Preparando para o internato

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Preparando para o internato...

Dra .Viviane Tiemi Kenmoti

Orientações gerais 1.O interno devera ter um local de anotações ( celular, caderneta ....), para anotar dose de medicação, condutas e outras anotações necessárias. 2.Os internos deverão ter conhecimento do caso clinico dos seus pacientes, internados na enfermaria, exceto pacientes do Dr Manoel Messias e Merval

Paciente operado de urgência 1. Saber a anamnese do paciente ( você deve colher a anamnese) desde que começaram os sintoma 2. Saber o exame físico de entrada 3. Saber quais foram os exames solicitados e o resultado 4. Levar o RX para corrida de leito 5. Saber a cirurgia, os achados intra operatórios 6. Saber a evolução 7. Saber a prescrição 8. Saber o valor da drenagem em 24h ( sonda, dreno)

Paciente em PO de cirurgia eletiva 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Saber a anamnese do paciente Saber o exame físico de entrada Saber quais foram os exames solicitados e o resultado Levar o RX para corrida de leito Saber a cirurgia, os achados intra operatórios Saber a evolução Saber a prescrição Saber o valor da drenagem em 24h ( sonda, dreno)

Paciente em tratamento clinico ou investigação 1. 2. 3. 4.

Saber a anamnese do paciente Saber o exame físico de entrada Saber quais foram os exames solicitados e o resultado Levar o RX para corrida de leito

Avaliação do paciente na enfermaria

1.Avaliação do paciente • Queixa do paciente: 1. Dor? 2. Vômitos? 3. Dormiu bem? 4. Diurese, evacuação e flatos? 5. Aceitou dieta? 6. Febre?

• • • • • •

Exame físico geral: Frequência cardíaca Frequência respiratória Mucosas: coradas? Hidratadas?ictéricas? AR ACV

 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Abdome: Flácido ou tenso? Distendido? RHA? Massas palpáveis? Doloroso? Blumberg? Ferida operatória

Algumas situações especiais

Drenos e sondas 1. 2. 3. 4.

Tórax Cavidade Sng Svd

 Anotar o débito e a coloração em 24h

Prescrição

Dieta Hidratação Antibioticoterapia Medicações de uso contínuo Analgesia Anti emético Protetor gástrico Controle de drenos e sondas Curativos Sinais vitais e cuidados gerais

Dieta geral SF 0.9% 35ml /kg Rocefin 2g ev ao dia Captopril 25 mg vo 12/12h dipirona plasil ranitidina

Tipos de dieta • Dieta líquida • Dieta pastosa • Dieta leve • Dieta geral

Hidratação • 35ml/kg/dia • Soro fisiológico a 0.9% ou Ringer lactato • Cada 500 ml são 7 gotas/min em 24 h • Ex:3000 ml ev 42 gotas/min • Ex:SF 0.9% 500ml de 4/4h

Antibióticoterapia • Gram negativos: ceftriaxone( rocefin) ou ciprofloxacino • Rocefin 2g ev ao dia ou rocefin 1 g ev 12/12h • Ciprofloxacino 400 mg ev 12/12h • Anaeróbios:clindamicina ou metronidazol • Clindamicina 600 mg ev 8/8h ou 6/6h • Metronidazol 500 mg ev 8/8h • Cefalotina ou cefazolina 1 g ev 6/6h: cirurgia limpa

Analgesia • Dipirona 02 ml + 18ml de água destilada ev 6/6h • Tilatil ( tenoxicam)40 mg + AD ev 12/12h ou 1x ao dia • Tramal 50 ou 100 mg + 100 ml SF0.9% ev 8/8h

Anti emético • Plasil 2ml + 18 ml AD ev 8/8h

• Nausedron (ondansetrona) 4 mg ev 8/8h

Protetor gástrico • Ranitidina(25 mg/ml) 01 amp(50 mg) ev 8/8h

• Omeprazol 40 mg ev ao dia

2. Evolução no prontuário

Cabeçalho • Sr FFR, 23 anos • 2º DIH por pancreatite aguda biliar • 3ºPO de apendicectomia por apendicite aguda perfurada • • • • •

Controles: PA: 150x90-110x80 Tpt: afebril Diurese: 800ml/24h Dreno de tórax:200 ml/24h, etc

 Resultado de exames solicitados  Ex: paciente com queixa de dor em região de incisão cirúrgica, aceitando bem a dieta, sem náuseas ou vômitos. Flatos presentes, evacuação ainda ausente., diurese presente. Afebril  Ao exame:  BEG, hipocorado( ¼+), hidratado, acianótico, anictérico

• Acv: RCR 2t bulhas normofonéticas, sem sopros • AR: MV presente bilateralmente • Abdome: flácido, RHA diminuídos, doloroso a palpação próximo à ferida operatória, Blumberg negativo • FO: de bom aspecto • Conduta:

Passando o caso clínico

Iniciando pela anamnese 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Identificação Hda Hpp Exame físico Exames complementares Pós operatório Achados intra operatório Evolução Dia de antibióticoterapia

Iniciando pela anamnese 10. Controle de drenos 11. Exames laboratoriais recentes

Iniciando pela anamnese 1. Francisco, 55 anos, casado, natural de Pedro Afonso, precedente de Porto nacional, lavrador.Há 2 dias iniciou quadro de dor abdominal peri umbilical com posterior irradiação para fossa ilíaca direita associado a náuseas, vômitos e febre. É hipertenso e diabético. Ao exame físico: BEG, corado, hidratado, lúcido. ACV: sem alterações, AR: sem alterações. Abdome: flácido, pouco doloroso em FID, Blumberg positivo. Exames complementares: Rx de tórax e abdome sem alterações. Hb 12, Ht 36, amilase 33, leucograma de 16.000 sem desvio

• Está no 1º Po de apendicectomia por apendicite aguda fase edematosa.Achados cirúrgicos: apêndice retrocecal, fase edematosa, ausência de bloqueios ou pus em cavidade. Está evoluindo bem, afebril, queixa de dor em região de incisão cirúrgica, nega vômitos, refere flatos, mas nega evacuação. Ao exame físico: beg, corado, hidratado. AR:sem alterações, Acv sem alterações, Fc:80, abdome flácido, pouco doloroso em incisão cirúrgica, Blumberg negativo. Ferida operatória de bom aspecto.

• Está no 1º dia de rocefin e metronidazol • Dreno de penrose: 10 ml serosanguinolento em 24 horas.

Iniciando pela cirurgia • • • • • • •

Identificação Dia de pós operatório Achados da cirurgia Dia de antibiótico Evolução Controle de drenos Exames laboratoriais recentes

Iniciando pela cirurgia • • • •

Hda Hpp Exame físico Exames complementares

Iniciando pela cirurgia •

Sr Francisco, 55 anos está no 1º pós operatório de apendicectomia........

•

Tem uma história de que há 2 dias iniciou.....

Está aguardando cirurgia... •

•

Sr Francisco, 22 anos ,1º DIH, em pré operatório de herniorrafia inguinal. Refere que iniciou........

Resumo de alta

•

• • • • • • •

História resumida com exames resumidos ( se cirurgia de urgência) Data da cirurgia e tipo da cirurgia Achados intra operatórios Evolução na enfermaria: intercorrência, reoperações, UTI Exames de importância Data de retorno Data de retirada de pontos Orientações gerais

Exemplo •

•

•

Sr Francisco, com quadro de dor abdominal há 2 dias com migração para fossa ilíaca direita, associado a náuseas e vômitos. Exame fisico: abdome flácido, doloroso em FID, blumberg positivo. Hb:12 leuco: 16.000 23/05/2012: apendicectomia. Achados: apêndice retrocecal, fase edematosa. Ausência de pus ou bloqueio. Evoluiu bem na enfermaria, afebril, aceitando dieta, Fez uso de rocefin e metronidazol 3 dias.

•

Recebe alta com orientações: retirada de pontos no posto de saúde em 10 dias (02/06), retorno ambulatorial em 05/06. Tomar medicações prescritas( Ciprofloxacino e metronidazol e sintomaticos), retorno ao pronto socorro se piora do quadro ou febre.

Outros documentos • • •

Receita Atestado médico Retorno ambulatorial

Retorno ambulatorial Retorno ambulatorial em 15 dias do dia da cirurgia: Dr Carlos: quarta feira pela manha ( confirmar) Dra Viviane: quinta feira as 13:00h

Receita • • •

Dipirona ou paracetamol por 3 dias; Anti inflamatorio se necessário; Antibiotico conforme o caso;

•

NUNCA PRESCREVA AINES ISOLADO

Receita •

Se o paciente estava sendo medicado com Ceftriaxone no hospital e necessita continuar medicação, a alta será dada com Ciprofloxacino 500 mg VO 12//12 horas.

Receita para pós operatório de doenças orificiais • • • • • • •

RECEITA DE ALTA DE DOENÇAS ORIFICIAIS: 1. Analgésicos e AINE 2. Óleo mineral: 01 colher a noite antes de dormir 3. Colagenase pomada 3 x ao dia 4. Banho de assento com água morna 3x ao dia durante 10 minutos 5. Linhaça 01 colher no almoço e jantar 6. Beber 2 litros de água

Atestado médico • 15 dias com CID • Os demais dias serão dados pelo médico assistente no retorno ambulatorial

Outras orientações • Oriente a retirar os pontos após 10 dias da cirurgia no posto de saúde • Orientar a retornar ao PS se: • • • •

Dor intensa Febre Sangramento Piora do quadro clinico

Sutura

Avaliação • Mecanismo do ferimento • Vacinação anti tetânica • Preservação dos movimentos principalmente se em extremidades

• Sempre dizer ao paciente o que você vai fazer... 1. Assepsia 2. Anestesia 1. Lidocaina: sem vaso:5mg/kg 2. Lidocaina com vaso:7 mg/kg

3. Limpeza 4. Sutura 5. curativo

Assepsia • • • •

Calçar a luva estéril Polvidine tópico De dentro para fora Avisar: “vou fazer uma limpeza e vai arder um pouco”

Anestesia • Coloque o campo estéril • Lidocaína sem vasoconstrictor ou com vaso constrictor • Em extremidades nunca usar vasoconstrictor • De dentro para fora ou de fora para dentro • Em toda a extensão da ferida

Anestesia • Solicite 2 agulhas: 1 para aspirar e outro para anestesiar • Agulha rosa para aspirar e agulha preta ou de insulina para anestesiar • Crianças e tecidos moles e delicados: agulha de insulina • Aspire o anestésico com uma agulha grossa, mas não utilize a mesma agulha para anestesiar • Avise: “ vou aplicar a anestesia e vai doer um pouco”

Anestesia

Limpeza • Após anestesiar, lave bem a ferida com SF

• Explore a ferida com o dedo, cuidado com materiais cortantes

Sutura • Escolha do fio: • nylon – Face: 4.0 ou 5.0 – Resto: 3.0 – Couro cabeludo e pé: 2.0

• Mucosas: cate gute 3.0

Sutura • Pegue a pele com a pinça próximo ao lugar que se quer passar a agulha, não no local que vc quer suturar, estique a pele para fazer uma tração • Entre com a agulha em um ângulo de 90 graus com a pele e faça a curvatura da agulha, ou seja, quebre o punho.

Drenagem de abscesso • • • •

Avalie se há flutuação Se ficar na dúvida, puncione e aspire Anestesia geralmente não faz efeito Assepsia e incisão perpendicular ao local, de uma vez só • Colocar a Kelly e desfazer as traves

Drenagem de abscesso • Espremer bastante • Lavar o local com soro com uma seringa • Prescrever analgésicos e antibióticos( cefalexina 500 mg vo de 6/6 horas por 07 dias) • Orientar compressa de água morna durante 10 minutos 3 x ao dia e espremer depois

Drenagem de abscesso

Solicitando RX • 2 incidências, geralmente ap e perfil

• Mãos e pés: Ap e oblíquo

Centro cirúrgico

• Trocar a roupa comum por uma roupa cirúrgica (descartável ou não)

• Sapatilhas , touca, óculos e máscara

Como se escovar • 1° : abrir a torneira ( com a mão ou qdo embaixo, com o pé) pegar a escovinha (descartável) , já com o degermante e ensaboar as mãos até o cotovelo, passando de cima para baixo o lado amarelo da escova. • 2° Em seguida escovar as unhas com os dedos flexionados ( 3x). • 3° Logo após, mantendo as mãos para cima, passar o mesmo lado da escova na palma da mão e no dorso ( 3x) com os dedos fechados.

Como se escovar • 4° Abre-se os dedos e vai passando de cima para baixo entre os dedos (3x cada dedo) até terminar os 5 dedos. Acabou, passe para a outra mão e repita o procedimento..

• 6° Mantendo o degermante ainda nas mãos. Abrir a torneira ( com o cotovelo ou qdo embaixo, com o pé) e enxague as mãos, mantendo sempre elas para cima, sem virar para baixo e feche a torneira como fez para abrir, sem encostar as mãos e antebraços na torneira • Não encoste em mais nada até se secar • Abra a porta com os pés, com as nádegas, mas nunca com as mãos

Enxugando as mãos • 2° Passo- Enxugar as mãos e os dedos com a compressa esterelizada. • Deve-se utilizar um lado da compressa para cada antebraço. • Inicia com as mãos, passa para antebraço e depois para o cotovelo

Vestindo o capote • 3° Passo - Segurar o capote esterelizado pelas dobraduras da gola e deixar que o restante dele se desdobre e fique esticado sem tocar em nada. • Pela face interna introduza em um único movimento, ambas as mãos e antebraço pelas mangas do capote

• 4° Passo- O circulante da sala, pela face interna do capote, ajusta-o e o amarra na seqüencia os cadarços da gola e da cintura

Calçando as luvas • • • • •

Pegue a luva e abra em algum lugar seguro Comece calçando pelo lado não dominante Pegue a luva pelo lado de fora e calce a mão esquerda Se ficar torto, não tem problema, depois vc corrige Pegue a outra luva pelo lado de dentro, pois vc agora está estéril

Colocação de campos

Materiais cirúrgicos

Instrumentais cirurgicos

Cabo de bisturi

Pinça anatômica: para tecidos delicados

Pinça dente de rato: aponeurose, pele e tecidos grosseiros

Pinças de hemostasia

pinças hemostáticas

Kelly curva

Quando o cirurgião pede Kelly, é sempre a curva, se ele quiser a reta ele diz: “ Kelly reta”

Kelly reta: gte para apreensão de estruturas: aponeurose, reparo de fio

Rochester

Pinça Moynihan: hemostática

Pinça Satinsky

Pinça Mixter: dissecção e hemostasia

Bulldog: hemostasia de vasos

Tesouras

Tesoura de mayo

Dissecção ou Metzenbaum

A tesoura de Mayo gte é para cortar fios ou estruturas grosseiras. Quando o cirurgião está dissecando alguma estrutura e pede uma tesoura, essa é a de Metzenbaum

Pinças de apreensão

Allis

pinça babcock: gte para intestino ou apêndice

Pinça Foerster ou pinça coração: preensão de vesícula ou apêndice

Afastadores

Farabeuf: afastar ângulo da ferida para abertura de pele e aponeurose, afastar tecidos na herniorrafia e apendicectomia

Afastador abdominal ou de Gosset

Supra púbica: afastar a bexiga

Afastador doyen: afastar a parede abdominal para inspeção hepática, afastar fígado durante colecistectomia

Ouras pinças e instrumentais

Backaus: fixação do campo

Kocher: utilizado para apreensão de estruturas grosseiras e aponeurose

Pinça Cheron: assepsia

Pinça de Randal para extração de cálculos

Porta agulhas

Cuba rim

Bisturi elétrico: o amarelo corta e o azul coagula Pegar como se pega um “ Hashi”

Bico de aspirador: lembrar de conectar com o cano de látex

Clamp intestinal

Montando a mesa de cirurgia

Fios mais utilizados  Hemostasia de vasos: algodão pré cortado 2.0 ou 3.0  Sutura de aponeurose: vicryl 1.0  Sutura de pele: nylon 4.0 ou 3.0  Os fios de algodão são para ligar estruturas ou vasos, entregue ao cirurgião de maneira esticada.  Lembre-se que sempre após o pedido de um fio, virá o pedido de tesoura.

Pontos importantes • Depois de paramentado, não levante nem abaixe as mãos, mantenha-as ao nível da cintura • Não encoste em nada que não seja estéril • Confira o número de compressas na mesa antes de iniciar a cirurgia e confirme com a circulante

Atendimento ambulatorial

Ambulatório dra Viviane • 1º ATENDIMENTO:ficha deve conter: 1.Data do atendimento 2.Idade do paciente 3.Queixa principal 4.HDA 5.HPP( historia patológica pregressa): HAS, DM, medicações em uso, tabagismo, etilismo, cirurgias 6.Exame físico 7.HD ( hipótese diagnóstica) 8.CD( conduta)

Ambulatório dra Viviane em casos de queixas proctológicas ( hemorróidas, dor, sangramento, nódulo) ou constipação intestinal : as mesmas observações acima acrescidas de: 1.Hábito intestinal( diário? 2/2 dias? Esforço evacuatório? Fezes endurecidas ou amolecidas?) 2.Hábito alimentar: come frutas todo dia? Come folha verde todo dia? Bebe 2 litros de água ou 10 copos de água? 3.Sinais de alarme: a.Perda ponderal no último ano? b.Alteração do hábito intestinal no último ano? c.Dor abdominal constante que apareceu no último ano? 4.História familiar de câncer colorretal ou pólipos?

Retorno PO RETORNO PÓS OPERATÓRIO: *data e tipo de cirurgia * queixas do paciente *exame físico

Retorno • Não fazer anamnese de novo!!!! • Ver o que o paciente esta sentindo,e dar continuidade ao atendimento

Avaliação de politraumatizado

1. Anotar tipo de acidente que ocorreu com o paciente. 2. Anotar se o paciente foi trazido por equipe especializada (Bombeiro) ou familiar. 3. Seguir o ABCDE 4. Solicitar Raio X de rotina do Trauma (Raio X de coluna cervical AP e perfil, Rx de tórax PA, Rx de pelve AP) 5. Solicitar outros Rx de acordo com o exame físico do paciente. Exemplo: Suspeita de fratura de costela (gradil costal Direito ou esquerdo), suspeita de fratura de antebraço (Raio x de antebraço AP e perfil)

ABCDE 1. A. Se o paciente está ou não com colar cervical, se tem dor em região cervical. Vias aéreas: se o paciente está falando, as vias aéreas estão pérveas. Sinais de que as vias aéreas não estão pérveas: estridor, dispnéia, inconsciência 2. B. Verificar se o paciente está dispnéico ou taquipnéico, avaliar a saturação, auscultar rapidamente ambos os tórax 3. C. Verificar PA, FC. Avaliar se tem dor abdominal, avaliar a pelve se estável ou não. Avaliar sangramento externo ativo. 4. D. Avaliação da escala de coma de Glasgow, verificar se as pupilas estão fotorreagentes e isocóricas. 5. E. Avaliação global: ferimentos contusos, cortantes, suspeita de fratura, escoriações, etc.

EXEMPLO 1. Paciente alcoolizado/não alcoolizado vítima de queda de motocicleta, sem capacete/com capacete, trazido por familiares/ bombeiro, sem/com colar cervical e prancha. Ao exame físico: 2. A – vias aéreas pérvias/não pérvias, sem/com colar cervical, nega dor cervical/com dor cervical. 3. B – eupnéico/dispnéico, Frequência respiratória X, MV + ou ausente em tal localização, com ou sem ruidos adventícios, saturação X. 4. C – Estável/Instável hemodinamicamente, PA X, frequência cardíaca X, acianótico/cianótico, Adomen flácido/ distendido, doloroso/indolor à palpação, pelve estável/instável, ausência de fratura exposta/ com fratura exposta em X local.

EXEMPLO 1. D – Glasgow X/ pupilas isocóricas/anisocóricas, fotorreagentes ou não. Resposta motora e sensitiva preservada/ déficit motor e sensitivo em X local. 2. E – Ausência de lesões e escoriações/ lesão corto-contusa em X local/ escoriações em X local.

fim