REUMATO 4 Espondiloartrites

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AULA + TRATADO DE REUMATO -REUMATOLOGIA 2019.2 – NATÁLYA LARYSSA 

ESPONDILOARTRITES  INTRODUÇÃO  As  espondiloartrites  são  um  grupo  de  doenças  que  apresentam  inter-relação  epidemiológica,  patológica  e  radiográfica.  São  caracterizadas  por  ​lombalgia  inflamatória  originária  de  sacroileíte  (vista  ao  RX)​,  ​com  ou  sem  artrite  periférica,  envolvimento  entesal  e  manifestações  clínicas  extra-aparelho  rigidez  matinal  maior  que  30  minutos,  dor  em  repouso  e  a  duração  maior  que  3  meses.  Não associada ao esforço.   

EPIDEMIOLOGIA  ➔ acomete + homens jovens.  ➔ idade  de  início  situa-se  entre  os  20  e  45  anos  de  idade,  não  sendo  comum  antes  dos  20  anos  e  após os 50 anos.   ➔ forma poliarticular simétrica + no feminino  ➔ forma axial + no masculino  Doença  muito  impossibilitante  que  afeta  todo  eixo  axial  (coluna  em  bloco).  Prognóstico  ruim  antes dos imunobiológicos. Não respondem bem ao MTX nem a sulfassalazina.  Estão neste grupo:  ·​ ​Espondilite anquilosante - mais clássica, homens jovens com lombalgia inflamatória;  ·​ ​Artrite psoriática; r​ elacionada à doença de pele - psoríase, e gosta muito das mãos.  ·​ ​As enteroartropatias - artropatias associadas ao intestino, RCU e doença de Chron;  ·​ ​Doença de Reiter - uveíte, uretrite e sacroileíte; ​também cursa com diarreia.  ·​ ​Espondiloartrite juvenil. ​junto com adolescência, por volta de 12 anos.   · ​Espondiloartritre diferenciada, que é uma síndrome de superposição, quando não fecha em nenhuma  dessas outras, mas o TTO não muda. H ​ BL-B7 positivo, com alguns sintomas.   A  artrite  psoriática  e  a  artrose  nodal  (nódulos  de  heberden)  são  as  principais  que  têm  acometimento da interfalangiana distal. D ​ iferente a AR que é mais proximal.  Uveíte  ​recorrente,  sem  infecção  -  reumatismo  no  olho,  podendo  progredir  até  cegueira,  ​,  que  é  o  famoso olho vermelho. Estão muito associadas às espondiloartrites de modo geral. Homem com  uveíte de repetição sem nenhum outro sintoma pode ser indicativo de que tá desenvolvendo o quadro.  Sd de Reiter​: tem a uretrite, inflamação do pênis, a uveíte e artrite no joelho.  Eram as antigas espodiloatropatias soronegativas.   As  espondiloartrites  tem  esse  padrão  de  ter  ​sacroileíte,  lombalgia  inflamatória  e  o  acometimento  da  coluna é ascendente​. Começa pela lombar (perda de mobilidade, dor) e vai subindo,  até  chegar  na  falta  de  mobilidade  cervical  ->  ​postura do Esquiador​: retificação da lombar e projeção do  corpo para frente com aumento da cifose cervical, e flexiona um pouco o joelho.  Apresentam em comum:  1. Acometimento  das  articulações  sacroilíacas  e  da  coluna  vertebral,  especialmente  coluna  lombar;  2. Acometimento  articular  periférico  da  espondilite,  quando  acontece  é  em  membro  inferior,  monoarticular  e  assimétrico  (um  quadril,  um  joelho),  diferente  da  AR  e  LES.  As  vezes  a  pessoa ainda não tem a sacroileíte, tem só um quadro periférico precisa diferenciar.  3. Entesites​:  inflamação  de  entese,  que  é  a  junção  do  tendão  com  a  parte  óssea.  Geralmente  a  entesite  de  espondilite  de  calcâneo.  Dor  em  retropé é muito mecânica, é a do esporão, do sapato  alto,  da  pessoa  gorda...  Mas  espondiloartrite  é  uma  doença  inflamatória  que  não  tem  nada a ver  com  fatores  mecânicos,  mas  que  dá  uma  entesite  de  aquileu.  Então  um  homem,  magro,  novo,  que  não  é  pra  tá  doendo  o  pé  por  fatores  mecânicos,  e  tá  com  uma  dor  constante,  quando  acorda,  dificuldade  de  andar,  dor  na  pisada,  pode  ser  espondilite.  ​Nos  pacientes  mais  graves,  a  inflamação envolve também cartilagem e osso. A inflamação das ênteses leva a erosões ósseas.  4. FR negativo​ (soronegativa).   5. Ausência  de  nódulos  subcutâneos  –  diferenciam  da  AR.  Presença  de  agregação  familiar  com  HLAB-27 positivo: homens da mesma família.   6. E ​sobreposição clínica, tem uretrite, uveíte, sacroileíte, psoríase​. 

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QUADRO CLÍNICO  Quando  suspeitar?  Dor  axial  lombar  inflamatória  assimétrica/dor  espinhal  inflamatória  OU  sinovite assimétrica predominantemente de membro inferior   + 1 ou + dos seguintes:  história  familiar  positiva  /  psoríase  /  doença  intestinal  inflamatória  /  uretrite,  cervicite  ou  diarreia  aguda  dentro  de  um  mês,  precedendo  a  artrite  /  entesite  /  dor  em  nádegas  alternante  entre  D  e  E,  correspondentes às articulações sacroilíacas​ / s​ acroileíte​.     Paciente  com  lombalgia  inflamatória  com  menos  de  45  anos  (jovem),  a  imagem  de  sacroileíte  (geralmente  a  gente  vê  inicialmente  por  RMN,  mas  nos  critérios  não  fala  em  RNM se fala só em RX, mas  se tiver condição é bom fazer RNM PRECOCE da sacroilíaca).   

DIAGNÓSTICO  Diagnóstico:  uma  imagem  da  sacroileíte  no  RX/​no  tratado  tem  RNM  +  uma  característica  das  espondiloartrites OU paciente com HLA-B27 positivo + duas características da espondiloartrite.  Características  de EpA: dor lombar inflamatória (4 dos 5 - idade   30  minutos.  Evolui  com  redução  da  mobilidade  lombar.  ​Quadro  clínico  mostra  diminuição  da  mobilidade  lombar  com  o  teste  de  schober  e  teste  da  medida  de  mãos-chão  (tenta  encostar  a  mão  no  chão  e  mede  com  a  fita  métrica,  nas  próximas consultas você reavalia, avalia melhora da  mobilidade  com  o  TTO).  Distância  occipito-parede  (​por  isso,  não  consegue  dormir  de  cama)  e  oligoartrite em MMII.  ➔ Sacroileíte  -  dor  em  nádegas,  ​que  alterna  entre  nádega  e  outra.  Ocorre  mais  de  noite  e  pela  manhã.  ➔ Dor  na  parede  anterior  do  tórax  -  envolve  articulações  manubrio-esternal,  esterno-clavicular  e  costoesternal.  Pode  levar  à  redução  da  expansibilidade  torácica.  L​imitação  da  expansibilidade  torácica  (fita  métrica  na  altura  do  mamilo,  pede  pra  inspirar  e  expirar  e  avalia  expansibilidade,  demonstra que a doença está ascendendo  ➔ Artrite periférica - em maiores, mais nos membros inferiores. Dedos em salsicha - dactilite.   ➔ Entesite, principalmente de calcâneo e aquileu  ➔ Manifestações  extra-articulares:  ​hiperemia  ocular,  espasmo  da  musculatura  paravertebral  difusa  (dor  ascendente  na  coluna)  e  a  postura do esquiador (retificação da lombar, hipercifose da dorsal  e  retificação  da  cervical).  Uveíte  não  granulomatosa  -  ​principal!  (diferenciar  de  TB  e  toxoplasmose),  aortite,  arritmia  cardíaca,  fibrose  pulmonar  apical,  distúrbio  ventilatório  restritivo  pela ascensão da doença no tórax. Olho vermelho é um grande indicativo de espondiloartrite! 

Paciente  com  espondilite  as  vezes  não  consegue  nem  dormir,  não  consegue  deitar  direito.  Não  se  deve  mandar  dormir de lado com travesseiro fino e tal, dorme como for melhor pra ele. 

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Teste  de  Patrick,  da  compressão  sacroilíaca  só  avaliam  dor,  não  avaliam  mobilidade,  e  dor  pode  ser  tirada até com anti-inflamatório. Teste de Schober é melhor porque avalia mobilidade.  Teste  de  Gaenslen:  é  um  teste  mais  de  dor,  seguro a perna do paciente e deito a outra pra fora da mesa  do exame e força em extensão.   

Exames complementares 

Exames laboratoriais:​ HMG, prova de atividade reumática, FAN, FR e HLA, ​VHS, PCR.  Métodos  de  imagem​:  RX  simples  de  bacia  e  ​de coluna (faz diagnóstico de sacroileíte). Nos critérios não  tem  RNM  mas  se  tiver  oportunidade  faz  RMN.  RMN  é  o  padrão  ouro  diagnóstico  formas  iniciais.  Rx  de  coluna vertebral pra ver a ascendência da doença e DO.  RNM:  ➢ edema de medula óssea/osteíte  ➢ sinovite  ➢ entesite  ➢ capsulite  Fotos  ->  Rx  de  sacro-ilíaca:  em  alguns  lugares  vê-se  o  espaço  articular  mais  aberto,  em  outros  não,  vê  mais  borrado,  mais  fechado (sacroileíte). Outra foto: grau IV, fusão completa, não vejo nada, só branco, é  um  quadro  mais  avançado.  Rx  de  coxo-femoral:  mostra  diminuição  de  espaços  e  a  presença  de  osteófitos.  Coluna  em  bambu:  hipercalcificação  que  vão  acontecendo  de  uma  vértebra  pra  outra,  que  é  quando  a  doença  pega  toda  o  esqueleto  axial.  Esporão  de  calcâneo,  que  é  associado  a  entesite  de  aquileu.   

Critérios diagnósticos 

CRITÉRIOS CLÍNICOS  1. Lombalgia inflamatória por mais de 3 meses  2. Limitação  da  mobilidade  lombar  ​em  todos  os  3  planos  -  flexão  anterior,  flexão  lateral e extensão  (teste de Schober)  3. Expansibilidade torácica diminuída (​fita métrica na altura do mamilo, inspirar expirar -   não  respondeu  troca  por  um  da  mesma  classe  anti-TNF.  Anti  IL-6  e  IL-17  já  tá  no  mercado.  SC  e  responde  bem  as  espondilites  resistentes a anti-TNF.  Doença é crônica, sequelar, tratamento melhora o prognóstico em casos não tão avançados.  Atividade  física  e  perda  de  peso  ajuda,  melhora  o  equilíbrio  do  eixo  axial,  ajuda  a  tirar  medicamento,  a  não progredir tanto o TTO.  Uso  correto  dos  imunobiológicos,  seguimento  regular  com  especialista,  e  riscos  de  infecções  com  imunobiológicos.   

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