronológica na dependência da etiologia da doença.

Escanometria A escanometria é o processo usado para a mensuração do comprimento dos membros inferiores. Tomografia computadorizada (TC) A TC é indispensável para estudar várias condições traumáticas e tumorais ósseas e dos tecidos moles, devido à sua alta resolução espacial (cortes sagitais e coronais). O estudo tomográfico pode ser realizado com janelas para osso e para partes moles, reconstruções em três dimensões, mensuração dos coeficientes de atenuação (Unidades de Hounsfield — UH), podendo-se utilizar a injeção do meio de contraste iodado sempre que indicado. As principais indicações da TC são: • Estudo do canal vertebral, incluindo a estenose. • Estudo de fratura-luxação, especialmente na topografia da face, órbitas e pelve. • Estudo de anormalidades intra-musculares. • Estudo do trauma osteoarticular, principalmente na identificação precisa das fraturas e na detecção de fragmentos intra-articulares. • Estudo de tumores ósseos e eventuais extensões para o tecido mole adjacente. • Estudo das doenças metabólicas e infecciosas ósseas (tuberculose vertebral, por exemplo). • Biópsias orientadas por TC.

OSTEOARTICULAR

Ressonância magnética (RM) A RM proporciona visualização direta dos tecidos moles, incluindo ligamentos, tendões, cápsulas e cartilagens articulares e músculos. São estruturas cuja visualização em radiografia simples é impossível e freqüentemente não são distingüíveis por TC. A RM consegue detectar lesões intra-ósseas, nas partes moles vizinhas e no canal vertebral, lesões não aparentes em radiografias simples. Possui a vantagem adicional de apresentar tais estruturas em imagens multiplanares, isto é, nos planos sagital, axial, coronal e oblíquo. As principais indicações no sistema musculoesquelético são: • Estudo da coluna vertebral. • Diagnóstico e avaliação da extensão dos tumores ósseos primitivos e metastáticos, bem como dos tumores de partes moles. • Estudo das doenças osteoarticulres, incluindo os ligamentos, tendões e partes moles adjacentes. •

Estudo das alterações inflamatórias e traumáticas musculoesqueléticas.

•

Estudo das doenças ósseas congênitas.

Ultra-sonografia O estudo pode incluir imagens transversais, longitudinais, oblíquas e em três dimensões. As aplicações da ultra-sonografia em ortopedia incluem a avaliação em: • Lactentes com suspeita de luxação congênita do quadril. • • •

Estudo do manguito rotador. Lesões tendinosas diversas. Tumor de tecidos moles.

•

Detecção do acúmulo de líquido intra-articular e periarticular, incluindo nas doenças reumáticas. Detecção e diferenciação de massas, cistos, abscessos e hematomas. Direcionar biópsias.

• •

Cintilografia óssea Realizada através de injeção de tecnécio-99m. Esses radionuclídeos são atraídos e captados mais intensamente no osso que possui aumento da circulação sangüínea e alto metabolismo. As indicações da cintilografia óssea incluem condições traumáticas, tumores, artrites, infecções e doenças metabólicas. E considerado o principal método de rastreamento de metástases ósseas.

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V DOENÇAS Fraturas É a ruptura completa ou incompleta de um osso (ou cartilagem) geralmente causada por força brusca ou violenta. Em vista do grande número de formas e circunstâncias em que as fraturas podem ser produzidas, foi criada uma terminologia, em geral descritiva, para caracterizá-las. Nas diáfises elas podem ser transversas, oblíquas, longitudinais, cominutivas, única ou múltiplas, completas ou incompletas. Nas epífises podem ser por avulsão, clivagem, fissura ou em forma de letras (em geral: T, V, ou Y).

Tipos de fraturas Há várias formas de classificação das fraturas. São facilmente divididas em dois grupos principais: Fraturas abertas (expostas) Ocorre perfuração, laceração ou avulsão da pele e dos tecidos moles. Neste tipo de fratura pode ocorrer infecção. Fraturas fechadas É aquela em que o osso fraturado continua sendo protegido da contaminação externa pela integridade da pele e das partes moles superficiais.

Classificação das fraturas Completas Atravessam a largura inteira do osso, atingindo ambas as superfícies corticais. São descritas, segundo sua orientação, como transversas, oblíquas ou em espiral. Incompleta Não causa descontinuidade no osso. Ocorrem principalmente em crianças devido à sua "plasticidade" óssea. Estas fraturas podem ser em galho verde (compromete uma superfície cortical), podem apresentar abaulamento localizado da cortical (torus) ou apresentarem encurvamento sem linha definida de fratura (plástica). Fraturas com deslocamento O deslocamento refere-se à localização do fragmento distal em relação ao proximal. Por exemplo, deslocamento torácico, ventral, medial e lateral.

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RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

Fraturas por angulação Descrevem a orientação do eixo do fragmento distal com relação ao proximal ou a direção da angulação do ápice da fratura. Simplificando, a angulação pode ser ventral ou torácica em relação ao eixo anatômico do osso. Fraturas por avulsão Ocorre quando a cápsula articular, um ligamento ou um tendão é tracionado na sua origem ou inserção, trazendo consigo fragmento do osso. Fraturas impactadas É aquela em que os fragmentos penetram no tecido esponjoso do fragmento vizinho. São bastante freqüentes nos corpos vertebrais, causando achatamento. Como exemplos temos a fratura de Colles no rádio distal, a fratura subcapital do colo do fêmur e do calcâneo. Fraturas cominutivas Compreende três ou mais fragmentos. Caracteriza-se com mais freqüência pela existência de grande número de pequenos fragmentos, mais ou menos dispersos. Fraturas em galho verde Comum em crianças. O osso fratura mas não rompe a cortical, deixando-a abaulada ou angulada. Fraturas em "fio-de-cabelo" (traço de fratura) Como o nome indica é uma fina e delicada linha hipertransparente sem descontinuidade ou separação nítida dos fragmentos. Fraturas epifisárias É a fratura que ocorre na epífise do osso longo. Desta forma, a fratura pode estender-se parcial ou completamente através da placa epifisária, podendo deslocar a epífise sobre a diáfise. Ocorre em crianças. Fraturas ocultas Podem ocorrer quando uma fratura está presente, é fortemente suspeitada no exame físico e não é visível no exame radiológico. Deve-se fazer exame tardio para ver a desossificação que ocorre ao longo da margem da linha da fratura. O osso escafóide, o sacro e o colo femural são exemplos, sendo a ressonância magnética e a cintilografia óssea capazes de diagnosticá-la precocemente e levar à conduta adequada. Fraturas patológicas Ocorrem em uma região do osso enfraquecido por doença preexistente. Como exemplos temos raquitis-

mo, osteoporose e neoplasia óssea primitiva (benigna ou maligna) ou metastática. Fratura de estresse É resultante de numerosos esforços ou traumas repetitivos aplicados a um osso normal. Elas podem comprometer o osso esponjoso, apresentando-se como uma banda esclerótica, ou a cortical, apresentando-se como um espessamento localizado.

Doenças das articulações As extremidades de ossos apostos, como observado em radiografias, são separadas por um espaço comumente denominado espaço articular. Este espaço é ocupado por cartilagem articular e líquido sinovial. As articulações sinoviais são caracterizadas por duas oposições ósseas cobertas por cartilagem hialina em suas superfícies articulares. A articulação é limitada por uma cápsula articular fibrosa que é recoberta por uma membrana sinovial. Podemos considerar que as articulações sinoviais são as articulações freqüentemente atingidas por doenças. A radiografia simples é, em geral, o único estudo de imagem necessário para o diagnóstico preciso e para o seguimento das doenças articulares. Métodos mais avançados, como a TC e a RM, são reservados na suspeita de complicações das artrites. Por exemplo, necrose avascular, fraturas complicadas e, eventualmente, doença da coluna vertebral (especialmente a compressão medular). Devemos levar em consideração que antes de abordarmos os sinais radiológicos torna-se necessário avaliarmos os seguintes itens: •

Envolvimento monoarticular versus poliarticular. O envolvimento monoarticular implica em doença localizada, já o poliarticular é visto em doenças sistêmicas. •

Distribuição da doença articular. Algumas artrites possuem predileção pelo esqueleto axial, enquanto outras afetam com maior gravidade o esqueleto apendicular. •

Simetria. As artrites podem ser simétricas ou assimétricas.

•

Lateralidade. Podem ser uni ou bilaterais.

Existem, resumidamente, quatro grandes grupos de doenças articulares que estão abaixo listados: • Doença articular degenerativa. • Doença articular infecciosa. • Doença articular inflamatória não-infecciosa.

OSTEOARTICULAR

•

Doença articular metabólica.

Quando ocorrem doenças articulares, os principais sinais radiológicos são: 1. Doença articular degenerativa: A) Redução (estreitamento) do espaço articular. B) Esclerose do osso subcondral (cortical). C) Formação de osteófitos marginais. D) Cistos subcondrais (pequenos). E) Não há erosões e a mineralização é normal. F) Presença de corpos livres intra-articulares. G) Desalinhamento articular. H) Aumento do volume das partes moles (pode estar presente). 2. Doença articular infecciosa: A) Derrame intra-articular. B) Aumento do volume (edema) das partes moles. C) Redução do espaço articular. D) Erosões. E) Osteoporose. 3. Doença articular inflamatória não-infecciosa A) Artrite reumatóide: • Diminuição difusa do espaço articular. • Erosões marginais ou centrais. • Esclerose subcondral mínima ou ausente. • Poucos osteófitos. • Cistos subcondrais. • Osteoporose. • Aumento do volume (edema) das partes moles. • Desalinhamento articular. B) Espondilite anquilosante: • Perda da concavidade do corpo vertebral (quadratura). • Desaparecimento parcial ou total das articulações sacroilíacas. • Sindesmofitose (proliferação osteofítica) e calcificação dos ligamentos da coluna – coluna "em bambu". • Artrose facetaria. • Osteoporose difusa. 4) Doença articular metabólica (gota): A) Preservação parcial do espaço articular. B) Erosões marginais com bordas salientes. C) Osteoporose pode estar presente. D) Massa assimétrica de partes moles. Obs.: Com a evolução do quadro podemos chegar ao quadro de anquilose óssea, que seria a destruição completa das cartilagens articulares e perda do movimento articular.

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Alterações congênitas

Luxação congênita do quadril Deve-se a uma falha nos tecidos moles de sustentação da articulação do quadril, determinando frouxidão ligamentar e relaxamento da cápsula articular. O deslocamento ocorre gradualmente durante os primeiros anos de vida. E mais comum em meninas, sendo o quadril esquerdo mais atingido que o direito, numa proporção de 3 para 2, além de ser muito mais comum em brancos que em negros. O diagnóstico é feito pela ultra-sonografia e pela radiologia convencional. O desenvolvimento normal da articulação do quadril exige que a cabeça femoral esteja localizada no interior do acetábulo. A luxação congênita do quadril ocorrerá quando existir a perda desta relação anatômica. Para um correto desenvolvimento é necessário o diagnóstico antes das seis primeiras semanas de vida. Aspecto ultra-sonográficos É o método mais importante para o diagnóstico, pois a cabeça femoral é radiologicamente invisível ao nascimento e só se ossifica dos três aos seis meses de idade. Uma articulação coxofemoral normal não permite a mobilização anormal da cabeça do fêmur. Na US existirá aumento da mobilidade da cabeça femoral. Um deslocamento superior a 3-4 mm permite a confirmação do diagnóstico, correspondendo ao click (estalo) de Ortolani. Um outro sinal importante é o deslocamento de mais de 1/3 da cabeça femoral para fora do acetábulo. Aspecto radiológicos Duas incidências são feitas: AP do quadril e a incidência em posição de rã.

•

Estágios precoces: Aumento do ângulo acetabular acima de 30°. Deslocamento lateral do fêmur. Interrupção da linha de SHENTON (linha cervicoobturadora). Ossificação retardada da epífise femoral.

• • •

Estádios tardios: Deslocamento visível da cabeça femoral. Hipoplasia da cabeça e colo do fêmur. Fossa acetabular rasa e verticalizada.

• • •

•

Identificação no neonato: Fazer AP da pelve e do quadril com as pernas na posição de Ortolani, isto é, abduzidas em 45° e rodadas internamente.

152 •

•

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

Passar uma linha dividindo no meio a diáfise do fêmur, devendo atravessar o acetábulo e a articulação lombossacra. Na presença de luxação, a linha passará lateralmente a ambas as estruturas.

•

Doença de Legg-Calvé-Perthes

•

É a necrose avascular idiopática da cabeça femoral. O traumatismo, ou o microtraumatismo repetido, com injúria para os vasos nutridores das epífises, tem sido freqüentemente sugerido como etiologia. É uma condição benigna e com cura. A doença é devida à degeneração e necrose seguidas por substituição eventual do osso necrosado quando ocorre a revascularização. Ocorre na infância, ao redor dos 5 anos, é mais freqüente em meninos, podendo ser bilateral em 10% dos casos.

• •

•

•

Aspecto radiológicos Acetábulo de aspecto normal. A cápsula articular está distendida por líquido, com discreto aumento do espaço articular, deslocando lateralmente a cabeça do fêmur. Observamos, em primeiro lugar, uma fina zona radiotransparente linear arciforme no osso subcondral, exatamente abaixo da superfície articular, na epífise. Discreto achatamento e irregularidade da superfície articular superior da cabeça do fêmur.

•

•

Aumento uniforme da densidade da epífise com osteoporose por desuso adjacente ao acetábulo e ao colo femoral. Em estágio mais avançado observamos esmagamento, fragmentação da epífise e aumento acentuado da densidade. A cura é um processo lento, podendo exigir vários anos. Podemos observar também alargamento da linha epifisária, irregularidade com pequenas áreas císticas na superfície da metáfise, alargamento e encurtamento do colo do fêmur.

Epifisiólise É caracterizada pelo escorregamento epifisário da cabeça femoral, podendo ser uni (75%) ou bilateral (25%). A epífise, de forma característica escorrega posterior e medialmente com relação ao colo femoral. A principal complicação é a osteonecrose da cabeça femoral, podendo resultar em coxo-artrose no adulto. Ocorre na adolescência entre 10 e 15 anos, sendo mais freqüente em meninos obesos. • • • • •

Aspectos radiológicos Deslocamento epifisário no sentido medial e posterior. Redução relativa da altura da epífise. Borramento da fise. Deformidade do colo do fêmur. Perda do sinal do triângulo de Capener.

OSTEOARTICULAR

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Fig. 11-2.

Fig. 11-1. Radiografia simples normal em AP das pernas. Criança. Observar espaço articular (1), epífise (2), cartilagem de crescimento (3), metáfise (4), diáfise (5), cortical (6) e medular (7).

Radiografia simples normal em AP e perfil do tornozelo. Adulto. Notar espaço articular (1), epífise (2), li nha densa — antiga cartilagem de crescimento (3), metáfise (4), diáfise (5), cortical (6) e medular (7).

Fig. 11-3. Radiografia simples normal em AP e perfil do joelho. Adulto. Estudar a anatomia e observar os mesmos elementos descritos anteriormente.

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RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

Fig. 11-6. Radiografia simples normal em AP e oblíqua do pé. Adulto. Estudo dos ossos e articulações componentes do pé. Observar calcâneo (1), tálus (2), navicular (3), cuneiformes superpostos (4), cubóide (5), metatarsianos (6) e falanges (7).

Fig. 11-4. Radiografia simples normal em AP e perfil do cotovelo. Adulto. Estudar a anatomia e observar os mesmos elementos descritos anteriormente. Úmero (1), espaço articular (2), ulna (3) e rádio (4). Fig. 11-5. Radiografia simples normal em AP das coxas. Criança. Observar que a radiografia de um osso deve incluir as articulações vizinhas, quando possível. Fêmur (1), articulação coxofemoral (2) e articulação do joelho (3).

OSTEOARTICULAR

Fig. 11-7. Radiografia simples normal em AP e oblíqua da mão. Adulto. Estudo dos ossos e articulações componentes da mão. Observar escafóide (1), semilunar (2), piramidal (3), pisiforme (4), trapézio (5), trapezóide (6), capitato (7), hamato (8), hámulo do hamato (9), metacarpianos (10) e falanges (11).

Fig. 11-8. Radiografia simples normal em AP da bacia. Adulto. Notar sacro (1), articulações sacroilíacas (2), ilíaco (3), sínfise pubiana (4), forame obturador (5), púbis (6), ísquio (7), espaço articular (8), cabeça do fêmur (9), colo do fêmur (10), tuberosidade maior (11), tuberosidade menor (12) e li nha cervicobturadora de Shenton (pontilhados).

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RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

Fig. 11-9. Idade óssea. Usa-se a tabela de Greulich-Pyle na determinação da idade óssea. Utiliza-se, na prática médica, a radiografia simples das mãos e punhos.

Fig. 11-10. Escanometria. Colocar o paciente em pé com os pés juntos e fazer chapas localizadas nas articulações coxofemorais, joelhos e tornozelos. Serve para avaliar eventual diferença no comprimento dos membros inferiores.

Fig. 11-11. Radiografia simples do cotovelo com duas incidências em perfil, mostrando luxação do cotovelo. Notar úmero (1), cavidade articular (2), olecrano (3), cabeça do rádio (4) e diáfise da ulna (5).

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Fig. 11-12. Radiografia da articulação coxofemoral esquerda, em AP, mostrando luxação. Notar acetábulo (1), cavidade articular (2) e cabeça do fêmur (3).

Fig. 11-13. Radiografia simples em AP e oblíqua da mão. Adulto. Fratura no terço médio do 5° metacarpiano (seta).

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RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

A Fig. 11-14.

(A) Radiografia simples em AP e perfil da perna. Criança. Traço de fratura na diáfise distal da tíbia (seta), invisível em AP e visível no perfil. (B) Fratura (setas) incompleta no terço distal da diáfise da tíbia, somente visível no perfil.

Fig. 11-15. e..

Incidências para o escafóide. Notar o traço de fratura visível nas terceira e quarta incidências (seta).

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B

A Fig. 11-16. (A) Radiografia simples do antebraço em AP e perfil. Criança. Fratura em galho verde na metáfise distal da ulna e do rádio (setas). (B) Outro caso. Radiografia simples mostrando fratura em galho verde (seta) na metáfise distal do rádio.

Fig. 11-17. Radiografia simples do punho em AP e perfil. Adulto. Fratura completa da metáfise distal do rádio (seta).

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RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

Fig. 11-18.

Radiografia simples em AP e em rotação interna do ombro. Adulto. Fratura patológica do terço proximal do úmero (seta). Notar a lesão lítica (*) que determinou a fratura.

Fig. 11-19.

Radiografia do antebraço e punho em AP e perfil, realizada com aparelho gessado, para controle de fratura (setas) na diáfise da ulna.

OSTEOARTICULAR

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Fig. 11-20.

Fig. 11-22.

Radiografia simples da perna em AP e perfil, realizada com aparelho gessado, para controle de fratura (setas) da diáfise distal da tíbia e traço de fratura na fíbula.

Radiografia da articulação coxofemoral em duas incidências em AP para controle de osteossíntese com prótese metálica total da cabeça do fêmur.

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Fig. 11-23. Fig. 11-21. Radiografia da perna em AP e perfil, realizada com aparelho gessado, para controle e de fratura completa da diáfise distal da tíbia.

Radiografia da coxa em AP, para controle de osteossíntese com haste metálica, para fixação do fêmur, devido à fratura em fase de consolidação no terço médio.

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RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

A Fig. 11-24.

Radiografia das mãos. Doença articular degenerativa. Artrose. (A) AP. (B) Oblíqua. Notar o adelgaçamento e a esclerose de múltiplas articulações interfalangianas (círculos).

Fig. 11-25.

Radiografia simples da articulação coxofemoral direita. Doença articular degenerativa. Observar a degeneração da cartilagem articular, a esclerose do osso subcondral, os osteófitos marginais e os numerosos cistos subcondrais. Não há osteopenia.

OSTEOARTICULAR

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Fig. 11-26.

Radiografia simples do joelho. Artrite séptica. (A) AP. (B) Perfil. Podemos observar destruição da cortical e da li nha epifisária (1) com elevação do periósteo (2), discreta redução do espaço articular (3), aumento (edema) de partes moles (4) e subluxação anterior dos côndilos femorais (5).

Fig. 11-27.

Radiografia simples do joelho direito. Artrite séptica. (A) AP. (B) Perfil. Observar aumento difuso das partes moles por inflamação e edema associado ao derrame intra-articular. Notar o apagamento dos planos gordurosos periarticulares.

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RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

Fig. 11-30. Radiografia panorâmica da bacia. Ossificação de partes moles. Miosite ossificante.

Fig. 11-28. Radiografia do ombro em AP. Bursite. Notar a calcificação (seta) de partes moles superior à tuberosidade maior.

Fig. 11-29. Radiografia do joelho em perfil. Osteocondromatose sinovial. Notar corpúsculos osteocondrais (núcleos cartilaginosos que se calcificaram) dispostos no espaço articular posterior. Observar, também, calcificação no tendão patelar (seta).

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(A) Radiografia simples das mãos em AP. Artrite reumatóide. Observar a rarefação da densidade óssea, redução dos espaços articulares (círculos), as erosões marginais (setas), o cisto subcondral (ponta de seta) e aumento do volume da partes moles. (B) Radiografia simples dos pés em AP. Artrite reumatóide. Observar na primeira articulação do hálux a degeneração da cartilagem articular e o aumento do volume das partes moles (círculos). Mesmo paciente.

Fig. 11-32. Urografia excretora. Espondilite anquilosante. Notar a extensa calcificação ligamentar, sindesmófitos e a osteopenia determinando o aparecimento do aspecto clássico da coluna em bambu e o desaparecimento das articulações sacroilíacas, típico da doença.

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RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

Fig. 11-33.

Radiografia da bacia em AP. Luxação congênita do quadril. Notar a hipoplasia da cabeça do fêmur (*), luxação com desvio lateral coxofemoral e interrupção da linha de Shenton à direita.

Fig. 11-34.

Radiografia da bacia em AP. Adulto. Notar a seqüela da luxação congênita do quadril esquerdo. Esta paciente teve luxação quando criança, não sendo tratada. Observar o acetábulo original raso e a formação de um novo acetábulo (pseudo-acetábulo) acima, articulado à cabeça do fêmur.

OSTEOARTICULAR

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Fig. 11-35. Radiografia da bacia em AP. Doença de Legg-Calvé-Perthes. Observamos a fragmentação e o achatamento da cabeça do fêmur esquerdo com encurtamento do colo. Osteoporose por desuso no acetábulo e regiões adjacentes.

Fig. 11-36. Radiografia da bacia em AP. Legg-Perthes à esquerda. Osteopenia periarticular, achatamento com aumento da densidade da epífise femoral e irregularidade na sua superfície. Acetábulo preservado.

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RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

Fig. 11-37. Radiografia de bacia em AP. Epifisiólise à esquerda. Notar deslocamento epifisário femoral esquerdo, redução aparente da altura da epífise, borramento da fise e discreta interrupção da linha de Shenton. Comparar com a articulação direita.

Fig. 11-38. Radiografia da bacia em AP. Epifisiólise bilateral. Notar parafusos metálicos fixando a cabeça do fêmur. O deslocamento epifisário foi corrigido. Observamos deformidade do colo femoral à direita.

Fig. 11-39. Radiografia simples da articulação coxofemoral direita. Epifisiólise. Observa-se o deslocamento da cabeça do fêmur no sentido medial e posterior, determinando redução relativa da sua altura e borramento da fise. Deformidade do colo femoral associada.

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OSTEOARTICULAR II

ALTERAÇÕES HEMATOPOIÉTICAS

3 ALTERAÇÕES INFLAMATÓRIAS

Anemia falciforme

Osteomielite

É uma doença de natureza genética em que os pacientes apresentam a hemoglobina S. Esta mostra duas cadeias alfa normais e duas cadeias beta anômalas. Nas cadeias beta o glutamato, na posição seis, encontra-se substituído pela valina, formando-se então precipitados que deformam os glóbulos vermelhos (hemácias falciforme ), quando sob baixa tensão de oxigênio. Dessa forma os achados radiológicos dar-se-ão basicamente pela hiperplasia normoblástica da medula óssea e pela obstrução vascular determinada pelas hemácias anômalas, causando isquemia e necrose.

É a inflamação aguda ou crônica dos ossos geralmente causada por bactérias e eventualmente por fungos, que se instalam preferencialmente em ossos bem vascularizados. Devemos lembrar que a osteomielite inicial é diagnosticada pela cintilografia e a RM é tão sensível quanto esta. A RM pode ainda trazer informações sobre as estruturas vizinhas. Três mecanismos básicos permitem que um organismo infeccioso alcance o osso:

1. Disseminação hematogênica: o local de infecção

Achados radiológicos •

• •

• •

•

é distante como a pele, as amígdalas, a vesícula biliar ou o trato urinário. E mais comum em crianças e ocorrem nas metáfises ósseas. Nos adultos mais comum na coluna vertebral.

Perda óssea por hiperplasia medular, o achado mais comum, resulta em densidade óssea diminuída. Padrão trabecular grosseiro (malha de arame). Presença de infarto ósseo. Destruição irregular com reação periosteal, geralmente nas epífises das crianças com mais idade. Infarto ósseo em diáfises de adultos. Nas vértebras, a osteoporose pode provocar deformidades por compressão, ocasionando o aspecto de biconcavidade. A vértebra da anemia falciforme apresenta depressão central semelhante a um degrau no platô ver-

2. Disseminação por foco contíguo: o comprometimento ósseo deriva da infecção de tecidos moles vizinhos ao osso envolvido. Por exemplo, os dentes para a mandíbula ou dos seios paranasais para a calota craniana ou face.

3. Implantação direta: através de um ferimento direto eja por projétil de arma de fogo, perfuração s por corpo estranho, fratura exposta ou por um procedimento cirúrgico.

Osteomielite aguda e crônica

tebral. •

• • •

Um aspecto de "cabelo eriçado" do crânio, tão típico da talassemia, é infreqüente mas pode haver aumento do espaço diplóico. Cardiomegalia. Infarto do baço (redução do volume) com calcificações, podendo chegar à auto-esplenectomia. Fraturas patológicas e osteomielite podem ocorrer.

Sinais radiológicos • • •

O edema de partes moles com perda dos planos de gordura é o sinal mais precoce (24 a 48 horas). Lesão lítica destrutiva inicial no osso (7 a 10 dias), geralmente acompanhado por reação periosteal. Lesão óssea progressiva da cortical e medular, com esclerose endosteal e reação periosteal (2 a 6 semanas).

169

170 •

• •

•

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

Areas de seqüestro ósseo necrótico (6 a 8 semanas). E um osso morto dentro de uma área de osteomielite. A capa de novo osso periosteal circundante do osso é chamada de invólucro. No estágio denominado osteomielite crônica forma-se um trajeto fistuloso com drenagem através do invólucro. O abscesso de Brodie é um abscesso ósseo de tamanho variado que representa um foco subagudo ou crônico de infecção ativa.

Tuberculose A infecção é de origem hematogênica e freqüentemente é demonstrada a doença pulmonar simultânea. As costelas e a coluna vertebral são os locais mais freqüentemente atingidos. Pode ocorrer tanto nos ossos quanto nas articulações. A artrite tuberculosa é monoarticular e geralmente secundária a uma osteomielite tuberculosa adjacente. Apresenta uma tríade: osteoporose periarticular, erosões ósseas periféricas e redução gradual do espaço articular, que é característica da doença. A redução do espaço articular é de evolução arrastada, diferenciando-a da artrite piogênica que possui evolução rápida.

Aspectos radiológicos •

•

•

Durante a segunda infância, possui uma aparência cística, com destruição cortical irregular, expansão para os tecidos moles, sem neoformação óssea periosteal. Em crianças e adultos manifesta-se como lesão lítica localizada na metáfise, com esclerose marginal e reação periosteal sobrejacente, podendo-se expandir para os tecidos moles e sem formação de seqütro . A infecção na coluna vertebral manifesta-se através de um estreitamento do espaço discal, com destruição dos platôs vertebrais adjacentes ao disco. Massa (fuso) paravertebral é comum. Raramente o processo infeccioso pode destruir uma única vértebra ou parte de uma vértebra (pedículo) sem invasão do disco.

V ALTERAÇÕES METABÓLICAS Osteoporose É a doença óssea sistêmica mais comum. É caracterizada por formação insuficiente ou reabsorção aumentada de matriz óssea, resultando em redução da massa óssea e aumento da radiotransparência do osso com adelgaçamento das corticais e trabéculas. As fraturas tornam-se mais freqüentes. Desta forma existe uma redução da densidade radiológica de todo o esqueleto

ósseo aos raios X. Seu diagnóstico, entretanto, é dado pela densitometria. Os locais-alvo das alterações são o esqueleto axial (coluna vertebral e pelve) e as regiões periarticulares do esqueleto apendicular. A osteoporose pode ser do tipo difuso ou localizado. As vértebras apresentam-se bicôncavas. Manifesta-se principalmente nos indivíduos idosos e nas mulheres depois da menopausa, assim como nos casos de imobilização prolongada, bem como em numerosas doenças endócrinas (h iperparatireioidismo, doença de Cushing, etc). Uma avaliação objetiva da osteoporose pode ser feita medindo-se a espessura da córtex do terceiro metacarpiano. A soma das espessuras das corticais na metade da diáfise deve ser pelo menos de 50% da espessura total do metacarpo no mesmo nível. Raquitismo e osteomalácia O raquitismo (em crianças) e a osteomalacia (em adultos) são o resultado de mineralização deficiente (calcificação) da matriz óssea. Os sinais de raquitismo são mais evidentes nos locais de crescimento ativo (úmero proximal, no antebraço distal e nos joelhos). A osteomalácia é mais freqüente em pacientes com insuficiência renal (hiperparatireoidismo secundário) ou com deficiência de absorção de vitamina D (síndromes de má absorção). Pode existir "fraqueza" óssea com fraturas patológicas associadas. Ao exame radiológico o raquitismo é caracterizado por: • Osteopenia generalizada. • Aumento das regiões terminais dos arcos costais (rosário raquítico). • Deformidade das curvas nos ossos longos, principalmente fêmur e tíbia. • Alargamento da placa de crescimento e formação de taça ou alargamento da metáfise, principalmente no úmero proximal, no rádio e na ulna distal e no fêmur distal. Radiologicamente a osteomalácia é caracterizada por: • Osteopenia generalizada. • Linhas radiotransparentes, simétricas e perpendiculares à cortical, que são denominadas de " pseudofraturas" (zonas de Looser), mais comuns na bacia e no colo do fêmur. Escorbuto É determinado pela falta de vitamina C na dieta, resultando basicamente na redução da atividade dos osteoblastos.

OSTEOARTICULAR II

• • • • •

Sinais radiológicos Osteoporose difusa com afilamento das corticais. Leve aumento da densidade da cortical da epífises (sinal de Wimberger). Pequenos osteófitos nas metáfises (esporão de Pelkan). Linhas densas nas metáfises (linhas do escorbuto). Reação periosteal.

A complicação mais freqüente da doença de Paget é a fratura patológica. A complicação mais grave é a degeneração sarcomatosa, ocorrendo destruição óssea osteolítica, ruptura da cortical e formação de massa em tecidos moles adjacentes. V TUMORES

Podem ser divididos em dois grupos

Hiperparatireoidismo

Benigno

Maligno

A forma mais comum é a secundária, causada pela insuficiência renal levando à hipocalcemia e hiperplasia das glândulas paratireóides. Radiologicamente o hiperparatireoidismo secundário possui sinais expressivos nas mãos: • Osteoporose difusa. • Reabsorção subperióstica. • Erosões ósseas subcondrais. • Pequenos cistos subcondrais nas interfalangianas. • Calcificações vasculares e de partes moles.

Primários

Primários Secundários

DOENÇA DE PAGET É uma doença óssea metabólica caracterizada pela destruição do osso e sua subseqüente substituição por osso alargado e espessado. Este osso anormal possui trabeculado grosseiro e desordenado (padrão mosaico de remodelagem), com fluxo sangüíneo muito aumentado em seu interior. Resumidamente é caracterizada por atividade osteoclástica aumentada e formação osteoblástica subseqüente, resultando em proliferação óssea anormal. Os locais mais comuns de comprometimento são: pelve, crânio, fêmur, tíbia e vértebras.

•

•

•

Na fase inicial, osteolítica ou quente: notamos uma lesão osteolítica que destrói a cortical conhecida como osteoporose circunscrita. Na fase intermediária ou mista: a destruição óssea é acompanhada por reação periosteal (osteoblástica) predominante. Ocorre espessamento e alargamento do osso. Na fase fria: aumento difuso da densidade óssea, com aumento e alargamento do osso e acentuado espessamento da cortical.

Os achados clínicos mais úteis relacionados com pacientes sob suspeita de lesões ósseas ou tecidos moles são: – A idade do paciente. – A duração dos sintomas. – A velocidade de crescimento do tumor. – O tipo de lesão: osteolítica e osteoblástica.

•

Na avaliação de tumores ou de lesões ósseas tumorais, devem ser pesquisadas várias características radiológicas básicas, incluindo: – Local da lesão. – Morfologia da periferia da lesão. – O tipo de matriz (cartilaginosa-hipertransparente ou óssea-hipotransparente). – Tipo de destruição óssea. – A reação periosteal (ininterrupta-benigno; interrompida-maligno). – A presença ou ausência de extensão para partes moles.

Aspectos radiológicos •

171

Critérios de benignidade e de malignidade Benigno

Maligno

Limite

Preciso

Halo de esclerose Insuflação

Presente Positiva

I mpreciso Ausente

Cortical Partes moles

Íntegra

Contôrno Reação perióstica

Indefinido Mais comum nos tumores malignos

Negativa Rompida Acometida

Normal Nítido

Como os tumores ósseos são classificados: Lesões ósseas

Lesões condróides

Lesões fibrosas

Cistos

Outros

Osteoma

Encondroma

Fibroma não ossificante

Cisto ósseo simples

Tumor marrom

Displasia fibrosa Fibrossarcoma

Cisto ósseo aneurismático

Granuloma eosinofílico

Osteocondroma Osteossarcoma

Fibroma condromixóide Condroblastoma Condrossarcoma

Tumor de células gigantes Sarcoma de Ewing

172 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

Fig. 12-1.

Fig. 12-3.

Telerradiografia de tórax em PA. Anemia falciforme. Rarefação da densidade óssea com o padrão trabecular grosseiro em arcos costais.

Radiografia simples do abdome em AP. Anemia falciforme. Notar a rarefação óssea difusa com áreas de padrão trabecular grosseiro na coluna vertebral e bacia. Hepatoesplenomegalia.

Fig. 12-2. Radiografia simples da coluna dorsal em perfil. Anemia falciforme. Notar osteopenia associada ao aspecto trabecular grosseiro e a deformidade em platô na região central das plataformas dos corpos vertebrais (pontas de setas), característico da anemia falciforme (drepanocitose).

A Fig. 12-4. Radiografia simples da coluna lombar. Anemia falciforme. (A) AP. (B) Perfil. Notar a osteoporose, o trabeculado ósseo grosseiro e a depressão central nos platôs vertebrais (degrau).

OSTEOARTICULAR II

173

Fig. 12-5.

Fig. 12-7.

Radiografia do fêmur em AP e perfil. Osteomielite aguda. Notar áreas focais de destruição metafisária incluindo a cortical com elevação do periósteo e aumento de partes moles, associado ao apagamento dos planos gordurosos. Metáfise (1), cortical (2) e partes moles (3).

Radiografia do fêmur em AP e perfil. Osteomielite crônica. Destruição da cortical e medular (seta) com lesões líticas no interior (áreas de necrose) e alargamento (invólucro). Notar fragmentos ósseos densos (seqüestros — *).

Fig. 12-8. Radiografia simples do fêmur em AP. Osteomielite crônica. Observar lesões líticas nas metáfises e diáfises, reação perióstica extensa (invólucro), pequenas áreas líticas indicando abscedação, trajeto fistuloso e seqüestro ósseo também demonstrados.

Fig. 12-6. Radiografia simples do pé em AP. Osteomielite no pé diabético. Notar o edema de partes moles, destruição aleatória da cortical e medular e osteoporose difusa nas falanges do terceiro pododáctilo. Observar a amputação do quarto e quinto pododáctilos.

174

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

Fig. 12-10. Radiografia do joelho em AP. Osteoporose. Notar a redução difusa da densidade óssea.

Fig. 12-9. Radiografia em perfil da coluna lombar. Tuberculose. Erosão cortical com destruição do platô vertebral superior (seta) e do disco M.

Fig. 12-11. Radiografia do antebraço em AP e perfil. Osteoporose. Notar a redução difusa da densidade óssea com fraturas no terço proximal da diáfise da ulna e do rádio (setas).

OSTEOARTICULAR II

175

Fig. 12-12. Radiografia simples da coluna torácica em perfil. Osteoporose. Observar a rarefação óssea com deformidade em cunha do corpo vertebral (vértebras bicôncavas).

A Fig. 12-13. Radiografia simples do joelho. Escorbuto. (A) AP e perfil. (B) AP do joelho direito e esquerdo. Observar a osteoporose difusa com afilamento das corticais, aumento da densidade da cortical (setas), osteófito (círculos) e linhas densas na metáfise (pontas de setas). Em (A) notar fratura de tíbia e fíbula associada.

176

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

Radiografia simples das mãos. Hiperparatireoidismo secundário. (A e B) Notar a osteoporose difusa, reabsorção subperióstica, erosões ósseas, pequenos cistos subcondrais e calcificações das partes moles (setas).

Fig. 12-15.

Radiografia da bacia em AP. Doença de Paget. Presença de lesões blásticas (predominantes) e líticas que determinam áreas de maior e menor densidade, com largamento e espessamento da cortical.

OSTEOARTICULAR II

A

177

B

D

Radiografia do crânio. Doença de Paget. (A) AP. (B) Perfil. Notar lesões Iíticas e predomínio de lesões blásticas, com resultante aumento da densidade óssea (trabeculação grosseira), espessamento da díploe, tábua externa e interna (pontas de setas). (C e D) Outro paciente. Tomografia computadorizada com janela para osso. Notar o acentuado espessamento das tábuas e da díploe. Meningioma da foice associado (*).

178

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

Fig. 12-18.

Fig. 12-17. Radiografia do tornozelo perfil. Tumor benigno. Lesão lítica (*) circundada por um fino halo de esclerose no calcâneo. Cisto ósseo.

Fig. 12-19. Radiografia do punho AP e perfil. Tumor benigno. Lesão lítica (seta) circundada por fino halo de esclerose, que insufla e preserva a cortical no terço distal do rádio.

Radiografia da bacia em AP. Tumor benigno. Lesão lítica (ponta de seta) circundada por fino halo de esclerose, que insufla e preserva a cortical, no ísquio esquerdo.

OSTEOARTICULAR II

Fig. 12-20.

Radiografia da bacia em AP. Observar uma lesão lítica circundada por halo de esclerose preservando a cortical no grande e pequeno trocânter esquerdos.

Fig. 12-21.

Radiografia do joelho AP e perfil. Tumor benigno. Lesão lítica (setas) circundada por halo de esclerose na cortical. Defeito cortical fibroso.

1 79

180

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

Fig. 12-22.

Radiografia da mão AP e oblíqua. Tumor benigno. Lesão lítica circundada por halo de esclerose, que insufla e preserva a cortical (setas) no terço médio do 2o metacarpiano. Encondroma.

Fig. 12-23.

Radiografia da mão AP e oblíqua. Tumor benigno. Múltiplas lesões arredondadas líticas circundadas por halo de esclerose, insuflando e preservando a cortical. Encondromatose. Doença de Oilier.

OSTEOARTICULAR

II

Fig. 12-24.

Fig. 12-26.

Radiografia simples da cintura escapular. Condroblastoma benigno. Tumor de Codman. Criança. Lesão lítica de limites precisos cercada por halo de esclerose na epífise do úmero direito.

Radiografia da perna AP e perfil. Tumor benigno. Exostose óssea (seta) no terço proximal da fíbula. Osteocondroma.

Fig. 12-25. Radiografia simples do fêmur. Osteoma osteóide (círculo). Acentuado espessamento compacto, homogêneo, de limites definidos e fusiforme da cortical com imagem lítica no seu interior (nidus).

181

182

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

Fig. 12-27. Radiografia do pé em AP e oblíqua. Tumor benigno. 2o óssea) no terço distal do Osteocondroma (exostose matatarsiano. Afilamento e encurtamento do metatarsiano vizinho, indicando benignidade.

Fig. 12-28. Radiografia do fêmur. Tumor benigno. (A) AP. (B) Perfil. Exostose óssea (ponta de seta) no terço distal do fêmur. Osteocondroma.

OSTEOARTICULAR II

Fig. 12-29. Radiografia simples da perna. Osteocondroma. Notar exostose óssea delimitada por fino halo de esclerose, insuflante determinando afilamento do osso contíguo por lento crescimento e com preservação das partes moles.

Fig. 12-30. Radiografia simples da perna. Fibroma não ossificante. Lesão lítica delimitada por fino halo de esclerose, lobulada, na tíbia proximal, que respeita a cortical e as partes moles vizinhas.

183

184

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

Fig. 12-32. Radiografia simples. Mieloma múltiplo. Observar múltiplas lesões líticas difusas na região examinada. Notar fratura na diáfise do úmero.

Fig. 12-31. Radiografia simples. Osteossarcoma. Observar lesões líticas e blásticas do tipo permeativo em roído de traça, de limites imprecisos, com rotura da cortical, elevação do periósteo com formação do triângulo de Codman e invasão das partes moles lembrando os raios de sol (setas).

Fig. 12-33. Radiografia do antebraço em AR Tumor maligno. Lesão lítica destruindo a cortical com discreto aumento de partes moles (metástase de carcinoma de mama).

OSTEOARTICULAR II

185

Fig. 12-36. Radiografia panorâmica da arcada dentária. Lesão lítica destruindo a cortical, determinando aumento em partes moles na região da mandíbula esquerda. Comparar com o lado direito normal. Fig. 12-34. Urografia excretora. Tumor maligno. Lesão lítica no púbis e ísquio esquerdo destruindo a cortical com aumento de partes moles (tracejado). Tumor renal à direita (*).

Fig. 12-35. Radiografia de mandíbula em AP. Tumor maligno. Lesão lítica destruindo a cortical com aumento de partes moles na mandíbula esquerda (*). Comparar com o lado direito normal.

Fig. 12-37. Radiografia da coluna toracolombar em perfil. Tumor maligno. Lesão lítica extensa no corpo vertebral e pedículos destruindo a cortical com fratura por compressão de L1. Metástase lítica de carcinoma broncogênico (*).

186

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

Fig. 12-38.

Radiografia simples da cintura escapular. Metástase de tumor de próstata. Observar lesão lítica permeativa em terço superior do úmero, poupando a cartilagem articular. Notar elevação da cortical e rotura do periósteo com invasão das partes moles (*). Derrame pleural (setas), linfangite carcinomatosa e destruição do arco costal posterior são vistos no tórax.

Fig. 12-40.

Radiografia panorâmica da bacia em AR Metástase de tumor de próstata. Notar múltiplas lesões líticas e blásticas difusas na bacia e fêmur proximal.

Fig. 12-39.

Radiografia panorâmica da bacia. Metástase de tumor de próstata. Extensas lesões blásticas nos ilíacos, mais expressivas à esquerda.

OSTEOARTICULAR

Radiografia da bacia. (A) AP. (B) Oblíqua. Observar a fratura do ramo iliopubiano (seta) à direita.

Fig. 12-42.

Radiografia da perna esquerda. Metástase de carcinoma broncogênico. Imagem grosseiramente ovalar, lítica, permeativa, na região diafisária da tíbia, sem halo de esclerose com destruição da cortical.

II

187

13

COLUNA VERTEBRAL

3 I NTRODUÇÃO Conjunto de vértebras articuladas que formam o eixo de sustentação do corpo e o envoltório protetor da medula. As vértebras estão conectadas entre si por meio de ligamentos e músculos e separadas pelos discos intervertebrais mais ou menos elásticos, de material fibrocartilaginoso. No homem, a coluna (que mede 60 a 70 cm de comprimento no adulto) compreende 26 ossos dos quais 7 são vértebras cervicais, 12 são torácicas e 5 lombares, o sacro e o cóccix. As duas primeiras vértebras cervicais diferem das outras e possuem nomes próprios: o atlas (C1) articula-se diretamente com os côndilos do occipital e não possui um corpo, enquanto a outra áxis (C2), apresenta em seu corpo um processo odontóide, dirigido para cima, que se comporta como o corpo do atlas. As curvaturas normais da coluna no perfil são a lordose na região cervical e lombar, e a cifose na região torácica. No AP o eixo vertebral normal é retilínio. V ANATOMIA

O estudo radiológico da coluna vertebral tem como epicentro o conhecimento da anatomia das vértebras. Cada vértebra e sua articulação com a vértebra vizinha é constituída por: 1.Corpo vertebral. 2. Pedículos. 3. Arcos posteriores. 4. Apófises articulares superiores e inferiores. 5. Forames ou buracos de conjugação. 6. Apófises transversas e espinhosas. 7. Discos intervertebrais. • • •

Números de vértebras: 7 corpos cervicais (C1 atlas; C2 áxis) 12 corpos dorsais. 5 corpos lombares.

• •

5 peças sacras. 4 peças do cóccix. Observação: podemos encontrar seis vértebras lombares ou articulação de uma megapófise transversa da última vértebra lombar com o sacro, denominada neo-artrose, podendo eventualmente, neste caso, determinar lombalgia. Disco intervertebral O disco intervertebral é composto por um anel fibrocartilaginoso externo envolvendo o núcleo pulposo, constituído de material gelatinoso, sendo invisível na radiologia convencional. Entretanto, valoriza-se o estado do disco intervertebral pelo espaço correspondente entre os corpos. Assim, a lesão discal é reconhecida na radiografia simples pela redução de sua altura e pela reação óssea na superfície dos corpos vertebrais adjacentes. V

ROTINA DE EXAME

Incidências: radiografia convencional A) Coluna cervical: • AP e perfil: rotina mínima. • Oblíqua: estudar os forames de conjugação. • Transoral: estudar o processo odontóide e a articulação atlanto-axoidéia. B) Coluna torácica: • AP e perfil: rotina mínima. Observação: Não devemos fazer oblíqua na coluna torácica por causa dos arcos costais e por ser habitualmente muito pouco informativa. C) Coluna lombossacra: • AP e perfil: rotina mínima. • Oblíqua: estudo dos forames de conjugação, pedículos e istmos (imagem do cachorro). • Ferguson: estudo específico do sacro e articulações sacroilíacas. 189

190

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

3 EXAMES AUXILIARES • • • •

Tomografia computadorizada. Ressonância magnética. Mielografia (valor histórico). Cintilografia óssea.

3 I NDICAÇÕES PRINCIPAIS PARA O ESTUDO DA COLUNA VERTEBRAL A) Lesões traumáticas: • Fraturas. B) Estudo do disco intervertebral: • Hérnia de disco.

C) Artrose e artrite: • Doença degenerativa da coluna. • Doença inflamatória da coluna.

3 COMO AVALIAR UMA COLUNA VERTEBRAL

Coluna cervical • AP: verificar o eixo cervical, corpo, apófises transversas e unciformes (articulações de Lushka). • Perfil: avaliar lordose, corpo, espaço discal, arti culação interapofisária e apófise espinhosa. • Oblíqua: verificar os forames de conjugação. Transoral: • avaliar a apófise odontóide e a articula ção atlantoaxoidéia (C1-C2).

Coluna torácica • •

Coluna lombossacra •

D) Estenose do canal vertebral.

•

E) Espondilólise e espondilolistese: • Congênita. • Adquirida.

•

F) Tumor: • Tipos de lesão: lítica, blástica ou mista. • Complicação: fratura patológica e compressão medular. • Benigno: hemangioma (o mais comum) e cisto ósseo aneurismático. • Maligno: metástase (mais comuns) e mieloma múltiplo. G) Infecções: • Piogênicas (ostemielite). • Não-piogênica (tuberculose). H) Doença metabólica: • Osteoporose. • Osteomalácia. • Hiperparatireoidismo. • Doença de Paget.

I)

Anomalia congênita: • Escoliose idiopática (70%). • Escoliose determinada por anomalia congênita. • Anomalia com acometimento do esqueleto. — Osteogênese imperfeita, acondroplasia, neurofibromatose etc.

AP: verificar o eixo torácico, corpo e os pedículos. Perfil: avaliar a cifose, o corpo e o espaço discal.

AP: verificar eixo lombar, corpo, pedículos e apófise transversa, bacia, sacro e as articulações sacroilíacas. Perfil: avaliar lordose, corpo, espaço discal, articulação interapofisária, apófise espinhosa, sacro e cóccix. Oblíqua: serve para avaliar o istmo à procura de espondilólise.

Principais sinais radiológicos das doenças comuns da coluna vertebral Doença degenerativa • • • • • • •

Redução do espaço discal. Esclerose das superfícies dos corpos vertebrais. Formação de osteófitos marginais. Presença de gás no disco. Esclerose das articulações interapofisárias. Diminuição dos forames de conjugação. Estenose do canal vertebral.

Hérnia de disco A mais importante hérnia discal ocorre quando existe rotura do anel fibroso e migração do núcleo pulposo em direção posterior, penetrando no canal vertebral e comprimindo o saco dural e/ou as raízes nervosas. O exame radiológico convencional geralmente é normal, sendo o diagnóstico feito por TC ou RM. Na TC identificamos material com densidade discal (protrusão focal) em contato com a face anterior do saco dural e freqüentemente levando ao apagamento da gordura da raiz nervosa. Na RM a detecção do material discal herniado é feita com maior precisão.

COLUNA VERTEBRAL

Doença inflamatória Os aspectos radiológicos da espondilite específica ou não-específica já foram abordados anteriormente e consistem em: destruição em maior ou menor grau dos corpos vertebrais, diminuição ou destruição dos discos intervertebrais com formação de massas (fusos) paravertebrais. Cifose angular é comum.

Doença tumoral Podem ser classificadas em benignas e malignas, primárias e metastáticas. Os tumores ósseos mais comuns da coluna são representados pelas metástases. Um tumor maligno que freqüentemente envolve a coluna vertebral é o mieloma múltiplo. As metástases afetam qualquer parte da vértebra, sendo freqüentemente detectadas nos pedículos e são divididas em líticas (hipertransparentes) ou blásticas (hipotransparente

191

te-densas). Os órgãos que mais freqüentemente originam tumores malignos que se disseminam para a coluna são: próstata, mama e pulmão.

Espondilólise e espondilolistese A espondilólise é uma degeneração ou desenvolvimento deficiente (fenda) no arco posterior da vértebra, geralmente bilateral, próxima às articulações facetárias. A espondilolistese refere-se ao deslocamento para frente, maior ou menor, de uma vértebra sobre a outra. Mais freqüentemente é a quinta vértebra lombar que desliza sobre o corpo do sacro. As espondilolisteses podem ocorrer com ou sem espondilólise e são classificadas em 4 graus: grau 1 (deslizamento de no máximo 25% da vértebra superior sobre a inferior), grau 2 (25-50%), grau 3 (50-75%) e grau 4 (75-100%).

GRAUS DA ESPONDILOLISTESE

Escoliose, cifose e lordose Escoliose é a curvatura lateral (anormal) da coluna vertebral que ocorre no plano coronal. Este fato a diferencia da cifose, que é uma curvatura posterior da coluna no plano sagital; e da lordose, que é uma curvatura anterior da coluna também no plano sagital. Se a curva

tura ocorre em ambos os planos coronal e sagital, a deformidade é denominada cifoescoliose. Além da curvatura lateral, a escoliose pode ter um componente rotacional (rotoescoliose). O exame radiológico da escoliose incluem as incidências ântero-posterior e lateral ortostáticas de toda a coluna. A escoliose pode ser mais comumente idiopática ou devida a anomalias congênitas, como no caso da presença de uma hemivértebra.

192

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

A Fig. 13-1. Radiografia simples da coluna cervical. Normal. (A) AP. (B) Perfil. (C) Oblíquas. Estudar a anatomia: corpo (a), espaço interarticular (b), articulação interapofisária (c), arco posterior (d), apófise espinhosa (e) e articulação uncoapofisária de Lushka (círculo).

Fig. 13-2. Coluna cervical. AP e transoral.

COLUNA VERTEBRAL

193

Fig. 13-3.

Radiografia simples da coluna torácica e lombar. (A) AP. (B) Perfil da coluna torácica, (C) AP e (D) perfil da coluna lombar. Arcos costais (*) em (A e B). Observar a discreta escoliose toracolombar sinistro-convexa. Notar em (C) corpo (1), espaço discai (2), pedículo (3), articulação facetaria (4) e processo espinhoso (5). Em (D) pedículo (1), processo espinhoso (2), articulação facetária (3) e processo transverso (4).

Fig. 13-4.

Coluna lombar em AP e perfil. Normal.

19 4

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

Fig. 13-5.

Coluna lombar. (A) AP e perfil. (B) Oblíquas. Observar os osteófitos ântero-marginais em L2, L3 e L4. (C) Incidência de Fergusson — articulações sacroilíacas (setas).

COLUNA VERTEBRAL

195

Fig. 13-6.

Coluna lombar em AP. Observar a megapófise transversa à esquerda de L5 com neo-articulação ao sacro.

Tomografia computadorizada da coluna cervical. (A) Corte axial através do corpo: corpo (1), forame transverso (2), apófise transversa (3), canal vertebral (4), lâminas (5) e apófise espinhosa (6). (B) Corte axial através do disco: disco intervertebral (1), forame neural (2), articulação facetária (3), lâminas (4) e apófise espinhosa (5).

19 6

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

Tomografia computadorizada da coluna lombar. (A) Corte axial através do corpo: corpo (1), pedículos (2), apófise transversa (3), canal vertebral com o saco dural (4), lâminas (5) e apófise espinhosa (6). (B) Corte axial através do disco: disco (1), forame neural (2), canal vertebral com o saco dural (3), articulações facetárias (4), lâminas (5), ligamento amarelo (6) e apófise espinhosa (7).

A Fig. 13-9.

(A) Mielografia da coluna cervical em perfil. Observar a coluna de contraste no espaço subaracnóideo envolvendo a medula. (B) Mielografia da coluna lombar em AP e perfil. Observar a coluna de contraste no espaço subaracnóideo envolvendo as raízes nervosas.

B

COLUNA VERTEBRAL

Fig. 13-10.

Tomografia computadorizada da coluna lombar. (A) Janela para parênquima. (B) Janela para osso. (C) Reconstrução em 3D. Observar fratura com destruição parcial do corpo vertebral e fragmentos ósseos, inclusive no interior do canal medular.

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RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

Fig. 13-11. Coluna cervical. (A) AP. (B) Perfil. Observar no perfil os osteófitos marginais, redução do espaço discal (setas) e discreta esclerose do osso subcondral em C3-C4, C4-05 e C6-C7, comparar com C2-C3 normal. No AP, uncoartrose (articulações uncovertebrais ou de Lushka – círculos) generalizada.

Fig. 13-12.

Fig. 13-13.

Coluna cervical AP e perfil. Observar discreta osteofitose e redução do espaço discal (setas) em C5-C6 e C6-C7, no perfil. No AP notamos uncoartrose em C5-C6 e C6-C7 (círculo).

Coluna lombar em AP e perfil. Doença degenerativa. Observar os osteófitos (setas) de L2 a L5 e a diminuição dos espaços discais entre L4-L5 e L5-S1.

COLUNA VERTEBRAL

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Fig. 13-14.

Fig. 13-16.

Coluna lombar em AP e perfil. Doença degenerativa. Observar os incipientes osteófitos (setas) em L2, L3 e L4. Espaços discais preservados.

Coluna toracolombar em perfil. Observar a fratura do esterno (seta). Calcificação do núcleo pulposo (ponta de seta).

Fig. 13-15. Coluna lombar. (A) AP. (B) Perfil. Doença degenerativa. Observar a escoliose toracolombar sinistro-convexa, osteófitos marginais (setas) de L2 a L5, redução da espessura do disco e artrose facetária entre L1-L2, L2-L3 e L3-L4.

A

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RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

Fig. 13-17.

Fig. 13-19.

Radiografia da coluna lombar em perfil. Tuberculose vertebral. Areas líticas no corpo de L3 (pontas de setas). Destruição dos corpos de L3 e L4 (setas) e do respectivo disco intervertebral. Calcificações de abscesso tuberculoso anterior à coluna lombar (*).

Coluna lombar em AP e perfil. Observar seis vértebras com características de lombares.

Fig. 13-18.

Fig. 13-20.

Coluna torácica e lombar em AP. Observar seis vértebras com características de vértebras lombares. Agenesia do 12 2 arco costal, bilateralmente.

Coluna toracolombar em AP. Observar a escoliose torácica dextroconvexa, devido a uma hemivértebra (seta) em T4.

COLUNA VERTEBRAL

Fig. 13-21. Coluna toracolombar em AP. Observar a escoliose lombar dextroconvexa.

Coluna toracolombar. (A e B) AP. (C) Perfil. Presença de hemivértebra (setas) na região toracolombar (T12 — L1) determinando acentuada escoliose sinistroconvexa na transição toracolombar com protrusão toracolombar posterior (cifose angular).

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RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

" Radiografia simples da coluna lombar. Espondilolistese grau I. (A) Oblíqua normal. Observar o "cão escocês . (B) Oblíqua com espondilolistese verdadeira, fratura (seta). (C) Perfil com espondilolistese verdadeira (fratura). (D) Perfil com espondilolistese degenerativa (sem fratura).

COLUNA VERTEBRAL

Coluna lombar. Tumor benigno. (A) AP. (B) Perfil. Escoliose lombar sinistroconvexa devida a uma lesão lítica insuflante (setas) na apófise transversa de L4 à direita. Cisto ósseo aneurismático. Observar, também, uma hipoplasia do 12o arco costal direito.

Fig. 13-25. Coluna lombar em perfil. Tumor maligno metastático. Lesão lítica em L1 com fratura patológica por compressão do corpo vertebral. Notar o desaparecimento da superfície vertebral.

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RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

Fig. 13-26.

Tomografia da coluna lombar. Mieloma múltiplo. Observar lesões líticas com destruição dos corpos vertebrais e invasão do canal vertebral (*).

Fig. 13-27.

Fig. 13-28.

Radiografia simples da coluna lombar. Metástase. Observar múltiplas lesões líticas e blásticas difusas pelo esqueleto axial. Notar lesão insuflante da apófise transversa de L2 (seta).

Radiografia simples da coluna lombar. Metástase difusa. As metástases densas difusas quando estudadas por não radiologistas podem passar despercebidas.