Semiologia Clinica Tomo 2

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A. J. MUNIAGURRIA ·J. LIBMAN

SEMIOLOGÍA CLÍ ICA EXAMEN FÍSICO SEGUNDA REIMPRESIÓN

ALBERTO J. MUNIAGURRIA

Profesor Titular de Semilogía Clínica, Facultad de Ciencias Médicas, Universiaad Nacional de Rosario. Jefe del Servicio Clínico del Hospital de Día - Ho~ital Provincial del Centenario - Rosario Miembro Correspondiente de la Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires

JULIO LIBMAN

Profesor Titular de Patología Médica I'V, Area de Endocrinología y Nutrición, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Rosario. , Fellow National Institute ofHealth, en Endocrinología, Departamento de Medicina Interna, Baylor College of Medicine, Houston, Texas.

Con la colaboración de EDUARDO BARAVALLE

Profesor Adjunto de Semiología Clínica, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Rosario. Doctor en Medicina y Cirugía de la Universidad de Navarra, España.

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Muniagurria, Alberto J. Semiología clfnica: examen físico 1Alberto J. Muniagurria; Julio Libman; Eduardo Baravalle (colaborador) -1il ed.segunda reimpresión- Rosario: UNA Editora- Universidad Nacional de Rosario, 2007. 338 P. ; 26x18 cm. ISBN 978·950-673·390-2 1. Semiología Clínica l. Libman, Julio 11. Eduardo Baravalle (colab.).lll Tftulo CDD333.91

SEMIOLOGIA CLINICA MOTNOS DE CONSULTA Introducción - La historica clínica - Relación médico-paciente- Método del pensamiento médico (de la historia clínica al plan)- Sistema orientado en lista de problemas.

El dolor- Fiebre- Fatiga y debilidad (astenia)- AnorexiaPolifagia -Polidipsia -Obesidades - Pérdida de peso - Edema - Disnea y otros trastornos respiratorios.

Diseño de tapa y diseño interior UNA Editora Ictericia - Hipoxemia - Hipoxia - Cianosis - Palidez (anemia) -Lesiones cutáneas - Hirsutismo -Alopecia- Prurito - Baja estatura. Lesiones oculares- Palpitaciones- Tos- Hemoptisis- Expectoración - Disfagia - Odinofagia. Regurgitación- Náuseas y vómitos -Acidez -Indigestión - Diarreas - Constipación - Hematuria - Proteinuria Oliguria y anuria- Uremia- Poliuria- Nocturia y nicturia - Trastornos de la micción. Trastornos ginecológicos y mamarios - Galactorrea Ginecomastia - Disfunciones sexuales. ISBN 1O: 950-673-390-2 ISBN 13: 978-950-673-390-2 © Alberto J. Muniagurria: Julio Libman 2007

Esplenomegalia - Linfadenopatías - Alteraciones: de la motilidad~ de la sensibilidad, de la coordinación y los reflejos. Mareos y vértigos - Síncopes - Comas - Alteraciones del sueño -Afasias -Alteraciones de la coagulación - Distensión abdominal. Consideraciones sobre la consulta del paciente anciano, de la mujer embarazada.

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EDITORIALES DE LA A.U.G.M. A!ICC!ACIOII CE IJNtVI!RSICACBS ORUPO MONTEVIDEO

IMPRESO EN LA ARGENTINA 1PRINTED IN ARGENTINE UNA EDITORA· EDITORIAL DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL DE ROSARIO SECRETARIA DE EXTENSIÓN UNIVERSITARIA· REPUBUCAARGENTINA

· Trastornos mentales - Homosexualidad - Alcoholismo Conceptos básicos sobre psicopatología psicoanalítica.

INDICE

La concreción de esta obra es el resultado de un esfuerzo editorial mancomunado, consecuencia de una unidad basada en lazos de afecto, objetivos científicos y docentes afines y experiencia diaria compartida apoyada en el esfuerzo de los colaboradores. No se puede dejar de mencionar a señores profesores que de una manera u otra nos han estimulado en el deseo de ser un poco mejores. Aquellos que ya no están y producen una profunda tristeza, no por ellos, que ya pertenecen a la historia, sino por nosotros, que hemos perdido la oportunidad de seguir aprendiendo: Juan M. González, David Staffieri, Juan José Staffieri, Pablo Borrás, Juan Cortés, Fernando Gaspary, Alberto Morelli. Otros que siguen siendo fuente permanente de estímulo como Osvaldo Robiolo, Proctor W. Harvey, Hyman Zimerman, Richard F. Manengold, Robert J. Jacobson. La mayoría de las ilustraciones, gráficos y diseños fue realizada por un joven valor que supo interpretar cabalmente las necesidades de la obra, Carlos Piccini. Sin duda, nuestros más importantes apoyos fueron nuestras esposas Raquel y Clara que, junto a nuestros hijos, supieron tolerar nuestro "encierro" para trabajar sin cuestionar jamás. Pero con fe y convicción en lo que estábamos haciendo. Prof. Dr. ALBERTO J. MUNIAGURRIA Prof. Dr. JUUO LIBMAN

La historia clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 ALBERTO J. MUNIAGURRIA

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Examen ftsico normal ....................................... . ALBERTO J. MUNIAGURRIA 1EDUARDO BARAVALLE

3 Inspección general . ......................................... . ALBERTO J. MUNIAGURRIA 1EDUARDO BARAVALLE

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Signos vitales .............................................. . ALBERTO J. MUNIAGURAIA 1EDUARDO BARAVALLE

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Examen físico de la piel normal ............................... . ALBERTO J. MUNIAGURAIA 1EDUARDO BARAVALLE

6 Examen físico de la cabeza y el cuello normales ................... . ALBERTO J. MUNIAGURRIA 1EDUARDO BARAVALLE

7 Examen físico del tórax normal

............................... .

ALBERTO J. MUNIAGURRIA 1EDUARDO BARAVALLE

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Examen físico del aparato cardiovascular normal ................. . JUAN C. LINARES CASAS 1ALBERTO J. MUNIAGURRIA 1EDUARDO BARAVALLE

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1O Examen físico del abdomen normal. . . . . . . . .. .. . . .. . .. . . . . . .. . . . .

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Examen físico de las mamas normales ALBERTO J. MUNIAGURRIA 1EDUARDO BARAVALLE

ALBERTO J. MUNIAGURRIA 1EDUARDO BARAVALLE

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Examen físico de los genitales masculinos y femeninos normales . . . . . . ALBERTO J. MUNIAGURRIA/ EDUARDO BARAVALLE

Examen físico de los miembros y de la columna vertebral normales . . . .

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ALBERTO J. MUNIAGURRIA 1EDUARDO BARAVALLE

Examen neurológico normal .................................. . ALBERTO J. MUNIAGURRIA 1EDUARDO BARAVALLE

14 Hallazgos anormales en el estado de conciencia....................

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ALBERTO J. MUNIAGURRIA 1EDUARDO BARAVALLE

15 Hallazgos anonnales en la actitud o postura ..................... .

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16 Hallazgos anormales en los signos vitales ....................... .

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17 Hallazgos anormales en la exploración de la piel . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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ALBERTO J. MUNIAGURRIA 1EDUARDO BARAVALLE

ALBERTO J. MUNIAGURRIA 1EDUARDO BARAVALLE

ALBERTO J. MUNIAGURRIA 1 EDUARDO BARAVALLE

........................................... . 18 Facies anormales J. 1

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19 HallazgosJ. anonnales en la exploración de los ojos ................ · ·

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Hallazgos anormales en la exploración del oído .............. · · · · · ·

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Hallazgos anormales en la exploración de la nariz y de los senos paranasales .......................... · · · · · · · · · · · ·

ALBERTO

ALBERTO

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MUNIAGURRIA EDUARDO BARAVALLE

MUNIAGURRIA 1 EDUARDO BARAVALLE

1

ALBERTO J. MUNIAGURRIA 1 EDUARDO BARAVALLE

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ALBERTO J. MUNIAGURRIA 1EDUARDO BARAVALLE

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Hallazgos anormales en la exploración de la boca

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ALBERTO J. MUNIAGURRIA 1 EDUARDO BARAVALLE

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Hallazgos anormales en la exploración del cuello .................. .

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Hallazgos anormales en el examen ganglionar .................... ·

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Hallazgos anormales en la exploración del tórax .................. ·

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ALBERTO J. MUNIAGURRIA 1EDUARDO BARAVALLE

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ALBERTO J. MUNIAGURRIA 1 EDUARDO BARAVALLE

Hallazgos anormales en la exploración del aparato cardiocirculatorio . ..

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JUAN C. LINARES CASAS 1ALBERTO J. MUNIAGUARIA 1EDUARDO BARAVALLE

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Hallazgos anormales en la exploración de las mamas . .............. .

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ALBERTO J. MUNIAGURRIA 1 EDUARDO BARAVALLE

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Hallazgos anormales en la exploración del abdomen ............... .

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ALBERTO J. MUNIAGURRIA 1 EDUARDO BARAVALLE

Hallazgos anormales en la exploración de los genitales masculinos

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ALBERTO J. MUNIAGURRIA 1EDUARDO BARAVALLE

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Hallazgos anormales en la exploración de los genitales femeninos

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ALBERTO J. MUNIAGURRIA 1EDUARDO BARAVALLE

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Hallazgos anormales en el examen físico de los miembros ........... .

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Hallazgos anormales en el examen neurológico ................... .

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ALBERTO J. MUNIAGURRIA 1EDUARDO BARAVALLE

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Historia clínica neurológica infantil ............................ .

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BERNARDO O. VILARIÑO

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La historia clínica

ALBERTO J. MUNIAGURRIA 1 EDUARDO BARAVALLE

Examen físico en búsqueda de lesiones neoplásicas ................ .

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ALBERTO J. MUNIAGURRIA 1 EDUARDO BARAVALLE

Indice alfabético . .......................... · · · · · · · · · · · · · · · · : ·

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La historia clínica es el registro completo de la información obtenida a través del interrogatorio del paciente, el examen físico y de los estudios complementarios que se efectúen. Es el arma básica de trabajo del médico. Cumple varios propósitos~ corno aportar datos para poder construir el razonamiento médico cuyo objetivo es el diagnóstico y el tratamiento, y ser útil para comprobaciones y comparaciones ulteriores. También cumple una función legal y sirve para efectuar estudios estadísticos y científicos de investigación, y a su vez permite confrontaciones necrópsicas. Debe ser cierta, completa, entendible y coherente, y a su vez seguir siempre un orden. A medida que aumenta la experiencia la historia clínica puede hacerse más concreta pero nunca debe ser incompleta. No pueden faltarle datos que, aunque negativos, tienen jerarquia, por ejemplo el hecho de no fumar. La mejor historia clínica es aquella que expone claramente todos los problemas que aquejan a un paciente. No solo los biológicos, sino también los psicosociales. A través de ella se obtiene la información para iniciar el razonamiento médico. El médico no es sólo un trascribiente de información, sino que debe describír en forma lógica de acuerdo con las líneas de pensamiento que orientan hacia el diagnóstico clínico. Por lo tanto, la historia clínica debe seguir un orden coherente, metódico, que permita ir clasificando la información. La forma de razonamiento se dirige, no a pensar en enfermedades, sino en los problemas que plantea el individuo que consulta (sus síntomas, signos o síndromes). El orden que se sigue para efectuar la historia clínica en forma orientada con el fin de obtener una lista de problemas consiste en: I. Información básica 1. Interrogatorio o anarnnesis 2. Examen físico 3. Laboratorio 4. Radiología 5. Técnicas especiales II. Lista de problemas

m.

IV. V. VI. VII. VIII.

Posibilidades diagnósticas Plan de evaluación y de educación del paciente para cada uno de los problemas Notas de evolución Indicaciones médicas Notas de enfermería y gráficos Epicrisis Historia Clínica/ 17

El tiempo que apremia en los consultorios externos es a veces tm enemigo nahrral de la minuciosidad en la recabación de datos. Cuando la historia se efectúa a un paciente internado el tiempo disponible es mayor. Pero tma vez más es necesario decir que esto no puede alterar el criterio acerca de lo completo que debe ser el interrogatorio. La capacidad de síntesis que se adquiere con la práctica le da tma ventaja a la experiencia. En algunas clínicas se utiliza el interrogatorio "impreso" para que el paciente lo llene antes de iniciar la entrevista con el médico. Este método hace que la información sea más completa y que no consuma exageradamente el tiempo del profesional, pero le resta la parte humana del contacto médico-paciente que es necesaria. El que se inicia con el estudio de la semiología médica clínica y toma su primer contacto con·el paciente debe obtener la información básica, ejecutar la lista de problemas y razonar las posibilidades diagnósticas.

l. Información básica l. Interrogatorio o anamnesis El interrogatorio es el primer paso de la historia clínica. Se puede efectuar al paciente o a tm testigo de su dolencia (pariente, vecino, u observador ocasional). Se interrogará sobre todo aquello que aporte información acerca del área físico-biológica, psicológica o sociológica del individuo. Se inicia, por lo general, dejando que el paciente exponga espontáneamente sus problemas, interrumpiéndolo solamente para evitar disociaciones o la pérdida de hilo del pensamiento. Mientras se obtiene la información se irá evaluando la voz, el lenguaje y el nivel intelectual. Es característico del paciente neurótico la marcada expresividad y mímica, así como la falta de éstas en el deprimido o en el hipo tiroideo. No es necesario escribir "el paciente opina ... " o "el paciente refiere.. /' pues está claro que lo que se describe es lo que el paciente siente. Asimismo, en vez de escribir ''en momentos en que llovía intensamente, luego de un día caluroso y mientras estaba lavando los platos, sintió un violento dolor en el pecho" sino que "gozaba de plena salud hasta que comenzó con un dolor precordial opresivo e intenso, que le obligó a detener el esfuerzo que realizaba". Después de dejar hablar a la persona que consulta, el médico iniciará el interrogatorio dirigido, lo cual no significa que debe conducir la pregunta hacia el diagnóstico que él presupone1 sino que debe hacerlo manteniéndose dentro de los márgenes de la objetividad. El interrogatorio dirigido orientará e irá llevando la información hacia los datos que tienen importancia diagnóstica. Es fundamental saber escuchar al paciente, por ejemplo, no retirando la vista para mirar el reloj, o repitiendo preguntas ya efectuadas. El escuchar atentamente da al enfermo una sensación de seguridad y pone límites a su ansiedad. En la narración es necesario mantener un orden lógico, tratando de agrupar los distintos síntomas y signos como problemas que luego el médico deberá seguir y resolver. Como es conocido, el objetivo final del método clínico será el diagnóstico etiológico, pero el punto de partida es un dato aislado. De estos datos aislados llamados síntomas1 signos o problemas, se debe obtener la mayor información posible, como lugar de origen, intensidad, momentos de aparición, etc. Uno a uno estos datos deben ser interrogados en detalle. La anamnesís encierra el 50% de las claves para llegar a un diagnóstico. El interrogatorio debe tener una ficha asignada con una enumeración propia, lo cual permitirá el registro de toda futura información que strrja. A su vez, se debe anotar la fecha en que la historia clínica es efectuada.

1.1. Datos personales Los datos personales del paciente debén ser anotados en el encabezamientg del interrogatorio. El nombre, su dirección y número de teléfono, la ocupación, la edad, el sexo, la raza, el estado civil, la nacionalidad y la religión. Así también el nombre del médico que lo refiere. Cada uno de esos datos, además de encuadrar al paciente en el tiempo, aportan por sí mismos una información. Las diferentes incidencias de enfermedad y de diversos agentes

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etiológicos de acuerdo con la edad, el sexo, la raza, etc., son claramente conocidas. Valga como ejemplo la frecuencia de tumores de Ewing en la infancia y de tumores de pulmón en el adulto, de mama en la mujer, del neumococo como inductor de meningitis en el niño y del Haemophilus influenzae en el adulto, la mayor incidencia del cáncer de endometrio en vírgenes y de cáncer de cuello de útero en mujeres con actividad sexual. Son conocidas, asinúsmo, la incidencia de ciertas anemias hemoüticas _en poblaciones del Mediterráneo y del cáncer de estómago en los japoneses, o las enfermedades ocupacionales y las que se presentan en grupos con hábitos de vida y de alimentación a los cuales orientan las diversas religiones. A su vez, el paciente necesitará durante su enfermedad del apoyo espiritual de su párroco, rabino o pastor, y por lo tanto el conocimiento de su religión permitirá a la unidad asistencial reconocer sus deseos. Se debe dejar constancia sobre la fuente de información, que puede ser el paciente mismo, tm familiar o terceras personas, haciendo mención sobre el grado de confiabilidad que merecen tales versiones.

1.2. Motivo de consulta Es la razón (síntoma o signo) que impulsa al paciente a buscar ayuda. Es lo que siente con mayor intensidad o lo que más lo preocupa. Sería como el titular de la noticia periodística. Debe ser escrita con los términos que usa el paciente; por ejemplo: "falta de aire de cuatro días de duración". 1.3. Enfennedad actual Es la narración del episodio que motivó la consulta médica. En forma ordenada, lógica y gramaticalmente correcta se irán describiendo uno a uno los síntomas y signos que movilizaron a buscar la opinión del facultativo. Se lo hará tanto con los datos presentes como con algunos, que por su ausencia, tienen importancia y contribuyen a la comprensión de los diferentes problemas. Debe seguir una secuencia lógica, y en lo posible estar organizada y orientada en grupos de síntomas y signos, problemas. Se anotará el momento de aparición de los síntomas, fechando la última época en que el paciente se sintió bien. Se irá desarrollando la información en orden cronológico, señalando el número de horas, días, semanas, meses o años que han trascurrido vinculados con cada dato. Incluso se pueden escribir fechas. En enfermedades de larga dtrración es útil dejar constancia de la edad del paciente en el momento de aparición de cada síntoma. Una costumbre útil es utilizar diferentes párrafos para cada período cronológico de la enfermedad actual, subrayando el tiempo de cada tmo de ellos (por ejemplo: "un mes antes de su atención... "). Dentro de cada uno de estos párrafos se debe describir cada síntoma en lo que hace a su comienzo, características y curso, sin dejarlo hasta que toda la información referente al mismo haya sido recabada. Por lo tanto, se deben seguir dos líneas de descripción: una es la de cada uno de los síntomas o signos que se han ido evaluando a través del interrogatorio y la otra es la de las fechas, tiempos en que se van produciendo la aparición, el aumento, la disminución o variación en calidad, etc., de los síntomas en cuestión. Análisis del síntoma Cada síntoma o signo, cada dato, debe ser minuciosamente analizado para obtener la máxima información posible. La verdad puede hallarse escondida o confundida simplemente por no haber profundizado suficientemente en la búsqueda. A su vez, se debe ser sistemático y preguntar en el siguiente orden: l. Características del síntoma. Se debe determinar su localización e irradiación (dolor), carácter o calidad, intensidad y severidad, factores que lo mejoran o lo agravan, el carácter temporal (si es continuo o intermitente) y los síntomas asociados.

Historia Clínica/

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2. Duración total. 3. Comienzo. Se indagará sobre la fecha de comienzo, la forma en que se inició (~adual.o ~úbita) y los factores precipitantes (emociones, ejercicio, fatiga_, funClon orgaruca, embarazo, medio ambiente, traumatismos, infecciones, toxinas o alergias, fármacos, etc.). · 4. Curso desde el comienzo. Se debe determinar su incidencia (ataque crónico o re~urrente, di~rio o pe.riódico/ episodios crónicos continuos), su progresión (meJOr, peor o sm camb10s} y los resultados con los tratamientos efechtados. En la enfermedad actual se deben anotar todas las medidas terapéuticas utilizadas en el proceso, dando los nombres de los medicamentos, la cantidad, la duración del tratamiento, los resultados y los eventuales efectos secundarios. A su vez se debe anotar en forma cronológica, en la enfermedad actual, las internaciones previas relacionadas con ésta.

1.4. Antecedentes personales. . En esta sección del interrogatorio se debe tomar nota de todos los episodios médicos sufrido~ p~r el pacie~te desde su nacimiento. Hacer un resumen de las internaciones previas. No rei:etir SI ya se lo hizo en la enfermedad actual. Por cada internación dar fechas de entrada y de salida y un resumen de los problemas del paciente y hallazgos, operaciones, evolución, resultado del tratamiento y diagnósticos finales. Se le de~e p~egun~ por la presencia de alergias/ reacciones a drogas o alimentos, si ha presentado ep1Sod1os de fiebre de heno, eccemas, urticarias o enfermedad del suero. . Tomar nota -sobre todo en niños o en pacientes extranjeros, o en aquellos que deben viajar- de las ~uniz~ciones. La fecha de ap~cación y l~s reacciones a éstas. Se debe preguntar por enfermedades infecCiosas como neumopatías, pleuresias, tuberculosis, etc. . También tiene ~arcado interés conocer las intervencione~ quir(rrgicas previas, eventuales les10nes por traumatismos y otras enfermedades de la infancia y edad adulta. En los varones se preguntará si cumplieron el servicio militar, y de no haberlo efectuado cuál fue la razón. 1.5. Antecedentes familiares. En esta sección se preguntará sobre las enfermedades que pueden tener 1.ma vinculación h~reditaria o genética con el paciente. Se debe interrogar sobre los padres, abuelos, hermanos e hiJOS. Esto se efectuará con mayor detalle cuando se desee encontrar una explicación heredofamiliar a la enfermedad del paciente. La averiguación de la salud del cónyuge tiene importancia para aportar datos sobre enfermedades infectocontagiosas. Si alguno de los familiares hubiera fallecido, tomar nota de la edad~ la causá del óbito. 1.6. Revisión de órganos y sistemas. Esta sección de la historia clínica tiene por finalidad completar la información que pudiera haberse pasado por alto en la enfermectad actual. Los síntomas y signos que fueron referidos en ella no deberán ser repetidos en la revisión de órganos y sistemas. Es conveniente seguir siempre un or~en ~ara no p:rder ninguna información. Preguntar sobre síntomas y signos de piel, cabeza/ OJOS, 01dos, nanz y senos paranasales, cavidad oral, cuello1 ganglios, mamas, sistema cardiorrespiratorio/ aparato gastrointestinal y genitourinario, extremidades y sistema nervioso central, sistemas hematopoyético y endocrino. 1.7. Historia personal. En esta sección se obtiene información sobre las costumbres (viajes), hábitos (sueño, dieta, diuresis y catarsis, cigarrillo, alcohol y medicamentos, drogas). l!eguntar siempre por el consumo de aspirina, que no es considerado fármaco por el vulgo. También se debe preguntar sobre la educación e historia ocupacional. Es de importancia interrogar sobre aquellas ocupaciones que exponen a riesgos de salud (asbestosis1 intoxicación plúmbica, radioisótopos, deshollinadores, etc.).

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Tiene especial interés el medio ambiente donde habita, las costumbres de higiene personaL el conocimiento de la vinchuca y otras parasitosis. Se debe tomar nota de la reacción psicológica del paciente hacia su enfermedad, o sea de la comprensión de ésta y su actitud.

2. Examen físico. El método para registrar el examen físico deberá seguir el orden adoptado para el examen desde la cabeza a los pies, que se indica en el listado siguiente. Excepto en la sección sobre apariencia general, se permite ser conciso en forma telegráfica. 2.1. Apariencia general.

Escribir un párrafo que dé t.ma noción clara del estado del paciente en el momento del examen. Recordar los siguientes puntos: edad aparente, hábito, estado nutricional, estado aparente de salud (saludable, aguda o crónicamente enfermo), tipo y grado de malestar, signos físicos obvios (sudoración, cianosis, conducta, lenguaje, estado emocional, aspecto personal, cooperación, deformidad grosera, postura, movimientos, estación de pie y marcha).

2.2. Signos vitales. Pulso arterial (P): si el ritmo es irregular1 registrar la freclJencia en la arteria radial y en el impulso ventricular izquierdo. Presión arterial (P A) en ambos brazos: indicar si el paciente estaba sentado o acostado; registrar la presión arterial en los muslos si es un hipertenso. Frecuencia respiratoria (R). Temperatura (T): especificar vía (axilar, rectal). 2.3. Piel y mucosas. La piel de todo el cuerpo es estudiada ya sea como una entidad separada o en conjunción con el examen sistemático de cada región del cuerpo. Al terminar el examen físico, las observaciones sobre la piel serán registradas bajo t.m encabezamiento. Piel: color (palidez, enrojecimiento, cianosis1 pigmentación anormal, ictericia), cicatrices o lesiones (tipo, configuración distribución), vascularidad superficial, edema, características físicas (humedad, temperatura, textura, turgencia, movilidad, espesor). Uñas: color, lesiones, textura, tamaño y forma (por ejemplo, en vidrio de reloj). Pelo: cuero cabelludo, cara, axilas1 pubis, tronco1 extremidades; cantidad, distribución, color, textura. 2.4. Cabeza. Cráneo: contorno, sensibilidad, regularidad del cráneo, espesor y sensibilidad de las arterias temporales, soplos. Cara: simetría, movimientos, sensibilidad, hinchazón localizada. Ojos: cejas, superficie externa de los párpados, posición y movimiento de los párpados y globos oculares (movimientos extraoculares en seis direcciones)1 conjuntivas, esclerótica, córnea1 iris, lagrimales1 pupilas (tamaño, forma, igualdad, reacción a la luz, visión cercana)1 agudeza visual, campos visuales. Examen oftalmoscópico: lentes, discos ópticos, máculas, vasos retinianos (calibre, reflejo a la luz, cruces arteriovenosos), hemorragia o exudados, cuerpos coroides. Oídos: audición (especificar métodos de inspección grosera): pruebas de Rinne y de Weber, examen otoscópico de tímpanos (marcas óseas, reflejo a la luz, color, alteraciones patológicas) 1 conductos auditivos (tamaño, estado de la piel)r secreciones. Anomalías congénitas. Nariz y senos paranasales: nariz externa, veshbulo, mucosa, permeabilidad de las vías nasales, carácter y localización de supuración, tabique (desviación o performación), cornetes/ sensibilidad sobre las áreas sinusales.

Historia Clínica/ 21

Cavidad oral: aliento (olor caractsrístico), labios (forma, color, humedad, superficie, fisuras1 lesiones, herpes, edema), mucosa (color, pigmentación, úlceras,leucoplasias u otras lesiones), encías (hlpertrofia, sangrado,pigmentación, textura), dientes (cantidad, caries, mordida, prótesis, higiene dental), lengua (apariencia, tamaño1 color, htunedad, papilas, posición y movimiento), piso de la boca, paladar duro y blando, úvula, anúgdalas (color, criptas, exudado), faringe (color, tejido linfático, goteo posnasal, reflejo nauseoso), laringe y descripción de la voz, cuerdas vocales. 2.5. Cuello. Simetría/ postura, movimientos (de flexión, extensión, rotación y lateralización), sensibilidad de la colurrula cervical, regiones paraespinales y músculos, tono de los músculos. Estructuras anteriores: hueso hioides1 cartílago tiroides, tráquea, glándula tiroides. La glándula tiroides debe ser auscultada para hallar soplos y palpada en búsqueda de frémito. Cada ganglio linfático es evaluado en cuanto a su localización, arquitectura, consistencia, sensibilidad, movilidad y fijación a las estructuras adyacentes. Glándulas salivales: parótida, submaxilares, sublinguales: describir las aberturas de los conductos excretores y características de ras secreciones. Masas en el cuello: si las hubiera. Las masas (tumores, quistes) son evaluadas en lo que hace al número, posición arquitectura, consistencia, sensibilidad, movimiento, fijación a la piel y estructuras adyacentes, transiluminación. 2.6. Ganglios linfáticos.

Estudiados en conjunto con cada región o evaluados como sistema. Cervicales: occipitales, submentonianos, submaxilares, cervicales posteriores, supraclaviculares, yugulares, preauriculares y retroauriculares. Axilares: pectorales anteriores, subescapulares, laterales, centrales, infraclavi. culares. Epitrocleares. Inguinales: inguinales superficiales, subinguinales superficiales y proftmdos. 2.7. Tórax (pared torácica y pulmones). Inspección: tamaño/ forma, simetría, deformidades, desarrollo muscular, movimientos respiratorios (frecuencia, ritmo, tiempo de inspiración, amplitud, simetría). Palpación: simetría de los movimientos respiratorios, sensibilidad (piel, músculos, cartílagos), tono, tumor o hinchazón, frémito vocal. Percusión: resonancia pulmonar, posición de las bases pulmonares (anterior, posterior, lateral}, excursión de los diafragmas (en centímetros). Signo del desnivel. Auscultación: sonidos respiratorios, ruidos de la voz, ruidos de cuchicheo, frotes, sibilancias, crackles u otros ruidos agregados (roncus, etc.).

. Pulso venoso yugular: nivel medio de la presión venosa con referencia al ángulo estema!; forma de las ondas "a" y "v", y de las descendentes "x" e "y"; soplo venoso1 reflujo hepatoyugular. Pulso y presión arterial: frecuencia, rihno del pulso radial. Controlar la amplitud y forma en las arterias carótidas y braquiales y su igualdad a ambos lados. Escuchar si hay soplos carotídeos. Controlar todos los otros pulsos para investigar amplitud, igualdad de ambos lados. Palpar las paredes de los vasos para investigar consistencia, sensibilidad. Buscar pulso alternante, pulso paradoja!, pulso capilar, nudo en disparo.de pistola y signo de Duroziez (arteria femoral). En cuanto a la presión arterial, como se ha descripto en "Signos vitales".

2.8. Aparato cardiovascular.

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Corazón: examinar en posiciones supina, decúbito lateral izquierdo o de pie: a) Inspección: saliencia, aplanamiento o depresión precordial, impulso apical (localización, tamaño y carácter), pulsaciones paraesternales (supraesternal, epigástrica). b) Palpación: soplos, ondas de llenado, frotes pericárdicos, puntos de sensibilidad precordiales. e) Auscultación: frecuencia y ritmo del corazón, carácter del primer ruido {Rl) y del segundo ruido (R2), desdoblamiento de Rl y R2, ruidos sistólicos y diastólicos (esto es, sonidos de eyección, clics sistólicos, chasquido de apertura, galopes diastólicos). Soplos sistólicos o diastólicos: duración, intensidad (grados 1 a 6), agudos o graves, calidad, sitio de máxima auscultación y trasmisión, efecto de la posición, la respiración y el ejercido. Frotes: localización, tiempo del ciclo, efecto de la respiración. 2.9. Mamas (examen en posición de pie y supina). Pezones: piel de la aréola y el pezón, tamaño, posición, sensibilidad, tumor, supuración. Mamas: piel (por ejemplo, piel de naranja), arquitectura (tamaño, forma, simetría), posición, consistencia, sensibilidad, tumores o quistes. 2.10. Abdomen. Inspección: piel (cicatrices, venas}, tamaño, forma, simetría, abultamiento local, lesiones locales, desarrollo muscular, posición y condiciones del ombligo, . movimientos (respiratorio, pulsátiles, peristálticos). Auscultación: ruidos peristálticos, soplos vasculares. Palpación: confirmación y extensión de hallazgos notados en la inspección anterior, sensibilidad (local, referida y de rebote), tono1 tumores o masas (localización, arquitectura, consistencia, sensibilidad, movilidad, latidos) y órganos. a) Hígado: tamaño (confirmar por percusión y expresar tamaño en centímetros) contorno superficial, carácter de los bordes, consistencia, sensibilidad, movimientos con la respiración, latidos. b) Bazo: si es palpable, tamaño (confirmar por percusión), contorno superficial, escotadura esplénica, consistencia, sensibilidad. e) Riñones: localización, arquitectura (tamaño, forma, simetría)1 consistencia, movilidad, sensibilidad costovertebral, puñopercusión. d) Vejiga urinaria: distensión (confirmar por percusión). e) Aorta. f) Colon: ciego (sensibilidad, movilidad, gorgoteo), ascendente, descendente, sig-moides (consistencia, sensibilidad). Percusión: onda líquida, matidez de los flancos.~ signo del desnivel, área de matidez del hígado, bazo, vejiga urinaria, masas. Hernias (examen en posiciones supina y de pie): localización (epigástrica, umbilical, femoral, inguinal, crural, incisional), tamaño, forma, consistencia, sensibilidad, reductibilidad. Tomar nota del tamaño de los anillos inguinales externos y del impulso con la tos. 2.11. Genitales externos masculinos (utilizar guantes). Pene: prepucio, glande, frenillo, cuerpo, meato uretral. Control de la presencia de cicatrices, úlceras, erupciones, supuración uretral y alteraciones de la estructura y del desarrollo. Escroto: piel, hinchazón. Contenidos del escroto: tamaño, consistencia y sensibilidad de testículos, epidídimo y cordones espermáticos, varicocele e hidrocele, masas (transiluminación).

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...

2.12. Ano y recto: tacto rectal (utilizar guantes y vaselina). Región anal: colpr, lesiones de la piel, hemorroides, fisuras y ñstulas_, condición del cuerpo perineal, tono del esffuter, sensibilidad o tumores del canal anal. Región rectal: a) Glá11dula prostática: tamaño {normal, agrandamiento mínimo, moderado o acentuado), forma, simetría, consistencia, sensibilidad, fluctuación, nódulos. b) Vesículas seminales: palpación. e) Fosa rectovesical: sensibilidad e implantes nodulares1 sacro y cóxis. d) Ampolla rectal: características de las heces en el examen con guante y resultados del test del guayaco (presencia de sangre).

Marcha: firmeza, amplitud de la base, movimientos asociados. Funciones de la cabeza: evaluar y registrar las funciones de los pares craneales la XII. Funciones del cuello, el tronco y las extremidades: investigar en cada caso. a) Funciones motoras - Arquit~ctura de los músculos e Tamaño, forma, simetría (atrofia, hipertrofia) e Contractura e Posición anormal - Movimientos invobmtarios (temblor, tic, corea, fasciculaciones, etc.) - Fuerza del movimiento (debilidad, parálisis, fatigabilidad) - Tono-resistencia a la extensión pasiva - Sensibilidad y consistencia de los músculos - Coordinación (punta a punta y movimientos alternativos rápidos)

2.13. Examen pélvico femenino (utilizar guantes). Genitales externos: monte de Venus, labios, clítoris, cuerpo perineal, meato uretral y glándulas de Skene, introito e himen, glándulas de Bartholino. Cistocele, rectocele y prolapso. Examen con espéculo: pérdida vaginal (cantidad y características), paredes vaginales, cervix (posición, apariencia, laceraciones, erosión, eversión). Extendido de Papanicolaou. Examen bimanual: vagina, cervix, cuerpo del útero y anexos para detectar alteraciones estructurales positivas, tumores, consistencia; movilidad. 2.14. Espalda (examinar en posiciones sentada, de pie, prona y supina). Posición de pie: postura (plana, redondeada, lordosis, escoliosis, cifosis, etc.). Sensibilidad de la columna vertebral y de las regio~es adyacentes, músculos, articulación lumbosacra1 muescas sacroiliacas. (Notar la localización precisa de los puntos de disparo de la sensibilidad y realizar pruebas por percusión para la sensibilidad) Movimientos de flexión, extensión, flexión lateral y rotación. Marcha. Posición sentada: la más favorable para probar la rotación de la columna vertebral. Posición prona: la más favorable para investigar puntos de sensibilidad (especialmente de la articulación sacroilíaca) y para la extensión del muslo y la columna. Posición supina: signo de Lasegue de la elevación de la pierna extendida; prueba de Patrick (flexión, abducción y rotación externa de la cadera) para las articulaciones de la cadera y sacroilíaca. 2.15. Extremidades (examinar las superiores e infen'ores como unidades separadas). Uñas: manos y pies. Sistema vascular: a) arterias: como se viera en el examen cardiovascular; cambios en el color y la temperatura de la piel en la elevación y en declive; b) venas: varicosidades, tromboflebitis, signo de Homans. Prueba de Trendelenburg sí estuviera indicada; e) linfáticos: edema linfático. Huesos y articulaciones (manos, codos y hombros; pies, rodillas y caderas): deformaciones (estéticas o flexibles), enrojecimiento, hinchazón (localizada o difusa), efusión, calor, sensibilidad (de origen articular o de partes blandas), cre-pitación, amplitud del movimiento de las articulaciones (pasivo y activo/ registrar de acuerdo con el principio neutral-grado cero). 2.16. Examen neurológico. Estado mental: estado de alerta, conducta, lenguaje (afasia, verborragia, articulación de la palabra), estado emocional, desorden del contenido del pensamiento, orientación y memoria, estado intelectual). Pruebas especiales para la afasia, si estuvieran indicadas, y lo mismo para evaluar el estado mental. Si es necesario, una evaluación psiquiátrica completa. Estación de pie: ojos abiertos, ojos cerrados (signo de Romberg).

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b) Sensibilidad - Superficial (dolor1 tacto, calor, frío) - Profunda (dolor, posición, vibración) - Discriminativa (reconocimiento de objetos comunes, discriminación de dos puntos, escritura de cifras en la superficie cutánea, extinción) e) Sistema nervioso autónomo: vasomotricidad, glándulas sudoríparas, pelo.

d) Funciones pélvicas: esffuteres (vejiga, recto, órganos sexuales): sensibilidad sobre el área de silla de montar. 3, 4 y 5. Datos de laboratorio, radiología y técnicas especiales Establecer los hallazgos en los análisis de laboratorio de rutina (hematócrito, recuento y fórmula de glóbulos blancos, análisis de orina, guayaco para heces, etc.). Incluir también los resultados de cualquier otro estudio (por ejemplo, radiografía de tórax, ECG, extendidos, análisis de líquido pleural o cefalorraquídeo, etc.) que hayan sido realizados. II. Lista de problemas El listado de problemas consiste en el agrupamiento de aquellas variables que modifican el estado del paciente. El conocimiento de la fisíopatología de las enfermedades permite agrupar estos problemas para trabajar en el diagnóstico, la terapéutica, el seguimiento y la educación del paciente. Enumerar todos los problemas en orden sucesivo. La lista de probleo mas incluye: l. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Síntomas o signos (por ejemplo: fiebre) Diagnósticos (diabetes) Síndromes (insuficiencia cardíaca) Alergias Problemas socioeconómicos y psicológicos Factores de riesgo (cigarrillo) Resultados de análisis y de otros estudios complementarios

Especificar, de ser conocida, la fecha de aparición y desaparición de los problemas. Una lista de problemas incompletas constituye, de por sí, un problema.

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III. Posibilidades diagnósticas En esta sección se deben comentar los diagnósticos posibles para cada uno de los problemas. En general esto permite al docente evaluar la interpretación del cuadro clínico por parte del alumno y tiene fundamentalmente valor académico. Puede ser de utilidad para auditoría médica. IV. Plan de evaluación y educación del paciente para cada uno de los problemas Se deben incluir los métodos de laboratorio, radiología y estudios especializados para evaluar al paciente. A la vez, un breve comentario sobre lo que se le debe decir al enfermo (factores etiológicos, curso clínico y terapéutica).

V. Notas de evolución La evolución periódica-del paciente debe ser trascripta mencionando los síntomas subjetivos. los signos objetivos, y especificando el plan para cada problema, tanto diagnóstico como terapéutico. VI. Indicaciones médicas Deben ser escritas siguiendo siempre un orden. En primer lugar se debe escribir el diagnóstico del paciente para que el personal paramédico comprenda el objetivo de la indicación. Luego es preciso describir la actividad permitida, los signos vitales, la dieta y los estudios solicitados. A continuación Jos planes de hidratación, si están indicados, para luego anotar las indicaciones de drogas con nombre, dosis, vía de administración y horarios. A. Ordenes generales l. Diagnóstico o condición (estable, activa, grave, etc.) 2.Actividad (reposo absoluto, relativo, etc.) 3.Signos vitales (controles, horarios, etc.) 4.Dieta general o específica 5.Laboratorio 6.Radiología, estudios especiales 7.Interconsultas B. Plan de hidratación C:. ~edicamentos

VII. Notas de enfermería y gráficos Se refieren al pulso, presión arterial, temperatura, frecuencia respiratoria, diuresis, peso corporal y otros parámetros y observaciones que pudieran ser de importancia para la evaluación del paciente.

VIII. Epicrisis Constituye el resumen de toda la información obtenida en la historia clínica al dar de alta al paciente internado, incluyendo los estudios realizados, la evolución y los resultados terapéuticos.

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1

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2 Examen físico normal Alberto J. Muniagurria - Eduardo Baravalle El interrogatorio es tm método que consiste en tomar los datos subjetivos y objetivos del paciente y transcribirlos correctamente, con el idioma apropiado y con imparcialidad; implica también saber presentarlos en forma concreta y precisa, sin dar lugar a divagaciones o explicaciones suplementarias. El examen físico es un arte que se aprende por la repetición de su práctica. A pesar de que existen diferentes métodos o técnicas para efectuar dicha práctica, es conveniente, para quien se inicia, interiorizarse en las técnicas que han adquirido valor con el trascurrir de los años. Una vez conocidas estas maniobras, en la actividad médica diaria se podrán ir seleccionando aquellas que se adecuen más a la preferencia o las posibilidades del observador. Asimismo es importante recordar que el médico u observador debe realizar todas las maniobras de la historia clínica, tanto del interrogatorio como del examen físico, con actitud profesional. La mejor manera de aprender el examen físico es a través de la práctica supervisada. Por ser una actividad manual es más fácil adquirirla con la práctica que con el estudio. A medida que se incorporan conocimientos médicos se mejorará la ejecución de las maniobras, debido a la comprensión de aquello que se pretende encontrar. Los datos del examen físico deben ser siempre evaluados en el contexto general del paciente, y no como hallazgos únicos y aislados. En el examen físico se debe establecer una metodología y un orden de trabajo. Es necesario que se tengan en claro algunos principios. ¿C:uál es la utilidad del examen físico? ¿Qué información se debe buscar? ¿Qué errores se pueden cometer? ¿Qué elementos accesorios se deben emplear en el examen físico? Hoy se sabe que más del SO% de los diagnósticos etiológicos surgen del estudio d~_la historia clínica, y a su vez se debe reconocer que el mayor porcentaje de los errores aparecen por un examen físico incorrecto o incompleto. Con respecto a la información que se requiere buscar, esto es, los cambios que produce la enfermedad en el organismo y que se manifiestan a través de los signos o datos objetivos, es necesario que previamente se conozca qué es lo normal. Tampoco se debe olvidar que la normalidad está sujeta a cambios; un examen físico normal no significa que la normalidad habrá de mantenerse siempre en los siguientes exámenes. Por tanto, es importante repetir el examen todas las veces que la situación lo requiera. Dado que en el examen físico se utilizan los sentidos {vista para la inspección, tacto para la palpación y oído para la percusión y la auscultación) que están siendo percibidos a través de la conciencia, con los errores que pueden surgir de la limitación de estos métodos, debe existir una

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conducta objetiva y equilibrada, reconociendo la normalidad con sus variantes, para diferenciar o distinguir los hechos anormales. Es imprescindible que exista concentración para poder desarrollar la técnica correcta siguiendo un método de trabajo que no varíe con los diferentes pacientes, para evitar la omisión de hallazgos y para poder describir los signos de manera idéntica a otro observador. El examen físico debe ser realizado en forma ordenada y completa; en ocasiones puede estar dirigido por el interrogatorio hacia el órgano enfermo o el síntoma, sin perder una actitud objetiva en busca de anormalidades. Es decir que la observación de los signos en el examen físico debe ser completa, ordenada, objetiva y reproducible. Se han visto entonces algunos puntos de interés para el observador. Se presentarán ahora algunas consideraciones desde el punto de vista del observado. Es fácil imaginar todas las razones que puede tener un paciente para sentir ansiedad y temor ante el examen físico. Para minimizar esta desagradable sensación que se provoca y contar con una cooperación total del paciente son necesarios ciertos elementos que se deben conocer. La actitud del observador ante el examen físico debe ser serena y paciente, pero firme; se debe anticipar al paciente todas las maniobras a realizar y lo que se solicita de él, de manera clara y concreta. Es necesario trasmitirle la sensación de una rutina reglada a la que se adaptará de manera natural. Examen físico Hay que tratar de aprovechar al máximo las posiciones que va adquiriendo el paciente para evitar los cambios continuos y aumentar la eficiencia y rapidez del examen. Se deben tener al alcance de la mano todos los elementos a utilizar. El examen físico se efectúa con el paciente en la mesa o camilla de examen o en su cama cuando éste se encuentre internado o en su domicilio. Se lo realiza rutinariamente luego de ejercitar el interrogatorio. El examen físico consta de cuatro pasos sucesivos, que varían en su orden de aplicación de acuerdo con el aparato que se esté examinando, y que consisten en la inspección, la palpación, la percusión y la auscultación. El médico aplica todos sus sentidos para, a través de ellos, obtener información sobre los hechos estáticos y dinámicos del cuerpo humano. El examen comienza, en realidad, cuando el paciente entra en el consultorio o cuando se lo observa por primera vez en Sl.t lecho, la información que da la expresión de su cara, el color de la piel y las mucosas, y la forma y estructura de su anatomía, aportan datos de utilidad. Al estrecharle las manos se toma contacto con el paciente, y será posible apreciar su firmeza o debilidad, la humedad o la sequedad, hechos que contribuirán a la valoración final del individuo. Para efectuar un examen físico completo y minucioso conviene tener en cuenta una serie de factores o elementos de gran importancia para que la información obtenida sea lo más completa posible. 1. Ambiente. Deberá ser espacioso como para incluir un escritorio con una silla para el médico y dos para el paciente y un familiar. Contará además con una camilla con la altura ~}lficiente para permitir obtener las posiciones deseadas con comodidad y a su vez! para poder efectuar en ella prácticas especiales, como el tacto rectal o el tacto vaginal. Debe ser posible circular alrededor de la camilla para ejercitar las maniobras, tanto a la derecha como a la izquierda del paciente, pese a que el examinador efectuará mejor las maniobras del lado derecho del paciente. Además de la camilla conviene tener una mesa o estantería donde se apoyarán los instrumentos necesarios para un examen físico completo. La habitación debe estar, en lo posible, aislada de los ruidos, con un sistema de ventilación, calefacción y refrigeración apropiados y silenciosos. La temperatura será agradable para permitir una correcta exploración del paciente, sin despertar sensación de frío ni de excesivo calor. El paciente es explorado con la menor cantidad de ropa posible; cubierto, para proteger su pudor. La iluminación debe ser de luz natural y directa. También se debe contar con un lavatorio y un vestidor.

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2. Instrumental. El médico utilizará para el examen físico una serie de instrumentos que colaborarán en la obtención de datos sobre el paciente:

-

Balanza Tensiómetro Estetoscopio Termómetro Oftalmoscopio Otoscopio Rinoscopia Lintema Bajalenguas descartables Martillo de reflejos Diapasón de 128 a 256 ciclos por segundo Alfileres Algodón y alcohol Guantes Vaselina o cremas de uso habitual en tratamientos de hemorroides

Inspección. Es reconocer con atención; implica un conocimiento anterior proporcionado por los conocimientos teóricos y la experiencia previa. La inspección es el método que permite obtener información directa sobre las formas tamaños, límites, coloración, superficie, movilidad, actitud, nivel de conciencia, hábito desa~ rrollo sexual, expresión facial (dada por los movimientos musculares de la cara) y movinrlentos del cuerpo. No sólo se debe efectuar sobre el paciente, sino observando las personas que acompañan a ~ste, ya ~ue, si e~tán vinculadas por lazos de sangre, pueden presentar anomalías similares. La mspecoón corruenza cuando el paciente entra en la habitación, se mantiene durante el interrogat~rio y _forma parte de todo el examen físico. También se realiza sobre sus ropas, que p~eden bnndar información sobre la personalidad del individuo, sus gustos, sus hábitos hlgiérucos, sus costtrmbres. La ausencia de situaciones normales o la presencia de situaciones anómalas deben llamar la atención del observador. . E~ paciente d7be estar desprovisto de sus ropas, defendiendo su pudor con un paño que se rrá comendo sucesivamente de acuerdo con la zona a explorar. La iluminación debe ser perpendicular, preferentemente de luz natural. Cuando se desea observar movimientos, la luz será tangencial, lo cual es útil, por ejemplo, en el examen de los latidos. · La inspección se efectúa tanto en la superficie como con la ayuda de instrumentos especiales, que permiten la observación de estructuras profundas. Palpación. Consiste en tocar algo con las manos para reconocerlo mediante el sentido del tacto. ~ palpaci?n c~mienza, ~?moya se ha mencionado, al darle la mano al paciente. A través de la palpa~ó.n se obtie~~ info:macr~nsobre la forma: tamaño,límites, consistencia, superficie y humedad, sensi-

bilidad, movilidad mducrda por·la palpacrón y temperatura, y también permite evaluar si la estructura palpada constituye parte de formaciones superficiales o si se ubica en la profundidad. Cuando se realiza la palpación de estructuras internas, como la bo'ca o el recto, la maniobra se denorrúna tacto.

.AFIGURA 2·1: Palpación unlmanuaf

La palpación se efectúa con la mano derecha del observador, o con ambas manos si la exploración es bimanual. La palpación unimanual (figura 2·1) puede ser superficial o profunda, y se realiza por tanteo flexionando las articulaciones metacarpofalángicas. En la exploración bimanual, en general, una mano ayuda o colabora con la otra, fijando órganos o estructuras.

Examen Físico Nonnal

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La exploración bimanual puede ser con manos yuxtapuestas, manos superpuestas o manos opl.testas. Con manos yuxtapuestas (figura 2-2) consiste en la superposición de los dedos pulgares e índice, para ampliar la superficie palpatoria. La palpación con manos superpuestas (figura 2-3) consiste en colocar una mano encima de la otra, y se utiliza en la palpación de órganos profundos; una mano presiona y la otra palpa. La palpación con manos opuestas (figura 2-4) tiene por finalidad acercar el órgano por palpar a la otra mano.

AFIGURA 2·3: Palpación blmanual con manos superpueslas

La percusión p.uede ser directa o indirecta. Es directa cuando se efectúa con dos o tres dedos de la mano (índice, medio y anular) que percuten sobre la superficie a estudiar, y se la utiliza para percutir huesos, como la columna dorsal, o para tener una noción general de la sonoridad torácica. Es indirecta cuando se utiliza un dedo plexímetro (figura 2-5) y un dedo percutor (figura 2-6). El dedo plexímetro se apoya sobre la superficie a explorar rrúentras el dedo percutor golpea el dedo plexímetro, obteniendo de esta manera el sonido (figura 2-7)

A FIGURA 2·5: Dedo plexrmetro

Fonna: Se debe describir la forma de acuerdo con sus características geométricas y no por su parecido con estructuras conocidas. Ejemplo: se debe decir de forma redondeada y no "como una naranja".

El dedo plexímetro es el dedo medio de la mano izquierda; los otros dedos de esta mano deben levantarse para impedir que modifiquen el sonido obtenido al frenar las vibraciones indt.tcidas por el golpe. El dedo percutor es el dedo medio de la mano derecha que, parcialmente flexionado, eject.tta un golpe seco y rápido a través de un movirrúento de la muñeca. Se percute con la punta del dedo y no con el pulpejo. Para una mejor ejecución de la maniobra las uñas deben estar recortadas. Los golpes no deben ser intensos, sino suficientes para obtener \.m sonido claro,. y apropiadamente separados uno de otro para evitar la superposición de las vibraciones.

Á FIGURA 2·6: Dedo percutor

Tamaño: Debe ser expresado en centímetros o milímetros, en sus diámetros mayor y menor. Ejemplo: de 5 cm en su diámetro mayor horizontal y 3 cm en su diámetro vertical, y no "del tamaño de una mandarina". Límites: Se precisará si los límites son netos o difusos, esto último en el caso de que se confundan con estructuras vecinas. ~GURA 2-4:

Palpación bimanual con manos opuestas

A través de la percusión se obtienen diferentes sonidos según se trate de un parénquima sólido, de aire tabicado o de aire libre.

Consistencia: La consistencia varía de blanda a pétrea pasando por elástica y fibrosa.

Superficie: Se debe descnbir la superficie en cuanto ala existencia o no de irregularidades o nodulaciones. Humedad: La humedad de la piel, junto con el tonismo, están en relación con el estado de hidratación del paciente.

Sensibilidad: La palpación puede producir dolor, el cual es normal a nivel de ciertas vísceras (mamas, aorta, testículos). También mediante la palpación es posible descubrir zonas hipoalgésicas.

Movilidad: En este aspecto se describirá la presencia o no de movilidad sobre p~anqs profundos y superficiales, los movimientos espontáneos, respiratorios, digestivos y neurológicos, los

JA. FIGURA 2·7: Percusión Indirecta De esta forma pueden obtenerse diferentes calidades de sonidos: mate, submate, timpánico, sonoro e hipersonoro (tabla 2-1). Se denomina matidez al sonido suave, apagado y amortiguado, de timbre alto y duración corta, típico, de los órganos sólidos y colecciones líquidas. La sonoridad típica de los campos pulmonares normales (aire tabicado) se caracteriza por un sonido alto, prolongado, de tono grave. El timpanismo (aire libre), q1.1e es un sonido semejante al del tambor, es intenso, de timbre musical, típíco de la cámara gástrica.

latidos fetales, etc., que deberán ser registrados minuciosamente.

Tabla 2..1. Tipos de sonidos que se obtienen con la percusión

Temperatura: Se obtiene apoyando el dorso de los dedos que exploran con la superficie a palpar. Además debe realizarse una estimación comparativa en el caso de estructuras simétricas. Percusión. Consiste en golpear o percutir la zona a explorar para producir ruidos y vibraciones que definan ciertos caracteres de las estructuras subyacentes. El objetivo de esta técnica es reconocer las características sonoras y 1o vibratorias de un área determinada, perrrútiendo así definir los límites de los órganos. El aumento o disminución, o la ausencia o variación de los sonidos habituales sugiere la existencia de hallazgos anómalos en el examen. También se utiliza la percusión comparativa de lados simétricos para investigar si la calidad de los sonidos es igual. La percusión es una técnica más precisa que la palpación para definir el tamaño de los ór~anos.

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Tipo de sonido

Características

Localización

Mate

Suave, apagado, amortiguado. Timbre alto, frecuencia mediana·alta, duración corta.

Organos sólidos y colecciones líquidas

Sonoro

Baja frecuencia, tono grave, prolongado

Pulmón

Timpánico

Intenso, musical

Cámara gástrica

Hipersonoro

Muy intenso, frecuencia baja

Neumotórax, enfisema

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La submatidez se presenta, por ejemplo, al percutir la lengüeta pulmonar sobre ellúgado; la hipersonoridad es de timbre más alto que la sonoridad, sin llegar al timpanismo, y es característica del neumotórax o del tórax enfisema toso. Auscultación. Es el método que permite escuchar los sonidos que se producen en el cuerpo en forma espontánea.: puede ser inmediata o directa o bien indirecta, mediante un estetoscopio (figura 2-8) El tono es la frecuencia de vibración, es la mayor o menor elevación del sonido producida por la mayor o menor rapidez con que vibran los cuerpos sonoros. El timbre es el sonido típico de un objeto, dado por las características propias de su material; tiene una ·.-.:S: dominante, junto con otras menovibración ....··· res, denominadas sobretonos, que pueden ser armónicos. La intensidad es la amplitud o altura de las vibraciones; es mayor cuanto mayor sea la energía y menor la rigidez del sistema vibratorio. El sonido es la suma de vibraciones de una -~ frecuencia dominante o tono fundamental, más la vibraciones de una frecuencia múltiple del tono fundamental, conocidas como sobre tonos armónicos. También se llama sonido fundamental. Cuando el tono o frecuencia de vibración es desigual, irregular, con tonos disarmónicos, se denomina núdo. En el ciclo cardíaco, la terminología hispana designa con el nombre de ruido a los fenómenos .. :·· ausculta torios valvulares normales! en tanto que la terminología anglosajona habla de so.... FIGURA 2.-8: Auscullaclón nidos. Estetoscopio: Es uno de los instrumentos más útiles e importantes de que dispone un médico moderno. Los estetoscopios varían significativamente en cuanto a su calidad y efici~nda. El médico debe elegir aquel estetoscopio que mayor información le proporcione teniendo en cuenta los siguientes factores: 1) Capacidad de detectar soplos y ruidos graves y a su vez los soplos más suaves de alta frecuencia. 2) Las olivas no deben ser ni muy apretadas ni muy flojas, y deben tener el tamaño mejor que se adapte al conducto auditivo del observador. Si son muy pequeñas y apretadas penetrarán en el conducto produciendo dolor y distrayendo la atención. También se debe tener en cuenta su angulación, que influye en la adaptación del conducto auditivo. 3) Las gomas deben ser flexibles y lo más cortas posibles_, aproximadamente 25 cm, y con las mejores condiciones para la trasmisión de soplos y ruidos. No deben golpear entre sí durante la maniobra, porque estos golpes perturban la auscultación. 4) Deben tener membrana (diafragma) y campana. El diafragma toma las frecuencias más altas, y por lo tanto es conveniente que sea rígido. La campana recoge los sonidos de baja frecuencia, como el tercero y cuarto ruidos. La cabeza del estetoscopio debe tener el

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peso suficiente como para mantener la campana en posición, sin producir una compresión exagerada. Al comprimir progresivamente la campana sobre el precordio, la piel se extiende y recoge las vibraciones más agudas, o sea que la piel empieza a funcionar como membrana. Por tanto, para sonidos o soplos o ruidos de baja tonalidad o graves el contacto sobre la piel debe ser muy suave. Esta maniobra puede ser útil cuando se quiere diferenciar un sonido de alta frecuencia de uno de baja frecuencia.

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Examen Físico Normal /

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Afecto. Es la respuesta instantánea o inmediata ante las distintas situaciones, que se expresa a

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través de la actitud, o la voz o la expresión facial.

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El pensa:ruento abarca tanto la capacidad cognoscitiva (conocer) como aquellas capacida-

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Inspección general Alberto J. Muniagurria - Eduardo Baravalle

ESTADO MENTAL La evaluación del estado mental debe tener en cuenta una serie de manifestaciones exteriores que representan los síntomas de las funciones superiores del cerebro. Es tremendamente difícil conseguir ser preciso en un campo en el cual la investigación ha llegado a interpretar sólo en forma parcial los mecanismos íntimos de la producción de tales síntomas. Se deben considerar los factores sociales, educacionales, religiosos, diferencias sexuales, de edad, de costumbre, factores o pautas sectoriales, etc., que influyen directamente en las características que presentarán todas las manifestaciones del estado mental. Estas manifestaciones a que se hace referencia son el comportamiento general, el estado de ánimo, los mecanismos y contenidos del conocimiento y la comprensión y la inteligencia. A continuación se presenta una serie de definiciones sobre términos que deben tenerse en claro para comprender el capítulo sobre estado mental.

-

Pensamiento: conocimiento y comprensión des que permiten comprender o entender. Interesa consignar la diferencia entre proceso de pensamiento y contenido del pensamiento. El proceso de pensamiento es la metodología que se sigue en orden jerárquico, de lógica y de coherencia para completar una idea. El contenido se refiere a la riqueza o pobreza de la idea. Dentro del contenido del pensamiento es importante definir la orientación, la atención, la memoria y el lenguaje escrito. Orientación. Es la capacidad de ubicación en tiempo, espacio y gente, dependiendo de la memoria y de la atención. Atención. Es la capacidad de concentración en el tiempo a través de una actividad. Memoria. Es la capacidad de grabar o registrar información para poder recordarla cuando sea necesaria. Se habla de memoria r-eciente cuando se refiere a episodios de los últimos días u horas. Y de memoria remota cuando se refiera a años pasados. Lenguaje escrito. Es la capacidad de comprender el significado de las palabras, escritas o habladas, y la capacidad de escritura. Inteligencia Resulta ficticia la separación de pensamento e inteligencia si uno piensa en términos genéricos en Stt sentido más amplio. La razón para efectuar esta división radica en la posibilidad de comprender mejor los métodos de estudio del estado mental del paciente. La inteligencia es la capacidad integradora de las funciones intelectuales superiores que dependen de la claridad con que se integran las percepciones,la plasticidad mental, la memoria, la riqueza de asociacíones, la ~aginación y la capacidad de relacionar las ideas entre sí, y también de factores propiamente mtelectuales como la atención, el control volitivo y la ambición de triunfar. Dentro de la inteligencia se encuentran el pensamiento abstracto, que es la capacidad de compren~er y explicar i~eas sin límites concretos, el vocabulario, la información general y el juicio, que consiSte en la capac1dad de llegar a una idea integradora o conclusión a través de un razonamiento o de una comparación bien elaborados. Con un breve interrogatorio, el explorador debe estar en condiciones de evaluar si el pa. Clente se halla en estado de alerta, es decir, con conciencia normal. Tabla 3-1. Evaluación del estado mental

Comportamiento general Está conformado por una serie de factores o elementos, a saber: Candencia. Es la capacidad de alerta, de reconocimiento de sí mismo y del ambiente que lo rodea al individuo. Conversación. Es la capacidad de una persona de manifestar su pensamiento a través del lenguaje hablado. · Relaciones interpersonales. Es la capacidád de mantener una comunicación equilibrada con las personas que le rodean, teniendo en cuenta las diferencias existentes en cuanto a rango, posición, edad, etc. Relaciones con las cosas. Es la capacidad de comunicación con el medio ambiente animal e inanimado. Actividad. Es la capacidad de desarrollar un comportamiento adecuado en relación con sus funciones, costumbres, pautas culturales, etc. Hábitos de ingesta, sueño e higiene. Se refiere a las costumbres educacionales, con respecto a la alimentación, sueño e higiene, adecuadas a factores culturales,sociales, religiosos, etc. Estado de ánimo Se refiere a la emoción sostenida o estable que colorea la forma en que una persona contempla el mundo.

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1. Comportamiento general - Conciencia - Conversación - Relaciones interpersonales - Relaciones con las cosas -Actividad - Hábitos de sueño, ingesta, higiénicos 2. Estado de ánimo y afecto

3. Pensamiento: conocimiento y comprensión - Metodología y contenido del pensamiento - Orientación -Memoria -Atención - Lenguaje escrito, hablado

Inspección general/ 35

4. Inteligencia - Información - Vocabulario - Pensamiento abstracto -Juicio

ACTITUD O POSTURA La actitud es la posición que adopta el paciente en forma espontánea con la finalidad de aliviar un dolor o un malestar, o simplemente por comodidad. La actitud normal se adopta por comodidad, y por tanto no es imprescindible ni úñica. El exam~n de la acti~d empieza.cu~do el paciente entra en el consultorio, o al comenzar el interrogatono en los paaentes hospitalizados. También se debe observar la mayor o menor facilidad con que se realizan los movimientos para adoptar esa actitud o postura, la ausencia o no de movimientos involuntarios y el equilibrio y la seguridad en los movimientos.

Signos vitales Alberto J. Muniagurria - Eduardo Baravalle

FACIES Es el aspecto o fisonomía del rostro de una person.a. Depende de l.a .forma de la cara, d; l.a coloración y del tono o contracción de los músculos faaales. En el anális1s de estas carac:en.sticas se deben tener en cuenta las variaciones normales de acuerdo con la raza o el grupo etníco, la edad, la profesión y el sexo. La coloración y el tono muscular determinan expr~siones de miedo, de dolor, de ansiedad, de concentración, de sueño, de tristeza, etc. La coloraaón depende del pigmento melánico, del grosor de la piel, de la canti~~d de vasos san~eos y de su flujo, del contenido de hemoglobina u otros pigmentos. Tamb1en se de~e descnb~ la ~arma y la simetría de la cara. Es útil solicitar al paciente una foto de su rostro de tiempo a tras e mterrogar a un familiar sobre eventuales cambios ocurridos.

Comprenden el pulso, la presión arterial, la respiración, la temperatura, el peso y la altura, y el hábito.

PULSO El volumen de sangre eyectado en cada sístole ventricular produce en el árbol arterial una onda de pulso, denominada pulso arterial (figura 4-1).

AFIGURA 4·1. Pulso arterial. Se observa la onda del pulso que es suave vredondeada. En la parte descendente se aprecia la Incisura dicróUca, que marca el comienzo de fa diástole. ta presión del pulso es de 30 mm Hg.

Ciertos pulsos son examinados en forma rutinaria, y otros sólo en forma selectiva en ciertos padentes. Su examen comprende la inspección, la palpación y la auscultación. En niños menores de 2 años se palpan el pulso braquial y el femoral; en niños mayores y en jóvenes se agregan el pulso carotídeo y el radial; en los ancianos se palpan las arterias carótidas, la subclavia, la aorta, las femorales, las tibiales posteriores y las pedias. La auscultación en los niños adquiere interés en la fosa supraclavicular, mientras que en los adultos y los ancianos se auscultan las arterias carótidas, subclavias, aorta y femorales. · El paciente debe estar en decúbito dorsal y el observador en una posición cómoda para concentrar toda su atención en las ondas del pulso. El pulso radial se encuentra en la extremidad inferior del antebrazo.. en la corredera radial (figura 4-2), situada en la parte externa de

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Signos vitales /

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dicha extremidad. El pulso cubital (figura 4-3) se halla en la extremidad inferior del antebrazo, en situación interna. El pulso braquial se palpa en la cara anterior del codo, por dentro del tendón del bíceps. El pulso humeral se busca enla parte extema de la cavidad axilar. El pulso femoral (figura 44) se encuentra en el pliegue inguinal, a mitad de camino entre la espina ilíaca anterosuperior y la espina del pubis. El pulso poplíteo (figura 4-5) se busca, con la rodilla flexionada y la pierna relajada, con los pulpejos de ambas manos en el hueso poplíteo, por fuera de la línea media. Es frecuente que no se lo halle. El pulso tibia! posterior (figura 4-6) se encuentra por detrás del maléolo interno d:el tobillo y se lo palpa con la extremidad distal de los dedos ú1dice y medio. El pulso pedio (figura 4-7) se encuentra en el dorso del pie, en situación lateral respecto del músculo extensor del primer dedo.

AFIGURA 4-3: Palpación del pulso cubital.

A FIGURA 4-4: Palpación del pulso femoral.

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El estudio del pulso comprende el análisis de la frecuencia y el ritmo,la amplitud y la forma. La frecuencia es el número de ondas por minuto. La frecuencia cardíaca se determina habitualmente por la palpación del pulso arterial con el pulpejo de los dedos índice y medio, por lo general en la arteria radial. No debe palparse con el dedo pulgar para evitar sentir el pulso propio. Se controla con un reloj, por lo menos durante 30 segundos, si el ritmo es regular; si es irregular conviene auscultar el corazón para determinar la frecuencia central. La frecuencia en el adulto normal es de 65-85 pulsaciones por minuto en reposo, siendo mayor en la infancia. El aumento se llama taquisfigmia, y su disminución bradisfigmia. El ritmo será normal cuando los tiempos entre las sucesivas ondas del pulso son iguales. Dentro de las alteraciones normales del ritmo se debe mencionar la presencia de extrasístoles aisladas. La amplitud y la fonna de la onda del pulso se palpan mejor en las carótidas debido a la proximidad del corazón. Por la inspección se pueden observar en el cuello las ondas del pulso de las arterias carótidas, que a diferencia del pulso venoso, se ven y se palpan, no cambian con la posición ni con los movimientos respiratorios, y se localizan en situación medial respecto del esternocleidomastoideo. · Haciendo rotar la cabeza hacia el mismo lado que la carótida examinada, para relajar el músculo esternocleidomastoideo, se palpa con los dedos índice y medio en el borde interno de este músculo a nivel de la mitad inferior del cuello. En la palpación se evalúa la amplitud del pulso, lo cual permite tener una noción acerca del volumen sistólico,la elasticidad de la pared arterial y la velocidad de eyeccióndela sangre

del ventríclllo izquierdo. Además, ambas carótidas deben ser auscultadas (figura 4-8). El contorno de la onda del pulso determina una onda de ascenso rápido llamada onda de percusión, que sigue inmediatamente al primer ruido cardíaco. Posteriormente se aprecia una muesca denominada muesca o incisura dicrótica producida por el cierre de la válvula aórtica, que se continúa con una onda de descenso hasta la siguiente eyección ventricular. La subida normal es suave y rápida. Se debe poner atención a los cambios de amplitud entre onda y onda y a los cambios producidos por los movimientos respiratorios.

PRESION ARTERIAL

Ja. FIGURA 4-5: Palpación del pulso popll!eo.

AFIGURA 4·6: Palpación del pulso libia!.

AFJGURA 4-7: Palpación del pulso pedio.

Antes de la introducción del esfigmomanómetro, el dedo de un observador entrenado era capaz de obtener una idea aproximada de la presión arterial. Una presión de compresión del pulso suave indica 120 mm Hgy una presión de compresión considerable marca una cifra entre 120 y 160 mm Hg. La medición de la presión arterial se realiza con el esfigmomanómetro (figura 4-9). El esfigmomanó-metro tiene un manguito de goma recubierto de un material inelástico. Dicho manguito está conectado al sistema de lectura y posee además una pera de goma para inflarlo con una válvula para posteriormente desinflarlo. El ancho del manguito debe ser el40% de la circunferencia del brazo, en tanto que el largo debe ser del 80% de la circunferencia del miembro. El esfigmomanómetro aneroide debe ser controlado periódicamente para calibrar su sensibilidad. Metodología. Para medir la presión arterial por el método indirecto o auscultatorio se necesitan un esfigmomanómetro y un estetoscopio. El paciente debe estar en decúbito dorsal y con el brazo a nivel del corazón. En el primer control se medirá la presión arterial en ambos brazos, y también en la posición sentado y en la posición de-pie. En las personas adultas la presión arterial en el brazo derecho tiende a ser 15 mm Hg mayor que en el brazo izquierdo. Al ponerse de pie la presión arterial sistólica desciende 5-15 mm Hg, acompañándose de un discreto aumento de la presión diastólica, que ocurre debido al aumento de la frecuencia. El manguito se coloca a nivel del brazo, a unos centímetros por encima del pliegue del codo, teniendo especial cuidado de que no ocurra su abombamiento. Se insufla aire en la bolsa plástica a través de la pera de insuflación, y de este modo la presión del manguito se trasmite al brazo comprimiendo la arteria. Con la otra

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A. FIGURA(Tomado 4-9: Esfigmomanómelros de mercurio (A} y aneroide. (B}. de Cabot y Adams; Physical Diagnosis) 40

mano se palpa el pulso braquial por dentro del tendón del bíceps. Se sube la presión del manguito a 20-30 mm Hg por encima del punto en que desaparece el pulso arterial. Una vez realizada esta maniobra (figura 4-10), se comienza a desinsuflar el manguito lentamente hasta la aparición del primer latido, que marcará la presión arterial sistólica palpatoria; de esta manera se evita el llamado pozo auscultatorio (véase capítulo 16). Posteriormente se coloca la membrana del estetoscopio o la campana (es un sonido grave) sobre la arteria braquial y se vuelve a insuflar el manguito por encima de la presión sistólica palpada. Se comienza nuevamente y en forma lenta a desinsuflar el maguinto, para auscultar los llamados ruidos de Korotkoff. El primer ruido representa la presión arterial sistólica, en tanto que el amortiguamiento o la desaparición de los ruidos corresponde a la presión arterial diastólica. Se prefiere, por su reproducibilidad y por su comparación con estudios de la presiónintraarterial, a la desaparición de los ruidos de Korotkoff como el momento para determinar la presión arterial diastólica. La desinsu.flaciónno debe ser tan lenta como para provocar una congestión venosa que produzca descenso de la presión arterial sistólica y aumento de la presión arterial diastólica. Si se quiere volver a tomar la presión arterial es conveniente esperar un minuto para insuflar nuevamente el manguito. El método ausculta torio para determinar la presión arterial sistólica y diastólica no es exacto, sino sólo aproximado. Las razones de su inexactitud son: 1) la presión del manguito no se trasmite enteramente a la pared arterial, ya que parte de esta energía se pierde en los tejidos del brazo; la pérdida es mayor cuanto más grueso sea éste; 2) la persona que ausculta varía en su capacidad auditiva; esta capacidad mejora con el entrenamiento y la práctica; 3) si el manguito no está firmemente aplicado sobre el brazo, la bolsa de goma puede sobresalir y la presión no es trasmitida en forma pareja; 4) si la presión del manguito es descendida con dema.. 1¿•.ia lentitud, produce molestias en el miembro que pueden elevar la presión arterial. La presión arterial puede tomarse en el antebrazo palpando y auscultando la arteria radial. Esta medición se realiza en pacientes obesos en los que el manguito no alcanza a cubrir el brazo. También puede medirse en el miembro inferior. El pulso poplíteo es frecuente que sólo genere ruidos de Korotkoff sistólicos. La presión arterial puede tomarse sobre la arteria tibial posterior y sobre la arteria pedia. La presión arterial auscultada en la arteria femoral es 10 mm Hg mayor que la presiónintraarterial. En los niños, el manguito debe ser de tamaño más pequeño y apropiado.

co~~~~~da ~ ~ V~ t

stnllu[o

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co~~~~~da ~ t

conll~o ~

Arteriano comprimida

Flujo normal

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Silencio

)120 mm Hg.

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80mmHg.

~

·-·--·!\~-·-·-

.···-···-··l-··-~·-·

-·---··

Presión sistólica Sonidos auscultables

Presión diastólica

Silencio

Onda del pulso .&FIGURA 4·10: Medición de la presión arlerfaL

Fisiología. Si se considera un tubo largo lleno de agua, similar a la cañería de agua de una casa de familia, al abrir la canilla el flujo de agua aumenta más cuanto más abierta esté la canilla. La canilla representa tma resistencia al flujo; cuando se halla cerrada, la resistencia es absoluta; en términos cualitativos la resistencia será infinita. Cuando la canilla está enteramente abierta la resistencia se aproxima a cero. Distintos grados de apertura de la canilla expresan grados cualitativos de resistencia que variarán de cero a infinito. Por lo tanto, la canilla es una resistencia variable. El monto de esa resistencia puede variar en un rango amplio. La canilla es una resistencia periférica, entendiendo por periférico que se encuentra lejos del centro de presión; el flujo se reduce cuando la resistencia aumenta. La resistencia es inversamente proporcional al radio del tubo.

Presión. Al abrir la canilla el agua no gotea sino que es eyectada con fuerza hacia la pileta. La fuerza es trasmitida por la corriente de agua. Esta fuerza se llama presión. Cuanto más grande sea la presión mayor será la fuerza que moviliza el agua y por lo tanto mayor será el flujo. En el cuerpo humano la presión se genera por el accionar de una bomba, que es el corazón. Cuanto mayor sea la salida de la bomba más grande va a ser la presión, y más alta la velocidad del flujo. El flujo (F) es proporcional a la presión (P) e inversamente proporcional a la resistencia (R); por tanto, la resistencia es igual a P /F y la P=Fx.R. O sea que la presión puede aumentar si se incrementa el flujo y 1o la resistencia periférica. En caso de aumentar el gasto aumento de la resistencia periférica ->aumento de la presión arterial->aumento de la frecuencia del pulso->disminución de

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la contratilidi::ld ventriatlarizquierda->disminución del volumen del final de la diástole. · 3. Masaje carotídeo->disminución de la frecuencia cardíaca. 4. Inspiración->aumento del retorno venoso venoso. Posiciones. Existen distintas posiciones del cuerpo que son útiles en la auscultación: l. Sentado. 2. Decúbito lateral izquierdo: acerca el corazón a la superficie. 3. Elevar los miembros inferiores->aumenta el retorno venoso. 4. Cuclillas->disminución del retorno venoso->aumento de la presión arterial. Si se hace rápidamente->aumento de la presión intraabdominal->aumento del retorno venoso y a su vez compresión de las arterias femorales->aumento de la presión aórtica central, aumento de la resistencia a A FIGURA 8·14: Auscullaci6n cardiaca durante ros momentos la eyección cardíaca. 5. Pararse->disminución del respiratorios. retorno venoso->disminución del volumen del final de diástole del ventrículo izquierdo->aumento del tono simpático->au~ento de la fuerza de contracción ventricular izquierda. Al pararse ráp1dame~te de_ lapo• sición en cuclillas->disminución importante del volumen dtastólico del ventrículo izquierdo. Maniobras farmacológicas. Inhalación de nitrato de amilo->produce rápidamente disminución de la resistencia periférica con disminución de la presión arterial y del retorno venoso y reducción del volumen de final de diástole en el ventrículo izquierdo. Fenómenos auscultatorios normales. Lo primero que se d~be localizar son los ruidos car. • díacos. Sólo después se deberá precisar si se auscultan sonidos agregados. . El primer ruido cardíaco es más grave, duradero e in~enso en los focos zn:.tr~ y tricusp1deo. El segundo ruido es más breve, agudo y de mayor intensidad en lo~ focos. aortico y pulmona~. Estos ruidos se deben correlacionar con el pulso carotídeo, que cae ;nme,~~t~en~,e tras. el p~­ mer ruido. Los espacios existentes entre estos dos tonos se denomman. silenCios . El silencio ubicado entre el primer y segundo ruido corresponde a la sístole vent;~cular, y el que se halla entre el segundo y el primero es más prolongado y corresponde a la diastole. . Se cambia la membrana a campana para ausatltar los llamados tercero y cuarto rwdos cardíacos, que son de tonalidad grave y se auscultan en la zona inferior d7l bord: estema! izquierdo y en el área mitral. Posteriormente, con la membrana del estetoscopio, se atiende a la sístole y a la diástole en busca de soplos, clics, chasquidos, etc. Primer ruido normal (Rl). Tiene lugar al comienzo de la sístole ventricular. Se ausculta y se reaistra en todo el precordio, pero muestra su máxima intensidad en el foco mitra! o en la zona~emprendida entre el apex y el borde estema! izquierdo. Es más grave y prolongado que el segundo tono , y contiene vibraciones de baja frecuencia.

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Si se desea relacionarlo cronológicamente con el latido carotídeo, se observa que éste se inicia al final del primer ruido. Su génesis 'ha sido tema controvertido desde Laennec. En 1950 se señalaron cuarenta teorías diferentes sobre las causas de su producción. En la actualidad, incluso, no hay unanimidad de criterios. Rushmer propuso la teoría del" generador sonoro cardiohemático". Según dicha teoría, los ruidos cardíacos serían el resultado de las aceleraciones y desaceleraciones del .flujo sanguíneo en las cavidades del corazón durante las distintas fases del ciclo. Estos movimientos harían vibrar a las diferentes estructuras cardíacas (válvulas_, miocardio, vasos), configurando así los ruidos. Schutz y Luisada apoyan la teoría de Rushmer. La teoría "valvular", en cambio, considera que son las válvulas los principales elementos generadores de los ruidos cardíacos, ya que son las estructuras que vibran con frecuencia más elevada y mayor intensidad, sobre todo al cerrarse, por cuanto están formadas por velos delgados y resistentes. Leatham, Fishleder y Dock sostienen este punto de vista. La secuencia de los fenómenos que configuran el primer ruido es la siguiente: primero se produce el cierre valvular mitral, después el tricuspídeo y les sigue la apertura de las válvulas sigmoideas pulmonar y aórtica. Los componentes mitra! y tricuspídeo constituyen el segmento principal o audible del primer ruido. El primero de ellos es el más intenso, y se ausculta con mayor facilidad a nivel del apex y la región apexiana-xifoidea, disminuyendo hacia las áreas de la base. Al cesar la maniobra de Valsalva (espiración forzada contra la glotis cerrada) ocasiona un refuerzo tardío, del sexto al décimo latido, del componente mitra!. El ntido de cierre tricuspídeo sigue al anterior sin solución de continuidad o está separado de éste por un intervalo silencioso de una a dos centésimas de segundo. Se ausculta con máxima intensidad a nivel de los espacios intercostales izquierdo tercero a quinto, junto al borde estema!. Inmediatamente después de la maniobra de Valsalva se refuerza el componente tricuspídeó, por la bntsca irrupción de sangre venosa en las cavidades derechas. Las vibraciones ocasionadas por el movimiento de apertura de las válvulas ~igmoideas son subaudibles. Sólo en condiciones patológicas aumentan su intensidad y adquieren el carácter de chasquidos. Con frecuencia, ambos componentes, mitral y tricuspídeo del primer tono, se identifican por separado junto al apéndice xifoides, dando origen así al desdoblamiento fisiológico del primer núdo. Este fenómeno se ausculta mejor con el paciente sentado y en espiración. Se lo observa en sujetos jóvenes y adultos normales, y se debe a la contracción asincrónica de ambos ventrículos por activación más precoz del tabique interventricular izquierdo. La intensidad del primer ruido cardíaco depende fundamentalmente de la posición de las válvulas auriculoventriculares al comienzo de la sístole ventricular (figura 8-15). Por consiguiente, el primer ruido será fuerte cuando estas válvulas estén ampliamente abiertas en el momento de la sístole y para cerrarse deban recorrer un largo camino. Ello ocurre por prolongación del paso de flujo desde las aurículas a los ventrículos. En forma normal tiene lugar cuando el espacio PR está acortado; el ejercicio, que se acompaña de aumento de frecuencia, también aumentará la intensidad del primer núdo. A. FIGURA 8·15: Primer ruido cardiaco. La Intensidad del prl· mer ruido cardiaco está determinada por el grado de se· paraclón de las valvas de la válvula mitra! al comienzo de la slstole y por la fuerza de contracción durante la lasa lsovolumétrica sistólica.

Segundo ruido normal (R2). El segundo ruido es más breve y agudo que el primero, y se

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produce por el cierre de las válvulas sigmoideas, aórtica y pulmonar, al final de la sístole mecánica ventricular, cuando la presión intraventricular desiende por debajo de la sistémica y pulmonar. El primero y el segundo nudo marcan, por lo tanto, el comienzo y el final respectivamente de la sístole mecánica ventricular y, hemodinámicamente, indican los dos puntos cruciales del cambio de la presión intraventricular. El segundo ruido consta de dos elementos: el componente aórtico (A2) y el componente pulmonar (P2), producidos por el cierre de las válvulas respectivas (figura 8-16). El componente aórtíC01 el primero, es más intenso que el pulmonar en condiciones fisiológicas, se ausculta como elemento exclusivo del segundo ruido en el área aórtica, en el territorio de la punta y en las carótidas, y como elemento dominante en el área tricuspídea, en el tercer espacio intercostal izquierdo paraestemal, e incluso en el área pulmonar. El componente pulmonar, más débil, se ausculta en un área que se circunscribe al foco pulmonar yal tercer espacio intercostal izquierdo junto al borde estema!.

A p

1 ~ R1

R2

1 ~~ R1

R2

hiGURA 8·16: Ruidos cardiacos primero (R1) y segundo (R2)

Es en el área pulmonar donde se auscultan los dos componentes del segundo ruido con un desdoblamiento fisiológico durante la inspiración. El desdoblamiento se debe, fundamentalmente, al retraso del componente pulmonar durante dicha fase inspiratoria. La inspiración aumenta el retorno venoso a las cavidades derechas y, por lo tanto, el volumen sistólico del ventrículo derecho, al tiempo que ejerce un efecto opuesto, aunque leve, sobre el retomo venoso del corazón izquierdo. De manera que, durante la inspiración, se produce un aumento selectivo del volumen de expulsión del ventrículo derecho, prolongación de la sístole mecánica derecha y consiguiente retraso del componente pulmonar del segundo tono. Simultáneamente se acorta la sístole ventricular izquierda y se adelanta el componente aórtico, aunque en un grado mucho menor, ya que el ventrículo izquierdo ("bomba de presión") es mucho menos sensible a cambios pequeños en la oferta diastólica que el ventrículo derecho ("bomba de volumen"). De esta manera, el desdoblamiento fisiológico del segundo ruido se puede demostrar en el área pulmonar, durante la inspiración, en la mayoría de los niños y adultos jóvenes e incluso en muchos ancianos. Se trasmite bien a toda el área paraestemal izquierda, a veces al área aórtica, pero nunca se ausculta en el territorio de la punta, a no ser que la misma esté formada por el ventrículo derecho o que exista hipertensión pulmonar. Pero es un hecho importante recordar que en la espiración, por condiciones fisiológicas opuestas, se aproximan lo~ cierres de las sigmoideas aórticas y pulmonar, sus componentes se funden en un solo ruido, o bien el desdoblamiento es mínimo. Por ello, la espiración marca la pauta en la consideración de los desdoblamientos patológicos del segundo ruido. Es de destacar que en la inspiración, no solamente se retrasa el componente pulmonar sino que, al aumentar el volumen sistólico del ventrículo derecho, se eleva la presión arterial pulmonar y se acentúa el componente pulmonar del segundo ruido.

~o ruido que lo precede.~or un intervalo silencioso corto ("silencio mínimo"). A veces es más mtenso, sobre ~~do en runos o adolescentes con eretismo cardíaco. . La.s condicione~ ~ue favorecen su percepción son el decúbito horizontal, el decúbito late~~11~qlllerdo Yla pos1crón de Azoulay {elevación de los miembros inferiores del sujeto en decú:to orsal), así como el esfuerzo físico. A la inversa, se apaga en posición vertical, en la inspiraCIÓn y durante la fase de presión de la marúobra de Valsalva • Es un ruido mesodiastólico. Coincide con el seno y della.tido venoso, como lo describieron O~as Y Braun Menéndez, es decir, con el final del período de llenado ventricular rápido y se atrib~ye a la s.úbita diste~ión ventricular. Otros autores piensan que su origen es val;ular; esta~a produ:1do por el cierre momentáneo de las válvulas auriculoventriculares en el primer terc1~ de la diástole, ~ causa de ~ inversión transitoria del gradiente de presión auriculoventrtcular. Pero s,:t baJa frecuencra, su semejanza con el cuarto ruido y, sobre todo, el hecho de que suele acompanarse ~e un cho~ue palpable que expresa claramente una onda diastólica de llenado, hacen mucho mas verosírml que este sonido se origine en la súbita distensión ventricular de un efecto "martillo de agua". . ~uarto. ruido o ~do auricular (R4). Normalmente, el ruido ~uricular es prácticamente m~udible: Solo exc~pc1~nalmente se ausculta como si fuera un desdoblamiento presistólico del pnmer r~do en SUJeto~ JÓvenes de pared torácica delg-ada1 con eretismo cardíaco. De ahí que el cuarto rutdo normal solo pueda estudiarse en los registros gráficos. El cuarto ruido audible ' excepto en los raros casos mencionados, es casi siempre patológico. El :~arto ~uido coincide con la fase de "llenado activo ventrícular" y depende, no de la con~acc1on auncular p_er se, respo~able d; las primeras vibraciones fonocardiográficas, sino del rmpacto en el ve~trü:ulo del fluJO sangutneo, impulsado por la sístole auricular. Es un sonido de llenado ve~tncular (Leat?am) producido por un efecto de "martillo de agua~~. El cu~rto rUido se oye meJqr en el área tricuspídea, ejerciendo muy suave presión con el estetoscopio de campana, y preferentemente en decúbito lateral izquierdo.

Tercer ruido normal (R3). El- tercer ruido se registra fonocardiográficamente con más frecuencia de lo que se ausculta. Se lo encuentra y registra fundamentalmente en niños y jóvenes/ en el apex o ligeramente hacia adentro, en un área de poca extensión. Es sordo, poco intenso, y está separado del segun-

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r-1 1 l

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Examen físico de las mamas normales Alberto J. Muniagurria - Eduardo Baravalle

El examen mamario es un procedimiento que incluye la inspección y la palpación. A su vez, debe servir como enseñanza a cada mujer que efectúe su propio autoexamen, que debe ser realizado en forma periódica. La mama normal puede mostrar variaciones de acuerdo con la edad, el estado nutricional, la relación con las fases del ciclo menstrual, etc. En pacientes jóvenes la mama es elástica, firme y en forma de cono, y los pezones son claros. Los límites del tejido mamario se reconocen con facilidad y es posible mover las mamas sobre la pared costal anterior. En pacientes de edad avanzada la mama está péndula, ha perdido turgencia y los límites son menos precisos. En las pacientes obesas la mama es grande y péndula, mientras que en las delgadas es pequeña. Durante el ciclo menstrual la mama se vuelve más sensible a la palpación, con cambios en la h.rrgencia. El tejido mamario normal puede presentar nodularidad generalizada. El embarazo se acompaña de pigmentación de los pezones. Numerosas mujeres pueden sentir vergüenza al reconocer que no efectúan su propio autoexamen. La forma de acercarse a este tema es preguntando si se les ha· enseñado sobre dicho método. Otras mujeres sienten que son muy jóvenes para hallarse en sih.tación de riesgo potencial. El riesgo debe sedes aclarado. Es preciso explicar el propósito del examen rutinario y la importancia de reconocer en los tejidos normales los cambios o anormalidades. El examen mamario es un reasegmo de la salud y no una búsqueda de enfermedad. El autoexamen debe ser realizado todos los meses, en el período posmenstrual, evitando así la turgencia y el dolorimiento del período premenstrual. Puede ser útil que la mujer se autoexamine dmante un primer ciclo, todas las semanas, para reconocer los cambios que se producen en el tejido mamario dmante las distintas fases del ciclo menstrual. De allí en más lo realizará en forma mensual. La paciente deberá hacer su primer autoexarnen en presencia del profesional. Si ha realizado el autoexamen mamario1 se le debe preguntar sobre el hallazgo de anormalidades. Es frecuente que la paciente que haya descubierto anormalidades sienta temor de comentar su problema, esperando que su médico las descubra.

efecto~ e~trogénicos), contornos, hundimientos o masas. También deberan mspeccionarse los pezones, describiendo su color y forma, y observar si existen secreciones. De modo similar, esta parte del examen debe ser realizada por la paci~~te en su c~sa y frente a un espejo. Tamb1en se exammarán las mamas con la mov~ización de dfferentes grupos musculares, en busqueda de adherencias. Se le solicita a la paciente que eleve sus manos por encima de la cabeza (figura 9-2) y que luego las baje. Se le de~e ped~, asimismo, que coloque los brazos en Jarra (figura 9-3) y que realice una presión sobre la cintura, r¡f1/h /i;¡1/ y solicitarle que se flexione hacia delante para observar las mamas. Se deben palpar además las axilas, AFrGURA 9·1: Examen mamarlo con fa paciente los huecos sentada Ylas manos reposando sobre los muslos. supraclaviculares y las mamas en posición sentada.

Posición supina. Se efectúa con la paciente cubierta de la cinh.rra para abajo 1 1 (figura 9-4), con los 1 brazos por detrás de AFIGURA 9·2: Examen de las mamas con la nuca y con una los brazos elevados sobre la cabeza. almohada por debajo de los hombros. Se usará la parte plana de los dedos, aplicando una presión firme sobre el tórax. La mama debe dividirse en cuatro cuadrantes, examinando bien los tejidos alrededor y debajo del pezón. Asimismo, es necesario saber distinguir el fino tejido glandular y la consistencia irregular de la mama normal. Se debe exprimir la mama en busca de secreciones, y averiguar si la paciente tiene preguntas que formular. Se le puede recomendar que realice su autoexamen con la mano enjabonada dmante el baño.

AFIGURA.9·3: Posición con los brazos en jarra, hac1endo presión sobre ras caderas.

Posición sentada. La paciente debe encontrarse con los brazos a los costados (figura 9-1), y se examinarán sus mamas visualmente observando su simetría, tamaño (que demuestra los

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Examen físico de las manas normales /

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A

.

- una actitud seria y profesional. Palpación superficial. Esta palpación se realiza con movimientos de la mano sobre la superficie abdominal, con suaves flexiones de las articulaciones metacarpofalángilas (tanteo) o deslizamiento de los dedos exploradores sobre tma zona del abdomen (rastreo). Estas maniobras ayudan a relajar al paciente; su duración en el abdomen normal es corta y precede a la palpación profunda. Se debe sentir la relajación de los músculos durante la espiración. Palpación profunda. A través de la superficie palmar de Jos dedos que se profundizan en el abdomen, a nivel de los cuadrantes derechos e izquierdos superiores e inferiores, se realiza la palpación profunda. Existe tma serie de estructuras y órganos que en ocasiones pueden ser palpados (figura 10·3). El hígado, que normalmente está cubierto por la caja costal, puede ser sentido en ocasiones durante la inspiración profunda. El borde es firme, regtuar y liso, y a veces se lo palpa sólo como una resistencia. El polo inferior del riñón derecho puede ser palpado en sujetos normales, con abdómenes delgados y relajados. Con las manos yuxtapuestas, el colon sigmoide también puede ser palpado en condiciones normales en la fosa ilíaca izquierda, reconociéndolo como un tubo que rueda bajo los dedos del A FIGURA 10.3: Estructuras palpables en el abdomen. El hlgado será explorador; en ocasiones esta palpación palpable sólo en algunas ocasiones en la Inspiración profunda. puede despertar ligeras mOlestiaS en el paciente. En la fosa ilíaca derecha normalmente se puede palpar, con manos yuxtapuestas/ el ciego,lo cual despierta un ligero dolor. En los sujetos sanos y delgados, en ocasiones es posible palpar el promontorio del sacro, que es de consistencia pétrea. En el hipogastrio pueden palparse la vejiga distendida y el útero grávido. Normálmente.esposible palpar la aorta abdominal en los cuadrantes superiores; en los inferiores se pueden sentir los pulsos ilíacos. Maniobras para la palpación del hígado. El hígado habitualmente se encuentra por debajo de la parrilla costal y por lo tanto no es palpable. Cuando éste rebasa el borde óseo, como ocurre en la inspiración profunda, ya sea porque el hígado está aumentado de tamaño o descendido, se lo puede palpar. El hígado tiene amplia movilidad respiratoria, con un borde que es romo o agudo. Existen diversas maniobras para poder palpar el hígado, la cual es una maniobra de palpación profunda. Es conveniente hallarse familiarizado con una de ellas. El paciente, en decúbito dorsal, debe respirar con tranquilidad, y cuando se apoya la mano exploradora se le solicita que respire con profundidad. La o las manos exploradoras comienzan a palpar por la fosa ilíaca

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derecha, aprovechando cada espiración para ir ascendiendo. Pueden ser colocadas en diversas posicione~: la mano derecha "en cuchara# apoyada sobre el borde cubital (figura 10-4, A), con los dedos Juntos y semiflexionados que intentarán atrapar o percibir el borde inferior del híga· do en el momento inspira torio. También puede ser palpado con la mano derecha del explorador, situada en una línea paralela a la línea hem.iclavicular (figura 10-4, B}, que percibirá con los pulpejos de los dedos el borde inferior del hígado, que es sentido como un resalto. La maniobra bimanual, con manos yuxtapuestas, "en gancho", y el explorador mirando hacia los píes del paciente (figura 10-4, C), intentará palpar el borde inferior del hígado en cada inspiración del paciente. Existe otra maniobra bimanual de gran utilidad. Se coloca la mano izquierda por detrás del paciente, en forma paralela a las cos· tillas undécima y décima y empujando hacia arriba; la mano derecha, con los dedos al costado del recto anterior y apuntando a la cabeza del paciente o en una discreta posición oblicua, comienza la palpación del hígado desde la fosa ilíaca derecha (figura 10-4, D). Maniobras para la palpación del bazo. En condiciones normales el bazo no es palpable. La palpación del bazo es una palpación superficial y se la puede realizar desde la derecha o desde la izquierda del paciente. En caso de palpárselo se hallará un polo que puede presentar una escotadura y no un borde, con su eje mayor dirigido hacia la zona umbilical. Posee movilidad respiratoria. Con el explorador a la derecha del paciente (figura 10-5~ A), la mano izquierda se apoya en la región lumbar y atrae el hipocondrio izquierdo hacia la mano derecha del explorador. Esta última mano, si' tuada en forma oblicua, avanza desde el ombligo hacia la undécima y duodécima costiHas en cada movimiento espiratorio. Para / efectuar esta maniobra se le solicita al paciente que respire profundamente. Con el explorador a la izquierda del pa.AFJGURA 10-4: Maniobras para la palpación del hlgado. dente se pueden efectuar maniobras mono. manuales o bimanuales. La mano izquierda en cucha:a, ~alpand~ suavem~te, ~v~ará desde el ombligo hacia las costillas, aprovechando cada esp~aaón. Al final de ~a msptraaón profunda intentará palpar el bazo (figura 10-5, B). Esta m~ruobra pue~e ser meJ?rada apoyando la mano derecha sobre el hipocondrio izquierdo del pacrent7 y presio~ando dicha zona; la mano izquierda es la mano palpatoria. También es posible palpar el bazo con el paciente en decúbito lateral derecho con la rodilla izquierda flexionada (figura 10-5, C). '

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Esta posición facilitaría el descenso de un bazo agrandado. Luego se procede como en las dos maniobras anteriores. La palpación del bazo se completará con las maniobras de percusión, con el fin de es· tablecer el contorno_ del órgano. Maniobras para la palpación de los riñones. La maniobra para la palpación de los riñones es tma maniobra profunda, bimanual y que aprovecha cada espiración profunda para profundizar la mano exploradora. El riñón tiene contacto lumbar,lo cual le -----~---:-------.:...__ _.:__::__ permite una movilidad anteroposterior que es conocida como peloteo lumbar. La movilidad respiratoria es menor que la del hígado, característica por la cual puede ser retenido con las manos exploradoras en la posición que adquiere en la inspiración profunda. Además es sensible al tacto. El explorador se sitúa a la derecha del paciente para la palpación del riñón derecho y el izquierdo. El riñón izquierdo también puede ser palpado desde la izquierda del paciente. Para la palpación del riñón derecho o del riñón izquierdo desde el lado derecho, la mano izquierda se sitúa en la zona lumbar, con los pulpejos apoyados sobre la ma· sa de m(tSculos paravertebrales, el borde radial sobre el borde inferior de las costillas y el borde cubital sobre la cresta ilíaca. La mano derecha se ubica paralela al músculo recto anterior, o con ligera oblicuidad. En el pico de la inspiración se presionan ambas manos, ejerciendo más presión C con la mano anterior. Cuando el paciente comienza a espirar se le solicita que -=---A-_----.-------_.::::.__ detenga la espiración, se realiza menor .mFIGURA 10·5: Maniobras para la palpación del bazo. presión con la mano anterior y se síente que el riñón se desliza hacia arriba, en caso de habérselo capturado (figura 10-6, A). Para palpar el riñón izquierdo desde el lado izquierdo se realiza la misma maniobra pero de manera inversa. Maniobras para la palpación de la aorta. La aorta se palpa con frecuencia en el epigastrio. Es dolorosa y la característica semíológica más importante es su latido. Para palparla se presiona en el epigastrio, directamente a la izquierda de la línea media. Si la pared abdominal es gruesa, la palpación debe ser bimanual, con cada mano apoyada sobre la pared lateral de la aorta. En caso de abdómenes delgados, también se puede palpar la aorta entre el pulgar y el índice de la mano derecha.

Percusión La percusión es una maniobra útil en el examen ñsico del abdomen. Se utiliza alterna-

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damente y al mismo tiempo que la palpación, para determinar el tamaño de los órganos, en general del hígado y del bazo, identificar aire en el estómago o en la cavidad del abdomen y descartar la presencia de liquido o ascitis en la cavidad abdominal. La presencia de aire en el estómago produce a la percusión un sonido de tono alto, denominado timpanismo. El sonido que produce la percusión del tejido adiposo y de vísceras como ellúgado y el bazo se denomina matidez. La percusión debe ~er suave, mediando entre cada golpe un tiempo prudencial, para evitar que el sonido del golpe subsiguiente apague al del golpe anterior. La percusión del hígado se ejecuta siguiendo la línea hemiclavicular (figura 10-7); se comienza en el tercer espacio intercostal y se desciende espado por espado. Al principio el sonido será sonoro debido a las características del parénquima pulmonar, al llegar al cuarto-quinto

costales noveno y décimo, y no sobrepasa el undécimo arco costal; a nivel del décimo arco costal no debe sobrepasar la línea axilar media. ~1 timpanism.o ,del aire gástrico debe buscarse en el hipocondriÓ izquierdo (figura 10-8). T~mb1én se percutiran las fosas lum~ares con la superficie cubital del puño derecho cerrado (figura 10-6, B). Normalmente el paciente percibe el golpe, pero sin sensación dolorosa.

A FIGURA 10.6: A: palpación del riñón; 8: puño percusión. espacio intercostal se obtendrá un sonido submate por la interposición del pulmón sobre el borde superior dellúgado. Posteriormente el sonido será mate. Esta matidez no debe sobrepasar hacia abajo el reborde costal, donde el sonido será timpánico. La matidez hepática no debe sobrepasar en altura, a nivel de la línea hemiclavicular, los 10 cm.

AFIGURA 111-7: Percusión del hlgado. La percusión del bazo debe ser una percusión suave. Con el paciente en decúbito lateral derecho, se la inicia sobre la línea axilar media, donde se obtiene un sonido sonoro por la presencia del tejido pulmonar. La matidez esplénica se encuentra a nivel de los arcos

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A FIGURA 1Q.8:Pen:uslóndelabdomen.Areanegra,matidez; érea de puntos, submaUdez; &Wa dellrnea,limpanlsmo.

Examen físico del abdomen normal /

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11 Examen físico de los genitales masculinos y femeninos normales

Escr~to ..se debe inspeccionar el color y la textura de la piel escrotal, y también palpar con el pulgar, el mdice y el dedo medio los testículos y el epidídimo. Se tomará en cuenta la forma el t~maño, la superficie y la consistencia.; es normal que esta palpación produzca un dolor de tlpo VISCeral. . Se palparán asimismo, los cordones espermáticos. Con el fin de confirmar la normalidad de los testículo~ ~e puede utilizar 1~ transihuninación, para la cual, en un ambiente oscuro, se dirige un haz lunuruco potente a traves del escroto. En condiciones normales el contenido permite la transiluminación. Se le solicita al paciente que realice maniobras de Valsalva y se palpan entonces los orificios herniarios. No se deben observar protrusiones ni palpar vísceras abdominales en el triángulo de la debilidad inguinal, en el orificio superficial del conducto inguinal ni en el orificio crural. Para palpar el orificio superficial del conducto inguinal, el dedo índice del examinador se introduce en el escroto y, llevando la piel con el dedo, palpará el orificio externo del conducto inguinal, identificando el cordón espermático, el tamaño y perímetro del anillo superficial y el área del triángulo de Hesselbach (figura 11-1).

Alberto J. Muniagurria - Eduardo Baravalle

GENITALES EXTERNOS MASCULINOS El examen de los genitales externos masculinos puede causar ansiedad en el paciente, así como también en las estudiantes mujeres, e incluso en algunos estudiantes varones. Esta ansie· dad es una reacción normal; en ocasiones el paciente puede llegar a tener una erección, y en tales circunstancias el médico debe terminar su examen sin darle trascendencia al hecho. En otras oportunidades el paciente varón puede rehusar ser examinado por una mujer; asimismo una mujer puede rechazar que su examen pélvico sea realizado por un hombre; en ambos casos se deben respetar los deseos y derechos del paciente, solicitando ayuda a un/ una colega. El orden a seguir para el examen de los genitales externos es: -

Inspección externa del vello, el pene y el escroto. Palpación de ganglios regionales, pene, testículo, epidídimo y cordón espermático. Control del estado de los orificios herniarios. Examen rectal, para evaluar el tono del esfínter anal, la ampolla rectal, la próstata y la presencia de sangre oculta en materia fecal.

El examen genital se efectúa con el paciente acostado y luego en la posición de pie, para buscar hernias y la presencia de un varicocele. Se utilizan guantes de goma, y de no ser así es de buen hábito la higiene manual anterior y posterior al examen.

Inspección. Palpación Se debe evaluar el desarrollo sexual, observando las características del vello pubiano y de los genitales. Pene. En el pene se observan las características de la piel, su forma y tamaño. Se le solicita al paciente que retraiga el prepucio.; en caso de higiene deficiente se observará en el surco balanoprepucial un material cremoso1 blanco amarillento, denominado esmegma. Se debe comprimir el glande para producir la apertura del orificio uretral, del cual no debe brotar ninguna secreción.

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A FIGURA 11·1:Palpacióndelconductotngulnal.

Tacto rectal. Es una maniobra de extrema utilidad por la información que aporta, y no debe omitirse nunca en el examen físico de varones por encima de 40 años. Al igual que para el examen genital, la actitud profesional del médico es muy importante en este examen; se le debe explicar al paciente el objetivo de la maniobra y de esta forma sólo habrá de experimentar un ligero malestar. Para la realización del tacto rectal, el paciente debe tomar las siguientes posiciones: la posición preferida por la mayoría de los examinadores, sobre todo para personas mayores o ancianas, es el decúbito lateral

izquierdo, con la pierna izquierda parcialmente flexionada y la derecha francamente flexionada, el brazo izquierdo cruzado bajo el pecho y el brazo derecho colgado sobre la mesa (figura 11-2). Otra posición que puede ser de utilidad es la de rodilla-hombro, en la cual el paciente apoya A FIGURA 11·2: Posfciónparaeltactoreclal. sus dos rodillas en forma separada sobre la mesa exploradora y el hombro izquierdo, con el brazo izquierdo por debajo de él1 se apoya asimismo en la mesa exploradora; los tobillos y los pies se extienden fuera de la mesa (figura 11-3). También puede ser realizado con el paciente en posición de pie. Al borde de la cama o camilla, el paciente, en posición de pie, apoya sus manos o codos sobre la A FIGURA 11·3: Posición para ellaclo reclal. cama (figura 11-4). La región deberá estar bien iluminada para observar correctamente la zona anal. En condiciones normales, la piel perianal es más pigmentada.

Examen físico de los genitales masculinos y femeninos normales /89

El examinador, con la mano derecha enguantada, introduce el dedo índice lubricado a través del esfínter anal, mientras la mano izquierda separa la nalga. El esfínter anal se cierra alrededor del dedo explorador y se comienza palpando las caras laterales y posterior del recto, que deben tener una superficie lisa, y que puede contener materia fecal (figura 11-5). Luego se palpa la pared anterior del recto para evaluar las características de la próstata, su forma, lóbulos y surco medio, tamaño, límites, superficie, consistencia y sensibilidad, teniendo en cuenta que su palpación puede despertar el A. FIGURA 11-4:Posfcl6nparaellactorectal. deseo miccional. El dedo explorador debe ser retirado con suavidad, observando los restos de material para buscar la presencia de sangre en materia fecal. Se le ofrece al paciente una gasa para que retire el exceso de vaselina.

JA. FIGURA 11·5:Tacto rectal.

GENITALES FEMENINOS El examen de los genitales externos femeninos puede producir ansiedad en algt.mas pacientes; esta ansiedad es una reacción normal, que el explorador debe comprender y efectuar el examen con actitud profesional. Se explicarán siempre las maniobras a realizar. Cada nuevo movimiento debe ser anunciado con anterioridad. Esto prepara a la paciente para las diferentes situaciones que acompañan a. las distintas etapas del examen. De esta manera podrá ir er:t~endiendo que las maniobras se desarrollan como corresponde. Todos los médicos internistas, -cirujanos, ginecólogos y pediatras deberían realizar el examen pélvico de sus pacientes. El médico debe dirigirse a la paciente por el nombre, evitando términos suplementarios como "abuela", "mamá", 11 querida" 1 11pichona" 1 y obviando términos con connotaciones sexuales. Así, se debe emplear el término examinar en lugar de sentir o tocar o palpar; decir" deje que sus rodillas caigan a los costados" en lugar de 11Separe las piernas"; e "insertar" en lugar de 11introducir". También se aprovechará la oportunidad para educar a la paciente utilizando términos legos y técnicos, tratando de evaluar su nivel de conocimiento para adecuarse a él. Si se decide mostrar el espéculo, se debe explicar cómo funciona; de otra manera su uso puede ser malinterpretado y generar miedo en esta parte del examen. Es necesario aceptar y reconocer las propias limitaciones y cómo ellas pueden afectar la relación con la paciente. También se debe intentar no hacer presun-

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clones sobre su grado y tipo de actividad sexual. Esta actitud del médico puede hacer que la paciente pregunte sobre sus dudas. Las pacientes habitualmente concurren al médico en búsqueda de respuestas pennisivas. Es importante ser cuidadoso, tomar una actitud no ambivalente y no estimular a la paciente más allá de su propia responsabilidad, apoyándola en sus emociones. O sea que se debe construir un estilo para cada paciente, con su colaboración. El orden a seguir para el examen de los genitales externos femeninos es: -Examen del vello pubiano -Inspección y palpación de la vulva -Examen en el espéculo. Extendido de Papanicolaou -Tacto vaginal La paciente debe estar en decúbito dorsal, con las piernas separadas y sostenidas en los estribos correspondientes, con las nalgas unos centímetros por fuera de la camilla. Es necesario que la paciente esté apropiadamente cubierta, y que haya vaciado previamente su vejiga. Lo ideal es que se vista con una bata abierta hacia atrás. Antes de colocar a la paciente en la posición adecuada se debe asegurar que se cuenta con el material necesario. La fuente de luz y el banco para apoyar un pie deben estar ubicados en el lugar correspondiente. Las manos del explorador y el espéculo tendrán una temperatura apropiada. El espéculo es un instrumento que se utiliza para abrir la vagina, normalmente cerrada, con el objeto de visualizarla, y también para ver el cuello del útero. Los espéculos pueden ser metálicos o plásticos; estos últimos, al abrirse producen un sonido metálico que puede asustar a aquellas pacientes q1.1e no están prevenidas. · Existen espéculos de distintos tamaños, y se debe elegir el correcto para cada paciente. Los guantes serán descartables. Almenas se debe usar un guante en la mano que se introduce en la vagina, teniendo la precaución de no tocar la fuente de luz o materia fecal para evitar contaminaciones. En este momento se debe solicitar a la paciente que deje caer las rodillas hacia ambos costados. Para evitar que se sobresalte es una buena costumbre avisarle el momento en que se la va tocar, y comenzar haciéndolo en un área fuera de la genital. También se debe tener cuidado con el vocabulario utilizado, evitando el uso de palabras como largo, pequeño, etc. En las adolescentes sin actividad sexual no se realizan estas maniobras y sólo se evalúa el vello pubiano. El vello pubiano debe tener una forma triangular de base superior, variando de acuerdo con el desarrollo sexual de la paciente. Posteriormente se inspeccionarán y palparán los labios mayores y menores, observando la presencia o no del himen. Se apartan los labios menores y se visualiza el vesh'bulo (figura 11-6), observando el introito así como el meato uretral. Para estudiar las glándulas de Skene se exprimen los labios menores a la altura de las horas 11 y 1 (considerando a la zona de la vulva como incluida en la esfera de un reloj) con el fin de evaluar la presencia de secreción. Se debe examinar el soporte de la pared vaginal; para ello se le solicita a la paciente que realice una maniobra de Valsalva positiva, observando la pared anterior, en contacto con la vejiga, y la posterior, en relación con el recto. El espéculo debe ser colocado en forma lenta y firme; se apoyan dos dedos exploradores sobre el periné, separando los labios para visualizar el introito, y se introduce el espéculo en forma oblicua, a 45° (figura 11-7), apoyado sobre la pared posterior.de la vejiga (figura 11-6, B). El espéculo debe ser introducido en forma lateral; una vez introducido totalmente se lo gira y se lo . abre, quedando una valva superior y otra inferior, y exponiendo de esta forma el cuello del útero; con anterioridad se previene a la paciente que va a sentir una presión. Se debe evaluar la forma, el color y la posición del cuello uterino. La forma del cuello variará de acuerdo con la edad de la paciente y con la existencia o no de partos. En la paciente nulípara el orificio del cuello es puntiforme; mientras que en la multípara tiene forma de hendidura o estelar. Su color debe ser rosado. La posición del cuello uterino es útil para evaluar la posición del útero. Con una torunda de algodón que se hace girar en ambas direcciones se debe extraer secreción para estudiarla (figura 11-6, C), y con una espátula apropiada se obtiene material celular del cuello uterino y la pared vaginal para un examen citológico (figura 11-6, D). El extendido de Papanicolaou (figura 11-8) se realiza para determinar si existen cambios celulares a nivel del canal endo o ectocervical; inclusive puede revelar infecciones vaginales.

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_____!.::::=:::::::::_.:::::=-.:--~:!.._----

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A.

FIGURA 11-6: Examen grnecológtco. A, separación de labios; B, Introducción del espéculo; e, extracción de secreciones con una torunda de algodón; O, extracción de secreciones con una espátula

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Para investigar la presencia de gonococos se utilizan un algodón estéril y un medio de cultivo de Thayer Martin. Tan pronto como el espéculo fue introducido y abierto, se introduce el algodón en el canal cervical, dejándolo de quince a treinta segundos para que absorba la secreción vaginal. Luego se lo aplica al medio de cultivo con un movimiento en rodillo, cerrando el tubo o recipiente que contiene el medio. El preparado húmedo en solución salina se utiliza habitualmente para la identificación de tricomonas móviles y para observar las células características del Haemaphilus. También se lo puede humedecer con hidróxido de potasio para identificar hongos. Además es posible identificar otros gérmenes con la coloración de Gram-Nicolle. Se puede aprovechar este momento para obtener una muestra de orina limpia. Todos estos estudios se realizarán antes de aplicar lubricantes. La paciente no debe haberse higienizado en las últimas veinticuatro horas. El cultivo para gonococos puede. efectuarse durante la menstruación si la hemorragia es mínima, pero el Papanicolaou y las muestras de secreción no son confiables salvo que la hemorragia sea mínima. Al retirar el espéculo con el tornillo suelto y abierto con los dedos, se inspeccionan las paredes de la vagina. En condiciones normales es posible observar en la vagina la presencia de moco, producido por las glándulas de Bartholino y por las células cervicales. Este moco variará durante el ciclo menstrual1 con la excitación sexual~ el embarazo, el estrés, la ansiedad. La presencia de moco es controlada por la fluctuación de las hormonas reproductivas, fundamentalmente estrógenos yprogesterona. Los niveles de estas hormonas son regulados por un complejo balance entre el sistema nervioso central, el hipotálamo, la hipófisis y los ovario. El interjuego entre estas glándulas y sistemas produce los cambios del ciclo menstrual, incluyendo la cantidad y consistencia del moco. Al comienzo del ciclo, tanto los estrógenos como la progesterona se encuentran en niveles bajos; al avanzar el ciclo se elevan los niveles de estrógenos hasta gatillar la producción de hormona luteinizante, que provoca la ovulación. Este aumento en el nivel de estrógenos es el causante de la secreción de moco. Cuando existen niveles bajos de estrógenos el moco es grueso; en cambio, cuando el nivel estrogénico aumenta el moco se vuelve fino, acuoso, traslúcido, elástico, acelular y con consistencia de clara de huevo. Este moco es fértil y ayuda a la motilidad del espermatozoide. Con la ovu-

lación los niveles de estrógeno caen, y desde este momento predomina la progesterona. El moco se seca y se vuelve más gomoso. El control de estas características puede alertar a la paciente sobre sus días fértiles. El tacto vaginal se realiza introduciendo los dedos índice y medio de la mano exploradora enguantada y lubricada con sustancia estéril; el pomo no debe tocar el guante. Se introduce el dedo índice, con la palma hacia abajo, palpando las paredes vaginales e identificando el cervix. L1.tego se introduce el dedo medio y se torna la palma haA cia arriba. Posteriormente ------------------------------------------------- sennrándeapoyoalapalpación bimanual. Se deben palpar las paredes vaginales y el cuello uterino, evaluando su forma, límites, superficie, consistencia, sensibilidad y movilidad, palpando también los fondos de saco. La mano abdominal, sin guante, entre el ombligo y la pelvis, colaborará para la palpación birnanual, maniobra que se utiliza para examinar B A los ovarios y anexos y deFIGURA 11·8:ManiobraparalaoblencióndelextendidodePapanlcolaou.A, terminar la posición del delcuello;B.delfondodesaco. útero (figura 11-9). Se comienza palpando el fondo uterino. describiendo su forma, posición, sensibilidad y la eventual presencia de masas; la respiración profunda contribuirá a la relajación de la paciente. Ambas manos, abdominal y vaginal, trabajan juntas para obtener la sensación del útero. Sacando suavemente los dedos del cervix, se insertan en los fórnices del lado que se desea palpar; se debe evitar raspar el cuello con los dedos. La maniobra abdominal comenzará a nivel de la cresta ilíaca, deslizando la mano hacia el pubis con una presión sostenida. JA. FIGURA 11·7: Maniobra para Introducir el espéculo. Examen físico de los genitales masculinos y femeninos normales /

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Al tener el ovario entre las dos manos, se percibirá como si éste escapara. La maniobra se repite del lado opuesto. Se puede terminar la exploración de la paciente, cambiándose el guante, e introduciendo el dedo índice en la vagina y el medio en el recto, para evaluar la pared posterior de la vagina. El útero retrovertido sólo puede palparse de esta manera. La posición uterina puede variar de acuerdo con dos factores: la rotación y la flexión. La versión se refiere a la posición del cuerpo con respecto al eje longitudinal o axial del canal vaginal, y en tal sentido retro significa posterior al eje, ante significa anterior y medio significa que coincide con el eje vaginal; la flexión, a su vez, se refiere al grado de rotación del cuerpo. Todas estas posiciones son normales y no tienen efecto sobre la fertilidad (figuras 11-10 y 11-11). Al terminar el examen se debe ayudar a la paciente a sentarse y ofrecerle una toalla para que se quite el exceso de lubricante y no se entrará en detalles sobre el examen hasta que no esté vestida.

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FIGURA 11·11:Tacto rectal en la mujer.

A FIGURA 11·9: Maniobras da palpación bimanual. JA FIGURA 11·10: Palpación blmanual para determinar la posición utenna.

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Examen físico de los genitales masculinos y femeninos nonnales /95

12

A FIGURA 12·1: Palpación de las articulaciones ln!erfaléngícas rea· !izada con los dedos pulgar e índlca.

Examen físico de los miembros y de la columna vertebral normales Alberto J. Muniagurria - Eduardo Baravalle

Nos referiremos, sucesivamente, al examen de los miembros superiores (mano, codo y hombro), de los miembros inferiores (pie, rodilla, cadera) y de la columna vertebral.

Miembros Manos. El examen físico de los miembros comienza con el examen de las manos, que deben ser evaluadas en su forma, tamaño, coloración, temperatura y movilidad. En la mano se identifican las salientes óseas del radio y del cúbito, y en el dorso de la mano se palpa la articulación de la muñeca. Los huesos del carpo no se palpan, pero sí los metacarpianos. En la extensión de la mano se observan los tendones de los extensores de los dedos. En la cara palmar se deben identificar las eminencias tenar e hipotenar. La coloración de la mano tendrá las variaciones de color descriptas en la parte general del examen de la piel. Se debe tener en cuenta la profesión del paciente, que puede influir en la coloración y la forma de la mano. La temperatura de la mano se aprecia desde el comienzo de la entrevista, cuando e~t::'echa­ mos la mano del paciente. En un ambiente templado, debe tener una temperatura que no difiera de la temperatura corporal. La mano debe ser capaz de extender, separar y flexionar los dedos, y también de extender y flexionar la muñeca y de realizar con ésta movimientos de lateralidad y circunducción. Con los dedos el paciente debe poder efectuar los movimientos de oposición del pulgar. Se deben palpar todas las articulaciones interfalángicas (figura 12-1), metacarpofalángicas (figura 12-2) y la articulación radiocarpiana (figura 12-3). Esta palpación se lleva a cabo con los dedos pulgar e índice del examinador. Junto con el examen de las manos se inspeccionarán las uñas en cuanto a su forma, tamaño, consistencia, y la coloración del lecho ungueal. Codo. Se evalúa por inspección y palpación (figura 12-4). Se identifican el olécranon, ambos epicóndilos y la interlínea articular. La membrana sinovial es palpable entre el olécranon y ambos epicóndilos. En el surco cubital se puede palpar el nervio cubital. El codo tiene movimientos de flexión y extensión, pronación y supinación..

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A FIGURA 12·3: Palpación de la articulación de la muñeca.

FIGURA 12-4: Palpación del codo.

Hombro. Se evalúa a través de la inspección, la palpación, la percusión y el examen de su motilidad. Se identifican la articulación esternoclavicular, la clavícula, el acromion, la cabeza del húmero y la escápula. Se puede palpar y marcar con tinta el extremo anterior del acromion y, con la clavícula elevada, palpar la articulación acromíoclavicular. Por debajo y por dentro se halla la apófisis coracoides, identificándola con un punto. Por debajo y por fuera de la articulación acromioclavicular se palpa el troquíter o tubérculo mayor del húmero. El triángulo así formado orienta sobre la anatomía del hombro (figura 12-5). También se deben inspeccionar los músculos deltoides, supraespinoso e infraespinoso. Se observarán el contorno óseo y la posición de la cabeza del húmero. Mediante la palpación se delimitan las estructuras evaluando el desarrollo muscular. El hombro posee movimientos de flexión, extensión, abducción, aducción y rotación interna y externa, y circunducdón. Pie. Se examinan a través de la inspección, la palpación y la percusión, junto con la evaluación de su movilidad. Se debe observar la forma, simetría, coloración, temperatura, y el estado trófico de las uñas. Se palparán los maléolos interno y externo, el tendón de Aquiles, la cabeza de los metatarsianos, así como también las articulaciones metatarsofalángicas, las interfalángicas y los huesos del tarso. Se percutirá para comprobar la ausencia de dolor. El talón debe seguir el eje de la pierna. Se debe observar el estado de la piel, el trofismo muscular y la presencia o ausencia de vello. Examen físico de los miembros y de la columna vertebral nonnales /

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La movilidad se investiga con la dorsiflexión y extensión del pie; y tomando con la mano el pie se debe realizar la eversión e inversión de éste (figura 12-6}. En la pantorrilla se evaluarán la piel, el trofismo muscular y el estado del sistema venoso. Rodilla. El examen comprende la inspección, la palpación y la evaluación de la motilidad. Se debe identificar el borde ante... rior de la tibia hasta llegar a la tuberosidad anterior del hueso, marcándola con un ptmto. Luego se sigue medialmente el borde de la tibia hasta llegar a tma prominencia ósea, el cóndilo tibial interno; se ubica luego el cóndilo tibial externo y ambos se delimitan con un punto, quedando formado así un triángulo isósceles {figura 12-7). Por fuera y por debajo del cóndilo externo se halla la cabeza del peroné. Luego se ubicará el tubérculo del aproximador del muslo, por debajo del cual se halla el cóndilo femoral. Debe palparse la rótula, en el tendón del cuadríceps, y por arriba de ella, el músculo cuadríceps, que mediante una contracción puede identificarse con facilidad; debe presentar una concavidad a ambos lados de la rótula, por arriba y por fuera de ella. Por debajo de estas áreas se halla la cavidad articular. Normalmente la sinovial no se palpa. A ambos lados del espacio articular, a ambos lados de la rótula, se palpa una almohadilla adiposa. La rodilla posee movimientos de flexión y extensión.

A FIGURA 12·7: Reparos anatómicos de la rodilla.

A FIGURA 12·5: Reparos anatómicos del hombro.

A FIGURA 12-8: Maniobra de Laségue. do, que debe ser indolora. La flexión brusca del pie no debe producir dolor, y tampoco la flexión de la cadera junto con la rotación externa.

Columna vertebral

A FIGURA 12-6: Inversión y eversión del pie. Cadera. Se examina por inspección y palpación y evaluando su motilidad. Normalmente no presenta ninguna referencia anatómica, excepto el trocánter mayor, que puede ser palpado. La movilidad comprende: flexión, extensión, abducción, aducción, rotación interna y externa y circunducción. La maniobra de Lasegue (figura 12-8} se realiza con la flexión del miembro inferior, extendí-

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El observador debe ~ihtarje. por detrás del paciente, e identificar las apófisis espinosas, los músculos paravertebrales;1as escápulas, las crestas ilíacas y las espinas ilíacas posterosuperiores. La línea que une las c:sestas ilíaupilas; se debe explorar la motilidad y los reflejos oculares, la agudeza visual y el fondo de ojo. !Los últimos cuatro aspectos se tratan en el capítulo 32.

•

Cejas!. Pueden estar ausentes en forma congénita o por costumbres culturales y¡ o religiosas. otras ocasiones falta la parte externa o cola de las cejas, como en pacientes hipo tiroideos, abéticos, sifilíticos o leprosos, y puede observarse. también en el envejecimiento. Otras ces se encuentra descamación seborreica. .

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Exoftalmosl. Es la protrusión de los globos oculares (figura 19-1) que puede ser uni obilateral. es unilateral, las causas más comunes son las tumoraciones retrooculares, primarias o etastásicas (las metástasis más frecuentes son las del cáncer de mama). En ocasiones se roduce un acúmulo de tejido graso que lleva a la protrusión del globo ocular.

~

Á

FIGURA

19-1~ Exoftalmos. A} retracción del párpado superior por contratación del

~levador del párpado superior (signo deStellwag). B) proIlUsión del globo ocular. que ~upere las bordes de la órbifa; acompaña ala enfermedad de Graves-Basedow. C)

cuando el paciente mira hacia aba!ose obsetva la esclerótica (signo de von GraefeJ.

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!Hallazgos anormales en la exploración de los ojos

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Enfermedad de Graves-Basedow. El exoftalmos puede ser unilateral, aunque más frecuentemente es bilateral, y otorga a la cara un aspecto de miedo o de terror (figura 18-1). La enfermedad de Graves-Basedow puede no acompañarse de exoftalmía, produciendo retracción palpebral (signo de la retracción palpebral) que puede manifestarse pidiéndole al paciente que siga el dedo del examinador de arriba hacia abajo; en estas circunstancias se pondrá en evidencia la esclerótica supracorneal, que normalmente no debe observarse. También puede existir una falta de parpadeo. Estos signos obedecen a una sobre-estimulación simpática, a diferencia de la exoftalmía y sus manifestaciones, que se producen por el proceso infiltrativo que caracteriza al síndrome hipertiroideo. La exoftalmía puede acompañarse de quemosis o inyección conjuntiva!, edema periorbitario, ulceraciones corneales y parálisis de la motilidad ocular. Si la evolución es rápida, se habla de exoftalmos maligno.

A

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A

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~quepuedeori~porunpr~

eso inflamatorio agudo o por una inflamación crórúca que acompaña a os procesos obstructivos. Los proceos inflamatorios y tumorales de la glándula lagrimal desplazarán el glo0 ocular hacia abajo y hacia dentro.

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B

¡conjuntiva y cóme~. La pinguécula ¡es un nódulo amarillento de la conjuntiva ocular, cercano a la córnea, o alejado de ella. Sise extiende desde la córnea hasta el ángulo interno del ojo ~e denomina pterigión. En ocasiones ;puede observarse la esclerótica de co~or azul, como rasgo de la osteogénesis imperfecta. El arco senil o arco orneal se observa como un círculo eriférico de la córnea, de color blano amarillento; que se asocia con las dislipemias TI y my con la senilidad. la enfermedad de Wi1son, o degelneración hepatolenticularl puede observarse un anillo de color marrón oro lo verde llamado de Kayser-Fleischer.

e

Párpados. Los párpados pueden estar alterados en su forma/ color, tamaño, por lesiones agregadas o por trastornos en su motilidad (ver capítulo 32). La forma puede estar modificada por inversión palpebral hacia adentro (entropión), con irritación de la conjuntiva y la córnea. Cuando está invertido hacia afuera, se acompaña de lagrimeo por alteración del drenaje de las lágrimas y se llama ectropión. Ambos son frecuentes en el anciano. En ocasiones, el ángulo interno del ojo está borrado por la existencia de un tercer párpado vertical o epicanto. Se observa en el mongolismo o síndrome de Down. El color de los párpados se corresponde con el color de la piel. Debido a la laxitud de los tejidos, los traumatismos en la zona ocular se acompañan de acumulaciones hemáticas, constituyendo el ojo"en compota" que, a medida que se metaboliza la hemoglobina, va cambiando de coloración, de violáceo a verde amarillento. Las ojeras, o coloración oscura del surco palpebral, habitualmente denotan cansancio; carecen de significación patológica. El tamaño de los párpados puede encontrarse aumentado por edema o infiltración grasa, que se acumula con facilidad debido a la laxitud de los tejidos. El edema puede ser de causa local o general (hlpotiroídismo, síndrome nefrótico). La grasa se acumula más frecuentemente en el párpado inferior, produciendo "bolsas de grasa". En cuanto a las lesiones agregadas, los párpados pueden ser asiento de distintas patologías. Los depósitos de lípidos, o xantelasmas, se ven como placas amarillentas circunscriptas y en general se asocian a la hipercolesterolemia familiar. La inflamación crónica e indolora, de forma nodular, que se localiza en un párpado normal a nivel de la glándula de Meibomio, se denomian chalazión. Puede sufrir procesos inflamatorios agudos. El orzuelo es la infección de un folículo piloso del borde palpebral, que al principio se observa comó una tumoración de 5 mm, de coloración rojiza. La blefaritis es la inflamación del borde palpebral. El párpado también puede ser asiento de tumoraciones.

Aparato lagrimal!. La compresión del saco lagrimal en el ángulo interno del ~o produce la salida de liquido en asos de obstrucción del conducto asolagrimal. La dacriocistitis es la tumefacción dolorosa del saco lagri-

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D

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E

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G

A

FIGURA 19o2:Anomallas de los ojos. A) ptosis. Es la calda del páspado superior, que pueda ser producida por lesión dellll par C!illleal, opor una afección muscular (mfas!enfa gravis) opor alte· ración slmpáUca (síndrome de Clauda Bemard· Homerl. 8} exoltalmos. Es laprotrusión del glo· bo ocular, que puede ser un! o bHateral y se acompaña de disminución del parpadeo. Pueda ser producido por hipertlroldlsmo, hemorragia, celulals,tumoro trombosis venosa de la órbita cuando es unnateral. C) ectropión o reversión del pAlpado Inferior. 01 entropíón oinversión del párpado Inferior. E) edema periorbllarlo. Puede obedecer acualquier eliologfa y es de láet1 acu· mulaclón debido afa laxitud deltepdo celular.

G~ A

FIGURA 19-3: Anomallas da los ojos. A) orzuelo. Es una tumoraclón roPza rasullanta de una infección del lollculo piloso del borde palpabral. 8} chalazlon. Es una lnOamación crónica de una glándula da Meibomio. C) xantelasmas. Son placas amarillenlas ydiscretamente elevadas producidas por acumulación de llpldos, que se de· posilan en los páspados en algunas cislipermras. O) carcinoma basocelular. Habilualmente se localiza en el párpado Inferior yse observa como un circulo Indoloro, aveces ulcerado. El agrandamiento da la glándula lagrimal. F) dacrioctsUs. Es una hinchazón dolorosa del saco lagrimal. G) pterigion. Consiste en una placa lrallsparente,lriangular de base Interna y qua se prolonga hasta el iris.

A

FIGURA 19-4:Anomallasdalosojos.A)gfaucomaagu.SaobseNaunapup'laálaladaalravésdaunacómea paca,quehaperdidobrillo;adamássevenvasosdilados alrededor del Iris, decolorvioláceoo rosada, que atfsponenenformadarayos,másintensosenlacer· !a del iris. B) Jnyecctdn ciliar. irilis olridociclills. La upila es pequeña onormal, yen ocasiones pueda ser rregufar; elenro!eclmiento da los vasos profundos alreedor del Iris se obseJVa frraciándosa hacia afuera. da lorvioláceoorosado. C} inyeccidnconjuntival oconunlivills.l..a pupHa es de !amaño normal yexiste dila· ación dalas vasos ciliares superficiales que no llegan Iris; los vasos superficiales, adiferencia de Jos pros,puedenmoviUzarsesobmefgoboocularconla presloodel párpado Inferior. DJ blefaritis. Se obser· un enrojecimfento del borde palpebraly la presencia secreciones en las pestañas, la pupila es normal. E) emorra¡;ia subconjuntival. Debida atraumatismos, oa maniobras de Valsalvabruscas, oaenlermedadhamo¡,agrpara,saobservacomounamancharojaenlacon[unlivabulbarporextravasac!oosangufnea.

!Las cicatrices corneales se producen ~or viejas lesiones inflamatorias de la! córnea o por traumatismos. El ueratocono, a su vez, es una afeción congénita en la cual la córnea ene forma de cono. n la queratoconjuntivitis seca que compaña al síndrome de Sjogren e observa una córnea desecada, sin rillo, con signos de irritación con·untival, trastornos. producidos por a falta de lubricación normal del aparato lagrimal. Las úlceras coreales son erosiones de la córnea, de causa traumática o infecciosa, que producen dolor, sensación de !CUerpo extraño a nivel ocular y la,gtimeo. Corresponden a un despup.imiento del epitelio, y para observarlas es necesario el uso de la lámIPara de hendidura.

~

Hallazgos anormales en la exploración de los ojos

V149

En la conjnntiva bulbar. también es posible observar hemorragias pnntiformes que van confluyendo. Son producidas por el enterovirus 70 y pueden presentarse en epidemias constituyendo la conjuntivitis hemorrágica aguda. En ocasiones se acompaña de radiculomielitis. Otras veces se encuentran hemorragias redondeadas, con un centro pálido, como puede ocurrir en la endocarditis bacteriana. Cristalino e iris. Sus alteraciones se describen junto al TI par craneal (capítulo 32).

Ojo congestivo-rojo En el diagnóstico diferencial del ojo rojo se deben tener en cuenta el glaucoma, la uveítis aguda, la conjuntivitis aguda, la blefaritis y la hemorragia subconjuntival. En la tabla 19-1 se detallan los hechos sobresalientes de cada proceso. Tabla 19-1. Diagnóstico diferencial del ojo rojo

Secreción

Glaucoma

Uveitis aguda

Conjuntivitis aguda

Blefaritis

Hemorragia

No

No

Moderada o copiosa, clara o mucopurulenta

Escasa

No

Hallazgos anormales en la exploración del oído Alberto ]. Muniagurria - Eduardo Baravalle

Dolor

Severo

Puede ser severo

Sensación quemante

Leve

No

Visión

Mala

Puede ser mala

Normal

Normal

Normal

Presión Intraocular

Elevada

Normal o elevada

Normal

Normal

Normal

Córnea

Edematosa

Puede estar edematosa por exudados posteriores

Normal

Normal

Normal

Pupila

Dilatada

Contraída

Normal

Normal

Normal

Otros síntomas

Náuseas y vómitos

Pocos

En ocasiones, infección de vías aéreas superiores

Edema inflamatorio palpebral, que comienza en la glándula sebácea de la ceja

Hemorragia entre la conjlmtiva y la esclerótica

ISO

2Qj El paciente que requiere nn examen de oído generalmente se queja de dolor, disminución de la audición, tinnitus, secreciones o vértigos. Se comienza observando la forma y el color, la presencia de secreciones, de tumores, y luego se lleva a cabo un examen otoscópico. El dolor de oído constituye un motivo de consulta, yput;:!de ser un síntoma de enfermedad de la oreja o el primer indicio de una afección de la mandibula y 1o de la articulación tempero-mandibular. Algunos pacientes se introducen objetos punzantes en el conducto auditivo externo, intentando quitar la cera, y de esta manera dañar la membrana del tímpano. Los niños pueden presentar disminución de la audición, por infecciones frecuentes, y secreciones purulentas, consecutivas a la introducción de cuerpos extraños en el conducto auditivo externo. La cera o cerumen, cuando es negra, es característica de la alcaptonuria. Las alteraciones en la forma de la oreja pueden observarse en algunas enfermedades sistémicas con malformaciones genitourinarias, enfermedades renales y asociada a retardo mental. Las orejas de los pugilistas presentan deformidades en forma tal que se denominan orejas en coliflor; esta deformidad se debe a las repetidas hemorragias traumáticas o infecciosas entre el cartílago y el pericondrio, con la consiguiente fibrosis y pérdida del cartílago. Las orejas en asa son aquellas que están separadas de la región mastoidea y no tienen significación patológica. La macrotia (oreja grande), la microtia (oreja chica) y la poliotia (varias orejas pequeñas) pueden carecer de significado patológico, aunque a veces se acompañan de otras malformaciones en el oído interno. En las dislipemias se puede observar una línea horizontal que cruza el lóbulo de .la oreja. En la gota, a su vez, no es raro encontrar depósitos de cristales de ácido úrico en elhélix o el antihélix (figura 20·1, A) del pabellón auricular, y en el surco retroauricular. Asimismo, en algunas enfermedades metabólicas se ven depósitos de calcio o de pigmentos. La oreja y el conducto auditivo externo pueden presentar forunculosis y otitis externa aguda o crónica, con o sin ruptura de la membrana·del tímpano; el paciente tiene excoriaciones o eccema de las paredes del conducto auditivo, con dolor, hinchazón, prurito y disminución de la audición. En raras ocasiones falta el pabellón auricular y 1o el conducto auditivo externo, y están reemplazados por un rodete que limita el orificio del conducto. Debido al distinto origen embrio· lógico de los oídos externo, medio e interno, estos pacientes presentan una audición conservada en su parte ósea.

Hallazgos anormales en la exploración del oído/ 151

A

El tubérculo de Darwin (figura 20-1_, C) es un resabio del oído animal, y se observa como un pequeño nódulo en la parte superior del reborde auricular; carece de significado patológico. Otras veces se encuentra en el hélix un nódulo pequeño y doloroso que puede confundirse con un tofo o con un cáncer de piel. Es la llamada condrodermatitis del hélix, más común en el hombre. Debe inspeccionarse la región mastoidea, a la cual pueden propagarse las infecciones, borrando el surco retroauricular y produciendo gran dolor a la compresión de dicha región. Es importanté la palpación anterior de la porción externa del conducto auditivo externo y del trago en busca de dolor, que puede constituir el único signo de enfermedad en el oído medio. El hallazgo de sangre clara en el conducto auditivo externo luego de un traumatismo encefalocraneal es signo de fractura de la base del cráneo. Examen otoscópico. A veces se observan tumefacciones no dulares no dolorosas que dificultan la observación otoscópica, y que sugieren la presencia de osteomas. La otitis externa aguda se acompaña de hinchazón, dolor, y angostamiento y enrojecimiento del conducto.

B

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e

Audición. Variando la intensidad de la voz, se va evaluando la capacidad auditiva del paciente. Otras veces se le hace escuchar el tictac del reloj. Si hay pérdida de audición, debemos clasificarlas con el diapasón o vibrador en hipoacusias de conducción o de percepción. En las hipoacusias de conducción la prueba de Weber estará lateralizada hacia el oído enfermo, y en estos pacientes la de Rinne será negativa en ese oído. En las hipoacusias de percepción o sensorineurales (presbiacusia, toxicidad por drogas, compresión tumoral del octavo par) el Weber se oye mejor en el oído sano (figura 20-3 y 20-4). Los aspectos relacionados con la audición se tratan con más detalle en el capítulo 32.

A AGURA 20.1:Anomallas de la oreja. Al tolos gotosos:

a el ácido úrico se deposita en el héllx yel antehélill del pabellón auricular. B) quistes sebáceos: se localizan habitualmente detrás de la oreJa vmuestran un punto negro central qua ocluyo la glándula. C) tubérculo de Darwln: es un resabio de la vida animal vconsiste en un pequeño nódulo en el reborde auricular. AGURA2D·2:Anomallas de la membrana del tlmpano. ~ A) mlrlngitis bullosa: se obselVan ve~!culas formadas en el curso de ln!eccfones virales ypor Mycoplas·ma. B) oUIIs media purulenta: se puede ver la membrana del llmpanohlpéremica. C)yD)perforac!óndelamembrana ydepósitos cálcicos, respectivamente; ambos signos revelan ln!eccfonas.

D

En el lóbulo de la oreja, debido a la delgadez de la capa córnea, se observan fácilmente los cambios en la coloración, como palidez y cianosis. En la alcaptonuria las orejas pueden verse azuladas. La oreja puede ser asiento ~e tumores benignos, como quistes sebáceos, que habitualmente son retroauriculares (figura 20-1, B) y que muestran un punto negro central, que ocluye la glándula; los adenomas y cicatrices queloides son más comunes en la raza negra y en zonas donde se colocan aros, y también es posible encontrar fibromas. Otras veces las tumoraciones son malignas; las más frecuentes son los epiteliomas, aunque asimismo se desarrollan sarcomas. En ocasiones se palpan adenopatías pre y posauriculares.

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Membrana del tímpano. Puede presentar alteraciones en su forma y color, pérdida del reflejo a la luz, y en ocasiones perforaciones. A veces se ven a su través niveles líquidos en el oído medio. La membrana puede encontrarse retraída cuando el martillo aparece más corto y horizontal, lo cual ocurre por reabsorción del aire en el oído medio debido a oclusión de la trompa de Eustaquio. Puede haber disminución o ausencia del cono de luz. En la otitis serosa media se observa 1m nivel hidroaéreo, por debajo se halla un líquido de color ámbar o burbujas céreas producidas por una infección viral o por bloqueo de la trompa de Eustaquio, con otitis serosa. La m.iringitis bullosa (figura 20-21 A) es característica de las infecciones por Mycoplasma pneumoniae y se manifiesta por vesículas que se forman en la membrana del tímpano, y que se hallan en esta enfermedad y en las enfermedades virales. En la otitis media purulenta aguda (figura 20-2, B) los vasos se encuentran hiperémicos en toda la extensión de la membrana, a.diferencia de aquellos vasos dilatados y aislados que suelen observarse normalmente a nivel del mango del martillo. La membrana luego aparece abombada, y posteriormente puede perforarse. Las perforaciones antiguas se C?bservan en situación central o marginal {figura 20-2, C) y también pueden encontrarse cicatrices y depósitos cálcicos como signos de infecciones pasadas (figura 20-2, D).

A

B

e l!

V 1

J. FIGURA20·3: Hlpoacusla de conducción. Al en!ennedad en !a oreja y/o en el conducto audlUvo extemoy/uo!do medio. B) el paciente no escucha el & ruido del reloj yla prueba de Weber está laterallzada hacia ellado en!enno. C}la prueba de Rlnne revela mayor percepción de las vibraciones através de la vla ósea que a través da fa vfa aérea.

Hallazgos anormales en la exploración de los ojos /

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A

e

y A. FIGURA 20-4: Hlpoacusia sensorlneural. A) enlermedad del oldo tnlemo. B) el paCJenle no escucha el ruido del reloj y la prueba de Weber está A raternazada hacia el oldo sano. C)la prueba de Rinne muestra melorconducclón aérea que ósea.

21 Hollazgos anormales en la exploración de la nariz y de los senos poranasales Alberto J. Muniagurria - Eduardo Baravalle La nariz puede presentar alteraciones en su color y forma; puede hallarse dolor en la palpación y observarse secreciones.

Color. En el perímetro de las narinas es posible observar una coloración azulada en la cianosis. Otras veces la nariz se encuentra enrojecida como en la rosácea, el lupus eritematoso, los procesos infecciosos o en el alcoholismo. En el lupus eritematoso sistémico se hallan lesiones eritematoescamosas, que toman las mejillas y la nariz en forma de mariposa, y que pueden evolucionar dejando cicatrices. Las manchas melánicas perinasales y peribucales sugieren una poliposis colónica familiar o síndrome de Peutz-Jeghers. Forma. La nariz puede estar agrandada, como en el rinofima y en la acromegalia. En el rinofima se encuentra además enrojecida y el crecimiento es bulboso, por hipertrofia de la piel, las glándulas sebáceas, los folículos pilosos y el tejido conectivo. En algunas enfermedades asociadas con respiración dificultosa, como en la neumonía y en afecciones cardíacas, las narinas se dilatan con cada inspiración y se contraen con cada espiración. Otras veces el dorso de la nariz se halla deprimido (nariz en silla de montar), por erosión de los huesos propios de la nariz, como ocurre en la sífilis congénita o luego de repetidos traumatismos. En ocasiones esto carece de significado patológico. La nariz es ancha y chata por infiltración edematosa en el mixedema. En ciertas ocasiones se deforma por lepromas y lesiones tuberculosas. En la esclerodermia se puede observar una nariz afilada y estrecha. Otras veces aparecen en la nariz pequeñas vesículas que siguen el trayecto de un nervio, dolorosas, causadas por un herpes zoster. En el impétigo se observan costras melicéricas perinasales. Dolor. La palpación de los senos maxilares y frontales puede causar dolor cuando se los comprime externamente, lo cual sugiere que dichas cavidades se hallan ocupadas o afectadas por un proceso inflamatorio (sinusitis)¡ usualmente esto se acompaña de fiebre y rinorrea posterior y con relativa frecuencia, de cefalea generalizada.

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Hallazgos anormales en la exploración de la nariz y de los senos paranasales f

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La trasiluminación de los senos maxilar y frontal se realiza para determinar la existencia o no de enfermeCiad sinusal. Las secreciones purulentas o las masas intrasinusales interferirán con la trasiluminac!Órl, mientras que las secreciones claras darán una imagen normal. La rinoscopia permite observar el veshbulo nasal, las anormalidades de la mucosa, la permeabilidad de las fosas nasales, el carácter y localización de las infecciones, el aspecto del tabique y los cometes~ y también la presencia de tumoraciones (figura 21-1 ). DESVIACION DEL TABIQUE

POLIPOS NASALES

Hallazgos anormales en la exploración de la boca Alberto J. Muniagurria - Eduardo Baravalle Pólipos nasales

A FIGURA21·1: A) desviación dellabic¡ue: en la mayorla de los adullos se observa algún grado de deSV1aci6n dellabique, que puede producir obstrucción nasal aunque en general son aslnlomáUcas. B) pólipos nasales: son de aspeclo gelatinoso ygrtsáceo yaparecen en pacienles con rinitis alérg1ca.

Los forúnculos son frecuentes en el veshbulo nasal, y en raras ocasiones se requiere el rinoscopia para el diagnóstico. El área se encuentra roja, dolorosa, edema tiza da y tiene la forma típica de una pústula, lo cual obliga a una manipulación cuidadosa. La mucosa está roja y edematizada en la rinitis aguda, con secreciones nasales acuosas, que luego pueden infectarse trasformándose en purulentas. La mucosa también está edematosa en la rinitis alérgica, pero es pálida y de un color grisáceo. Estos mismos cambios pueden observarse en la rinitis vasomotora no alérgica. Se hallará congestiva en el cocainómano, y con costras malolientes en la rinitis crónica atrófica u ocena.

Secreciones. Pueden ser de origen infeccioso, alérgico o vasomotor. Cuando la causa es alérgica se acompaña de prurito nasal, estornudos y lagrimeo, y las secreciones serán de tipo acuoso. Cuando es viral también serán acuosas, y purulentas si existe infección bacteriana. En la difteria la secreción es sanguinolenta y se observan membranas grisáceas indoloras.

Otras anormalidades. La obstrucción nasal puede ser uni o bilateral. Cuando es unilateral sugiere desviación del tabique, cuerpo extraño o tumor. Cuando es bilateral, las causas más comunes son las rinitis y en los niños, la hipertrofia adenoidea. La perforación del tabique puede ser traumática o infecciosa (sífilis, tuberculosis). Otras veces se la observa en el lupus eritematoso sistémico, o por el uso de aerosoles con catecolaminas o en los adictos a la cocaína. En pocas ocasiones se pueden observar rinorrea y sinusitis que se acompañan a veces de nariz en silla de montar. Las lesiones en las vías aéreas superiores pueden conformar granulomas_, como ocurre en la granulomatosis de Wegener. La presencia de ulceraciones de la mucosa nasal y encías, dificultad para respirar, dolor en la nariz, los ojos y los senos paranasales, con destrucción de los tejidos faciales, debe hacer sospechar un granuloma de la línea media.

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LABIOS La función de los labios en el habla,la ingesta, el control de la secreción salival y en la mímica está gobernada por el m~culo orbicular. Debido a que cubren la dura estructura de los dientes, se dañan con facilidad. En cU.anto a las anormalidades de los labios se describen alteraciones congénitas, de la forma, del color, i:lel tamaño, de la superficie, de la humedad, y lesiones agregadas. Los labios pueden estar deformados desde el nacimiento, como ocurre en el labio leporino, que se debe a la falta de unión de los pliegues nasolabiales durante la vida fetal. El defecto puede afectar uno o ambos lados del labio superior, extenderse por el piso de la nariz a través de las encías y el paladar, e incluso ser completo en su camino hasta la faringe. La macroqueilia, o labios grandes, se observa en pacientes con hemangiomas y linfangiomas. Son más frecuentes en el labio superior. En cuadros con edemas generalizados los labios pueden edematizarse, como en pacientes nefróticos o en mixedematosos (figura 22-1, D); o bien pueden formar parte de cuadros más localizados, como en el edema de Quincke y en el edema heredofamiliar. Los labios pueden estar extremadamente secos, como ocurre en los pacientes febriles o con diabetes mellihts ocon deshidratación severa de cualquier etiología. El cuadro del herpes labial, o simple, o fuego, es una infección frecuente que comienza con pequeñas vesículas del tamaño de una cabeza de alfiler, trasparentes, rodeadas por urt halo rojo, dolorosas, que rápidamente pasan a ser costras (figura 22-1, C). Esta erupción puede extenderse a la nariz y a las mejillas. Los grandes fumadores pueden presentar lesiones en placa, de color blanco, situadas frecuentemente en los labios inferiores, llamadas leucoplasias. Asimismo, en individuos añosos que presentan queratosis con induración y ulceración, se debe sospechar la posibilidad de un carcinoma de células escamosas que comienza en la unión cutaneomucosa (figura 22-1, B) y es frecuente en el labio inferior y en el hombre. También se lo puede observar como un nódulo con adenopatía satélite. Es posible que a nivel de los labios o de cualquier lugar de la boca aparezca una lesión indolora, negra o marrón, o decolorada, a veces ulcerada, que constituye un melanoma. Otras veces se observa una tumoración redondeada, regular, azulada o traslúcida, denominada mucocele o quiste de retención mucosa (figura 22-1, E); se trata de una lesión benigna de importancia fundamentalmente estética.

Hallazgos anormales en la exploración de la boca /

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El labio inferior puede ser asiento de un chancro, cuya existencia debe ser sospechada en un paciente que sufre una lesión indolora, persistente y firmemente indura. Los adultos que cuando niños han sufrido una sífilis congénita, frecuentemente presentan finas líneas cicatrizales que partiendo de la boca recorren labios y mejillas. Son las llamadas rágades. En ocasiones se observan lesiones maculopapulares, ulceradas o no, que forman parte de la sífilis secundaria. La sífilis A ¡.:...::..___~~-~~;.;;;;.¡¡;~~~ terciaria se presenta con lesiones gomosas que pueden llegar a la ulceración de la lengua, el paladar o los labios. Las prácticas sexuales orogenitales pueden originar lesiones gonocócicas en labios, amígdalas,lengua y faringe. En las deficiencias de riboflavina no es inusual observar _ ---~'i!:ih~,·-··-1 la existencia de fisuras labiales (figura 22-1, A); las queilitis ~:::::..--~_...___...... más frecuentes se producen por avitaminosis. La infección de la comisura labial por monilias, o perleche, produce engrosamiento y descamación del epitelo de las esquinas de la boca ¡..;;;;;.------~..,;,¡¡,:;.;.;.,._--¡ dando lugar a la aparición de fisuras (queilosis). Estas lesiones se observan principalmente en niños, pero también pueden afectar a los adultos. Pueden aparecer lesiones similares cuando, por la existencia de una mala dentadura, la saliva drena hacia las comisuras, produciendo ulceración de la piel. En el lupus discoide, cuando afecta a los labios, se observa una zona despigmentada,con unmargenhiperpigmentado. En los labios también es posible apreciar el color azulado de los pacientes cianóticos, o el color gris amarronado de los paáentes con insuficiencia suprarrenal. En los labios se observan, asimismo, alteraciones de los vasos sanguíneos. Por ejemplo, pequeños puntos azules o venas varicosas, o pequeños nódulos de color frutilla, sobreelevados, _ que son hemangiomas o linfangioma. ~ la enfermeda.d de · Rendu-Weber..Qsler se ven pequeños angt.omas de color rOJO¡ de localización subcutánea. En el síndrome de Peutz-Jeghers (figura 22-1, F) se observan manchas o puntos pigmentados en la superficie oral de los labios y mejillas, asociados con poliposis intestinal.

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ENCIASYDmNTES - Los dientes y las encías pueden ser asiento de manifestaciones de enfermedades sistémicas, y también su estado puede afectar la salud del paciente. Las encías pueden presentar lesiones infecciosas, inflamatorias y tumorales y tam1-!!:.------....;;;.;,¡¡._._ _-1 bién pueden alterar su color en distintas enfermedades.

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La piorrea alveolar (figura 22-2, A) (enfermedad de Riggs) se caracteriza por la retracción de las encías de las raíces dentales y la presencia de pequeñas cantidades de pus que mana desde los alvéolos. En las personas mayores esta enfermedad lleva a la pérdida de las piezas dentales. La inflamación de las encías caracterizada por enrojecimiento, hinchazón, dolor y ulceración de los tejidos gingivales se conoce con el nombre de gingivitis necrotizante aguda o boca de trinchera o estomatitis de Vincent (figura22-2, B). Puede verse, además, ulceración de las papilas interdentales y membranas grisáceas sobre los bordes inflamados y ulcerados. Aunque raros por su .frecuencia, las encías también pueden dar origen a tumores. Se observan fibromas, que aparecen en pacientes con esclerosis tuberosa, o bien formaciones aisladas, a modo de un tumor duro en el borde gingival, unido por un pedículo estrecho, llamado épulis (figura 22-2, D), un tumor de células gigantes que se origina por una reacción inflamatoria.

Tanto el épulis como los fibromas son tumoraciones benignas. Las encías también pueden afectarse en la neurofibromatosis de vonRecklinghausen, dando lugar a la aparición de los tumores tJ~~~:4~~~~~~~ característicos de esta enfermedad. En la intoxicación por plomo se observa la línea plúmbica o línea de Burton, caracterizada por ser una línea negra o grisácea/ finamente punteada, que se encuentra en la encía justo por debajo de donde emerge el diente o en el borde entre diente y encía. Otras intoxicaciones con metales pesados, el bismuto en especial, pueden ser la causa de una línea similar. El envenenamiento mercurial crónico produce encías esponjosas, con pérdida de los dientes. Una lfu.ea semejante aman' .......".-.,.:.-,.... , ' chas de coloración marrón-azul-gris se observa en la insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison). Esta pigmen~~~~~;;.¡ tación es normal en sujetos de raza negra y en sujetos de piel oscura, y también, ocasionalmente, en personas de piel clara. En el déficit de vitamina C, o escorbuto, las encías pueden estar blandas, doloridas, esponjosas y con hemorragias; en estos casos los dientes pueden ser extraídos con los dedos. En la hipertrofia o agrandamiento gingivallas encías cubren parcialmente los dientes,lo cual se observa en la pubertad, en el embarazo, durante el tratamiento con lúdantomas y en la leucemia monocítica aguda. La presencia de manchas equimóticas en las encías debe hacer sospechar la existencia de enfermedades hemorragíparas. Los dientes pueden verse alterados en su cantidad por extracciones previas, o presentar caries, o tener alteraciones en su forma o en su color. En el examen se debe observar también la oclusión mandibular y el orificio del conducto parotídeo.

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~ FIGURA22·1:Anomallas da los labios. A)queRosls angular: eruojeclmlenlo y nsurasque seobser·

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van en uno oen embos ángulos del otlficio bucal. Slcarcinomalablal:comlenza habllualmenteen la unión culaneomucosa, con ulceración eInduración. C) herpes labial: pequellas ves!culas del lamailo de una cabeza da alfiler, de boltfes poligonales, aisladas oconnuyenlas, dolorosas yque se rodean dacoslras. O) edema de labios: puede~rrlr en el slndrome nelr6tlcoyel mixedema, o porlraumallsmos ocomo caracterlsUca heredofamillar. El mucocele oquiste de retención mucosa: llene una coloración azulada. F} slndrome de Peutz-Jeghers: se observan múltiples zonas da hlperpfgmentaclón pertoriHclal asociadas a una poliposis Intestinal.

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FIGURA22·2:Anomallasdeencias ydienles.A) piolreaopetlodonlilis:seobserr.uellacd6n dalas encías en las rafees denlales yla presencia da pequeñas canUdades da pus que emana desde los alvéolos. B) gingivitis necrolizanle aguda: exisle necrosis a nivel da los lejidos glnglvales, con ulceración y edema. Cl bruxlsmo: se obse!W el desgaste de las superficies da oclusión da los dienles. 0) épufw. es una lumoración dUta qua sa oñgina en algún puniD de las enclas. E) cañes: se obselvancomoundepósllodematerialblanquecinoeneles~nalle,queluegosalomamarrónonegm

ypostertonnenle se ulcera.

Hallazgos anonnales en la exploración de la boca /

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La anodoncia o falta de dientes es una entidad rara, existiendo casos familiares. Es igualmente excepcional el caso ' de niños con doble hilera dental. La caries dental, afección frecuente de los dientes, primeramente se ve como un depósito de yeso blanco en la superficie del esmalte de los dientes, y luego como una cavidad blanca de color pardo o negro (figura 22-2, E). Muchas veces no se ven a simple vista y son necesarias técnicas dentales especiales, incluyendo los rayos X. Los dientes permanentes, o más frecuentemente los incisivos centrales superiores, pueden estar recortados en las su-

l ~~--.:::~;;f~~~~~j perficies de corte, ser más pequeños y estar más separados, con 1~

sus lados más estrechos. Son los llamados dientes de Hutchinson que integran, junto con una queratitis intersticial y la enfermedad laberíntica, la tríada de Hutchinson, característica de la sífilis congénita. Aquílos dientes afectados son los permanentes, y no los accesorios. Los dientes tipo destornillador también pueden observarse en la sífilis congénita, al igual que el macro y m.icrodontismo. La presencia de exceso de fluoruro en el agua de bebida produce una coloración amarillenta, marrón o negra en los dientes, dando lugar a la aparición de los dientes característicos de la fluorosis o esmalte moteado (sur de Córdoba, Río . Cuarto y sur de Buenos Aires). Sobre la línea gingivodental se puede acumular una sustancia terrosa, llamado sarro, producida por microor1----""'f"""'"'"'o¡:.;;o.~.....;;...--..¡ ganismos y sales alcalinas (placas bacterianas). En el bruxismo, movimientos de raspado o de rechinamiento que se realicen durante el sueño o inconscientemente en la vigilia, las superficies de oclusión de los dientes se observan desgastadas (figura 22-2, C). También debemos evaluar la oclusión mandibular. Una maloclusión puede indicarnos_, luxación, fracturas de los maxilares o de la cara; ambas son frecuentemente el resultado de una anomalía congénita o del desarrollo. Una alteración brusca en la oclusión del maxilar producirá dolor en la articulación temporomandibular, y también puede ser causa de cefaleas (síndrome de Costen). El orificio del conducto parotídeo, u orificio de Stenon, se encuentra en la mucosa de la mejilla frente al segundo molar. Puede hallarse inflamado, como ocurre, por ejemplo, en la fiebre urliana o parotiditis. Es alrededor de este orificio donde también encontramos los puntos de Koplick, de color blanco, redondeados, con un pequeño halo eritematoso, característicos del sarampión. También es posible observar gránulos de color amarillento, o manchas de Fordyce, que corresponden a glándulas sebáceas.

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FlGURA22·3:Anomallasde la lengua. A) lengua escrotal: se caracteriza por la presencia de lisuras en la cara dorsal,. Bl venas lfnguales varicosas: se observan como cmataciones azuladas en la cara ventral de la lengua. Cl lengua vellosa: producida por la elongación de las papilas, es de color amarillenta amarronada y de etio!ogla desconocida. 01 lengua geográfica: tiene el aspecto de un mapa. con areas rojas ylisas alternando con áreas normales.

LENGUA ~ :xamen cuidadoso de la lengua es una práctica que se realiza desde los primeros tiempos de la mediana y que puede aportar signos que ayuden al diagnóstico de la enfermedad. . Deb:mos observ~ la simetría de la lengua y la coordinación muscular en la protrusión de la rmsma, as1 como t~~bién l~s características del dorso lingual; además, retraerla lateralmente para ver su part.e pos tenor y el ptso de la boca. Es en esta zona donde asientan frecuentemente enfermedades ~~as. Ordenarem?~ al pa.ciente que toq~e el paladar con la punta de la lengua para ver su superfic~e v~tral. La movilidad lingual es esenCial para diversas funciones: habla, masticación ' gusto y sahvaClon. Se ~ueden observar alteraciones en su tamaño, color y forma, cambios en las papilas, presen. Cia de lesiones venosas, tumo~ales y erosivas, motilidad y movimientos anormales, y puede faltar la humedad normal de la cavidad bucal. La le~gua grande o macroglosia puede verse en el hipotiroidismo, el síndrome de Down, la ac:omegalia, o en enfermedades inflamatorias, quísticas o neoplásicas. También es posible observar asrmetrías causad~s po~ neur?fibromas, hemangiomas o linfangiomas y amiloidosis. . ~a len~a r~Ja y sm ~apilas, proceso que comienza generalmente en los bordes, sugiere defiCienCia ~e Vlt~na B12, ruacina o hierro y constituye la llamada lengua lisa. En cambio, cuando la.s papilas es tan ~l~gadas, de coloración pardusca, constituyen la denominada lengua vellosa (fi~a 22-3, C), chrucamente benigna, de etiología desconocida, que alarma y molesta al paciente. ~a~ fisuras pueden aparecer~ la lengua con la edad y ser muy numerosas, dando lugar a la apanCl~n de la lengua.escrotal (ftgura 22-3, A), que en algunas ocasiones se asocia a deficiencia de vi~ BY que meJo:a con e~te co~plejo. La lengua geográfica, alarmante en apariencia, se caracteriZa por prese~tar areas roJ~S y lisas ~temando con áreas normales, dando el aspecto de un mapa ~ue va cambiando con el tiempo (figura 22-3, D). Esta alteración es benigna y de causa descoX:oClda. La lengua .sa~ur:al es una lengua blanquecina, que se produce por falta de la descamaCIÓn natural del epitelio lingual; en general se la encuentra en pacientes que no ingieren alimentos por vía oral. .otras veces se o.bservan placas engrosadas, blancas, adheridas a la mucosa, con el a~pecto de pmtura blanca. Son las denominadas lesiones leucoplásicas, cuyo significado es vanable; se las observa con frecuencia en los fumadores y pueden constituir lesiones premalignas. . . En algunas enfermedades infecciosas la lengua tiene un aspecto característico. En la fiebre tifot?ea se encuentra arrugada y cubierta por llagas marrones. En la escarlatina puede estar roja con papilas agrandadas y enrojecidas, ~gerame~te .sab.urral, dando lugar a la llamada l~gua a~ambuesada, que contrasta con la palidez penorbttana. Otras veces es posible observar la presen~a de ::na costra bl~ca, ~uave, de aspecto aterciopelado, denominada muguet, producida por una infecCion por Candzda albzcans. Es frecuente en los niños y en los pacientes inmunodeprimidos. ~n otra~ :ntidades se aprecia una lengua pálida, suave, brillante y atrófica, como sucede en la anerma perruCI~~a, en el síndrome de Plummer-Vincent y en el esprue. En los primeros estadios de la anerma perrucrosa! ~ p7sar de estar ~amada, puede parecer normal. También en algunos casos de esprue se la ve :oJa, inflamada y fisurada. En la pelagra primero tiene un aspecto áspero y edematoso, y posten~n:n~te se trasforma en ~~ave e intensamente roja con signos de glositis. En los fumadores puede existir ~erto grado de glositis con manchas marrones o grisáceas. Algunas veces, ~la enfe~edad de Addison, la lengua presenta manchas irregulares, redondeadas u ovaladas, de P.l~enta~tón marr.ón o negra. Los antimaláricos, anticonceptivos y tranquilizantes pueden producrr hiperpi~entacrón de la mucosa oral y lingual. En la angina de Ludwig puede verse una lengua agudamente infl~~da, dolorosa, y tan edematizada que el paciente no puede cerrar la boca. En,la superfic1e ventral de la lengua pueden aparecer pequeñas protuberancias de color o purp~a llamadas por su aspecto "lesiones de caviar", que constituyen várices de las venas ~guales (figura 22-3: B) y carecen de valor patológico. La observación de un quiste tenso en el p1so d7 la boca, .debaJO de la lengua y vecino a los molares, se debe a una glándula sublingual obstrwda. El qwste ge~e~almente es único y está lleno de un líquido mucoso, espeso y claro. . Los golpes par~XIsticos de tos y los accesos de tos ferina causan protrusión de la lengua; deb1do a ello el frenillo es traumatizado constantemente contra los bordes de los incisivos y

c:zw

Hallazgos anonnales en la exploración de la boca /

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pueden producirse erosiones o úlceras. En la histoplasmosis también aparecen, en ocasiones, úlceras sublinguales. En la tuberculosis a veces se observa una úlcera de bordes indurados, con un fondo exudativo, mientras que en la actinomicosis pt,tede existir tma supuración de color amarillento, ubicada en cualquier sitio de la cavidad oral. Las aftas son úlceras pequeñas, dolorosas, con una base inflamada y cráter proftmdo, que generalmente se encuentran en los bordes linguales. Estas úlceras pueden ser múltiples y afectar la lengua, la mucosa yugal, el paladar o el piso de la boca. En el síndrome de Beh~et se observan úlceras tipo aftas en boca, ojos, genitales y piel, junto con manifestaciones en el sistema nervioso central y en el tubo digestivo. También podemos observar cicatrices en la lengua1 frecuentes en epilépticos que durante las convulsiones han sufrido mordeduras de su lengua. Acompañando a lesiones dermatológicas, el pénfigo puede manifestarse en la cavidad oral por lesiones ampollosas y vesiculares, al igual que el eritema multiforme y el síndrome de StevensJohnson. Las erosiones induradas y que no curan rápidamente deben hacer sospechar la posibilidad de una neoplasia. La glándula submaxilar puede estar agrandada por procesos destructivos, inflamatorios o tumorales. Debe observarse su orificio de salida en el piso de la boca, y la presencia o no de dolor y adenopatías periféricas, que orientarán hacia procesos obstructivos inflamatorios yneoplásicos, respectivamente. En las lesiones del sistema nervioso central que afectan al núcleo del XII par, o nervio hipogloso mayor, la lengua no protruye en la línea media y se desvía hacia ellado lesionado. En la enfermedad de Parkinson se pueden observar movimientos rítmicos de protrusión y retracción, y en los sujetos con parálisis cerebral movimientos atetoideos junto con excesiva salivación. En la miastenia gravis la lengua muestra una fatigabilidad extrema, tal como ocurren en los párpados y en otros músculos voluntarios. La sequedad de la mucosa bucal y la ausencia de la cantidad normal de saliva en el piso de la cavidad oral, pueden observarse en la deshidratación severa, después de una terapia radiante y en la xerostomía o síndrome de Sjogren.

OROFARINGE En cuanto a las alteraciones de la orofaringe se deben describir los cambios de color y de forma, la presencia de placas y1o exudados, y la existencia de hunoraciones. El enrojecimiento general de la garganta o faringe indica la existencia de una congestión faríngea o una faringitis, o el primer estadio de una escarlatina o difteria, o algún otro proceso infeccioso de diversa etiología. Los pacientes fumadores presentan enrojecimiento difuso de la mucosa oral y la faringe. Clásicamente la infección estreptocócica produce hinchazón y enrojecimiento de las amígdalas (figura 22-4, D}, los pilares y la úvula con el agregado de placas blancas o amarillas. La difteria (figura 22-4, C), rara actualmente, &e caracteriza por presentar una garganta de color oscuro y tumefacta, con formación de un exudado firme de color grisáceo, que se puede extender sobre el paladar blando y la úvula; la remoción del exudado deja una ~l!P~rfip~ sangrarlte. Las membranas mucosas de la cavidad oral, que a veces incluyen la lengua, forman parte del síridrome de PlummerVinson (disfagia, anemia ferropénica y membranas mucosas}. Cuando la inflamación de la faringe toma características gangrenosas-necrotizantes, por acción de gérmenes anaeróbicos, se denomina angina de Vincent. En la faringitis viral (figura 22-4, B) se puede observar hiperplasia de los folículos linfoides, y en las de origen herpético es posible apreciar, además, pequeñas vesículas. Un enrojecimiento faríngeo con o sin fenómenos hemorrágicos a nivel de las encías puede formar parte del cuadro clínico de la fiebre hemorrágica, en tanto que los virus tipo Coxsackie A dan lugar a vesículas dolorosas en la orofaringe, que se ulceran y se acompañan de lesiones en palmas y plantas; constituyen la llamada enfermedad de boca, palmas y plantas.

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Cuando la infección es producida por un a~enovirus, generalmente se acompaña de conjuntivitis. Los virus tipo parainfluenza pueden ocasionar faringitis, pero fundamentalmente se caracterizan por originar rinitis o coriza. La mononucleosis infecciosa produce una inflamación tonsilar y peritonsilar dolorosa con un exudado blanquecino espeso/ mientras que en la candidiasis existe un exudado blanquecino a nivel de pilares, faringe y lengua. En las enfermedades hematológicas {leucosis, trombopenias y leucopenias) es posible observar hemorragias y ulce;!aciones de la faringe, el paladar blando,las endas, la lengua y la úvula. Los linfomas pueden presentar lesiones a nivel ~:.....-....:=::::::;:::=:::=::... -1 amigdalina. En la faringitis crónica se observa asimismo un enrojecimiento de la faringe, junto con despulimiento de la mucosa e hiperplasia de los folículos linfoides. En el paladar duro y blando pueden originarse tumores, benignos y malignos. El llamado torus palatinus es un tumor duro, de la línea media, de apariencia ósea, benigno, pero que interfiere en la función del paladar. El paladar óseo y el paladar blando pueden dar origen a un tumor mixto de las glándulas salivales accesorias que se manifiesta por una masa moderadamente dura y redondeada. Los tumores malignos del paladar son raro& por su frecuencia, y se presentan con masas o nódulos ulcerados. Entre los masticadores de tabaco, en especial en el sudeste asiático, que comúnmente mascan una mezL--....:=:;=:=::=~-----i cla de nueces/ cal muerta y tabaco, pueden aparecer lesiones r ulceradas/ fijas a la mandíbula, que constituyen el carcinoma del surco gingivoyugal. La perforación del paladar fue, en épocas pasadas, casi exclusividad de la sífilis, pero en la actualidad se la ve en pacientes con carcinoma o que han recibido terapia radiante. En algunas ocasiones, la perforación puede ser congénita. En el síndrome de Marfan y en el de Tumer se observa un paladar alto y arqueado. La orofaringe, la nasofaringe y la hipofaringe pueden ser palpadas. Para ello, al paciente con la boca abierta, se le sujetará la lengua con una gasa. El dedo, cubierto con un guante, suave y cuidadosamente podrá ir explorando en todas direcciones, incluyendo la parte alta y posterior del paladar blando. Es así como se pueden palpar abscesos retrofaríngeos en niños que padecen tuberculosis vertebral. Estos niños tendrán una tos peculiar que los franceses llaman 11cri du canard" (grito de pato). Algunos pacientes con abscesos periamigdalios se pueden presentar con imposibilidad para abrir la boca, rigidez del cuello y fiebre, síntomas que pueden llevar a un falso diagnóstico de tétanos. Debido a la imposibilidad de la apertura de la boca, una buena palpación digital de la cavidad bucal1 en lo posible, es necesaria en estos pacientes con enfermedad oral.

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~ FIGURA 22-4: Anomallas da la laringe. A) hipertrofia lonsRar.las amígdalas sa hallan agrandadas

sin estar infectadas. S) laringitis viral: hay hlperplasla de los folículos llnfoideos, lo cual también se observa en la laringilis crónica. C} difteria: la faringe se halla edemaUzada vde color rojo oscuro, y con un exudado grisaceo. DI faringitis estreptocócica: se observa edema y enro¡ecímiento de pila· res, amigdala y úvula, con la presencia de placas blancas o amarillentas en las amfgdalas.

Hallazgos anomcales en ln exploración de la boca /

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En ocasiones se observa una úvula bífida dentro del cuadro de palatosquisis, que habitualmente incluye voz nasal. La úvula bífida puede producir tos irritativa, más intensa durante la noche, debido a que el decúbito permite que la úvula descanse sobre la base de la lengua. Otras veces, en pacientes con insuficiencia aórtica, se aprecia en la úvula un latido sincrónico con el latido cardíaco. Es frecuente la inflamación de la úvula y del paladar blando al día siguiente de una abundante ingesta alcohólica.

PAROTIDA Localizada por delante y por debajo de la oreja, y extendida desde el músculo masetero al estemocleidomastoideo, puede ser asiento de distintas enfermedades que producen agrandamiento de la glándula. Este agrandamiento puede ser agudo o crónico. Entre los primeros merecen citarse las causas infecciosas, especialmente el virus de la fiebre urliana, además de cálculos, tapones mucosos del conducto de Stenon y las causas traumáticas. Los agrandamientos crónicos son más variados e incluyen: intoxicación por plomo, síndrome de Sjogren, linfomas, infiltraciones leucémicas, tumores sólidos de la parótida, alcoholismo, diabetes, sarcoidosis y actinomicosis. -

ARTICULACIONTEMPOROMANDffiULAR Esta articulación puede presentar subluxaciones anteriores y posteriores. También puede afectarse en cuadros de osteoartritis y menos frecuentemente en la artritis reumatoidea. La enfermedad que afecta más comúnmente a esta articulación es el síndrome de dolor miofacial, caracterizado por dolor facial y disfunción mandibular sin evidencia clínica ni radiológica de lesión orgánica. El estudio de resonancia magnética nuclear es el que define la subluxación.

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Hallazgos anormales en la exploración del cuello Alberto J. Muniagurria - Eduardo Baravalle Las lesiones de la piel del cuello no se diferencian de las lesiones dérmicas descritas en la sección "Hallazgos anormales en la exploración de la piel". También es posible observar cicatrices, de las cuales la más frecuente es la cicatriz de la cirugía tiroidea, que se ve como tm corte paralelo a los pliegues del cuello. En la región del cuello se pueden palpar masas ganglionares o agrandamientos de los órganos cervicales (tiroides, glándulas submaxilares, porción cervical de la parótida, aneurismas carotídeos, divertículos esofágicos, quistes del conducto tirogloso, tumoraciones o desviaciones traqueales). En presencia de agrandamiento ganglionar se debe definir la ubicación, la forma, el tamaño, la consistencia, la sensibilidad, la adherencia a planos superficiales o profundos, y la fistulización a planos superficiales. El dolor está vinculado con procesos inflamatorios y la dureza y adherencia a los tejidos vecinos se relaciona con procesos tumorales. El agrandamiento de la glándula tiroides se denomina bocio. Puede ser difuso (liso o multinodular) o existir un nódulo solitario. Entre los agrandamientos difusos lisos merecen citarse el bocio endémico y la enfermedad de Graves-Basedow, mientras que entre los bocios difusos multinodulares el más común es el de origen metabólico. Los nódulos solitarios pueden ser quísticos o sólidos, malignos o benignos, y dependientes o no de la tirotrofina. La presencia de un soplo a nivel de la glándula tiroides debe hacer sospechar una enfermedad de Graves-Basedow. Siempre que se observe un agrandamiento tiroideo se buscarán adenopatías satélites. Los aneurismas de la carótida, a nivel cervical, son J?OCO .frecuentes y se manifiestan por una tumoración pulsátil, en el trayecto de la carótida, que puede acompañarse de la auscultación de tmsoplo. Los divertículos esofágicos, a su vez, son tumoraciones que aumentan de tamaño durante la ingesta de alimentos y los pacientes se quejan de halitosis. El conducto tirogloso se extiende desde la V lingual hasta el cartílago tiroides, y normalmente se oblitera durante el desarrollo fetal. Por anomalías de su desarrollo, estos orificios pueden ser visibles y encontrarse tumoraciones qufsticas en su trayecto. Las desviaciones de la tráquea hacia la derecha o hacia la izquierda pueden producirse por tumores del cuello o por patología intratorácica, que por variaciones de presión o por tracción o retracción desplazan a las estructuras (derrames pleurales, atelectasias masivas, neumotórax, toracoplastia).

Hallazgos anormales en la exploración del cuello/ 165

También es posible encontrar ingurgitación venosa en el cuello y edema en la región de los hombros y cuello (edema en esclavina), que forman parte del síndrome mediastínico. Al palpar los músculos del cuello es posible encontrar espasmos, que pueden debe:se ~ procesos traumáticos, inflamatorios localizados o .infecci~sos ~eneralizados (tétanos, ~:ru::'g:t­ tis), y con frecuencia la contractura es una manifestaCión de histena u obedece a postur~s antialg:tca~. Otras veces la palpación superficial permite detectar crepitaciones correspondientes al enfisema subcutáneo que se observa en algunos pacientes con neumotórax. El pulso carotídeo debe ser palpado y auscultado. Las alte~acio:r:es en su frea;encia, ritmo~ .amplitud y forma han sido descritas en el capítulo 16. Para determmar si un pulso está presente o SI existe una disminución de la onda del pulso se deberá comparar con el del lado opuesto. La ausencia o deficiencia de pulso o diferencia de tensión arterial entre dos brazos sugiere una oclusión de la arteria subclavia en su parte proximal. En algunos pacientes esta oclusión estimula el desarrrollo de una circulación colateral hada el brazo afectado, que proviene del sistema vertebral. Esta comunicación puede producir el cuadro conocido como síndrome de robo de la subclavia, en el cual el pacien. te, durante el ejercicio, presenta manifestaciones de insuficiencia vertebral. Cuando se ausculta un soplo por debajo del ángulo mandibular se debe buscar la les1ón en la bifurcación de la arteria carótida. Un soplo auscultado en la base del cuello, a nivel de la mitad de la clavícula, corresponde a una estenosis de la arteria subclavia, y también se lo escucha en el hueco axilar. El examen del pulso venoyugular se describe en el capítulo 26.

24 Hallazgos anormales en· el examen ganglionar Alberto J. Muniagurria - Eduardo Baravalle El aumento de tamaño o de consistencia de los ganglio~ linfáticos se denomina adenopatía o adenomegalia. El ganglio puede agrandarse por aumento del número y1o del tamaño de los folículos linfoideos debido a proliferación de linfocitos o de células reticuloendoteliales o por infiltración neoplásica. La proliferación de las células ganglionares se produce en respuesta a cualquier estímulo que aumente la actividad fagocitarla o en respuesta a antígenos o a proliferación neoplásica. La infiltración celular ganglionar puede ser producida por células neoplásicas, leucémicas, polimorfonucleares o macrófagos llenos con sustancias como en las enfermedades de depósito. A veces es manifestación clínica de una patología local y otras, de una enfermedad sistémica. La presencia de linfadenopatías tiene mayor importancia semiológica en el adulto que en el niño, debido a que los niños responden con adenopatías generalizadas ante estímulos menores. En ocasiones, algunas adenopatías de apariencia benigna, pueden ser manifestación de una enfermedad sistémica grave. El paciente puede consultar por el agrandamiento ganglionar, o en oportunidades tratarse de un hallazgo importante en el examen físico. La adenopatía puede ser dolorosa o no, acompañarse de signos congestivos en la piel, estar o no adherida a los tejidos vecinos y su consistencia variar ~hl~a~~

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Las adenopatías duras, no móviles, indoloras y sin signos inflamatorios orientan a pensar en neoplasias, mientras que en la ~ección aguda el ganglio se encuentra doloroso, con aumento de la temperatura, y es móvil. Las adenopatías de la cabeza y el cuello están vinculadas a patología de oído, nariz, boca y garganta. En un 35% de los tumores de cabeza y cuello la primera manifestación es una metástasis en los ganglios cervicales. La sintomatología del paciente orienta a pensar en determinada enfermedad. Asíla fiebre, el sudorr la pérdida de peso y el prurito orientan hacia un linfoma maligno. Una infección reciente de garganta junto con esplenomegalia hacen pensar en mononucleosis infecciosa, mientras que el contacto con gatos sugiere una toxoplasmosis. Ciertos medicamentos, como la clifenilhidantoína, pueden producir adenopatías. El ganglio retroclavicular izquierdo, conocido como ganglio de Troisier, es asiento de metástasis de cáncer gástrico o de otras neoplasias abdominales: páncreas, ovarios, testículo o riñón. Los cánceres de útero se pueden manifestar con

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adenopatías cervicales. El ganglio retroclavicular derecho puede agrandarse debido a enfermedades originadas en el tórax1 ya sean pulmonares o mediastínicas. Cuando se acompañan de exantema o fiebre,las adenopatías retroauriculares u occipitales sugieren la presencia de rubéola. Las adenopatías auriculares anteriores están vinculadas con el síndrome oculoganlionar {Chagas, tularern.ia, tracoma, fiebre por arañazo de gato,sífilis, tuberculosis). Las infecciones dentarias u orofaríngeas pueden causar adenopatías submaxilares. El hallazgo de adenopatías axilares exige evaluar minuciosamente las mamas. Los linfomas también pueden presentarse con hipertrofia ganglionar en esta localización. Las adenopatías epitrocleares son frecuentes en los linfomas y en la sífilis secundaria. Las adenopatías inguinales son originadas, a menudo, por infecciones cutáneas bacterianas o micóticas de los miembros inferiores, aunque también son asiento de infecciones venéreas como ellinfogranuloma venéreo y el chancro blando. La sífilis primaria de los genitales se acompaña de una adenopatía satélite bilateral. En ocasiones pueden sermetastásicas, y en estos casos su origen se debe buscar en el recto, la vagina y el útero. Las adenopatías hiliares que se observan en la placa de tórax pueden ser unilaterales, como ocurre en el carcinoma metastásico de pulmón y en la tuberculosis, o bien asimétricas bilaterales, comunes en los linfomas tipo Hodgkin y no Hodgkin, en la sarcoidosis, en la tuberculosis y en la cocddioídomicosis. Las adenopatías son manifestación de una enfermedad sistémica: toxoplasmosis, artritis reumatoidea, enfermedad del suero, hiperplasia producida por difenillúdantoína, linfomas, leucemias linfocíticas agudas y crónicas, mononucleosis infecciosa, lústiocitosis, brucelosis, infección por citomegalovirus, tuberculosis, hepatitis infecciosa1 sífilis secundaria, histoplasmosis. Las causas más comunes de adenopatías son:

1. Reactivas a. Infecciosas: Bacteriana (piogénica y tuberculosis). Viral (citomegalovirus, mononucleosis infecciosa). Micótica (coccidioidomicosis). Parasitaria (toxoplasmosis). b. No infecciosas: Sarcoidosis. Enfermedad del tejido conectivo. Dermatológicas. Inducidas por drogas (difenillúdantoína). 2. Infiltrativas a. Benigna (histiocitosis, lipidosis). b. Maligna (linfoma primario, carcinoma metastásico.

Hallazgos anormales en la exploración del tórax Alberto J. Muniagurria - Eduardo Baravalle El examen físico del tórax incluye la exploración de la piel, de las estructuras osteomusculares y articulares, y el examen de las mamas (capítulo 27) y de los aparatos respiratorio y cardiovascular (capítulo 26). El examen del tórax se realiza por la inspección, la palpación, la percusión y la auscultación.

PARED TORACICA Piel . Los hallazgos anómalos de la piel del tórax no difieren de los hallazgos anormales de la piel en general. En la piel del tórax se pueden localizar nevos arácnidos, que se observan como arañas vasculares constituidas por un punto central del cual parten vasos de neoformación, y que desaparecen con la vitropresión. Este hallazgo es característico de las enfermedades hepáticas crónicas, y en ocasiones aparecen durante el tratamiento con estrógenos. En otras oportunidades, siguiendo el trayecto de los nervios intercostales se encuentran vesículas con bordes estelares, sobre una zona eritematosa, con intenso prurito y dolor, propias del herpes zoster. La palpación de la piel torácica puede revelar la presencia de aire en el tejido celular subcutáneo; esto se evidencia por crepitaciones y se observa en algunos pacientes con neumotórax y neumoperitoneo. Sistema articular y osteomuscular A nivel torácico.se encuentran las articulaciones condrocostales y condroesternales y la articuladón estemocostoclavicular. Estas articulaciones pueden ser asiento de procesos inflamatorios, con dolor en la palpación superficial y 1o profunda. Cuando se halla afectada la articulación estemocostodavicular se produce un cuadro doloroso conocido con el nombre de síndrome de Tietze, debe ser diferenciado de otros dolores toracdcos. Si existe dolor en la palpación en uno o varios arcos costales, deben sospecharse fisuras o fracturas costales. La hipertrofia de los músculos respiratorios accesorios se observa en los pacientes con insuficiencia respiratoria crónica. En ocasiones existe una disminución de las masas musculares, constituyendo las atrofias musculares (neuritis, poliomielitis, etc.).

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Formas anómalas de tórax Normalmente no existe una simetría torácica perfecta, debido al mayor desarrollo muscular de un hemicuerpo (por ejemplo, el derecho en los diestros) o a pequeñas variaciones inducidas por el hábito. En condiciones normales la relación del diámetro anteroposterior del tórax con respecto al diámetro lateral varía de 1:2 a 5:7 (figura 25-1, A). Cuando esta relación se aproxima a 1 el tórax tendrá forma de barril o de tonel, lo cual se observa en el anciano y en los pacientes con enfermedades pulmonares obstructivas crónicas (figura 25-1, B) cuando existe la depresión del esternón y el diametro anteroposterior disminuye se habla de pectum excavatum (figura 25-1, C), malformación que puede encontrarse asociada al síndrome de Marfan, al prolapso de la válvula mitra! y al síndrome de la espalda recta. El desplazamiento del esternón hada adelante da lugar al tórax carinado o pecho de paloma (figura 25-1, D).

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FIGURA25-1:Anomaltas torácicas. A) tórnx normal: la relación enlre el d"IAmetro enterior y el diamelto lalesalvarfade 1:2a5:7.B) tórax enfiSema!oso: la relaci6nenlrelosdosáámeIros se aproxima a 1. C) pectUmexravaflm:depmsión de la porción inferior del esternón. O) tórax carlnado oped1o da paiCJo ma: elexlernónseencuenlla desplazado hacia adelanta.

B

D

El toráx puede presentar asimetrías en pacientes que han sufrido neumonectomías o toracoplastias y en pacientes con deformidades a nivel de la columna torácica. Estas deformidades incluyen la cifosis, la escoliosis y la lordosis. La cifosis consiste en una exageración de la curvatura normal de la columna torácica (figura 25-2, B). Es posible observarla en los ancianos, conformando una curva de concavidad anterior, debido a la disminución de altura en la parte anterior de los cuerpos vertebrales, y también en sujetos con osteoporosís y en pacientes con tuberculosis vertebral. La lordosis torácica es una malformación menos frecuente, de convexidad anterior, que puede presentarse como compensación de una cifosis en pacientes con debilidad de los músculos espinales y con exceso de peso abdominal. La columna torácica también puede presentar una curva de concavidad derecha o izquierda, la cual, si se combina con una cifosis, da lugar a una cifoescoliosis (figura 25-2, A). La causa más común es un desarrollo anormal B de los cuerpos vertebrales, que también se encuentran rotados. AFIGURA 25·2: Anomallas lorác!cas debidas ade!onnaciones vertebrales. A) clfoascollosis. B) cifosis.

170

APARATO RESPIRATORIO Inspección Se evalúan en primer lugar la frecuencia y el ritmo respiratorio, ya descritos en el capítulo sobre signos vitales. La frecuencia puede estar aumentada {taquipnea) o disminuida (bradipnea). El ritmo puede hallarse alterado, y en ocasiones se observan ritmos irregulares como los de CheynesStokes, y de Biot (capítulo 16). La mayor duración de la espiración en relación con la inspiración ·puede encontrarse en situaciones anormales. Los espacios intercostales a veces se retraen en la inspiración o protruyen en la espiración, este fenómeno se denomina tiraje y se lo puede observar en las enfermedades pulmonares obstructivas crónicas y en pacientes con insuficiencia respiratoria. También es posible que estos pacientes presenten aleteo nasal y cierre de los labios durante la espiración {boca de trompetista). En ciertos casos la inspección permite observar una disminución localizada de los movimientos respiratorios. Este hecho sugiere la presencia de enfermedad de la pleura o del tejido pulmonar subyacente. Palpación La movilidad respiratoria puede hallarse disminuida en forma global o localizada, lo cual sugiere la existencia de enfermedad pleural o pulmonar, o de enfermedades osteomusculares. El frémito vocal puede estar aumentado, disminuido o abolido. Se encontrará aumentado en las condensaciones pulmonares con bronquio permeable (por ej., neumopatía aguda) o en la condensación pulmonar que puede presentarse por encima de un derrame pleural, con bronquio permeable y siempre que esta condensación esté en contacto con la pared torácica. El frémito vocal se hallará disminuido o abolido cuando exista disminución de la intensidad de la voz, en la obstrucción bronquial, en los derrames pleurales y el neumotórax, y si hay interposición de tejido sólido entre el pulmón y la superficie palpatoria. En ciertas ocasiones con la mano sobre la parrilla costal se puede recoger una sensación palpatoria raspante, que corresponde a un frote pleural. Esto se presenta en pacientes con inflamación pleural sin derrame, se acompaña de dolor, no desaparece con la tos, y aumenta con la presión de la mano. Percusión La percusión debe comenzar por el sitio más alejado del lugar donde se sospeche la existencia de una lesión. En condiciones anormales, en lugar de la sonoridad normal, pueden aparecer en el tórax matidez, subma tidez, hipersonoridad y timpanismo. La matidez se encuentra en las condensaciones pulmonares, con bronquio permeable o no, y en los derrames pleurales. En este último caso, y al existir un derrame pleural móvil, los cambios de posición del paciente producirán un desplazamiento de la matidez hacia el lugar de más declive. Es el llamado signo del desnivel. La hipersonoridad se detecta en los pacientes con neumotórax y en los sujetos enfisematosos. Cuando el neumotórax se encuentra a tensión es posible obtener un sonido timpánico. También pueden hallarse áreas localizadas de hipersonoridad en los pacientes con bullas solitarias. Auscultación El sonido respiratorio auscultado a nivel de la pared torácica puede encontrarse, en situaciones patológicas, disminuido o ausente. Se halla disminuido o ausente cuando exista gran diferencia en las propiedades vibratorias desde el sitio de origen del sonido hasta la pared torácica. Es así como puede hallarse disminuido en los sujetos obesos, en los que el tejido adiposo filtra el sonido respiratorio. De modo similar,la interposición de líquidos o de aire (derrame pleural o neumotórax, respectivamente) en la cavidad pleural también produce disminución o ausencia del sonido respiratorio. En los pacientes con enfisema el tejido pulmonar se encuentra hiperinsuflado, lo cual modifica sus propiedades acústicas y dificulta la trasmisión del sonido entre el tejido pulmonar sobredistendido y la pared torácica.

Hallazgos anormales en la exploración del tórax/ 171

Además, en el pulmón enfisematoso el ruido bronquial es más suave o débil, y contribuye de esta forma a la disminución del sonido respiratorio. En el enfisema primario, la compresión bronquial ocurre por la pérdida de la tensión elástica del pulmón; es así que el flujo aéreo en los grandes bronquios es normal. En la boca el flujo inspira torio es silencioso, con un flujo espiratorio extremadamente afectado. En contraste, en la bronquitis crónica y el asma, el .flujo inspiratorio a nivel de la boca es ruidoso. Cuando existe obstrucción de un bronquio, a ese nivel no se genera el ruido bronqtúal. En la atelectasia pulmonar, o consolidación pulmonar producida por la obstrucción de ese bronquio, no se auscultará sonido respiratorio en la parte del tórax correspondiente al segmento obstrtúdo. En casos de estenosis bronquial, como sucede en el asma y en la bronquitis crónica, se produce una turbulencia mayor que genera un aumento del sonido respiratorio auscultado. En el asma la obstrucción no es uniforme, y se caracteriza por cambios en el calibre de los bronquios con gran variación regional. El sonido de los bronquios severamente contraídos contribuye más de lo debido a la producción del sonido respiratorio, lo cual explica la existencia de áreas con sonido respiratorio aumentado. En la bronquitis crónica, donde la obstrucción es uniforme en todo el pulmón, no se encuentran grandes diferencias en la intensidad del sonido respiratorio. Sonido bronquial En determinadas ocasiones, la turbulencia generada a nivel de los grandes bronquios (sonido bronquial) puede ser auscultada como tal en la pared torácica, reemplazando al murmullo vesicular o sonido respiratorio normal se lo conoce como ruido principaL este sonido auscultado con el estetoscopio es el mismo que el que se escucha normalmente a nivel de la tráquea y en la zona estema!, y conserva las características de frecuencia elevada, de respiración soplante y de ser auscultado en inspiración y espiración. Esto ocurre cuando existe una consolidación pulmonar con bronquio permeable, como se observa, por ejemplo, en neumonías y en las atelectasias con bronquio permeable. Es importante recalcar que el bronquio que produce la turbulencia no debe estar obstruido. Ruidos agregados En cuanto a los ruidos pulmonares, se han utilizado numerosos términos para nominar los fenómenos patológicos del parénquima pulmonar. Estos nombres, que reconocen su origen en la terminología usada por Laennec, han sufrido superposiciones y confusión, y llevaron a una falta de claridad para describir hechos anatómicos precisos. En los últimos años se ha vuelto a pensar sobre estos términos tratando de clasificarlos con una nueva denominación. Tanto los ruidos explosivos como los musicales eran llamados en un principio "rales" o "estertores", término que surgió del gorgoteo que se escucha en el paciente moribundo. Se habló asimismo de sonidos adventicios que podían ser mucosos, húmedos y sibilantes. Se utilizó el nombre de crepitación para aquellos ruidos supuestamente secos y subcrepitación para explicar la presencia de secreciones en la vía aérea fina. Se intentó clasificar a los sonidos agregados de acuerdo con la luz bronquial en ruidos de burbuja fina, mediana y gruesa. Progresivamente se llegó a dividir estos ruidos agregados o patológicos enroncus y rales, llamándose roncus a los sonidos musicales de baja frecuencia, y rales a los ruidos explosivos de corta duración no musicales. Del análisis de los términos acústicos y de su correlación con los hechos fisiológicos, Paul Forgacs propuso, en 1957, utilizar la clasificación de Robertson y Coope. Estos autores clasificaron a los ruidos agregados en "wheezes" o sonidos continuos y" crackles" o sonidos interrumpidos. Los sonidos continuos o musicales o "wheezes" fueron clasificados, según su tono en roncus si el tono es bajo y sibilancias si es alto; por su duración en prolongados y cortos; por la localización en el ciclo respiratorio en inspira torios y espiratorios; y teniendo en cuenta su complejidad en mono fónicos y polifónicos. Los "crackles" o sonidos interrumpidos son ruidos explosivos, no musicales, que se clasifican por su número en aislados o profusos; por su ubicación en el ciclo respiratorio en inspira torios y

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espiratorios; si son suaves, muy cortos y de tono alto se los dcmornina crepitantes o finos, y si son más intensos, algo menos cortos y de tono bajo se los llama subcrepitantes o gruesos. En nuestro medio, por dificultades semánticas, cuesta comprender que los roncus, sonidos directamente vinculados con secreciones bronquiales, sean clasificados como un sonido silbante o "wheeze". La razón estriba en que al término "wheeze", al ser traducido, se lo vincula con un sonido silbante, cuando en realidad se refiere a.unsonido continuo, que puede graficarse como una línea recta. Sonidos continuos o "wheezes" (roncus y sibilancias) Siempre se creyó que el pulmón producía sonidos continuos, musicales o "wheezes" por un mecanismo semejante al de un instrumento de viento. El instrumento que se asemeja más como modelo es la trompeta de los niños. Estas trompetas sólo pueden dar una nota, y en ellas el tono depende la elasticidad de la boquilla. Se puede pensar a los bronquios como esta trompeta, en que las paredes opuestas están en contacto y donde la corriente de aire produce, al separarlas, una nota musical. Una masa grande y blanduzca, cuando es puesta en vibración, producirá una nota baja (roncus), mientras que el tono será alto (sibilancia) cuando el tejido oscilante sea liviano y duro (figura 25-3). Por lo tanto, el tono del"wlzeeze" es independiente del largo del bronquio. El tejido puesto en vibración puede estar representado por una estenosis, secreciones, tumores, etc. Los sonidos continuos pueden tener una variedad de componentes musicales que, cuando todos comienzan y terminan al mismo tiempo, se denominan polifónicos (figura 25-4, E). Cuando los componentes musicales comienzan y terminan en tiempos diferentes (figura 25-4, D) se los llama monofónicos. Los sonidos continuos o "wheezes" son característi- _ __.;;.;_.;.;;.;;;;.;;.;;;....=.-----cos de las enfermedades pulmonares obstructivas. Aplicaciones clínicas Sonido continuo o ''wheeze" monojóníco yfijo. Es característico de la oclusión incompleta de un bronquio principal o lobar por tumor, cuerpo extraño, estenosis cicatriza! o granuloma intrabronquial (figura 254, C). Si la masa que ocluye la luz bronquial es grande, el tono del "wheeze" será bajo. Pueden ser inspira torios o espiratorios, o en ambos momentos de la respiración y pueden modificarse con los cambios de posición del paciente.

Sonidos continuos monofónicos al azar. Las vías aéreas

A. FIGURA25-3: Sonidos musicales (wheezes). Se observa la luz bronquialconcfiS!inlasmasasendo!umlnalesquaalvibtarproducen sonidos dilerenles. Al masa grande yblanduzca cm pedlcuto rmo (sonidos bajos). Bl masa grande blanduzca con pedfculo grueso {roncus). C) masa liviana y dura (sonido ano: síbilanclas).

estrechadas por espasmo o edema de la mucosa pueden producir sonidos musicales o "wlleezes" monofónicos al azar (figura 25-4, D). Pueden ser inspiratorios o espiratorios, o hallarse en inspiración y espiración. Su amplitud es grande y son bien trasmitidos a la pared. Los que se originan en bronquios centrales se escuchan a nivel de la boca y en la pared torácica, mientras que los "wheezes" que se originan en las vías periféricas no se escuchan en la boca. Son característicos del asma.

"Wheezes" secuenciales inspiratorios. Se auscultan característicamente en las bases pulmonares Hallazgos anormales en la exploración del tórax /

173

en la alveolitis estenosante, la asbestosis y otras intersticiopatías. Son de distinto tono, se originan en territorios colapsados que se abren tardíamente en la inspiración y no se superponen unos a otros (figura 25-4, E).

··~· ·-=::··

"Wheezes espiratorios polifónicos. En la 1 '

bronquitis crónica, y con la espiración forzada, es posible escuchar 11Wheezes" con la oreja (figura 25-4, E). El hecho característico consiste en que todos los componentes concurren al mismo tiempo hasta terminar juntos al final de la espiración. Su buena trasmisión a la boca y a la pared y su tono bajo indican su origen central. Son un signo importante de obstrucción bronquial difusa cuando no se producen solamente en la espiración forzada. Los sujetos sanos pueden, con la espiración forzada, originar 11Wheezes".

Estridor. Es característico del espasmo la-

A

..•.

B

e

D

Ausencia paradójica de Wheezes Algunos

E

11

•

pacientes con obstrucción bronquial difusa no generan 11Wl1eezes". Esto ocurre en pacientes con enfermedades pulmonares obstructivas crónicas que poseen un flujo aéreo demasiado bajo como para originarlos. Esta ausencia de 11Wheezes" no debe confundirse con una mejoría del paciente. ~"

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CracJU.eS OSOm OSinterrumpl OS

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ríngeo. Su mecanismo es semejante al de la fonación. En el estridor las cuerdas vocales están juntas no sólo por la acción de los músculos laríngeos sino también por el edema existente. Un estridor puede escucharse, asimismo, en la estenosis traqueal. Será inspira torio si la tráquea afectada es la porción cervical. 11

.. . . . ..

o

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-

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A FJGURA254: Ruidos agregados. A} •crackles•inspiratorios alfinaldelainspiracl6n.B}"crackles"lnsplralorfostempranos yesptratoriostardios.C)sonldomuslcalmonofónlcoylijo.Ol sonidos musicales monofónlcos al azar. El sonidos musica· les secuenciales insplratorios. F} sonidos musicales polifónicos espiratorios.

Los 11crackles'' son ruidos cortos, explosivos, se es chan a trave~s de la pa· 1 CU no mUSlCa es, que red torácica, o de la boca, y son atribuidos a la presencia de secreciones burbujeantes en las vías aéreas. Esta explicación es sin duda correcta cuando existan secreciones en los bronquios. Sin embargo, no se explica por qué habitualmente están confinados a la inspiración y por qué se producen en enfermedades como la fibrosis alveolar, en . ...·~ .· . . . la cual no hay secreciones. Es más factible que los 11 crackles" sean producidos por tm dímbio ·explosivo en la presión de gas, más que por las oscilaciones bruscas de los tejidos distendidos. Cuando los gradientes de presión en la vía aérea son pequeños, la apertura de dichas vías es silenciosa. Por otra parte, cuando ocurre un gran cambio en la presión del gas se pueden generar ruidos explosivos sin participación alguna del tejido pulmonar. Es posible, sin embargo, que las paredes de algunas vías a~reas estén en contacto durante un tiempo corto después de abrirse y que produzcan pocas oscilaciones por un mecanismo de lengüetas vibradoras cuando son separadas. Estas oscilaciones terminan en tres milisegundos y no pueden ser escuchadas por el oído. Se ha sugerido que la distensión brusca de los alvéolos puede generar ruidos explosivos, semejantes a los producidos por una vela de velero al llenarse de aire, o una bolsa de papel inflada a su mayor capacidad. Sin embargo, las propiedades

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elásticas de estos materiales duros no son similares a la elasticidad pulmonar, y la insuflación brusca de un pulmón distendido a su mayor capacidad, no produce"crackles". La presión del gas intrabronquial o la tracción del pulmón que se expande puede abrir las vías aéreas cerradas. En la obstrucción de las vías aéreas, localizada o universal, la presión del gas p1.1ede ser suficiente para reabrir las vías ligeramente ocluidas. El gradiente de presión cae, y luego la vía aérea se cierra nuevamente. El paso de cada bolo aéreo se acompaña de un ruido explosivo. El ciclo se reproduce varias veces en el curso de una sola respiración, generándose una serie de "crackles". La intensidad del "crackle" depende de la presión diferencial y del tamaño de ambos reservorios, y el tono está determinado por las frecuencias de resonancia de los compartimentos gaseosos y de sus límites sólidos. En los pulmones desinflados, como por ejemplo en la alveolitis fribrosante, muchas vías aéreas periféricas permanecen cerradas hasta un estadio tardío de la inspiración. Cuando el pulmón se expande y sube la tensión elástica, estas vías se abren una por una y permanecen abiertas durante el resto de la inspiración. La apertura de cada vía aérea es acompañada por un 11 crackle". Es decir que los '1 crackles" pueden producirse por la apertura secuencial de diferentes vías aéreas o por la apertura repetida de la misma vía aérea durante el ciclo respiratorio. Los 11 crackles" de una misma secuencia pueden ser generados por cualquier mecanismo; los 11crackles" espaciados, de igual sonoridad, indican la apertura repetida de la misma vía aérea. Los 11 crackles" auscultados a nivel de la pared anterior del tórax, en sujetos que respiran bajos volúmenes pulmonares, no son necesariamente anormales.

Aplicadones clínicas "Crackles" al final de la inspiración. Constituyen un signo característico de la fibrosis pulmonar y del edema pulmonar intersticial (figura 25-4, A). También se oyen en territorios pobremente ventilados, como por ejemplo cuando los movimientos diafragmáticos son restringidos, o en sujetos normales durante las primeras inspiraciones luego de una respiración poco profunda y prolongada. Su distribución es basal y simétrica. Estos crackles se oyen profusamente al final de la inspiración y se repiten con cada ciclo respiratorio, y como se trasmiten pobremente, cambian con los pequeños movimientos del estetoscopio. Raramente se los escucha en la boca. Algurtos 11 crackles" cesan inmediatamente con los cambios de posición, otros se vuelven más espaciados, y otros no sufren modificaciones. Todas estas condiciones clínicas hacen pensar que estos 11crackles1' son un signo de apertura retardada de las vías aéreas pequeñas. En la fibrosis intersticial, la asbestosis y otras fibrosis intersticiales difusas, algunos alvéolos están llenos de células o destruidos por la fibrosis. Los alvéolos sanos reciben un mayor volumen aéreo, y muestran poca distensibilidad debido a estos cambios sucesivos en el volumen respiratorio. En la fase de resolución de la neumonía lobar, con alvéolos llenos de exudado, la excursión respiratoria alveolar es extremadamente larga. Como en la fibrosis alveolar, se crea un gradiente de presión, donde la reapertura de los alvéolos está retardada hasta el final de la inspiración. En el fallo ventricular izquierdo y en la hipertensión pulmonar se los atribuye al burbujear del edema pulmonar. Los crackles" en el edema intersticial se deben a una ecualización de la presión gaseosa que se produce al final de la inspiración cuando se abren los alvéolos estrechados • por el edema peribronquial. Otro hecho importante es la desaparición de los 11 crackles" con los cambios de postura, que servírá para evaluar el grado de severidad de la alteración pulmonar. Se hallarán más afectados si no se modifican con los cambios de postura; si lo hacen en la posición horizontal debido a la fuerza de gravedad estarán menos afectados. 11

1 '

11

"Crackles" en la inspiración temprana y en la espiración tardía. Son comunes en los comienzos de la obstrucción de las vías aéreas, de tono bajo, y escasos y frecuentes (figura25-4, B). Se trasmiten también a las vías aéreas grandes y por lo tanto pueden oírse con el estetoscopio en la boca del paciente. Estos 11cracklesl' se originan debido al pasaje del gas por una vía ligeramente estrechada, que se abre intermitentemente cuando el gas al~anza la presión crítica. Su escasez, su buena trasmiHallazgos anonnales en la exploración del tórax f

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sión y el hecho de que se escuchen en la boca, significan que su origen está en las vías centrales. Cualquiera que sea el mecanismo de cierre intermitente de los grandes bronquios, la correlación entre estos"crackles'' y la obstrucción aérea está bien establecida. Estos"cmckles" se correlacionan bien con las obstrucciones medidas en el espirómetro, mientras que los "crackles" tardíos lo hacen bien con las enfermedades restrictivas o en las que está poco afectada la relación FEV1 1CV (volumen espiratorio forzado en el primer segundo/ capacidad vital).

"Crackles" basales inspiratorios. Se los encuentra en la bronquitis crónica y en la insuficiencia cardíaca izquierda y sus diferencias se enuncian en la tabla 25-1. Se agrega la diferencia con fibrosis que puede ser secuencia evolutiva de ambas: TABLA 25-1

Diferencias entre los ucrackles" de la bronquitis crónica y los de la insuficiencia cardíaca izquierda

Fibrosis Tardíos

Escasos Tono mediano No trasmitidos No cambian con la postura

Bronquitis crónica Tempranos Escasos Tono bajo Trasmitidos a la boca No se afectan con la postura

Insuficiencia cardíaca izquierda Tardíos Profusos Tono alto Inaudibles en la boca Se modifican con los cambios deposición

sea que se altera el parénquima normal, los forman tes vocales y las frecuencias altas se trasmiten en forma correcta, y entonces la voz auscultada se toma entendible. Este fenómeno se llama broncofonía, y se lo halla cuando el pulmón se ha consolidado y conserva el bronquio permeable. Cuando las cuerdas vocales separadas no oscilan, como ocurre en la voz cuchicheada, el sonido se produce por oscilaciones htrbulentas en la tráquea, la faringe y la glotis. Normalmente, esta voz no se trasmite debido a que le faltan los tonos bajos. En el pulmón consolidado, en cambio, se ausculta perfectamente. Este fenómeno se denomina pectoriloquia áfona; tiene las mismas bases fisiológicas que la respiración bronquial auscultada en la pared torácica y la broncofonía, y junto con ellas constituye la tríada de la consolidación En los derrames pleurales y en el neumotórax, la voz y el ruido respiratorio son inaudibles. La condensación que puede existir por encima de una pequeña capa de derrame pleural pennite sólo la trasmisión de los sonidos de alta frecuencia (1000Hz), dando a la voz auscultada las características de voz nasal. Este fenómeno se denomina egofonía. Se le solicita al paciente que diga la letra I y se ausculta con el estetoscopio en la pared torácica a nivel de la condensación, la letra E. La tabla 25-2 resume los hallazgos semiológicos básicos en los principales procesos patológicos que afectan o repercuten en el pulmón. TABLA25-2

Semiología pulmonar en distintos procesos patológicos

Percusión

Vibraciones vocales

Auscultación

Ruidos agregados

Insuficiencia cardfaca congestiva

Sonoro (cuando no hay derrame}

Normales

Sonidos respiratorios

•crack/eS' inspiralorios· espiratorios en las bases, 0 WheezeS' en ocasiones

Neumonra

Mate

Aumentadas

Broncofonia Egofonía Pectoriloqula áfona Sonido bronquial

"Crack/eS' lnspiralorios-espiratorios

Bronquitis

Sonoro

Normales

Prolongada espiración

0

Enfisema

Hipersonoro

Disminuidas

Disminución del sonido respiratorio yrespiración prolongada

altos. Son más fuertes al final de la espiración y cuando el paciente se apoya sobre el lado izquierdo. Estos sonidos se originan en el espacio pleural, sea por un desplazamient? súb~to del aire atrapado en la pleura mediastinal o por impacto del corazón sobre la cara mediastínica del pulmón.

Derrame pleural

Mate

Disminuidas oausentes

Disminución oabolición del sonido respiratorio. Respiración bronquial y egofonia

Tos suelta. Durante la tos pueden escucharse ruidos semejantes a aquellos que se escuchan en las obstrucciones de las vías aéreas, dando la sensación de que existe expectoración en las vías aéreas. Los sujetos sanos que tosen voluntariamente presentan ruidos altos, pero no sonidos adventicios.

Neumotórax

Hipersonoro

Disminuidas o ausentes

Disminución oausencia del sonido respiratorio

Atelectasla con bronquio obstruido

Mate

Disminuidas o ausentes

Disminución oausencia del sonido respiratorio

Atelectasla sin bronquio obstruido

Mate

Aumentadas

Disminución o ausencia del sonido respiratorio. Sonido bronquial

0

Asma

Sonoro

Disminuidas

> Espiración Sonido respiratorio

'Wheezesu 19 inspiración 211 en los dos tiempos

Frotes o "crackles" pleurales. Los depósitos de fibrina en la hoja pleural (inflamatorios o por células neoplásicas) producen cambios en la resonancia, originan~o un sonido musi~al o una serie de sonidos no musicales. Este frote pleural se caractenza porque los sorudos auscultados en inspiración, tienden a auscultarse en espiraciófl, dando una imagen en espejo. Los "crackles" pleurales de menos de cinco milisegundos de duración son indistinguibles de los de origen pulmonar. Aumentan con la compresión del estetoscopio. Crackles" en el neumotórax. En el neumotórax izquierdo se pueden auscultar, a lo largo del borde izquierdo del esternón y sincronizados con los latidos cardíacos, crackles" fuertes o

11

11

La asociación de tos suelta y enfermedad bronquial difusa se halla bien documentada y se correlaciona bien con: 1) hábito de fumar1 2) historia de bronquitis, 3) esputo diario, 4) alteraciones en la espiromelria. La tos suelta está relacionada con rápidas oscilaciones del flujo aéreo duran~e la expulsión de aire, debido al colapso con rebote en las paredes aéreas, y corresponde al pasaJe intermitente de aire en las vías aéreas obstruidas.

WheezeS' y "crack/eS'

Frote en ocasiones

WheezeS' y °CrackleS'

Auscultación de la voz En condiciones normales, la frecuencia de los formantes no se trasmite bien a la pared torácica. Cuando en los ptilmones, entre la tráquea y el punto de auscultación no se halla aire, o

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Hallazgos anormales en la exploración del t6rax /

177

Ruidos Respiratorios A)Nonnales

1) Ruido bronquial o laringotraqueal auscultado en traquea y grandes bronquios 2) Sonido respiratorio omurmullo vesicular auscultados en la pared toraccica

B) Patológicos

1) Principales (soplos) Ruido bronquial olaringotraqueal auscultado en la pared toraccica Anula el sonido respiratorio - Estridor larlngeo - Tubario: inspiratorio - Pleural: espiratorio

2} Agregados o accesorios No anulan el sonido resiratorio - Continuos, musicales. vibrantes wheezes (roncus- sibilancias) - Discontinuos-burbujeanles al principio crakles- rales inspiratorios { explraklrios { al final frotes: espiratorios

126 Hallazgos anormales en la exploración del aparato cardiocirculatorio Juan C. Lina1'es Casas - Alberto J. Muniagurria - Eduardo Baravalle El médico, al examinar el precordio, se debe l.lbicar sobre el lado derecho del paciente. Desde la derecha es posible efectuar las maniobras de inspección y palpación en forma sucesiva, cómoda, y con amplia visión del pulso venoso yugular. Además, la mano derecha del observador toma la misma forma que la del corazón del paciente; los extremos distales de los dedos en el apex y el talón de la mano en la base del corazón. El paciente debe hallarse en decúbito dorsal, a 45°, con la cabeza rotada levemente a la izquierda y respirando tranquilamente; y durante el examen se le inducirá a adoptar el decúbito lateral izquierdo, la posición en cuclillas, de pie, toser o respirar de alguna manera especial de acuerdo con el signo que se desee resaltar. Como regla general, los latidos positivos o hacia a.f1.1era son evaluados mejor por la palpación, mientras que los latidos negativos se evalúan mejor por la inspección.

PULSO VENOSO En el examen de la vena yugular se podrá estimar la presión venosa en la aurícula derecha

y demostrar o descartar aquellas causas que aumentan dicha presión, como la insuficiencia cardíaca derecha o el taponamiento cardíaco por un derrame pericárdico. También puede ser útil para orientar en el diagnóstico de arritmias como el bloqueo auriculoventricular y la fibrilación auricular. Permite evaluar, asimismo, el grado de severidad de una estenosis pulmonar o una hipertensión pulmonar y sugerir el diagnóstico de enfermedad valvular tricuspídea. En caso de existir una obstrucción de la vena cava superior no habrá pulso venoso; no se palpará hepatomegalia y no existirá reflujo abdominoyugular. Para investigar este reflujo el examinador ejerce con ambas manos una presión sostenida en el abdomen superior, durante treinta segundos. En caso de que la presión telediastólica del ventrículo derecho se encuentre elevada, el ventrículo no estará en condiciones de recibir un nuevo aporte de sangre y por lo tanto se producirá una ingurgitación yugular sostenida (reflujo positivo). El paciénte debe respirar tranquilamente durante esta maniobra. Este reflujo será positivo en los cuadros de insuficiencia cardíaca derecha y en la pericarditis constrictiva. ~-·--~

\

178."

Hallazgos anormales en la exploración del aparato cardiocirculatorio /

179

En la observación de las ondas del pulso venoso, se puede obtener la siguiente información: 1. Ondas a grandes y prominentes, que pueden ser regulares o irregulares. 2. Desaparación de la onda a. 3. Onda c-v prominente o ínsuficiencia tricuspídea. 4. Onda M o pericarditis constrictiva. Ondas a grandes y prominentes. Ondas a grandes, prominentes y regulares. Cualquier causa que altere el llenado normal del ventrículo derecho producirá una presístole con mayor fuerza de contracción". La aurícula derecha intenta vencer el obstáculo a la rémora sanguínea y al luchar contra ella producirá una onda de presión grande, prominente y regular cuando el ritmo cardíaco se mantiene regular. El obstáculo mencionado puede estar presente en diferentes niveles y, si se recorre el trayecto de la circulación sanguínea central cardiopulmonar desde el ventrículo izquierdo hacia atrás, basta con recordar las patologías posibles para encontrar las causas de enlentecimiento u obstrucción al flujo hemodinámico normal. La miocardiopatía o enfermedad miocárdica primaria, la enfermedad mitral, el mixoma auricular izquierdo, el tromboembolismo pulmonar y la hipertensión pulmonar producen onda~ a grande~, prominentes y regulares cuando la hipertensión pulmonares mar:ada,nuentras que el~oma auncular derecho y la estenosis valvular pulmonar producen este fenomeno en forma manifiesta. La onda a es grande debido PULSO VENOSO YUGULAR ESTENOSIS TRICUSPIDEA a que la distensibilidad del ventrículo derecho se encuentra a disminuida y la aurícula se debe contraer con mayor fuerza para poder vaciar su sangre en el ventrículo. Esta onda puede ser prominente si la patología corresponde a una atresia o estenosis tricuspídea (figura 26-1}. En estas circunstancias la onda y negativa es gradual y prolongada. -0,2seg En los casos mencionados la onda a se convierte en la más k-----11 importante del pulso venoso yuA FIGURA 26·1: Onda ndel pulso venoso yugular en una estenosis lricusp!dea. gular. Ondas a grandes, prominentes e irregulares. Cuando exista alONDA "a" EN CAÑON EN EL BLOQUEO teración del ritmo cardíaco la AURICULOVENTRICULAR COMPLETO onda a será variable en su aparicañón cañón ción, prominente en algunos latidos y normal en otros. En el caso de ritmos de la unión A-V o de un tiempo de venoso congucciónA-V prolongado, yugular la aurícula puede contraerse en momentos en que la válvula tricuspídea está cerrada. Al hallar su camino cerrado, la sangre refluye y se produce una onda a ElectroT prominente u onda a gigante cardlogramaklf---1-s.....::eg'-.-~ (figura 26-2). Este fenómeno se ve con mayor frecuencia en los _¿ FIGURA26-2: Onda aen cai'i6n en el bloqueo autículo ventr!cutarcompleto. bloqueos A-Vcompletos (figura

26-2). En esta situación la onda a es de tamaño normal excepto cuando la contracción auricular encuen-

tra a la válvula tricuspídea cerrada. En el caso de extrasístoles o latidos prematuros, cuando la contracción de la aurícula encuentra a la válvula tricuspídea cerrada, se produce el mismo fenómeno. Ausencia de onda a. La onda a no se produce en la fibrilación auricular, debido a la falta de la contracción periódica de la sístole auricular.

11

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Onda c-vprominente.Exis~ r - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - , ten pacientes que presentan lesión INSUFICIENCIA AISLADA TRICUSPIDEA de la válvula tricuspídea o alteración en su forma. La causa más frecuente es la insuficiencia cardíaca global, en la cual la dilatación de las cavidades derechas altera la forma normal de la válvula por Fonotracción de sus pilares con cardiograma regurgitación sanguínea durante la sístole. Las alteraciones también pueden producirse por enfermedad reumática o endocarditis bacteríana tricuspídea. Esta últi1 seg. ma se presenta habitualmente en pacientes drogadictos cuyas vál- ' - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ' vulas derechas se infectan por inA FIGURA26-3:1nsuficiencíalricuspldeaalslada. yecciones endovenosas repetidas. La onda que domina el trazado es la llamada"onda c-v de regurgitación". Puede ser muy grande y está presente incluso en pacientes con fibrilación auricular. Es la manifestación de la expulsión sistólica del ventrículo derecho (figura 26-3). Onda M. En la pericarditis constrictiva, o en oportunidades aisladas en el taponamiento cardíaco, la ingurgitación venosa se mantiene cualquiera que sea la posición del paciente. Pese al tratamiento diurético y la mejoría del cuadro clínico, la ingurgitación persiste. Ade;n~s existen d?s signos PERICARDITIS CONSTRICTIVA CON caractenstlcos. El s1gno de FIBRILACION AURICULAR Kussmaul que se caracteriza por la distensión venosa del cuello venoso en la inspiración y el ascenso de yugular las pulsaciones en el cuello. Este fenómeno se puede observar y y y V también en la insuficiencia cardíaca global o en la estenosis tricuspídea. El descenso de xy ECG es prominente. Produce una característica forma M en el yugulograma (figuta 26-4). 1 seg.

A FIGURA 264: Pericarditis constrlctfva con Hbrllación auricular. INSPECCIONY PALPACIONDELPRECORDIO En el examen del precordio pueden aparecer movimientos sistólicos, diastólicos, positivos o

Hallazgos anormales en la exploración del aparato cardiocirculatorio /

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negativos, frémitos (vibraciones de alta frecuencia, sostenidas) y ruidos cardíacos (vibraciones de alta frecuencia, cortas). Area de las articulaciones esternoclaviculares Normalmente no se detectan pulsaciones en esta área. La aparición de movimi~ntos ~nor­ males y pulsaciones anómalas está relacionada con .enfermedades d7 la ao.r~a: ~ataoones aneurismáticas por arteriosclerosis y por procesos disecan tes, o de ongen sifihtico. En algunas ocasiones, en pacientes que presentan arcos aórticos a la d.erecha dilata~os, se pueden percibir movimientos a nivel de las articulaciones estemoclav1culares, y a ruvel del manubrio estema! en la tetralogía de Fallot. Area aórtica En el área aórtica, la palpación de pulsaciones anormales es producida por dilataciones de la aorta ascendente, por aneurismas, o por una insuficiencia aórtica (figura 26-5). O sea que la palpación de un latido en el primero o segundo espacio intercostal derecho debe hacer pensar en un aumento de tamaño de la aorta ascendente o en una aorta ascendente que está fuera de su lugar habitual. Es posible palpar las vibraciones producidas por las válvulas aórticas al cerrarse (componente aórtico del segundo ruido) cuando dichas vibraciones están aumentadas, como ocurre en la hipertensión arterial y en la estenosis aórtica leve. Para mejorar las posibilidades de palpación es conveniente solicitar al paciente que realice una apnea espiratoria, con lo cual, al acercarse la parrilla costal al corazón, se magnifica este fenómeno.

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.A

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1 • --

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E

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FIGURA 26-5: Los aneurismas de la aorta ascendente (0}, cuando tienen un tamaño suficiente, causan un Impulso

nón (A y BJ. Si el aneurisma es de la aorta lrasversa estos signos no exls· ten, siendo observable un desplaza· miento de la tráquea hacia abajo sin· crónico con cada latido cardiaco, que puede apreciarse con la palpación del cartiiago cricoides (E). {Cj, cayado aórtlco normal.

Area pulmonar La palpación de pulsaciones anormales en el área pulmonar se debe a un aumento de la presión en la arteria pulmonar, o también a un aumento de flujo a nivel de esta arteria, o bien, lo que es más frecuente, a una combinación de estos dos fenómenos. La presión en el circuito pulmonar puede hallarse awnentada en la estenosis mitra! o en la hipertensión pulmonar primaria, que producen un latido lento y sostenido; mientras que los cuadros con aumento de flujo como la comunicación interauricular condicionan un latido vigoroso y menos sostenido. . - Las dilataciones pulmonares posestenosis de la válvula pulmonar pueden ser palpadas en esta área en forma .fugaz y débil. Asimismo, es posible palpar las vibraciones del componente pulmonar del segundo ruido cuando exista aumento de la presión pulmonar.

182

Area del venuículo derecho Con el paciente en decúbito dorsal, la cabecera de la cama elevada a 45°, el examinador se ubica sobre ella do derecho del paciente. Así situado, el explorador coloca el talón de su mano derecha en la zona paraesternal izquierda del precordio en busca de un latido, llamado posteroanterior o sagital. En el niño que presenta un tórax delgado o en el adulto con anomalías estemales ..6. es posible palpar, como hallazgo FIGUAA2&6:Larmnodereclladelexploradorseapoyasobtelazonaparaestemal normal, un impulso sistólico posIzquierda paralabtísquedademovimlenlosposteroanterioresosagilales. El teroanterior a este nivel (figura 26-6). exploradordebeobservarsurnano. debido aque algunas veces el movimiento esmásvisib!equepalpable 1 a d que S1. se d esea mayor sens1'bil'd la aportada por el talón de la mano se colocan las yemas de los dedos de la mano derecha una en cada espacio e intercostal, desde el tercero al sexto, llamado latida ventricular derecho o latido sagital, salvando los casos mencionados de la infanda y de anomalías torácicas, a los cuales se pueden agregar los cuadros en que están awnentados los latidos cardíacos, como en la ansiedad, la anemia, el hipertiroidismo, la fiebre o el embarazo, es de carácter patológico. Puede ser producido por causas intrínsecas o extrínsecas del ventrículo derecho.

Causas intrínsecas. Las causas intrínsecas habituales que producen el latido posteroanterior (sagital) son las hipertrofias ventriculares derechas. En este caso el aumento del tamaño y de la fuerza de contracción del ventrículo derecho dan origen al impulso palpable (figura 26-7, A y B).

B

Semiológicamente es posible distinguir entre hipertroFIGURA 26·7: lmpulsovenllicularderecho. A) área del impulso venllicuiarderecho. Bldiiataclón fia ventricular derecha y dilatadel venlrfculo derecho, con producción de un laUdo posteroanteríor de ampntud y velocidad aumentadas y de duración normaL Cl un agrandamiento aurfcuiarlzqulerdodesplazahacía adeción, o sea entre hipertensión lante e) ventriculo derecho, produciendo un laUdo sagital que se haca más evidente si existe ventricular derecha y sobrecarhipertrofia ventricular. O) dilatación del ventriculo izquierdo. que empuja hacia adelante al ventriculo derecho. C} y01 están en pág. 184. ga de volumen en el ventrículo derecho. La primera se acompaña de pulsaciones sostenidas, aumentadas en amplitud y duración y de elevación más lenta, y sus ejemplos más claros son la estenosis pulmonar, la hipert~ón pulmonar primaria, o secundaria, el tromboembolismo pulmonar repetido, la hipertensión pulmonar secundaria a insuficiencia cardíaca izquierda y la estenosis mitra!. En la segunda hay aumento de la amplitud y velocidad con una duración normal de la onda o latido. Sus causas más frecuentes son las comunicaciones interauriculares. Este tipo de latido también puede presentarse en las anemias, la ansiedad y el hipertiroidismo.

Causas extrínsecas. Anatómicamente la aurícula izquierda se encuentra por detrás Hallazgos anormales en la exploración del aparato cardiodrculatorio /

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del ventrículo derecho, entre éste y la columna dorsal. Un agrandamiento de la aurícula izquierda empuja al ventrículo derecho hacia adelante. La enfermedad mitral y la estenosis mitral se acompañan de una aurícula izquierda grande. Esto magnifica el impulso sistólico venC tricular derecho y hace palpable el latido posteroanterior (figura 26-7, C).

D

En el caso especial de una estenosis mitra! en la cual se agregan hipertensión pulmonar e hipertrofia ventricular derecha, el impulso se ve doblado en amplitud. La dilatación del ventrículo izquierdo puede desplazar hacia adelante al ventrículo derecho (fieura 26-7. D). La persistencia en la edad adulta de un latido suave, breve, en el cuarto y quinto espacio intercostal, debe hacer pensar en la posibilidad de una tetralogía de Fallot. Si persiste w latido suave, breve, en los espacios intercostales izquierdos tercero, cuarto y quinto, o sea en un área mayor, orienta a pensar en una presión sistólica moderadamente aumentada, que incluye el infundi'bulo del ventrículo derecho. Esto puede ser observado en la estenosis pulmonar de grado moderado (figura 26-8}. Retracción sistólica en el área ventricular derecha. La presencia de un latido negativo sistólico, más fácil de examinar por la inspección que por la palpación, se da en las peñcarditis constrictivas. En ellas la FIGURA 26-8: LaUdo en los espacios lntercoslales Izquierdos pared torácica se retrae con cada contracción tercero. cuarto yqulnlo. ventricular, produciendo un latido negativo. En los agrandamientos cardíacos con hipertrofia global se aprecia una propulsión sistólica en el apex y a nivel paraestemal, correspondientes, respectivamente, a la contracción del ventrículo izquierdo y el derecho.

La ubicación ayudará también a evaluar la presencia de hipertrofia o dilatación ventricular izquierda. En una estenosis aórtica pura con hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo, el impulso ventricular izquierdo va a ser pequeño, no mayor que lo normal (2 cm) pero fuerte y con tina duración prolongada. La ubicación será normal o con un desplazamiento muy discreto hacia la izquierda (figura 26-9). En la insuficiencia aórtica (figura 26-10), en la cual la dilatación del ventrículo izquierdo predominará sobre la hipertrofia existente, el impulso ventricular izquierdo será amplio, de tamaño aumentado, pero fundamentalmente estará desFIGURA 26-9: La hipertrofia concénllica del venlrlculolz¡¡uieltlo,salvo qua sea marcada produce un aumento pequeño en el !amaño del comzón. En plazado hacia la izquierda. la estenosis aórtica. antes de la dilatación, ellmpulsoven!licularü¡¡uiert!o · se encuentra cerca de la linea hemlclavlcular. En este caso el ialldo es fuerte y sostenido. Este impulso Intenso es el s!gnodl'nicomásmnfiable da hipertrofia venllicular Izquierda. Se Incrementa en el decúbño la!eral Izquierdo.

...

FIGURA 26·10: La dilatación ventricular Izquierda neva al Impulso ventricular Izquierdo (lVI) hacia fuera de la lfnea hemiclavicular,lo cual lamblénpuedeocurrftporcausasextracardfacas.Enladilalac!ólleiMes amplio yel área de palpación está aumentada.

En el caso de que la ubicación esté desplazada con aumento de tamaño y de la amplitud y de la velocidad de ascenso, con una duración normal, se debe pensar en una sobrecarga crónica del ventrículo izquierdo, por una insuficiencia aórtica con buena función ventricular (figuras 26-11, 26-12 y 26-13). Resistencia (en la válvula o en el árbol vascular periférico)

Atea del impulso venbicular izquierdo (IVI) Para describir las variaciones del punto de máxima intensidad, o impulso ventricular izquierdo, se deben considerar la ubicación, el tamaño y las características (amplitud, duración, fuerza y velocidad). En el examen del impulso ventricular izquierdo, como en todos los aspectos del examen cardiovascular, se habrá de recordar que el médico debe concentrarse en un período e incluso en una fase del ciclo cardíaco, mientras efectúa una correlación con otros latidos, como el puiso carotídeo. También debe definir si los movimientos son diastólicos o sistólicos en qué parte de la diástole o de la sístole se encuentran. La ubicación del impulso venhicular izquierdo puede verse modificada por causas extrínsecas al corazón, como la elevación del diafragma, el embarazo,la ascitis, anomaüas de configuración torácica o variaciones de volumen del pulmón izquierdo. En ocasiones el impulso venhicular ·izquierdo puede hallarse en el hemitórax derecho por una dextrocardia.

184

Eyecclón de gran volumen en cada lalldo

Ventriculo lleno --¡t.........;;;;..--1--con volumen sangufneo aumentado

A

FIGURA 26·11: Al la sobrecarga de presión de llenado ocurre cuando el ventriculo se vacla contra una reslslencla.la cual se encuentra en la válvula de salida o en el árbol vascular periférico. B)la sobrecarga de volumen se produce cuando elvenlñculo es rrenada y se vaela con un volumen anormalmente aumenta~a de sangre en cada laUdo.

Hallazgos anormales en la exploración del aparato cardiocirculatorio /185

Dilalación e hipertrofia

lA

FIGURA 26-12: A) un venlriculo hipertrófico, sobrecargado de volumen, Uene un periodo da conlracc!ón máxtma fuerte, el cual está d!rlgldo hacia afuera. El volumen de llenado del ventriculo llene un liempo rápido y corto. 8) en el caso de un venlrlculo lleno, Inicialmente existe una contracción sfstóllcacorta haclaaruera, pero el mayormov1miento eslá dlr!g!do hac!a adenlro.

Sobrecarga de presión

Insuficiencia y dilatación

Hipertrofia

~

A~-Sobrecarga de volumen

Dilatación

Grado variable de hipertrofia

lA

FIGURA 26-13: A)la sobrecarga de presión lleva ala hipertrofia sm dilatación significativa hasta que comienza la insuficiencia del miocardio. B)la sobrecarga de volumen lleva ala dilataclón pero luego conduce agrados variables de hipertrofia.

En el caso de un ventrículo izquierdo dilatado y con acentuadahipoquinesia, el impulso ventricular izquierdo estará desplazado hasta la línea axilar posterior con disnünución marcada de la fuerza. Un aumento de la amplitud puede observarse en forma normal en individuos con tórax planos o conpectum excavatum. Normalmente en el decúbito lateral izquierdo el impulso ventricular izquierdo ... sufre un desplazamiento de 3 cm hacia la línea axilar anterior, y también es normal que la amplitud del latido sea mayor. La amplitud aumenta en cuadros de fiebre, anemia, hlpertiroidismo y ansiedad. Cuando existe dilatación del ventrículo derecho, la cámara ventricular se extiende hacia la izquierda, y puede llegar a cubrir el borde izquierdo del corazón. Esta área normalmente se halla ocupada por el e ventrículo izquierdo. El impulso ventricular derecho puede aparecer en el apex y extenderse más allá de la línea hemiclavicular y ser confundido con el impulso del ventrículo izquierdo (figuras 26-14 y 26-15).

··-

.

_

A

FIGURA26-14:Amedidaqueelvenlrícl.lfoderechosedilala,sevaextendlendohacialalzquienlaypuedeHegaracubrirelbortle!zquien:fodelcorazón(normalmenteocupado porelventrlculo!zqulenlo)ysobresalirhaciaaniba,ocupandoeláreadalaarteñapufmonar.Enestascondiclonesesposiblepalparunttnpufsoventricularderecho,lnduso extendido ala Unea hemiclavicular. donde pueda serconfundido con el impulSo venlrlcularlzqulerdo. En estos casos el impulso venlrlcularlzqulertlo debe buscarse en el áreaaxilar,llegandohaslalalfneaaxilarposlerior,dondeavecesseescuchaunrrémllodelaválvulamilrai.Eneláreadelaarter!apulmonarpuedellegarhastaiasegunda coslilla;enlalc:aso,elhallazgoenestazonadeunclerraforzadodelaválvulapulmonarayudaareconocareslastluaclón.

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Amplio, débil desplazado a la Izquierda

Más amplio, desplazado a la Izquierda, ruerte y sostenido

FIGURA 26·15: Cambios en el lVI con las modificaciones del ventriculo Izquierdo.

Impulso doble. En aquellos pacientes que presentan una cardiopatía hipertrófica obstructiva1 se palpa un doble impulso en sístole precedido por un impulso presistólico, lo cual configuraría un triple impulso (figura 26-16). Los latidos se ubican en el quinto espacio intercostal en la línea hemiclavicular, sin desplazamiento y con un aumento del tamaño, la fuerza, la duración y la velocidad de los mismos. También se puede palpar un impulso doble o bífido en sístole en infartos de miocardio con una zona aneurismática del ventrículo izquierdo. En el caso de que esté presente el tercer ruido se palpará un triple impulso, y si están los ruidos tercero y cuarto, un impulso cuádruple. Retracción sistólica. En las pericarditis constrictivas puedepalparseunlatido negativo en sístole a nivel del impulso ventricular izquierdo. Como todo impulso negativo, se ve mejor que se palpa. Impulsos en diástole (tercero y cuarto ruidps). El tercer ruido puede ser fisiológico, o sea de auscultación normal en los niños o en los tórax de adultos con características especiales, pero en estos casos el sonido no genera un movimiento palpable. El tercer ruido patológico, o sea cuando la fracción de eyección cardíaca ha descendido al 30% por hipo o aquínesia del ventrículo izquierdo, puede ser palpado cuando se coloca al paciente en la posición adecuada. ~ FIGURA 26-16: Cardiograma apexlano que muestra un triple Impulso del ventriculo Izquierdo. El primer Impulso es presistólico y luego se observa un doble movimiento ststófico. Este latido apexlano puede verse en pacientes con cardiopatra hipertrófica obslructiva.

Hallazgos anormales en la exploración del aparato cardiocirculatorio /

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El examinado debe estar en decúbito lateral izquierdo (figura 26-17). Luego de buscarse el impulso ventricular izquierdo con la yema de los dedos de la mano derecha, debe definirse con uno o dos dedos de esta mano, de acuerdo con el tamaño del latido palpado. De esta manera es posible detectar el tercer ruido, o movimiento diastólico, producido por la entrada de sangre desde la aurícula con un flujo aumentado o bien por una lA FIGURA 26-17: Para estudiar los laUdos patológicos del área aplcal, cámara ventricular que no está en condiciones el paciente debe ser colocado en decúbito lateral Izquierdo. de recibir ese aporte. O tal vez la suma de ambos fenómenos en el llenado ventricular rápido. Esto sucede en la protodiástole. Este fenómeno puede ser ampliado solicitándole al paciente un momento de apnea espiratoria. Se lo conoce también con el nombre de "tremor cordis". En la insuficiencia cardíaca izquierda, en la cual existe un galope ventricular por tercer ruido, así como en la insuficiencia mitra!, se palpa este movimiento. También se puede palpar un latido en la mitad de la protodiástole en las pericarditis constrictivas. En este caso el pericardio restringe la distensión normal del ventrículo en la diástole temprana. El cuarto ruido puede ser palpado con las mismas maniobras semiológicas que se efectúan para localizar el tercer ruido. El cuarto ruido está presente en la presístole en condiciones patológicas, y puede ser identificado si se taquicardiza al paciente haciéndole efectuar uno o dos golpes de tos. Los pacientes que sufren de enfermedad isquémica cardíaca por lesiones coronarias pueden desarrollar el cuarto ruido durante el dolor precordial, o durante el ejercicio sin necesidad de que exista dolor precordial, o cuando se les solicita que eleven las piernas. Cuando la frecuencia cardíaca aumenta lo hace a expensas del momento diastólico, y por ello en la taquicardia los ruidos tercero y cuarto pueden sumarse. La palpación de este latido es aún más fácil cuando la taquicardia no es muy marcada. El impulso se produce en la mitad de la diástole y su amplitud está aumentada. Las zonas de palpación de los impulsos diastólicos se esquematizan en la figura 26-18. Palpación de los ruidos cardíacos. En ciertas oportunidades, y con el paciente en decúbito lateral izquierdo, es posible palpar el primer ruido cardíaco a nivel del impulso ventricular izquierdo. Para que ello sea posible, el primer ruido debe hallarse intensificado. La estenosis mitral es un buen ejemplo de ello. El segundo ruido cardíaco, en ocasiones con gran aumento de intensidad, podrá ser palpado a nivel del impulso ventricular izquierdo. El mero hecho de palparlo en esta zona significa que el segundo ruido está aumentado.

pueden presentar movimientos sistólicos positivos en el epigastrio. Los ejemplos más claros son la anemia, la fiebre y el hipertiroidismo. Los aneurismas de la aorta abdominal se pondrán de m~nifiesto por un claro latido positivo, así como también los agrandamientos cardíacos derechos con hipertrofia. El área epigástrica es el lugar indicado para el examen palpa torio y de auscultación cardíaca en pacientes con marcado enfisema o tórax en tonel. En estos cuadros la mano del examinador debe hundirse en el epigastrio por debajo de la parrilla costal, "en búsqueda del corazón" (figura 26-19). Palpación de soplos (frémitos) El fenómeno ausculta torio del soplo puede ser palpable cuando presenta una amplitud de vibración importante (de 4/6 a 6/ 6). La sensación que se percibe es la de una vibraFIGURA 26·19: En pacientes con enfisema es ú!U la búsqueda de ción rítmica con el latido cardíaco. laUdos cardiacos en el área eptgáslrlca. Se debe tener cuidado en no confundir laUdos secundarlos ahipertrofia ydilatación ventricular can Los soplos pueden ser hallados en cualquier laUdos por simple sobreaclividad cardiaca o con laUdos da la aorta área del precordio y evaluados siguiendo las abdominal. Los laUdos anormales del venlrlculo derecho se palpan en el érea epigástrica supertor, ylos del ventriculo Izquierdo en la zona pautas semiológicas de localización, intensilnfracostal del hipocondrio Izquierdo. dad (amplitud), iriadiación y lugar que ocupan en el ciclo cardíaco. La búsqueda se efectúa con el paciente en decúbito dorsal a 45° y en decúbito lateral izquierdo cuando sea necesario acercar la pared ventricular izquierda al precordio. Los soplos de insuficiencia mitral y de estenosis aórtica son ejemplos claros de lesiones cardíao cas con frémitos que pueden ser definidos por su semiología característica (figura 26-20). d FIGURA26-20:Frémilossistóllcos. ~ los frémnos sistólicos a niVel del Impulso ventricular izquierdo no son frecuentesyhabftualmente son producldosporuna ínsuliciencla mitral simplem:entuada (aj, por rupflnas en les cuerdas tenómosas (b), por lesiones en el músculo papilar (e) o por una estenosis aórllcasevera (d). Enpe¡sonestóvenesoonoorazones hlperactivos o con gasto cardiaco aumentadodelventrkulodeteehose puedepalparunfrémilosuavaybreve en el área del tracto da salida del venlrlculodereálo{e).

~ FIGURA 26·18: Los Impulsos diastólicos se sienten en el apex (a) cuando existen una marcada dHataclón cardiaca, o en unazonaam· pila del costado Izquierdo del precordlo (b}. Los impulsos diastólicos del ventriculo derecho son menos frecuentes, pero cuando existen se palpan en el área del ventriculo derecho (e).

Area epigástrica Todos aquellos cuadros generales que se acompañan de eretismo cardíaco o de hiperactividad

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El frémito de la insuficiencia mitral es sistólico, intenso, difuso, en el área del ventrículo izquierdo (IVI). A su vez, el frémito de la estenosis aórtica es sistólico, amplio, se halla en el segundo espacio intercostal derecho, cerca del esternón y se irradia claramente hacia el lado derecho del cuello (figura 26-21). El frémito de la estenosis pulmonar se puede palpar en el segundo y tercer espacio intercostal izquierdo, cerca del esternón.

Hallazgos anonnales en la exploración del aparato cardiocirculatorio

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PRIMER RUIDO CARDIACO

....

FIGURA26-21:Frémilosdelaeslenosfs aórtica. Puede ser palpado en ambas carótidas. Se debe corr nnnar el origen palpando el érea precordial para no confundirlo con frémitos originados en los grandes vasos del cuello.

1 ~ R,

a. Normal

'<

--

Un frémito sistólico a nivel de los espacios intercostales tercero, cuarto y quinto en el borde izquierdo del esternón se encuentra en la comunicación interventricular y en la insuficiencia tricuspídea. El Irémito de la estenosis mitra! es diastólico, localizado en el área del ventrículo izquierdo, con un primer ruido palpable. Las vibraciones son de baja frecuencia y por ell~ no se palpan con facilidad; no ocurre así en la insuficiencia aórtica, donde son de alta frecuenCia.

Espacios intercostales. En la coartación de aorta se produce una circulación colateral por las arterias intercostales, las cuales pueden ser palpadas en estos espacios como latidos positivos sincrónicos con la sístole ventricular.

1

b. Primer ruido aumentado

R1

1

c. Primer ruido disminuido

R1

~~

Rz

1 ~ R1

Base

I.V.I.

A2

(1

~

~

Intervalo PR corto, estenosis mitral, ejercicio, taquicardia, anemia, hipertlroldismo

~

Intervalo PR largo Hipertensión severa

~

Auscullado en el A. xifoides

A2

Rz

M

PERCUSION DELPRECORDIO La percusión del corazón ha caído en desuso y se podría decir que no se la efectúa en la práctica. Puede aportar una idea del t~año c~rdíaco, de su ~bicación y~~ sus bordes.~ aquellas situaciones clúúcas en las cuales la mspecaón y la palpaaón no son utiles,la percusión lo es menos todavía. Algunos autores piensan que puede aportar información útil sobre la prese~ci~ de derrames pericárdicos. En la práctica, sin embargo, la cardiología ha avanzado en sus tecrucas complementarias a un nivel tal que coloca a la percusión en un lugar .obsoleto. . . Como ya se ha dicho, la inspección y la palpación del prec~rdio deben estar mterrelaci~­ nadas, en forma simultánea y sucesiva. Luego estos hallazgos se vmcularán con los datos obtenidos de la historia clínica y se completarán con la auscultación, la radiología, la electrocardiografía, la ecocardiograña, etc. En realidad, al lado de la cama del paciente, la percusión puede ser de utilidad en casos en que se sospeche una dextrocardia.

d. Desdoblamiento del 111 ruido

li

R1

M

=mitral

T

=tricuspfdeo

A2

A FIGURA2fi.22:Prlmerruidocardfaco(R1) Factores extracardfacos que modifican la intensidad del primer ruido. Entre ellos cabe mencionar: 1) espesor de la pared torácica: cuanto más gruesa sea la pared, más se debilitará el sonido

a causa del amortiguamiento y la reflexión. En un individuo de pared torácica gruesa, los ruidos serán más apagados que en una persona de pared delgada o en un niño. Lo mismo ocurre en individuos obesos y en mujeres con mamas grandes. En estos casos, los ruidos se escuchan mejor en posición sentada; 2} enfisema: esta afección pulmonar puede apagar completamente los ruidos cardíacos; 3} derrame pericárdico: puede debilitar los ruidos cardíacos, tanto porque aumenta la distancia entre el corazón y la-pared como porque provoca nuevas reflexiones del sonido.

AUSCULTACION CARDIACA Primer ruido (Rl) Las alteraciones del primer ruido (figura 26-22) se ponen de manifiesto por modificaciones en su intensidad y por el desdoblamiento de sus componentes mitra! y tricuspídeo, desdoblamiento que en algunas circunstancias tiene significado patológico. El timbre del primer ruido es menos importante que su intensidad. Modificaciones de la intensidad. Los factores que modifican la intensidad del primer ruido pueden ser de origen cardíaco o extracardíaco. Los factore: extracardíaco.s gener~:nente ~o.difi­ can a la par al primer y al segundo ruido. Los factores cardíacos, en camb1o, modifican prmapalmente a uno de los dos.

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Factores cardíacos que modifican la intensidad del primer ruido. La intensidad o amplitud del primer ruido depende de: 1) la posición de las válvulas auriculoventriculares al iniciarse la sístole ventricular; este factores el más importante; 2) la estructura valvular; 3) el grado de tensión y de presión desarrolladas en las cámaras ventriculares. Por lo tanto, habrá un primer ruido fuerte cuando las válvulas estén ampliamente abiertas en el momento en que comienza la sístole ventricular y por esta razón tengan un largo camino que recorrerpara cerrarse. Ello ocurre por la prolongación del paso de corriente desde las aurículas a los ventrículos en dos circunstancias: cuando el espacio PR está acortado, y cuando la presión auricular permanece elevada al final de la diástole (estenosis mitra! y tricuspídea, estados circulatorios hiperquinéticos, cortos circuitos de izquierda a derecha, taquicardia y extrasistolia ventricular). Hallazgos anonnales en la exploración del aparato cardiocirculatorio /

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Cuando el espacio PR de conducción auriculoventicular es corto (0,08-0,12 seg),la irrupción de sangre a los ventrículos por la contracción auricular abre ampliamente las válvulas auriculoventriculares inmediatamente antes de la contracción ventricular. De allí el primer ruido fuerte característico del sfudrome de preexcitación {Wolff-Parkinson-White) y el primer ruido en cañonazo del bloqueo A-V completo. En esta última patología, las relaciones auriculoventriculares variables originan un primer tono cambiante, que es máximo, en cañonazo cuando la contracción auricular precede a la ventricular en 0,10-0,12 segundos, o se superpone. En la estenosis mitra!, la presión auricular permanece elevada hasta el final de la diástole, manteniendo las valvas ampliamente abiertas hasta el último momento, y originando así el primer ruido fuerte. A ello contribuye también la presión intraventricular, que debe alcanzar un nivel más alto antes de cerrar la válvula, por lo cual la presión de cierre será mayor y la válvula se cerrará más bruscamente. Tambíén en la estenosis mitral el primer ruido fuerte va a depender de la estructura valvular: es muy posible que la fusión de las comisuras de la válvula mitra! y el acortamiento de las cuerdas tendinosas hagan vibrar al aparato valvular in toto y que el primer ruido fuerte, de timbre chasqueante, sea la contrapartida sistólica del chasquido de apertura, configurando un verdadero chasquido de cierre, puesto que la válvula restallará de modo similar a como lo hace una vela de barco bruscamente impulsada por una rafaga de viento" (Holldack). Para ello es preciso que el aparato valvular conserve un cierto grado de flexibilidad porque cuando las valvas se endurecen e inmovilizan, como en la estenosis mitra! calcificada, desaparecen el primer ruido fuerte y su carácter chasqueante. En la estenosis mitra!, el primer ruido acentuado -juntamente con el soplo presistólico-es el signo precoz por excelencia, aun en los casos leves, cuando el diámetro valvular es de alrededor de 2 cm2 {el orificio normal mide de 4 a 6 cm2) y el paciente aún permanece complemente asintom.ático. El incremento del llenado ventricular, con aumento del flujo auriculoventricular de los cortos circuitos de izquierda a derecha y de los estados circulatorios hiperquinéticos {hipertiroidismo, ejercicio, fiebre, anemia) aumenta la intensidad del primer ruido. En estos últimos, la acentuación del primer ruido se hace a expensas de ambos componentes, mitral y tricuspídeo, si bien el mitra! suele ser el dominante. Por el contrario, en las comunicaciones de izquierda a derecha, y debido a que la sobrecarga es electiva, el primer ruido resulta de la acentuación del componente mitral (ductus permeable, comunicación interventricular) o tricuspídeo (comunicación interauricular). El primer ruido débil tiene lugar cuando en el momento de la sístole ventricular las valvas auriculoventriculares están flotando casi en oposición. Cuando el espacio PR excede los 0,22 segundos {bloqueo A-V de primer grado) el primer ruido puede, por dicha causa, resultar extremadamente débil. Este hallazgo es importante: un ruido francamente disminuido en la regíón apical obliga a sospechar la existencia de un espacio PR prolongado o en el límite de lo normal. La carditis reumática activa prolonga este tiempo PR de conducción auriculoventriculary de allí su primer tono apagado. En los estados de shock se llega a igual situación por descenso de 1~ presión venosa de llenado y lo mismo ocurre en la pericarditis constrictiva. El primer ruido débil de la estenosis mitra! calcificada y de la insuficiencia mitra! tiene un origen distinto, puramente valvular, que en un caso depende de la inmovilidad del aparato mitra! y en el otro, de su coaptación imperfecta. Desdoblamiento del primer ruido. Recordemos que el primer ruido puede estar normalmente desdoblado en una zona del precordio entre los focos mitral y tricuspídeo, a causa del asincronismo normal entre los cierres de ambas válvulas auriculoventriculares. En el foco mitra! se ausculta el componente mitral más intenso y que enmascara al tricuspídeo. En el foco tricuspídeo ocurre a la inversa, aunque es frecuente auscultar el componente mitra!. Entre ambos focos existe una zona donde se auscultan con claridad los dos componentes como un evidente desdoblamiento. Su interés clfuico radica en la diferenciación con el cuarto ruido o galope auricular, con el sonido sistólico de eyección y con el soplo presístólico auricular. El sonido de eyección se ausculta mejor en la base el desdoblamiento del primer ruido no se suele trasmitir a la base. El galope auricular es de tono bajo, y el soplo presistólico es máximo en la punta, aumenta después del ejercicio y se acompaña de otros signos de estenosis mitra!, como primer ruido fuerte, chasquido de apertura y retumbo diastólico.

192

Cuando el desdoblamiento del primer ruido es amplio y se ausculta tanto en el foco mitral como en el tricuspídeo, suele ser patológico. Se lo encuentra siempre en los retrasos del componente tricuspídeo, como en el bloqueo completo de rama derecha (en donde también existe desdoblamiento amplio del segundo ruido en el área pulmonar), en la comunicación interauricular, en la enfermedad de Ebstein y en la estenosis tricuspídea. Si se retrasa el componente mitra!, sobrepasando al tricuspídeo, tiene lugar el llamado desdoblamiento paradójiCo o invertido del primer ruido, porque los componentes del mismo están no sólo desdoblados sino también cronológicamente invertidos. En la estenosis mitra! severa, el componente mitral se suele retrasar porque la presión intraventricular izquierda debe elevarse más que normalmente antes de sobrepasar la alta presión de la aurícula izquierda y cerrar asíla válvula. Cuando este retraso es importante, se puede invertir el orden de cierre valvular. Este hallazgo es un signo fonocardiográfico, si bien a veces se lo puede reconocer por auscultación. Segundo ruido (R2) La evaluación clínica cuidadosa del segundo ruido cardíaco constituye una valiosa prueba de rutina para el diagnóstico de cardiopatías. Ya se ha dicho que existe un desdoblamiento fisiológíco en el área pulmonar, durante la inspiración, en la mayoría de los niños, adolescentes y adultos jóvenes, y raro en sujetos mayores de cincuenta años. En el análisis de las anormalidades del segundo ruido, se debe estudiar: 1. desdoblamiento patológico 2. desdoblamiento invertido (paradójico) 3. segundo ruido único 4. acentuación del segundo ruido 5. disminución del segundo ruido Es importante recordar que el médico debe estar alerta respecto de la posibilidad de una enfermedad cardíaca cuando ausculta un desdoblamiento amplio del segundo ruido en espiración, particularmente después de los cincuenta años. En este sentido es útil evaluar el efecto de la posición sentada sobre el desdoblamiento espiratorio audible. En casi todos los adultos cardiópatas que presentan ese hallazgo en el decúbito, el mismo persistirá en la posición sentada. Se debe tener en cuenta que el17% de los individuos normales entre veintiuno y treinta años tienen desdoblamiento espiratorio audible y sólo el4% de los mayores normales de cincuenta años lo presentan. fmniños y adolescentes normales con este signo, el mismo puede persistir en posición sentada. Desdoblamiento patológico del segundo ruido. El desdoblamiento espiratorio puede deberse al cierre precoz de la válvula aórtica o, lo que es más común, al retardo en el ciexTe de la sigmoidea pulmonar. Un segundo ruido pulmonar retardado puede obedecer a tres tipos de causas: a) retraso eléctrico en la activación del ventrículo derecho, como sucede en el bloqueo completo de la rama derecha; b) retraso dinámico por prolongación de la expulsión ventricular derecha, a causa de una sobrecarga de volumen del corazón derecho (comunicación interaauricular, drenaje anómalo de venas pulmonares); e) retraso mecánico, por aumento de la resistencia al vaciado ventricular derecho (estenosis pulmonar). En cambio, un segundo ruido aórtico precoz puede deberse al acortamiento de la expulsión ventricular izquierda, como en la insuficiencia mitra! o la comunicación interventricular, o a una disminución del volumen sistólico ventricular izquierdo. Cualquiera que sea el caso, un desdoblamiento espiratorio audible del segundo ruido, que persista en la posición erecta en el adulto, debe hacer pensar en cardiopatía. Las causas del. desdoblamiento espiratorio audible del segundo ruido se resumen en la tabla 26-1.

Hallazgos anonnales en la exploraci6n del aparato cardiocirculatorio /

193

Tabla 26-1 Causas del desdoblamiento espiratorio audible de R2 1. Variante normal. Rara en adultos en posición sentada. 2. Bloqueo de rama derecha grado ID. 3. Comunicación interauricular. 4. Insuficiencia cardíaca congestiva ill-IV. 5. Estenosis valvular pulmonar. 6. Hipotensión pulmonar. 7. Dilatación idiopática de la arteria pulmonar. 8. Comunicación interauricular postoperatoria. 9. Pectum excavatum severo y 1o síndrome de espalda recta 10. Insuficiencia mitral. 11: Comunicacióninterventricular. 12. Insuficiencia valvular pulmonar. 13. Síndrome de·Wolff-Parkinson-White (ocasionalmente). En el bloqueo completo de rama derecha existe desdoblamiento amplio del primero y segundo ruidos, y como la dinámica cardíaca no se modifica, el desdoblamiento del segundo ruido se amplía en inspiración.

DESDOBLAMIENTO DEL SEGUNDO RUIDO

Desdoblamiento fisiológico

1 1 A,

Desdoblamiento amplio y fiJo de laCIA

r1

1 Rt

8~

Rz

8[ Rz

1 1

Tabla 26-2 Causas del desdoblamiento invertido del R2

B~ R2

Rt

At

~ A FIGURA2G-23: Desdoblamiento del segundo ruido (R2)

194

]j

At

Rt

Desdoblamiento paradoja!

Desdoblamiento invertido (paradójico) del segundo ruido (tabla 26-2). El componente pulmonar precede al aórtico, que se halla muy retrasado. Ahora bien, como durante la inspiración se retarda normalmente el componente pulmonar! el desdoblamiento se cierra o atenúa durante la inspiración y se ensancha en la espiración. Esta es su característica fundamental (figura 26-23). El retraso del componente aórtico es también de tres tipos: eléctrico, mecánico y dinámico.

Inspiración

Espiración

El desdoblamiento fijo del segundo ruido es el signo clínico más importante de la comunicación interauricular (figura 26-23). Es "fijo" porque la separación de sus dos componentes (A2 y P~ no varía en ambas fases respiratorias más de 0,015 segundos. Tampoco varía con el ortostatismo o con la maniobra de Valsalva. Los estudios de Shafter explican que durante la inspiración, el llenado del ventrículo derecho aumenta, aunque en menor grado que en los sujetos normales, y el componente pulmonar reb.asa ligeramenie, pero el componente aórtico en lugar de anticiparse como sucede en condiciones normales, también se retrasa un intervalo similar al del pulmonar, quedando el intervalo A2-P2 prácticamente igual que en espiración. La causa de ese retraso inspiratorio del cierre valvular aórtico es la disminución del corto circuito interauricular de izquierda a derecha y, por ello, el mejor llenado diastólico del ventrículo izquierdo. En la estenosis pulmonar pura, el segundo ruido se encuentra habitualmente desdoblado debido al retardo del cierre valvular pulmonar, causado a su vez por el alargamiento del período expulsivo del ventrículo derecho. Sin embargo, cuando la estenosis es muy grave, el componente pulmonar resulta inaudible (presión ventricular derecha mayor de 130 mm Hg), debido a la caída de la presión del flujo en la circulación pulmonar. De todos modos, y exceptuando esta última circunstancia, resulta útil recordar que el intervalo ArP2 guarda, en la estenosis pulmonar, una relación cuantitativa con la presión sistólica del ventrículo derecho. Así, en las estenosis leves y moderadas (desde 30 a 80 mm Hg) el desdoblamiento espiratorio será de 0,04 a 0,08 segundos, y mayor en las obstrucciones severas. El intervalo A 2-P2 aumenta en la inspiración y después del esfuerzo, sobre todo en los casos ligeros y moderados; en los casos graves puede ser "fijo". Los pacientes con comunicaciones interventriculares medianas o grandes pueden tener desdoblamiento espiratorio audible del segundo ruido, debido a la proloz:tgación del tiempo de eyección ventricular derecho y al acortamiento expulsivo del ventrículo izquierdo.

A2

~

l. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Bloqueo completo de rama izquierda Estenosis aórtica Conducto arterioso permeable Hipertensión (ocasional) Enfermedad coronaria . Síndrome de Wolff-Parkinson-White (ocasional) Miocardiopatías (ocasional}

Ra

La causa más común de desdoblamiento invertido del segundo ruido es el bloqueo completo de rama izquierda, que origina el retardo eléctrico del cierre aórtico. Este desdoblamiento se encuentra en el84% de los pacientes con bloqueo de rama izquierda. Más difícil de detectar clínicamente es el desdoblamiento paradójico en la estenosis aórtica1 en donde la sístole mecánica ventricular izquierda se prolonga para vencer la obstrucción y se retrasa así el componente aórtico del segundo ruido (retraso mecánico}. En el ductus permeable de importancia, el período exclusivo ventricular izquierdo se prolonga por la sobrecarga volumétrica del mismo, por lo cual se retrasa el componente aórtico (retraso dinámico). Además, ocasionalmente se lo puede hallar durante los ataques de angina de pecho, después de un infarto de miocardio o en miocardiopatías.

Hallazgos anonnales en la exploración del aparato cardíocirculatorio /

195

Segundo ruido único (tabla 26-3). En ciertas circunstancias, el segtmdo nudo cardíaco es único. Esto suele observarse en la tetralogía de Fallot, por ausencia del componente pulmonar; aquí el flujo pulmonar es tan escaso que no hay segundo ruido pulmonar, el cual sólo aparece tras la corrección quirúrgica de la malformación. En enfermos con estenosis valvular pulmonar severa el ruido pulmonar muy retrasado puede ser inaudible. El segundo ruido suele ser único en la atresia tricuspídea. En los portadores de tronco o seudotronco arterioso, en quienes existe una sola válvula arterial_, el segundo ruido es también único. Igualmente este tono puede ser único en la estenosis aórtica grave; dado el alargamiento expulsivo del ventrículo izquierdo, el componente aórtico está retrasado y puede coincidir con el componente pulmonar. También puede verse en el bloqueo de rama izquierda. Pero en estas dos últimas patologías es más corriente encontrar un desdoblamiento invertido del segundo ruido. Tabla 26-3 Causas de R2 único l. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Tetralogía de Fallot Estenosis muy grave de la válvula pulmonar Tronco y seudotronco arterioso Atresia tricuspídea Estenosis aórtica (ocasional} Bloqueo de rama izquierda (raro) Mayores de 45 años (variable)

Cambios de intensidad del segundo ruido. Los factores que pueden producir cambios en la intensidad del segundo ruido pueden clasificarse en extracardíacos y cardíacos. Los factores extracardíacos son similares a los que influían sobre el primer ruido, y por lo general afectan a ambos tonos a la vez. Los factores cardíacos que afectan la intensidad del segundo ruido son: 1) la presión diastólica sistémica y pulmonar; 2) cambios patológicos en las válvulas y en los grandes vasos.

Acentuación del segundo ruido. La intensidad del ruido producido por el cierre valvular sigmoideo se incrementa al aumentar la presión de cierre en los vasos. Por ello, el segundo tono fuerte es un hallazgo constante en la hipertensión arterial sistémica y pulmonar (figura 26-24).

Alteración de la Intensidad

del211

ruido

-m----+ ~

A

~P

Gv~

11

do complejo de la pulmonar" de Chávez o 11síndrome paraestemal izquierdo", que está constituido por: a) levantamiento sistólico en el área pulmonar; b) choque de cierre valvular pulmonar palpable, y e) zona de matidez a la percusión, de 1,5 a 5 cm de ancho, en el segundo espacio intercostal izquierdo junto al esternón. Estos signos son muy sugestivos de una importante dilatación de la arteria pulmonar asociada a hipertensión de dicha arteria. El componente aórtico del segundo tono está acentuado en la hipertensión arterial sistémica, esclerosis aórtica, y es francamente fuerte en algún paciente aislado con aortitis sifilítica o aterosclerosis de la aorta ascendente.

Disminución del segundo ruido. El componente pulmonar del segundo ruido está francamente disminuido en la estenosis pulmonar moderada (en los casos gra-· ves desaparece) o cuando hay descenso de las resistencias pulmonares. El componente aórtico, a su vez, está disminuido en la estenosis aórtica grave o calcificada y en la insuficiencia aórtica severa. Ambos componentes del segundo ruido son débiles en los estados de shock, taponamiento cardíaco (en ambos casos p~r hipotensión arterial) y en las taquiarritmias paroxísticas. .. ,,;tJIJ· Ruidos agregados anormales. Tercero y cuarto ruidos patológicos. Ritmo de galope. El criterio que distingue a los ruidos tercero y cuarto normales de los patológicos, es aún de índole práctica en muchos casos. Así, el cuarto ruido normal, que sólo se oye excepcionalmente en niños y adolescentes, puede considerarse como patológico en los adultos. Desde un punto de vista semiológico debe definirse el significado de un ritmo de tres tiempos y de un ritmo de galope. El ritmo de tr.es tiempos indica la presencia de un ruido diastólico agregado (tercero o cuarto), separado de los ruidos normales por un lapso suficiente como para cambiar el ritmo de dos tiempos normal por uno de tres tiempos. El ritmo de galope, expresión francesa muy descriptiva, presupone la existencia de tm ritmo de tres tiempos con taquicardía, la cual origina una cadencia típica, semejante al galope de un caballo. Cuando la .frecuencia es normal o lenta, se pierde la cadencia del ritmo de galope, pero ello no le resta significado al ruido agregado. O sea, lo importante es la presencia del tercero o cuarto ruido, cualquiera que sea la .frecuencia cardíaca. a. Galope auricular o galope presistólico o cuarto ruido patológico. Consiste en la adición de un extratono presistólico (cuarto ruido) débil, apagado y sordo a los ruidos normales, que da lugar a un ritmo de tres tiempos característico (figura 26-25). Con una frecuencia elevada es el galope por excelencia, y el más habitual de encontrar.

R!

Rz

A FIGURA26-24:Al!eradonesde fa intensidad del segundoruido.Aumentode Intensidad del componente aórtico del R2 en un paciente hlpertenso.

A

En la hipertensión arterial pulmonar, la acentuación del componente pulmonar fácilmente palpable ('1choque de cierre pulmonar"), se encuentra en cualquiera de las muchas condiciones generadoras de hipertensión pulmonar. El componente pulmonar se trasmite a la punta, única circunstancia en que el segundo ruido mitral está formado por el componente pulmonar. En las hipertensiones pulmonares graves de cualquier origen es frecuente observar el llama-

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A FIGURA21i-25: Cuarto ru!docard!aco patológico. Hallazgos anormales en la exploración del aparato cardiocirculatorio /

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Como todo ritmo en tres tiempos, es un sonido de llenado ventricu:ar produ~do en este caso 1 distensión súbita del ventrículo originada por la contracción auricular. Existen una eleva-

por . 'da: sea por ción aanormal de la presión telediastólica y una distensibili'da d ventrieular d'tSmmw hipertrofia 0 por fibrosis. El galope auricular, por lo tanto, represe?ta ~ aper~a v10lenta o forzada de la válvula auriculoventricular causada por una contracción auncular mtensa contra un ventrículo más rígido y con presión interna elevada. . . . El galope auricular es la contrapartida patológica del cuarto rwdo, con la particulandad de que el cuarto ruido normal, fácilmente registrable, es casi siempre inaudibl~. A menudo se lo palpa, y como es de muy baja frecuencia, se lo debe auscultar aplicando sobre la p1el suavemen:e la camp~ ~el estetoscopio. Se oye electivamente en la r:gión de la punta y, ~ás frec';lentem~nte/ Jun!o al apendice xifoides, aun en el galope izquierdo, quizas porque en esta reg¡ón el p~er IUldo es mas débil: Decidir si un galope presistólico es izquierdo o derecho res1de ~ás e.n ra~on~s de mdole clínica que en los datos ausculta torios, excepto que el galop~ se. ac~túe e~ msp1raaón, en cuyo caso su origen es derecho. Como es lógico, desaparece en la fibrilaaon aunc~ar. . . El galope auricular izquierdo -o el cuarto ruido- es muy frecuer:te en 1~ hiperte~tón ~te?al sistémica con hipertrofia ventricular izquierda, en el infarto agudo de rmocardio y en rmocardipatías. . . . Es más raro en las valvwopatías aórticas. El galope auricular derecho se ausculta en la hipertensión pulm~nar marcada, la ms~ficien­ cia cardíaca derecha, la estenosis pulmonar grave, etc. Se acampana de una onda a g¡gante, brusca y aguda en el pulso venoso. b. Tercer ruido patológico o galope protodiastólico ventricular. En sujetos mayores de 40 años, el tercer ruido debe considerarse, en principio "patológico" ("galope ventricular") hast~ que una investigación cuidadosa demuestre lo contrario. El galope protodiastólico está producido por la adición de un tercer ruido p~t?lógic~ que origina un ritmo en tres tiempos (figura 26-26). Se acepta como c~usa de su produca~n las ~;bra­ ciones producidas por la distensión brusca de las paredes ventriculares durante la rrrupaon de sangre en el final del período de llenado rápido. Es un signo de insuficiencia ventricular real y no inminente, como lo sería el galope auricular.

32 Ruido ventricular Izquierdo

1 At

Galope de suma

A. FIGURA21i-27:Galopedesuma. Ruidos diastólicos anormales Chasquido de apertura mitral. Se trata en realidad de un reforzamiento de un componente subaudible del segmento terminal del segundo ruido. Tiene lugar entre el segundo ruido y el tercer ruido, al final del período de relajación isométrica (figura 26-28), cuando la elevada presión auricular proyecta bruscamente las valvas mitrales en la cavidad ventricular. Para entender esto se debe recordar que la válvula mitral, en la estenosis mitral, es un diafragma perforado en el centro, con las comisuras fusionadas y por ello, incapaz de abrirse normalmente. Además, para que aparezca el chasquido es necesario que exista un cierto grado de flexibilidad, puesto que no aparece cuando la válvula estenótica está muy calcificada. El clic o chasquido se produce posiblemente al comienzo del movimiento valvular, antes de que la válvula se abra ampliamente, de la misma manera en que se produce un clic al apretar el conocido juguete de la ranita metálica.

Chasquido de apertura

Rz

J.. FIGURA26-26:Ten:er ruido cardiaco (R3l. El tercer ruido patológico es apagado y de baja frecuenc~a, P?r lo cual se lo perci?e m~or con la campana, en una zona restringida de la pun~ en el.galope lZqwer~o ~en el foc? tricusp1deo en el derecho. Se suele acompañar de otras marufestaaones de claud1caaón ventricular, entre las cuales, por supuesto, está la taquicardia. El tercer ruido suele aparecer en síndromes hipercinéticos como: fiebre, anemia, et:.; en el hiperflujo auriculoventricular como el de la insuficiencia mitral, los defectos septales ventriculm:es y auriculares, el ductus, etc., y en la insuficiencia ventricular, que es la más importante. Cualqwera que sea la causa que la produzca, se debe pensar en la insuficiencia ventricular siempre que se encuentre un galope protodiastólico.

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c. Galope de suma. Cuando se acorta el período de la diástole ventricular por efecto de la taquicardia, los ruidos tercero y cuarto pueden llegar a fusionarse generando un galope de suma. En este caso, la intensidad del ruido agregado puede ser mayor que la del primero o segundo ruido (figura 26-27).

J.. FIGURA26-2B: Chasquido de apertura de la válvula mitra!. El chasquido de apertura es un sonido breve y agudo, de alta tonalidad y timbre seco, su intensidad varía desde apenas audible hasta la del primer o segundo ruido. Se ausculta mejor en decúbito lateral izquierdo, un poco por dentro del impulso ventricular izquierdo o en el tercero y cuarto espacio intercostal izquierdo junto al esternón. Si es intenso, se lo puede auscultar en todo el precordio. Aunque el ductus persistente y la comunicación interventricular pueden producir por hiperflujo débiles chasquidos de apertura, la presencia de este fenómeno acústico significa, casi como regla, la existencia de una estenosis mitra!, la cual puede ser mínima o muy grave, pues el chasquido no indica la gravedad hemodinámica de la lesión.

Hallazgos anonnales en la exploración del aparato cardiodrculatorio /

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El intervalo entre el segundo ruido y el chasquido sí está, en cambio, en relación con la presión auricular y, por lo tanto, es~ índic: de la ~eve:idad de la.estenosis. C":anto má~ ~errada sea la estenosis, más alta es la presión auncular tzqwerda y mas precoz sera la apanoón del chasquido. El chasquido de apertura tricuspídeo es muy parecido al mitra!, pero de tono más a~to, y menos fuerte. Aumenta notablemente en inspiración y se comporta como derech~ en la maruo?ra de Valsalva. Se lo encuentra en la estenosis tricuspídea, la enfermedad de Ebstem,la com~ca­ cióninterauriculary el retomo venoso anómalo, estos últimos por un aumento de flujo a traves de la tricúspide.

Ruidos sistólicos anormales Clics. Sonidos de eyección. Los elles son sonidos agudos, ~reves, de al~ I:ecuencia e ~t~nsos, de tipo chasqueante y fácil audibilidad, que se producen en la siStole. La p~c1pal caractenstica es su agudeza, que con su intensidad le confieren un timbre propio característico. Pueden dividirse en:

De existir una estenosis aórtica, la aparición de este sonido o die sistólico identificará a la lesión como valvular, puesto que es excepcional que exista en presencia de obstrucciones supra o subvalvulares. Además, informa que la estenosis es moderada o leve, y que la válvula es móvil. En las lesiones obstructivas marcadas, la expulsión es lenta, escasa, y no distiende súbitamente a la aorta. De génesis aórtica es también el elle de la atresia pulmonar, la tetralogía de Fallot, la disección aórtica, el ateroma aórtico, la trasposición de los grandes vasos y el tronco arterioso. El sonido de eyección pulmonar se identifica más fácilmente. Se limita al segundo o tercero espacio intercostal izquierdo paraesternal, donde no se percibe el desdoblamiento fisiológico del primer ruido, y varía enormemente con la respiración, siendo máximo en la espiración (figura 2630). Se acompaña también de dilatación de la arteria pulmonar y se ausculta en la estenosis valvular pulmonar, la hipertensión pulmonar, la dilatación idiopática de la pulmonar, el ductus y la comunicación interauricular. Es muy raro en esta última afección. En el caso de la estenosis pulmonar, está sistemáticamente ausente en la estenosis valvular severa y en la forma infunclibular.

Inspiración

Espiración se A

1. Clies protosistólicos o eyectivos. Leatham los denominó "sonidos sistólicos precoces", y Lían en 1937los denominó"chasquidos". Pueden ser aórticos o pulmonares. 2 Cíes meso ytelesistólicos o no eyectivos. Generalmente son de origenmitral y 1o trícuspídeo.

Así, y de acuerdo con el momento de aparición en la sístole,_Ios clics suel~n se: ~vididos en:

protosistólicos o eyectivos, por corresponder al comien:o del penado .~e eyeco~n rap1da, Ymesotelesistólicos o no eyectivos, que corresponden al pe~~do de eyecc10n red~Cl~,a y que p~ede~ presentarse como fenómenos auditivos únicos ~ m~tiples; se los denomm~ no :xpuls1vos porque, si bien se presentan durante la eyección sistólica, no dependen de la nusma smo de otros factores, que se analizarán posteriormente: • • , • . 11 Perloff, con fines didácticos, prefiere denonunar sorudos de eyecc1ón a los ches protosistólicos, provocados por la irrupción súbita de la corriente sanguínea en la aorta o pulmonar dilatadas, y reserva el nombre de clics para los "no expulsivos". 1. Sonidos o clics de eyección. Se localizan en el comienzo de la expulsión ventricular o protosístole, y se originan en las válvulas sigmoideas (sonido valvular) o en la pared vascular distendida. El sonido de eyección aórtico (figura 26-29) aparece en casos de dila~_adón a?rtica (esteno.sis aórtica insuficiencia aórtica, aneurismas de la aorta ascendente, coartaaón aórtica) y se percxbe en el t~cer espacio intercostal izquierdo paraestemal, en el foco aórtico, en el foco tricuspídeo y en elapex.

se Sonido de eyección aórtico

~~ A RGURA26-2.9:Sonido de eyecclón aórtlco.

200

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Sonido de eyecclón pulmonar

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1

R2

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A RGURA 2&30: Sonido de eyecclón pulmonar. 2. Clics no eyectivos. Desde el siglo pasado se les asignó una etiología extracardfaca hasta que J. B. Barlow, en 1963, probó cineangiográficamente que correspondían a chasquidos mitrales con o sin insuficiencia valvular. Los clics no eyectivos constituyen el signo más sensible y específico del prolapso valvular mitra! (P. V.M.). Se relacionan con la tensión brusca de las valvas redundantes y de las cuerdas tendinosas elongadas, coincidiendo con la máxima excursión de las valvas prolapsadas en la aurícula izquierda y no con el comienzo del prolapso. Auscultatoriamente el clic mitral suena como una vibración aguda, intensa, breve, de timbre chasqueante, que se ausculta preferentemente en el foco.mitral y paramitral (figura 26-31). Su característica más importante es la variación de ubicación sistólica que experimenta con los cambios de posición y con el paso del tiempo. Hay clics que en decúbito ocupan la mesosístole y que al erguirse se trasforman, por ejemplo, en telesistólicos. Un die mesosistólico aislado puede, en un examen clínico ulterier, ser reemplazado por uno o más die meso y telesistólicos. El nitrito de amilo aumenta su intensidad, al revés de lo que ocurre en la insuficiencia mitral crónica reumática. Debemos señalar que en el prolapso de la válvula mitra! pueden auscultarse elles protosistólicos, que a veces son difíciles de distinguir de un primer ruido desdoblado. Es importante tener en cuenta que Barlow y Cohen han auscultado clics no eyectivos en el 1615% de la población normal, y por ello resulta difícil afirmar que este hallazgo ausculta torio signifique siempre patología, ya que podrá representar un extremo de la curva de-distribución

Hallazgos anonnales en la exploración del aparato cardiodrculatorio /201

Se describen como raspantes, rudos, ásperos, semejantes al "ruido del cuero nuevo", pero otras veces son muy suaves. Su intensidad es también variable. Su calidad y amplitud pueden modificarse evolutivamente. Se localiza en cualquier parte del precordio y es característico que varíen con la posición del paciente. Se los debe buscar en ambos decúbitos, dorsal y prono, en decúbito lateral y en posición erguida, inclinando al paciente hacia adelante. Los frotes pericárdicos se producen en tres momentos especiales del ciclo cardíaco: 1) sistólicos, durante la expulsión rápida; 2) diastólicos tempranos, durante el llenado ventricular rápido; 3) presistólicos, durante la sístole auricular. En estos momentos del ciclo, el roce entre las hojas pericárdicas es máximo. Cualquier proceso que genere asperezas o despulimentos en las superficies pericárdicas causará frotes, que desaparecen si se instala un derrame qt.te separa las hojas del pericardio. También es posible encontrar variaciones con la respiración en el caso de pleuropericarditis.

-1111---H-]---H~H-t~0

Cllcmilral

R,

A FIGURA2&31:CIIcmesosfstóllcomllral. normal. Pero si se ausculta además un soplo mitra!, en ese caso el mecanismo valvular siempre debe ser considerado anormal. Por otra parte, el die no expulsivo se puede hallar también en otras afecciones: prolapso valvular tricuspídeo, enfermedad de Ebstein y aneurismas ventriculares.

Ruidos aéreos La presencia de aire, o de aire y líquido en el precordio, la pleura.o ~1 ~ediastino produce, con los latidos cardíacos, diversos ruidos que generalmente son s1stohcos y heterogéneos. En el enfisema traumático del mediastino, quirúrgico o espontáneo (enfermedad de Hamman), se producen múltiples ruidos, crujientes o metálicos, que se parecen a los sonidos causad~s al mesocardio, y arrugar un pedazo de celofán o al c~a: sobre nieve seca. Se oyen en el apex su intensidad es muy variable. A veces urucamente se auscultan en un solo decub1to o en una sola fase respiratoria. Se conocen como signo o crujido de Hamman. En la acumulación de aire y líquido en el pericardio (hemo o hid.roneumopericardio) aparece un ruido de chapoteo, similar al que produce la rueda de un molino de agua, ritmado por los latidos cardíacos. A veces lo percibe el propio enfermo. Se lo puede auscultar después de las operaciones cardíacas, por la apertura del saco pericárdico, en el hidroneumotórax, etc.

y:I

Frotes pericárdicos El despulimiento de las hojas del pericardio genera, con el accionar cardíaco, un conjunto ~e ruidos que se conocen como frotes pericárdicos. Por su heterogeneidad, brevedad y tonalidad elevada no se consideran soplos sino ruidos cardíacos agregados (figura 26-32).

Frotes

1111111111111111· R,

1r

~ 111111-~ R2

A FIGURA26-G2: Frotesperlcárdicos. Se auscultan en ambos silencios, pero son más numerosos en la sístole. Tienen un típico carácter de superficialidad, de oírse tan cercanos al oído, que hacen pensar de inmediato en una pericarditis.

202

Soplos cardíacos La circulación sanguínea a lo largo del sistema cardiovasular es silenciosa porque la corriente es laminar; o sea que el .flujo se desplaza en forma de láminas concéntricas cuya velocidad es mayor en el centro de la corriente, a causa de la fricción. Cuando el flujo sanguíneo pierde su carácter laminar, genera vibraciones audibles. La percepción auditiva de estas vibraciones se denomina soplo. En realidad los soplos son también ruidos cardíacos, pero su duración es mayor y su significado es diferente. Se perciben con un timbre soplante, áspero, grave o agudo, y ocupan los silencios cubriendo o no a los ruidos. No siempre su carácter es soplante, como su nombre parece indicarlo. Por ello los autores de habla inglesa los llaman "murmurs" (murmullos), término que no conjetura sobre el carácter auditivo de las vibraciones. Son varias las teorías que tratan de explicar el mecanismo de producción de los soplos. Se pasará a analizarlos brevemente. a. Teoría del flujo turbulento. Es la más aceptada (figura 26-33). Según la misma, los soplos son el resultado de turbulencias TIPOS DE FLUJOS en la corriente que circula a gran velocidad. Es dicha turbulencia la que generaría vibraciones audibles (soplos) y, si es intensa, vibraciones palpables (frémitos) que se perciben como una sensación tremulosa característica. De acuerdo con Leatham, son tres los factores fundamentales -no los únicos- que Flujo laminar intervienen en la producción de turbulencias y, por ende, de los soplo~: 1) aumento de la corriente a través de válvulas normales o anormales; 2) corriente "" hacia adelante a través de una válvula ,~~&} YGo estenosada, irregular, o hada un vaso dilatado (dirección normal); 3) corrien- FluJo turbulento te hacia atrás a través de una válvula insuficiente o un defecto congénito (coA FIGURA2&33: Esquema del Rujo lam1nary elflujo turbulento. municación interventricular, por ej.) (direcdón invertida). Estos factores se suelen combinar entre sí. La velocidad de un líquido a la cual el flujo laminar se vuelve turbulento se llama velocidad crítica. Cuando se añade un factor local (estenosis valvular, por ej.) se producen

.. "'ilfJ•D

Hallazgos anormales en la exploración del aparato cardiocirculatorio /

203

turbulencias con velocidades inferiores. Pero el hecho fundamental a recordar es la importancia central de la velocidad en la génesis e interpretación de los soplos. La velocidad de la corriente (factor turbulencia) es el resultado de diferencias de presión entre el corazón y los grandes vasos y las cavidades cardíacas entre sí. Y este desnivel de presión {gradiente) es el responsable, no sólo del soplo, sino de su forma, tipo y momento. b. Teoría de los remolinos o "vórtices fluctuantes", Según ella, el obstáculo a una corriente líquida generaría remolinos o "vórtices fluctuantes", dejando una estela de ellos y generando energía acústica.

c. Teoría de la cavitación. Se basa en la producción de burbujas en un líquido debido a la caída local de presión. Esta caída ocurriría cuando el flujo es suficientemente rápido. Las burbujas se dividen y colapsan, generando ruidos. d. Teoría del impacto del chorro. Según ella, los soplos se originarían por el impacto a alta velocidad de la corriente sanguínea en las estructuras cardíacas o vasculares, con vibración de las mismas. Así es como se observan ciertos engrasamientos fibrosos del endocardio parietal, de las valvas y de la íntima de las arterias, producidas por el choque de un chorro de sangre de alta velocidad ("lesiones de chorro"). Esta teoría explica también la dirección de la irradiación de los soplos. Así, en la insuficiencia mitra!, cuando el chorro o jet impacta en la pared externa de la aurícula izquierda, el soplo irradia hacia la axila; si, por el contrario, llega hacia la pared interna, el soplo se propaga hacia el mesocardio. e. Teoría del aleteo. Según ella, las estructuras vibrarían por diferencia de presiones, como ocurre en los tubos elásticos. En conclusión, se puede decir que, si bien los mecanismos físicos que originan los soplos aún no se conocen bien, aparentemente los factores más importantes en su producción son: a) el aumento de la velocidad del flujo sanguíneo, sea por el paso a través de un estrechamiento (estenosis) o por una válvula insuficiente, que determina turbulencias o remolinos fluctuantes o un chorro de impacto; b) las propiedades vibratorias del corazón y de los vasos, de las que aún se tiene poca información, y e) la disminución de la viscosidad, que actúa sólo en ciertas condiciones (anemia). Causas de los soplos. En el examen ñsico se encuentran soplos en las siguientes condiciones: l. Estrechamientos valvulares (estenosis). El pasaje de sangre debe hacerse acá desde una cámara de mayor presión a otra de menor presión a través de una estenosis valvular, originando un chorro de mayor o menor velocidad, que causa un fenómeno acústico, un soplo. Las estrecheces aórtica y pulmonar originan soplos sistólicos; las estenosis m.itral y tricuspídea, soplos diastólicos. 2. Dilataciones posvalvulares. Aun con válvulas normales puede aparecer un soplo si la cavidad distal a la válvula se dilata, por lo cual esta última se comporta como "relativamente" estenótica: soplos sistólicos aórticos o pulmonares por dilatación de la aorta o de la pulmonar; soplos diastólicos (retumbos) m.itrales o tricuspídeos por dilatación del ventrículo izquierdo o derecho. 3. Regurgitaciones valvulares (insuficiencias). En esta situación el soplo se produce al fluir la sangre con cierta velocidad en dirección opuesta a la normal, por un orificio valvular anormal, generando turbulencia e impactos. Es el caso de las insuficiencias mitra! y tricuspídea en la sístole y de las regurgitaciones aórtica y pulmonar en diástole. 4. Comunicaciones anonnales entre cámaras cardíacas o entre vasos. Acá la génesis de los soplos está en relación con las diferencias de resistencias al flujo y de presión que hay entre ellas. Las comunicaciones interventricúlares e interauriculares, la persistencia del conducto arterioso, etc., son ejemplos de este tipo.

204

S. Aumento de la velocidad de flujo. Por la formación de remolinos y 1o turbulencias se producen soplos sistólicos en el hípertiroidismo, el embarazo,la anemia, etc. 6. Estrechamientos vasculares. El estrechamiento de un vaso (coartación aórtica, por ej.) es capaz de generar un soplo por un mecanismo similar al de la estenosis valvular. 7. Estructuras sólidas vibrantes. La presencia de estructuras sólidas vibrátiles en la corriente sanguínea (cuerda tendinosa rota, por ej.) puede generar soplos muy intensos, a veces de timbre musical. Cualidades de los soplos. En el estudio de los soplos se deben tener en cuenta las siguientes propiedades fundamentalmente: a) Sistólicos. Se manifiestan entre los ruidos primero y segundo ("pequeño silencio"). Estos a su vez, pueden ser (figura 26-34): 1. Holosistólicos o pansistólicos: ocu- A pan todo el intervalo entre los ruidos primero y segundo. 2. Protosistólicos: si sólo están en la primera mitad del espacio sistólico. 3. Mesosistólicos: si ocupan la parte media. 4. Telesistólicos: si se presentan al final B de la sístole. Si el soplo ocupa más de la mitad de la sístole, será protomesosistólico o mesotelesistólico. b) Diastólicos. Cuando se localizan entre e los ruidos segundo y primero. Pueden ser (figura 26-35): l. Holodiastólicos: ocupan todo el intervalo. 2. Protodiastólicos: cuando siguen al segundo ruido, durante la primera par- D te de la diástole. 3. Mesodiastólicos: empiezan un tiempo después del segundo ruido, del que están separados por un intervalo silencioso y ocupan la parte media de la diástole. 4. Presistólicos o telediastólicos: cuando ocupan el final de la diástole, precediendo al primer ruido.

1 1 1 1~ 1 R2

1 A FIGURA 26·34: Soplos sistólicos. Al protoslslóllco; Bl mesoslstóllco: C) telesist611co; O} hoto opanslst611co.

e) Continuos. Cuando ocupan ambos tiempos del ciclo cardíaco, sin solución de continuidad y formando un solo fenómeno soplante. El soplo continuo debe diferenciarse de la asociación de un soplo sistólico con uno diastólico, o soplo "sístolo-diastólicou, que puede ocupar todo el ciclo pero que muestra un estrangulamiento a nivel del segundo ruido que los separa claramente. Intensidad de los soplos. La intensidad de los soplos es función de la amplitud de las vibraciones, y no guarda proporción con la patología o disturbio hemodinámico que lo origina. Existen soplos intensos debidos a afecciones intrascendentes, pero que generan grandes turbulencias. Inversamente, un gran flujo a escasa velocidad a través de una comunicación interauricular, por ejemplo, es totalmente silencioso, sin soplo alguno.

Hallazgos anonnales en la exploración del aparato cardiocirculatorio /

205

Además se deben tener en cuenta otros factores que alteran la intensidad de un soplo {grosor de la pared torácica, enfisema, etc.), de los cuales se debe mencionar el volumen de corriente: en la estenosis aórtica, por ejemplo, el soplo fuerte se hace débil cuando se instala la insuficiencia ventricular izquierda. De todos modos, siempre se debe determinar la intensidad de un soplo, utilizando para ello algún tipo de clasificación. Levine y Harvey proponen una en seis grados: Grado 1: soplo muy débil, apenas perceptible Grado 2: ligero, pero fácilmente audible Grado 3: moderadamente intenso Grado 4: intenso Grado 5: muy intenso, con frémito Grado 6: soplo de máxima intensidad, audible aun al separar el estetoscopio de la pared torácica. Tiene frémito, o sea, vibración palpable.

CARACTERISTICAS

A

1

"11 1 1 1 ~ ~ Rz

Rt

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Decrescendo

A2

At

B Crescendo-decrescendo

e

1

il~ll

El empleo de esta escala presenta algunas dificultades prácticas. La determinación de los grados 1, 2 y 6 no suele ser dificil, pero la discriminación entre los grados 3, 4 y 5 suele ser de0 masiado subjetiva. Por eso, el algunos Servicios, At como en los Institutos de Cardiología de Londres y de México, se utiliza una clasificación simplificada de la de seis grados: Grado I: débil, que incluso no es audiA FIGURA 26·35: Soplos diastólicos. Al protodlastóllco; B) mesoble en los primeros segundos de la auscultación A diastólico; C)teledfaslólico opresislóllco; O) holo opandiaslóllco. Grado TI: moderado, claramente audible Grado ID: fuerte, con frém.ito Grado IV: muy fuerte, audible antes de aplicar el estetoscopio a la pared torácica De todos modos, y cualquiera que sea el método empleado, se debe anotar el grado de intensidad poniendo en el denominador la escala empleada: por ejemplo, 2/4, 3/6, etc. Frecuencia, tono o- altura de los soplos. El tono de los soplos depende del número de vibraciones por segundo (ciclos por segundo), y se los divide. así en soplos de alta (agudos), media~ na y baja frecuencia (graves). Con el estetoscopio de membrana se perciben mejor los soplos agudos, mientras que con la campana se facilitará la auscultación de los soplos graves. Los soplos agudos se deben principalmente a alta velocidad de la corriente, causada por un gran desnivel de presión (gradiente) a través de orificios pequeños, como sucede en los soplos de regurgitación aórtica o pulmonar. Los soplos graves, por el contrario, se originan por una corriente a escasa velocidad con desniveles de presión pequeños y grandes orificios de comunicación, como es el caso del soplo · diastólico de la estenosis mitral. En una posición intermedia se encuentran los soplos sistólicos. La velocidad es alta, con gradientes importantes, y se oyen mejor con el estetoscopio de membrana. Timbre o cualidad de los soplos. Se trata de una impresión subjetiva del que ausculta y tiene particular interés en algunos soplos. El timbre matiza Ias·características acústicas de un soplo y lo hace a menudo inconfundible.

206

1

Crescendo

1

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Rt

Ap

Plateau o sostenido

111111111111111111111111111111111111~ ~ Rt

...... RGURA26-36: CaracterlsUcas de los soplos.

En la práctica auscultatoria, los soplos se pueden dividir según sus cualidades tonales o "timbre" en: a. Soplos suaves, que pueden ser aspirativos (como los soplos diastólicos de la insuficiencia aórtica) o espirativos. b. Soplos en chorro, en general más intenso y que se oyen como el escape del vapor a presión (soplo "en chorro de vapor" de la insuficiencia mitra!). c. Soplos rudos o ásperos, con alto contenido de vibraciones bajas y frecuentemente asociados a frémitos. Un ejemplo es el soplo de la estenosis aórtica. d. Soplos musicales, formados por vibraciones regulares que pueden ser de muy alta frecuencia: soplos piantes, que se oyen como el sonido resultante de frotar con el dedo un vidrio húmedo. Existen en la literatura muchos ejemplos de expresiones sugerentes relativas al timbre de los soplos. Longitud o duración. Esta característica acústica constituye el criterio más útil del diagnóstico sem.iológico de los soplos. La longitud o naturaleza de un soplo sigue un paralelismo preciso con el disturbio hemodinámico que lo genera. Fue Leatham quien descubrió por primera vez la relación de los soplos con los desniveles o gradientes de presión condicionados por el trastorno hemodinámico presente. Es en base a estos criterios fisiopatológicos que se puede clasificar a los soplos, siguiendo los conceptos de Leatham.

A. Soplos sistólicos Se originan por el paso de una corriente centrífuga desde ambos ventrículos, durante la sístole ventricular. O sea, son causados por un flujo que sale de los ventrículos hacia delante o hacia atrás. Son soplos de alta frecuencia. Pueden dividirse en dos grupos:

Hallazgos anormales en la exploración del aparato cardiocirculatorio /

207

1. Soplos sistólicos de eyección o expulsivos, mesosistólicos, causados por el pasaje de corriente hacia adelante, a través de las válvulas aórtica y pulmonar, o inmediatamente por debajo o por encima de las mismas. 2. Soplos pansistólicos de regurgitación, debidos al paso de la corriente hacia atrás desde los ventrículos o las aurículas, por válvulas auriculoventriculares insuficientes, o de un ventrículo a otro por un defecto septal. Se analizan a continuación ambos tipos de soplos sistólicos. l. Soplos mesosistólicos de eyección. En rigor, deberían denominarse soplos sistólicos expulsivos. Habitualmente empiezan después de un corto intervalo que los separa del primer ruido, tienen su máxima amplitud al tiempo de la máxima velocidad de expulsión ventricular y terminan antes o junto al componente del segundo ruido correspondiente al lado afectado. Tienen, pues, una morfología increscendo-decrescendo o "romboidal" o "en diamante" (figura 2637), pues guardan relación directa con el flujo trasvalvular y por ende con el gradiente de presión. Serán de escasa intensidad al comienzo, crecerán en la fase de eyección máxima y decrecerán en la de eyección reducida. Este hecho es fundamental. Modelos de este tipo de soplos son los de estenosis aórtica y pulmonar.

lado derecho del cuello y al punto de máxima intensidad, se puede auscultar el soplo sistólico de la estenosis aórtica calcificada (figura 26-38).

~~~~da

Soplos de estenosis

1 -

111111

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6~

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A P

11111 11

Rt

A FIGURA 21i·38: Soplo mesoslstóllco eyeclivo da la estenosis aórtica calcificada. Estenosis valvular pulmonar. Estos soplos son también romboidales o in crescendodecrescendo, con acentuación mesosistólica, y terminan invariablemente antes del componente pulmonar del segundo ruido (figura 26-39); se auscultan en el foco pulmonar y en el tercer espacio intercostal izquierdo y no se irradian al apex, a no ser que la punta esté formada por el ventrículo derecho.

Soplo en diamante

ESTENOSIS PULMONAR

Levo

Estenosis valvular aórtica. Se ausculta en el área o foco aórtico, irradiado por un lado claramente hacia los vasos del cuello, sobre todo del lado derecho, y por el otro hacia el mesocardio y el apex. La irradiación cervical es un fenómeno tan frecuente que su ausencia debe poner en duda el diagnóstico. Si la estenosis es leve o si la válvula no está calcificada, el comienzo del soplo está marcado por la presencia de un elle de eyección. El soplo de la estenosis aórtica es generalmente fuerte, de timbre áspero, casi siempre acompañado de .frémito, y se refuerza tardíamente (a los 30 o 40 seg) con la inhalación de nitrito de amilo. Dado que normalmente el cierre valvular aórtico precede al pulmonar, el soplo acaba antes del primer componente del segundo ruido. Pero cuando la sístole mecánica del ventrículo izquierdo se prolonga, como ocurre en las estenosis aórticas severas, el cierre válvular se invierte (desdoblamiento invertido del segundo ruido) y el soplo puede desbordar al componente pulmonar pero siempre termina antes del cierre aórtico. Es importante recordar que la máxima amplitud del soplo coincide con el vértice del gradiente de presión entre el ventrículo izquierdo y la aorta. Este vértice (y por ende el soplo) se produce tanto más tardíamente cuanto mayor sea el gradiente, esto es, cuanto más grave sea la obstrucción valvular. Los soplos de las estenosis muy severas tienen, pues, su máxima amplitud en la segunda mitad de la sístole. De cualquier modo, sea el soplo débil o breve, nunca se diagnosticará una estenosis aórtica en ausencia de otros signos de dicha afección. En personas mayores, en el segundo espacio intercostal derecho, con irradiación clara al

Modomda

TETRALOGIA DE FALLOT

llllllilllllllllil]'f R2

Rt

A FIGUAA26-37: Soplo en diamante; puede ser de origen aórllcoo pulmonar.

208

~

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R1

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Grave

1111••

Rt

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SEP SonldÓ de eyecclón pulmonar

=

SEA Sonido de eyecclón aórtica

A FIGURA 26-39: Soplo mesosls!óflco de la estenosis pulmonar y de fa tellalogla de Fallol La intensidad del soplo varía de 2/6 a 516 y, en general, cuanto más apretada es la estenosis más intenso tiende a ser el soplo, a menos que se instale una insuficiencia tricuspídea o que claudique el ventrículo derecho. El tiempo de máxima intensidad del soplo es, al igual que en la estenosis aórtica, tanto más tardía cuanto más apretada sea la estenosis. Así, en los casos severos llega a enmascarar al componente aórtico del segundo ruido, pero siempre termina antes del primer componente aunque éste sea débil y muy retrasado.

Hallazgos anormales en la exploración del aparato cardiocirculatorio /

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El soplo casi siempre se acompaña de un frémito en el área pulmonar, y cuando la estenosis no es severa se ausculta un sonido de eyección pulmonar. Se debe recordar que en esta patología existe un desdoblamiento espiratorio audible del segundo ruido. Si la estenosis pulmonar es infundibular, como se ve en la tetralogía de Fallot (figura 26-39) y en otros padecimientos, no se auscultará sonido de eyección (sí en las estenosis valvÚlares no severas). El ruido pulmonar de cierre de la válvula pulmonar no se ausculta en las tetralogías de Fallot graves. El comportamiento del soplo de la estenosis pulmonar con la maniobra de Valsalva es típicamente un "comportamiento derecho": disminuye de intensidad durante la fase de compresión, pero aparece con máxima intensidad desde los primeros latidos que siguen al fin de la compresión. El nitrito de amilo lo intensifica, por aumento del retorno venoso.

Estenosis subaórtica. La estenosis subvalvular aórtica se diferencia auscultatoriamente de la estenosis valvular por la ausencia del elle protosistólico, en el epicentro del soplo (mesocardio y 1o apex) y por su irradiación, que no se propaga al cuello. Puede intensificarse durante la fase de "presión" de la maniobra de Valsalva, en tanto que la administración de fármacos cardioestimulantes (digital, isoproterenol) intensifica el soplo, al revés de lo que ocurre con la estenosis aórtica valvular (figura 26-40). Este soplo disminuye con la posición en cuclillas, y aumenta al incorporarse y luego de extrasístoles. Por otra parte, las características del pulso carotídeo son muy diferentes en ambas patologías.

Soplo de la subaórtica hipertrófica

estenos~ls

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1

A4

INSUFICIENCIA MITRAL

26-41: Soplo panslslóllco de regurgitación de la Insuficiencia mUral crónica y de la insu· A FIGURA ficiencla tricuspidea.

El soplo va a disminuir de intensidad si se instala una fibrilación auricular o en presencia de vasodilatación periférica por calor o por drogas (nitrito de ami!o) que facilitan el .flujo de corriente hacia la aorta, disminuyendo el volumenregurgitante. Si bien su morfología más frecuente es la variedad "en meseta", puede ser decreciente por incremento progresivo de la presión auricular izquierda.

Soplo sistólico del prolapso valvular mitral. En esta afección, la válvula mitra! presenta alteraciones estructurales de tipo degenerativo que conducen a la eversión de las hojas mitrales en la aurícula izquierda durante la sístole tardía, pudiendo generar una insuficiencia mitral (figura 26-42).

0R2

Rt

Prolapso de válvula mltral

A FIGURA26-40: Soplo mesosislólico eyeclivo de la estenosis subaórtlca hipertrófica. 2. Soplos sistólicos de regurgitación Los soplos sistólicos regurgitantes se deben a un flujo retrógrado desde los ventrículos hacia las aurículas, o de un ventrículo a otro por un defecto septal. Generalmente, el soplo comienza con el primer ruido y se extiende a lo largo de toda la sístole, a veces hasta cubrir el segundo ruido. Las regurgitaciones valvulares y las comunicaciones interventriculares se manifiestan entonces por soplos holosistólicos en la mayoría de los casos, si bien existen determinadas condiciones en donde esta característica de longitud no se cumple. Estos soplos regurgitantes son largos porque el desnivel de presión que los origina se mantiene a lo largo de toda la sístole. Se generan por el pasaje de corriente desde una cámara cardíaca que tiene presión más alta durante toda la sístole que la cámara que la recibe. Su intensidad será entonces uniforme ("en meseta") y no habrá intervalo entre los ruidos cardíacos y el soplo1 que se extiende entre Rl y R2, y que termina enmascarando a este último.

Soplo pansistólico de la insuficiencia mitral crónica. Comienza inmediatamente tras el primer ruido, incluye al segundo ruido, es fuerte, largo¡. a veces acompañado de frémito, máximo en el territorio de la punta y se irradia hacia la axila y la escápula izquierda. Disminuye notablemente de intensidad a la derecha del esternón (figura 26-41).

210

INSUFICIENCIA TRICUSPJDEA

1 ~11111111111~~ CHe

R2

-------

A FIGURA26-42: Soplo sislólico del prolapso da la válwla mitra!.

El signo más sensible y específico del prolapso mitral son los elles no eyectivos, meso y telesistólicos, móviles. Otro dato ausculta torio de valor es el soplo telesistólico, que a veces es muy agudo, musical, por lo cual se lo ha comparado con el graznido de ganso y denominado "chirrido" telesistólico ("honk" o "whoop" telesistólico). A veces no se k! percibe en reposo sino después de un esfuerzo. Su foco de máxima auscultación es el área mitra!, y se exagera con el nitrito de amilo o el isoproterenol, al contrario de lo que ocurre en la insuficiencia mitral clásica.

Soplo sistólico de la insuficiencia mitra[ aguda. En la insuficiencia mitra! aguda, de cualquier origen, el reflujo de sangre hacia una aurícula izquierda normal, tónica, y no dilatada, eleva la presión en la misma y disminuye el reflujo a medida que aumenta la presión sistólica en el ventrículo izquierdo. El soplo, por lo tanto, es decreciente y finaliza antes del segundo ruido. El primer ruido mitral está siempre presente, aunque a veces de menor intensidad, en tanto que el segundo ruido puede estar desdoblado por alargamiento de la sístole ventricular derecha. Puede haber tercer ruido por falla ventricular izquierda, y un cuarto ruido izquierdo (figura 26-43). Hallazgos anormales en la exploración del aparato cardíocirculatorio /

211

AP

Insuficiencia mitral por disfunción del músculo papilar

1·1111111 ~~

m

1

1 •

AP

Comunicación interventricular (s.s. precoz)

11111111111111 Rt

A. FIGURA 26-43: Soplo mesoslstó!ico eyecUvo de la insunclencta mitra! por

Para practicar la maniobra de Rivero-Carballo se indica al paciente que inspire más profundamente al levantar el médico la mano y que espire al bajarla. A veces se debe recurrir a la u maniobra reiterada" que describió el autor mexicano: se le ordena al paciente realizar varias respiraciones profundas consecutivas, y luego inspirar lo más profundamente que pueda. En ocasiones, junto al soplo se puede auscultar un tercer ruido, y un soplo mesodiastólico, de llenado tricuspídeo. La presión venosa estará elevada, y se encontrará un latido ventricular derecho.

Soplo pansistólico de la comunicación interventricular. Cuando la comunicación interventricular cursa sin aumento en la presión pulmonar,la presión ventricular izquierda es mucho más alta que la derecha durante toda la sístole y ambos, corriente de izquierda y derecha y soplo, son pansistólicos. El soplo será entonces idéntico al de la insuficiencia mitra! crónica: holosistólico, englobando al primero y segundo ruidos, intenso, casi siempre con frémito, con intensidad máxima en el tercer o cuarto espacio intercostal izquierdo, paraesternal, de irradiación horizontal. Con la maniobra de Valsalva se refuerza lentamente, de un modo progresivo y tardío (del sexto al décimo latidos que siguen a la prueba). O sea, es un soplo de "comportamiento izquierdo". El segundo ruido tiene un desdoblamiento amplio pero no fijo, por acortamiento de la sístole ventricular ízquierda. A medida que se producen grados progresivos de hipertensión pulmonar/ el soplo va dejando de ser pansistólico, pues la corriente disminuye, y sucesivamente se hará protomesosistólico (figura 26-44), protosistólico y luego desaparecerá, al invertirse el cortocircuito central. Es el estadio denominado 11COmplejo de Eisenmenger".

Soplo holosistólico de la ventana aortopulmonar. Este soplo pansistólico no se inicia inmediatamente después del primer ruido debido a que el flujo sanguíneo genera la turbulencia recién cuando se abre la válvula aórtica (figura 26-45); la hipertensión pulmonar progresiva hace desaparecer la porción diastólica del soplo.

212

A2

~

á

A FIGURA 26-44: Sop!osls!ófico precoz de una comunicación lnterventrlcular pequeila.

dlsluncl6n del musculo papilar.

Soplo sistólico de la insuficiencia tricuspídea. Como en la insuficiencia mitra! crónica, el soplo dela insuficiencia tricuspídea es pansistólico (figura 26-41); se ausculta con intensidad máxima en el área tricuspídea, o sobre el apéndice xifoides, pero puede ser muy intenso en la punta si el ventrículo derecho está muy dilatado. El frémito es menos frecuente que en la insuficiencia mitral. Pero el signo más importante del soplo pansistólico tricuspídeo -como de todos los soplos tricuspídeos-es su refuerzo inspiratorio o signo de Rivero-Carballo, originado por el aumento del llenado de las cavidades derechas, por incremento del retomo venoso, al bajar la presión intratorácica.

~~

Ventana

aorto pulmonar

11111111111111111~~

A FIGURA 26-45: Soplo panslslóficode regurgilaclón da la venlana aortopulmonar. B. Soplos diastólicos Estos soplos se originan por el paso de corriente centrípeta hacia ambos ventrículos durante la diástole ventricular. Por supuesto, se producen en el gran silencio, es decir, entre el segundo y el primer ruido. En la práctica clínica es de buen criterio considerar a todo soplo diastólico como "patológico", ya que los no patológicos son excepcionales. En cambio, no son raros los soplos sistólicos no patológicos, como se verá más adelante. Por su mecanismo de producción, se clasifican en dos grupos: l. Soplos diastólicos precoces de regurgitación, por pasaje de corriente sanguínea hacia

atrás (dirección invertida), a través de las válvulas sigmoideas (insuficientes aórtica y pulmonar) o de un ductus persistente (elemento diastólico del soplo continuo). 2. Soplos de llenado ventricular, por paso de corriente hacia adelante (dirección normal), desde las aurículas a los ventrículos a través de las válvulas.auriculoventriculares. Pueden ser: a) fase de llenado rápido: mesodiastólicos (11retumbos"), y b) fase de sístole auricular: presistólicos. · 1. Soplos diastólicos de regurgitación. Comienzan inmediatamente después del cierre de la válvula sigmoidea insuficiente, a causa de la rápida instalación de un gran desnivel de presión entre los grandes vasos y sus respectivos ventrículos. De~pués decrecen progresivamente (soplos decrecientes} a medida que cae la presión arterial diastólica. Como las diferencias o desniveles de presión son extremas (más de 100 mm Hg), la sangre fluye a gran velocidad, por lo cual los soplos son de alta frecuencia; en sentido estricto, son los soplos cardíacos de frecuencia más elevada. El estetoscopio de membrana o la oreja desnuda y, sobre todo, una atención máxima en la auscultación de la diástole precoz, son los mejores métodos para detectarlos.

Hallazgos anormales en la exploración del aparato cardiodrculatorio /

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Soplo diastólico precoz de insufidenda aórtica.(figura 26-46). Comienza. sobre el componente aórtico del segundo ruido, es decrecen te y se aus~ta ~on eptcen~o el foco aórtico o la izqt.üerda del esternón (segundo-tercer espacro,mtercos~aliZqwerdo) e irradia a lo largo del borde estemal hacia los focos tricuspxdeo y rmlral. Es de alta frecuencia suave con timbre "aspirativo", y se lo percibe mejor en posición sentada, con el paclente r:clinado hacia adelante y en apnea posespiratoria (figura 26-47).

ez:

Insuficiencia pulmonar (sin hipertensión pulmonar)

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A FIGURA25-48: Soplo diastólico lempranooderegul!litaciónpulmonarsln hfpet!enslón

Insuficiencia aórtica

jlu!monar.

La diferenciación entre una insuficiencia aórtica y una pulmonar no debe basarse sólo en las características del soplo sino -y fundamentalmente- en el análisis de los demás signos, especialmente la presencia o ausencia de hipertensión arterial pulmonar, compañera casi obligada del soplo de Graha.m Steell.

A

FIGURA26-46: Sop!odiastóllcopretozo de regurgitación de la Insuficiencia aórtica.

Si el soplo diastólico es corto, se tratará de una regurgitación leve, pero si es largo, ocupando más de la mitad de la diástole, el defecto será grave. La causa más frecuente de regurgitación aórtica es la insuficiencia de origen reumático o enfermedad de Corrigan, que se acompaña muy a menudo de cierto grado de estenosis valvular aórtica y de lesión mitra!. El timbre del soplo puede ser musical, tipo "arrullo de paloma" o "grito de gaviota" en la ruptura o eversión de las sigmoideas, o en perforaciones valvulares. Es el caso de las etiologías sifilíticas o por endocarditis infecciosa. Con la maniobra de Valsalva, el soplo se intensifica lenta y progresivamente en la fase de pospresión ("izquierdo"), en tanto que el nitrito de amilo lo apaga. El aumento de las resisten1 cias periféricas (con fenilefrina) incrementa la regurgitación y el soplo. · Se encontrará además pulso amplio y A FIGUR~26-47:Postcfónetec~vaparalaauscu~taci6ndet abrupto (celer}, latido ventricular izquierdo dessoplo diastólico precoz d~ ta JnsuHcle~cla aót11ca. • plazado hacia la izquierda y hacia abajo y, frecuentemente, un soplo expuls1vo aórtico asocrado, dando la cadencia de vaivén. A veces se ausculta en el apex_un soplo diastólico de llenado con refuerzo presistólico, débil, de baja frecuencia, producido por el choque de~ chorro re~gi~te contra la valva anterior~~ la mitra!, durante la diástole. Este es el soplo funaonal de Austi:n Flint, que desaparece con el rutrito de amilo, a la inversa de lo que sucede con el soplo diastólico de la estenosis mitral.

2. Soplos diastólicos de llenado. El llenado ventricular tiene lugar en dos instancias: la fase de llenado rápido, pasiva, producto del desnivel de presión auriculoventricular, y la fase de llenado activo creada por la contracción o sístole auricular, que completa la repleción ventrjcular. Cuando el gradiente auriculoventricular es lo suficientemente elevado como para que el pasaje de corriente a través de la válvula milral o tricúspide ocurra a una velocidad relativamente alta, se producen turbulencias y, por ende, soplos en el momento de máximo flujo: período de llenado rápido (mesodiastólicos) o período de sístole auricular (presistólicos). Si el gradiente es grande (mayor de 10 mmHg)y se mantiene durante toda la diástole, el soplo ocupará toda la diástole, simulando un soplo pandiastólico, pero comenzando siempre apreciablemente después del segundo ruido. Comparados con los soplos diastólicos de regurgitación, los soplos de llenado mitral son de baja frecuencia, ya que los gradientes de presión son relativamente pequeños, por lo que la sangre no puede tomar gran velocidad. Así, se perciben mejor con el estetoscopio de campana apoyado suavemente. 3. Soplos mesodiastólicos. Los soplos mesodiastólicos empiezan siempre después de la apertura de la válvula auriculoventricular enferma, por lo que están casi siempre separados del segundo ruido por un intervalo silencioso más o menos largo, que sirve para diferenciarlos de los soplos de regurgitación

Soplo mesodiastólico (retumbo) de la estenosis mitral (también llamado "rolido", "arrastre11 o uroulement") (figura 26-49). Se localiza en la región del apex o en sus cerca-

Soplo diastólico precoz de insuficiencia pulmonar. Es similar en forma y tiempo al aórtico, diastólico precoz decreciente, de alta frecuencia, pero limitado al segundo y tercer espacio intercostal izquierdo y con segundo ruido fuerte.

mas; es un ruido de baja frecuencia, prolongado, áspero, sordo y retumbante, que Laennec comparó con el sonido de" aserrar madera". Se-asocia frecuentemente a un frémito diastólico, está habitualmente precedido de un chasquido de apertura, y se continúa con un soplo presistólico, dando la impresión de un soplo áspero con refuerzo presistólico y final abrupto (primer ruido intenso y chasqueante). Esto es lo que Duroziez describió como onomatopeya de la estenosis mitra!: rrouffut-tatá. En este ritmo, rrou sería el retumbo diastólico; ffut, el soplo presistólico, con la t final representando el primer ruido reforzado; y tatá estaría constituido por el segundo ruido y el chasquido de apertura mitral.

Es casi siempre un soplo funcional debido a insuficiencia valvular pulmonar secundaria a hipertensión arterial pulmonar. Se lo denomina "soplo de Graham Steell" en homenaje a quien lo describió en 1888 (figura 26-48).

Se debe destacar que en general, la zona precordial en donde se lo puede auscultar es relativamente pequeña y sus irradiaciones son escasas. Cuando es poco intenso se deberá recunir al decúbito lateral izquierdo.

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Hallazgos anonnales en la exploración del aparato cardiocirculatorio /

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Estenosis mitra!

CH: Chasquido de apertura

A. FIGURA 26-49: Soplo de Henado de la estenosis mllral. En la estenosis mitra! con fibrilación auricular va a desaparecer el soplo presistólico al suprimirse la contracción auricular, en cuyo caso el retumbo se desvanece progresivamente antes del primer ruido.

Retumbos mitrales funcionales. Estos retumbos son de 11estenosis mitral relativa 11 y son producidos por los siguientes factores: a) aumento del flujo trasmita! o "retumbos hipervolémicos11 ; b) dilatación del ventrículo izquierdo, que hace que la válvula mitra! normal sea relativamente estrecha para un ventrículo grande. Dentro de los retumbos hipervolémicos se observa el ocasionado por la valvulitis mi~~~ activa de la carditis reumática aguda, en donde alguna alteración de la estructura valvular onglna turbulencias y da lugar a un soplo débil (soplo de Carey Coombs), corto, de baja frecuencia, que se magnifica si hay fiebre o anemia, y tiene un carácter increscendo-descrecendo. Otros ret:nn~?s hipervolémicos se observan a veces en la insuficiencia mitral intensa, el ductus, la comttrucac1on . . interventricular,las anemias graves y el hipertiroidismo. Por dilatación ventricular izquierda se pueden auscultar retumbos en aquellas condicrones que dilatan severamente al ventrículo izquierdo (estenosis aórtica, miocardiopatías, insuficien. . . cias cardíacas de cualquier origen). También unmixoma auricular izquierdo puede dar lugar a un retumbo nutra! al mterfenr en la apertura normal de la válvula; su característica más importante es la variación durante la auscultación, con los cambios de posición.

Soplo diastólico de la estenosis tricuspídea. Como la estenosis mitra!, esta patología produce un retumbo mesodiastólico, pero de frecuencia mucho más alta, y de máxima auscultación en el foco tricuspídeo y, como todos los signos tricuspídeos, aumenta característicamente en inspiración (signo de Rivero-Carvallo). En la fibrilación auricular adquiere una forma característica in crescendo-descrecendo. También existen retumbos tricuspídeos (comunicación interauricular amplia, insuficiencia tricuspídea severa), por dilatación ventricular derecha o por interferencia con la apertura valvular (mixoma auricular derecho). Soplos presistólicos. Están vinculados al desnivel de presión creado por la contracción auricular activa, cuando la sístole auricular completa el llenado diastólico ventricular. Como en realidad se trata de soplos ,,expulsivos" de la aurícula hacia el ventrículo a través de un orificio valvular estrecho, su morfología real es de tipo romboidal, creciente.;.decreciente. Ello se objetiviza cuando el tiempo de conducción auriculo-ventricular está prolongado (intervalo PRmayor de 0,20 seg). Pero habitualmente tienen aspecto creciente y terminan bruscamente con el primer ruido, por lo general reforzado.

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Cuando falta la contracción auricular, como sucede en la fibrilación auricular, no se produce un soplo presistólico. El soplo presistólico de la estenosis mitra! es áspero, de baja frecuencia, generalmente in crescendo; esto es particularmente evidente cuando acentúa a un retumbo que se va apagando y termina súbitamente en t1n primer ruido fuerte. El soplo presistólico y el primer ruido fuerte son los verdaderos heraldos de la estenosis mitra!, debido a que constituyen generalmente los primeros signos de esta afección. El soplo presistólico de la estenosis tricuspídea es de tono más alto y de morfología más romboidal que el soplo mitral. Por otra parte, se refuerza francamente con la inspiración.