CIRUR TORACICA - AULA 2 -Trauma torácico

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Sist. Cardiorrespiratório – Cirurgia Torácica

AULA 2 TRAUMA TORÁCICO

Giulia Goulart

• INTRODUÇÃO - Trauma responsável por 140.000 óbitos/ano. - Trauma é considerado doença, pois, é algo que acontece a qualquer momento. Todos estão sujeitos ao trauma, independente de idade, gênero, etc. Ex.: campanhas de trânsito não têmo mesmo impacto que contra o câncer. - Trauma torácico: 25% dos hospitalizados. - 10% evoluem com mortalidade. - 80 a 85% dos pacientes com trauma torácico contuso são tratados apenas com intubação e drenagem. - 10 a 15% precisam de intervenção cirúrgica (traumas penetrantes) e cirurgiões capacitados para tal.

XXXVII

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AVALIAÇÃO INICIAL - Conforme preconiza o ATLS, avaliação primária aplicada quando chega na sala de emergência, criado para “errar menos”. - Lesões com risco iminente de morte: possíveis de intervenção, pode salvar a vida. ATLS A Vias aéreas com controle de coluna cervical (mobilização manual). B Respiração. C Circulação. D Exame neurológico. E Exposição com controle da temperatura. Lesões risco iminente de morte ou AMEAÇADORAS À VIDA - Pneumotórax hipertensivo. - Pneumotórax aberto. - Hemotórax maciço. - Lesão da árvore traqueobrônquica: ATLS 10ª edição. - Tamponamento cardíaco.

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PTX HIPERTENSIVO - Escape de ar do pulmão ou pela parede torácica para dentro do tórax, causando colapso pulmonar (válvula unidirecional). Ps.: balão furado dentro da gaveta. Ar espreme o balão. - Desvio de traqueia e angulação de vasos da base, diminui retorno venoso (cavas), taquicardia para suprir DC. - Deslocamento do mediastino para o lado oposto, diminuição do retorno venoso e colapso pulmonar.

Cavidade FECHADA

- No RX, pulmão fica hipertransparente (cheio de ar), deslocamento da área cardíaca. É um ERRO fazer RX em PTX hipertensivo, o diagnóstico é CLÍNICO → tratamento. - Insuficiência respiratória, MV abolido, timpanismo. - Ao palpar a traqueia, percebe-se um desvio.

Tratamento inicial - Descompressão imediata, com cateter no 5º espaço intercostal (EIC), entre as linhas axilares anterior e média. Ps.: antigamente, era no 2º EIC, na linha hemiclavicular. Porém, em pacientes obesos, o cateter gel não chega à cavidade pleural. - Abocath 14 com agulha mais grossa e soro (selo d’água). - Válvula de Heimlich: ao inspirar, a palheta fecha. Ao expirar, palheta abre e o ar sai. Tratamento definitivo - Drenagem torácica: dreno tubular no 5º EIC. Ps.: a drenagem torácica deve ser feita utilizando drenos de menor calibre, entre 28 e 32 fr. •

PTX ABERTO - Ferida que promove solução de continuidade entre cavidade pleural e a atmosfera. - Perde pressão negativa do tórax, equaliza com Patm. - Abertura ≥ 2/3 do diâmetro da traqueia = insuficiência respiratória (ar sai pela ferida). Curativo de 3 pontas - Curativo simula uma válvula de Heimlich (unidirecional). - Efeito de válvula: quando o paciente inspirar, a sucção da ferida fará o curativo colabar, impedindo a entrada de ar. - Quando o paciente expirar, o lado não fixado permitirá o escape de ar. Tratamento definitivo - Drenagem torácica (longe do ferimento). - Cirurgia: abrir e lavar cavidade, lesão de parede na qual precisa reconstruir a parede torácica; chega com grama, sujeira, asfalto; lavar para evitar empiema.

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HEMOTÓRAX MACIÇO - Acúmulo de mais de 1500ml de sangue na cavidade torácica (cerca de 1/3 ou mais do volume sanguíneo do paciente). - Ferimentos penetrantes que dilaceram vasos sistêmicos ou hilares. - Diagnóstico pela associação de choque com ausência de murmúrio vesicular e/ou macicez à percussão de um dos hemitórax (sinal que o diferencia do pneumotórax hipertensivo, que é timpânico à percussão).

- Sangue coletado da cavidade pleural tem 4 origens: 1. Parênquima pulmonar (90% dos casos); 2. Vasos sistêmicos (intercostais, mamários); 3. Lesões de mediastino (coração, vasos da base); 4. Ferimentos tóraco-abdominais. - No RX: áreas hipotransparentes. a) Atelectasia Atrai a traqueia. b) Derrame Desvia a traqueia. Tratamento - Drenagem torácica com dreno calibroso (n.32, 34). - Débito inicial > 1500ml ou 200-300ml em 2 a 4horas. - Cirurgia. Autotransfusão - Não dá tempo de pedir bolsa de sangue, acesso periférico, etc. Ps.: em 15s, um rompimento de aorta causa sangramento maciço. - O sangue removido através do dreno de tórax deve ser coletado em um dispositivo que permita a autotransfusão. - Bolsa de coleta de sangue, ou frasco de soro comum (casos extremos). - Agulha de grosso calibre. - Heparina 1Ul para cada ml de sangue. - Bolsa átrio direito: paciente graves. Faz sutura em bolsa, com sonda calibrosa no meio, para autotransfusão. •

TAMPONAMENTO CARDÍACO - Mais comum de ocorrer por ferimentos penetrantes. - Acúmulo de líquido ou sangue no saco pericárdico (mais de 60ml). Pequeno volume, pois o saco é inelástico. - Tríade de Beck: 1. Abafamento de bulhas. 2. Hipotensão. 3. Turgência jugular: aumento da pressão venosa em VD). Ps.: para diferir do PTX, usar AUSCULTA = MV presente bilateralmente. Tratamento - estável - Ecocardiografia: muitos falsos negativos e positivos. - TC de tórax. - Pericardiocentese (50% falso positivo): puncionar a pele 1 a 2 em abaixo e à esquerda da junção xifocondral, com uma angulação de 45° em relação à pele. Avançar a agulha com cuidado, em sentido cranial, apontando-a para a ponta da escápula esquerda. - Janela pericárdica: padrão-ouro para ferimento cardíaco, pois identifica ou exclui rapidamente a presença de lesão, é

de técnica fácil, alta sensibilidade e especificidade, e baixa morbidade. a) Incisão subxifoide: incisão de 5-8cm sobre o apêndice xifoide até a linha alba. Faz-se a incisão do pericárdio, o líquido é drenado e um dreno é inserido no espaço pericárdico. Tratamento – instável - Avaliação ultrassonográfica orientada para o trauma (FAST). Ps.: Eco (fast). - Pericardiocentese: tentativa de estabilização, NÃO é tratamento definitivo. - Cirurgia. •

LESÕES TRAQUEOBRÔNQUICAS - Na última edição do ATLS, é considerada uma lesão ameaçadora à vida. - Mais raras (1%). - 20% morrem mesmo após tratamento. - Tipos de trauma: fechado, aberto, queimaduras (inalação de gases tóxicos ou fumaça). Ex.: iatrogênico = fio guia, na hora de entubar, faz laceração membranosa da parte posterior da traqueia (trauma fechado). - Trauma fechado: maioria por acidentes em alta velocidade com impacto direto na região anterior do pescoço ou na região esternal. - Compressão anteroposterior da caixa torácica → aumento no seu diâmetro transverso (aumento lateral do gradil costal e dos pulmões, pois possui elasticidade). - Porém, a partir do momento em que a força de tração exercida ao nível da carina ultrapassa a elasticidade da árvore traqueobrônquica, a ruptura acontece. Quadro clínico - Hemoptise, estridor, enfisema subcutâneo, PTX hipertensivo, dispneia. - Se colocar a mão, sente o enfisema subcutâneo. Ps.: NÃO confundir com choque anafilático. - Broncoscopia: exame endoscópico da árvore traqueobrônquica constitui-se no principal método de estudo. Define o diagnóstico, a topografia e o tamanho da lesão. Tratamento - Pequenas: < 1/3 diâmetro da traqueia ou brônquio. a) Cervical: observação, traqueostomia no orifício, traqueostomia acima, sutura, sutura e traqueostomia acima (dreno na região). b) Torácica: observação, traqueostomia, toracotomia direta + sutura (com e sem traqueo). Pode fazer retalho com músculo intercostal. c) Brônquio: observação, traqueo, toracotomia + sutura. - Grandes lesões: cirurgia + ressecção. Toracotomia de reanimação - Na sala de emergência. - Ferimento penetrante sem pulso ou atividade elétrica miocárdica. - PCR na chegada a emergência. - Sobrevida de 30% por FAB em serviço especializado. - Toracotomia bilateral de Clamshell: “capô de fusca”, aborda as das cavidades torácicas.

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AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA - Lesões potencialmente ameaçadoras à vida. Fraturas de costelas - Lesão mais comum no trauma torácico (35 a 40%). - Avaliar lesões estruturas associadas intratorácicas. - RX tórax acima de 3 arcos = internação. - Tratamento: analgesia/bloqueio intercostal/cateter peridural. Fraturas de esterno - Trauma torácico anterior. - Quando a tábua anterior lesada e posterior íntegra = tratamento conservador, 2 a 3 semanas em repouso em decúbito dorsal. - Instabilidade: fixar a placa, com parafusos. Tórax instável - Na última edição do ATLS, é considerada lesão potencialmente ameaçadora à vida: troca de classificação com lesão da árvore traqueobrônquica. - Múltiplas fraturas consecutivas de costelas: pelo menos 4 arcos costais fraturados em dois locais distintos. - Aumenta incidência com a idade: idosos, queda da própria altura e fratura. - Associação com contusão pulmonar/hematoma do parênquima pulmonar. - As múltiplas fraturas levam a uma perda de continuidade dos arcos costais comprometidos com o restante da caixa torácica, o que determina a respiração paradoxal: durante a inspiração o segmento fraturado colaba e, durante a expiração, há abaulamento desta região. Ps.: a condição que mais frequentemente leva a vítima de trauma à insuficiência respiratória aguda é a contusão pulmonar e não a respiração paradoxal. - Tratamento: analgesia, restrição hídrica, fisioterapia e suporte ventilatório.

Contusão pulmonar - Lesão parenquimatosa mais associada com trauma torácico fechado. - Rompimento dos alvéolos, aumento da pressão, hemorragia e infiltrado intersticial. - Tratamento: monitorização ventilatória, via aérea pérvia e ventilação adequada.

Trauma cardíaco - Mortalidade alta: 80%. a) Contuso: contusão no miocárdio, ruptura de câmaras cardíacas ou laceração valvular por fratura de esterno (trauma de alto impacto). - Paciente hipotenso, dor, ECG com bloqueios e extrassístoles, marcadores de necrose miocárdica, etc. Tratar como INFARTO, pois esterno fraturado pode estar comprimindo a coronária. - Tratamento: monitorar arritmias e, nos casos de rupturas, cirurgia. b) Penetrante: reparo atrial = clampe vascular Satinsky + fio Prolene 3.0 ou 4.0. - Reparo ventricular: sonda Foley + sutura. Trauma vascular - Vasos mais acometidos: aorta descendente e vasos subclávios. - Toracotomia anterior, esternotomia, incisão supraclavicular para expor lesões de subclávia, carótida e TBC. Ferimento transfixante de mediastino - Objeto agressor penetra o tórax atravessa a linha média mediastinal. - Alta morbimortalidade. - Lesa coração, grandes vasos, traqueia, esôfago, brônquios, coluna torácica. - Diagnóstico: orifício de entrada e saída do projétil. - Drenagem de hemoPTX, cirurgia se instabilidade hemodinâmica, EDA em esôfago e broncoscopia em traqueia. •

CONCLUSÃO - ABCDE. - Identificar lesões risco iminente de morte. - Tratamento temporário: estabilizar paciente. - Encaminhar para centro com profissionais habilitados. - Responsabilidade no trauma.