TRAUMA TOR+üCICO

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21/09/2017

TRAUMA TORÁCICO

TRAUMA TORÁCICO • INTRODUÇÃO

EVANDRO MAGNO FIRMEZA MENDES FACID - MEDICINA

TRAUMA TORÁCICO • Responsável por 25% das mortes por trauma; • 85 a 90% dos traumatismos torácicos contusos são tratados por medidas simples (drenagem torácica e intubação); • 15 a 30% dos ferimentos penetrantes de tórax necessitam de cirurgia (toracotomia

TRAUMA TORÁCICO • FISIOPATOLOGIA

• Lesões contusas e penetrantes – alterações na ventilação ou circulação • Hipóxia, hipercarbia e acidose

• Denotam um grau de gravidade: 4 vítimas/ 1 óbito • Isoladamente – 12% das mortes • São graves, mortes precoces e muito letais • Atenção à GOLDEN HOUR • Mortes evitáveis e cuidados inapropriados

TRAUMA TORÁCICO • Sobrevida depende do tipo de arma, local da lesão e o pronto reconhecimento de lesões graves e encaminhamento aos centros de trauma; • Mais freqüente que perfurações abdominais; • Se a perfuração atinge a pleura parietal, 90% terá lesão pulmonar e 50-60% terá hemopneumotórax; • A princípio não se deve explorar o ferimento

TRAUMA TORÁCICO • Impacto direto sobre o tórax  fraturas de costelas, tórax instável, contusões pulmonares e cardíacas • Impacto direto sobre o pescoço hiperextendido  lesões laringo-traqueais • Impacto direto sobre tórax com a glote fechada  ruptura brônquica • Desaceleração rápida  ruptura aórtica ou brônquica • Desaceleração vertical (queda)  Ruptura aórtica • Flexão espinhal  ruptura do ducto torácico • Aumento súbito da pressão intra-abdominal  ruptura diafragmática

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TRAUMA TORÁCICO • Hipóxia tecidual – oferta inadequada de O2 aos tecidos - hipovolemia - alteração na ventilação/perfusão - alterações nas relações pressóricas intratorácicas Ex: contusão pulmonar, pntx, toracostomia traumática

TRAUMA TORÁCICO • ACHADOS CLÍNICOS • OBSERVAR: - movimentos respiratórios, assimetria da parede torácica, presença de respiração paradoxal, cianose, escoriações, lacerações, distensão das veias do pescoço e desvio da traquéia

TRAUMA TORÁCICO • • • • • •

Lesões c/ urgência Pneumotórax hipertensivo Pneumotórax aberto Tórax instável Hemotórax maciço Tamponamento cardíaco

• Lesões que devem lembradas • Enfisema subcutâneo • Asfixia traumática

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Lesões c/ urgência moderada Pneumotórax simples Árvore traqueobrônquica Hérnia diafragmática Lesão de aorta Trauma cardíaco contuso Lesão esofágica

TRAUMA TORÁCICO • Hipercarbia – hipoventilação - alterações nas pressões intratorácicas - rebaixamento do nível de consciência

Acidose metabólica – hipoperfusão tecidual - choque

TRAUMA TORÁCICO • OUVIR: - percussão, sibilos, roncos, murmurio vesicular e bulhas cardíacas SENTIR: - enfisema subcutaneo e crepitação dos arcos costais

TRAUMA TORÁCICO • 1. PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO • Entrada de ar no espaço pleural • Válvula unidirecional • Aumento da pressão intrapleural • Desvio do mediastino • Diminuição do retorno venoso – CHOQUE

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TRAUMA TORÁCICO •

Causas mais comuns

 Ferimento penetrante do tórax  Trauma torácico contuso com lesão pulmonar  Ventilacão mecânica com alta pressão  Pneumotórax espontâneo

TRAUMA TORÁCICO

TRAUMA TORÁCICO • • • • • • • • • •

QUADRO CLÍNICO Dor torácica Dispnéia progressiva Taquicardia Desvio da traquéia Ausência do MV Hipertimpanismo Hipotensão arterial Cianose Turgência jugular

TRAUMA TORÁCICO • 2. PNEUMOTÓRAX ABERTO • Ferimentos extensos de parede torácica (> 2/3 do diâmetro da traquéia) • O ar entra preferencialmente pela lesão (menor resistência)

Tratamento imediato

Tratamento definitivo

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• Ventilação inefetiva  hipóxia

TRAUMA TORÁCICO

PNEUMOTÓRAX ABERTO

TRATAMENTO DEFINITIVO

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TRAUMA TORÁCICO

TRAUMA TORÁCICO

• 3. TÓRAX INSTÁVEL • Múltiplas fraturas consecutivas de costelas (pelo menos quatro arcos costais fraturados em dois locais distintos); • Ocorre em 5% dos traumatismos torácicos e em 10 a 15% das lesões contusas graves; • Aumenta incidência com a idade

TRAUMA TORÁCICO • TRATAMENTO • Observar FR, sat O2, gasometria • Analgesia • Suporte ventilatório • Fisioterapia / broncoscopia • Hidratação cuidadosa

Parâmetros para intubação FR > 30 PaO2 < 60 mmHg PaCO2 > 45 mmHg

TRAUMA TORÁCICO

TRAUMA TORÁCICO • 4. HEMOTÓRAX MACIÇO • Lesão de vasos de grossos calibres • Volume de 1500 ml • Choque hipovolêmico – 30% volemia (70Kg) • Deslocamento do mediastino, com desvio da traquéia e rebaixamento do diafragma • Macicez a percussão

TRAUMA TORÁCICO DÉBITO > 1500 ML NA DRENAGEM INICIAL

DRENO TORÁCICO

SE POSSÍVEL: AUTOTRANSFUSÃO

DÉBITO DE 200 A 400 ML EM 2 A 4 HORAS

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TRAUMA TORÁCICO

TRAUMA TORÁCICO

• 5. TAMPONAMENTO CARDÍACO • Geralmente por ferimentos penetrantes • Sinais clínicos - Tríade de Beck (turgência jugular + hipotensão + abafamento de bulhas) • Tríade de Elkin - ferimento precordial + ausência de PA + eliminação de fezes; • Diferenciar de pneumotórax hipertensivo • É fator de bom prognóstico nos ferimentos cardíacos (ocorre em 8090% dos FAB)

TRAUMA TORÁCICO PACIENTES ESTÁVEIS • Ecocardiografia (muitos falso negativos e positivos) • Tomografia • Pericardiocentese (50% falsos negativos) • Janela pericárdica (todos os ferimentos precordiais)

TRAUMA TORÁCICO • 6. PNEUMOTÓRAX SIMPLES/HEMOTÓRAX

INSTABILIDADE HEMODINÂMICA  US (FAST)  se positivo  pericardiocentese subxifóidea

TRAUMA TORÁCICO DRENAGEM TORÁCICA

TRAUMA TORÁCICO • 7. CONTUSÃO PULMONAR • Lesões potencialmente letais • Compressão e descompressão rápida • Ruptura alveolar • Extravazamento de sangue para o alvéolo

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TRAUMA TORÁCICO

TRAUMA TORÁCICO

• 8. LESÃO DA ÁRVORE TRAQUEOBRÔNQUICA

BRONCOSCOPIA

PRESENÇA DE ENFISEMA SUBCUTÂNEO, HEMOPTISE, PNEUMOMEDIASTINO E PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO

TRAUMA TORÁCICO

DIAGNÓSTICO

TRAUMA TORÁCICO

• 9. HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA

• 10. CONTUSÃO MIOCÁRDICA

• Geralmente ocorre à esquerda (ausência do fígado); • Trauma contuso: grandes rupturas com herniação de vísceras abdominais; • Trauma penetrante: pequenas perfurações com herniações tardias

• Gravidade variável: contusão miocárdica, ruptura de câmaras cardíacas (tamponamento) ou laceração valvular; • Sintomas: dor torácica, hipotensão; • Quando suspeitar  trauma de alto impacto sobre o tórax (*anterior) – fraturas de esterno ou cartilagens costais;

TRAUMA TORÁCICO • Diagnóstico - ECG: extra-sístoles ventriculares, taquicardia sinusal, bloqueio de ramo direito, alterações do segmento ST  se presentes, monitorar por 24 horas; - Enzimas cardíacas (*troponina): úteis apenas para diagnóstico de IAM; - Ecocardiograma: alterações de motilidade

TRAUMA TORÁCICO • Contusão miocárdica  monitorização e controle de arritmias; • Ruptura do miocárdio ou válvulas  se sobreviver  CIRURGIA

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TRAUMA TORÁCICO • 11. LESÃO DE AORTA TORÁCICA

• Alta mortalidade; • Se sobrevive = lesão incompleta + hematoma mediastinal (geralmente a hipotensão tem outra causa; • Não há sinais ou sintomas específicos = a suspeita é iniciada pelo mecanismo do trauma e pelo radiograma de tórax

TRAUMA TORÁCICO

TRAUMA TORÁCICO SINAIS RADIOLÓGICOS

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Alargamento do mediastino (> 8 cm) Borramento do botão aórtico Rebaixamento do brônquio fonte esquerdo Desvio do esôfago ou traquéia para a direita Obliteração do espaço paraespinhal Apagamento da janela aorto-pulmonar Hemotórax maciço (esquerda) Fratura de primeira costela Hemotórax extrapleral (apical ou não)

TRAUMA TORÁCICO • 12. FRATURAS DE ARCOS COSTAIS - Dano torácico mais comum (35-40% das vítimas de trauma de tórax); - Diagnóstico: suspeita clínica Rx: extensão do dano TC: fraturas + danos intra-torácicos

TRAUMA TORÁCICO Dor  diminui movimento de gradil costal

ATELECTASIA /PNEUMONIA - Analgesia (opióides, cateter peridural) - Fisioterapia motora + Respiratória - Broncoscopia

TRAUMA TORÁCICO • 13. FRATURA DE ESTERNO • 4% de colisões graves; • Idosos e passageiros dos bancos dianteiros; • Fratura transversal e de terços médio e superior ; Diagnóstico: Exame físico + Rx em perfil TC  avalia órgãos internos

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TRAUMA TORÁCICO

TRAUMA TORÁCICO •Analgesia • Observar risco de contusão miocárdica Fratura estável ECG normal  tratamento ambulatorial Fratura instável, dor intratável, ausência de cicatrização Redução aberta + fixação

OBRIGADO !

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