Super Material - Trauma Abdominal

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SUMÁRIO 1. Introdução...................................................................... 3 2. Mecanismo do trauma.............................................. 5 3. Avaliação no trauma abdominal.........................18 4. Diagnósticos específicos.......................................19 Referências bibliográficas..........................................24

TRAUMA ABDOMINAL

1. INTRODUÇÃO O trauma abdominal é o traumatismo causado diretamente na região abdominal ou que repercuta em lesões de estruturas abdominais. O abdome é limitado superiormente pela região inferior do tórax; anteriormente, pelos arcos costais; lateralmente, pelas linhas axilares anteriores e, inferiormente, pelos ligamentos inguinais e sínfise púbica. Lesões abdominais e pélvicas não diagnosticadas continuam sendo causa importante de mortalidade no contexto do trauma, sendo ainda considerada uma causa evitável. Por esse motivo, é indispensável saber reconhecer e avaliar um paciente politraumatizado para o reconhecimento de possíveis lesões abdominais ou pélvicas. SE LIGA! Qualquer paciente que sofreu trauma no tronco, por impacto direto, desaceleração brusca ou por ferimentos penetrantes no tronco, deve ser considerado portador de lesão vascular, de víscera abdominal ou víscera pélvica até que se prove o contrário.

CONCEITO! O trauma abdominal é o traumatismo causado diretamente na região abdominal ou que repercuta em lesões de estruturas abdominais.

Nesse contexto, o mecanismo de trauma, forças de lesão, local do fe-

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rimento e a condição hemodinâmica determinam a prioridade e guiam os métodos de avaliação abdomino-pélvicas. Antes de explorarmos a avaliação ao paciente com possível trauma abdomino-pélvico, vamos relembrar conceitos da anatomia do abdome essenciais para o entendimento desse tema. O abdome é parcialmente delimitado superiormente pela parte inferior do tórax. O abdome anterior é delimitado pelos arcos costais, superiormente, e lingamentos inguinais e sínfise púbica inferiomente. Lateralmente, é delimitado pelas linhas axilares anteriores. A maioria das vísceras ocas podem ser atingidas diante de um trauma na região abdominal anterior. A transição toracoabdominal se localiza abaixo da linha transmamilar, anteriormente; linha infraescapular, posteriormente; e arcos costais, superiormente. Embora essa área tenha proteção pelo ossos do tórax, ela inclui o fígado, o baço, o diafragma e o estômago. Na expiração completa, o diafragma se eleva ao 4ºespaço intercostal (EIC). Assim, fraturas dos arcos costais ou traumas penetrantes abaixo dos mamilos podem causar lesões a órgãos abdominais. O flanco se localiza entre as linhas axilares anterior e posterior, infe-

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riormente ao 6º EIC e superiormente à crista ilíaca. A parede abdominal dessa região tem uma musculatura mais forte, que dificulta lesões penetrantes. Já o dorso é a área localizada entre as linhas axilares posteriores, inferiormente às pontas das escápulas e superiormente à crista ilíaca. Também é protegida por músculos que atuam como barreira para lesões penetrantes. O flanco e o dorso contém órgãos retroperitoneais – o retroperitôneo é o espaço posterior ao revestimento peritoneal abdominal – e nele se localizam estruturas como veia cava inferior, parte do duodeno, pâncreas, rins, ureteres e segmento posterior

dos cólons ascentente e descentende, além dos órgãos retroperitoneis da cavidade pélvica. Lesões nestes órgãos frequentemente são de difícil identificação, devido ao exame físico difícil nessa região. Também, nas fases iniciais, essas lesões podem cursar sem sinais ou sintoma de peritonite. Por fim, outra dificuldade é que a LPD (lavagem peritoneal diagnóstica) e o ultrassom FAST não avaliam tão bem essa região devido às suas particularidades anatômicas. Por mim, a cavidade pélvica é limitada pelos ossos pélvicos, consistindo na parte inferior dos espaços intra e retroperitoneais. Nessa região, encontramos a bexiga, o reto, vasos ilíacos e, nas mulheres, os órgãos do trato genital superior.

Figura 1. Anatomia do abdome – ATLS, 9ª edição.

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TRAUMA ABDOMINAL MAPA MENTAL ANATOMIA ABDOMINAL

Arcos costais

Linha axilar anterior

Ligamentos inguinais e sínfise púbica

Linha transmamilar Abdome anterior

Linha infraescapular

Arcos costais

Transição toracoabdominal

6º EIC

Flanco

ANATOMIA PÉLVICOABDOMINAL

Cavidade pélvica

Ossos pélvicos

Dorso

Cristas ilíacas

Linha axilar anterior

Pontas das escápulas

Linha axilar posterior

Linhas axilares posteriores

Crista ilíaca

2. MECANISMO DO TRAUMA A compreensão do mecanismo do trauma facilita a identificação e o tratamento das lesões. Logo, convém perguntar ao paciente ou, se não for possível, aos acompanhantes, paramédicos ou pessoas presentes na cena sobre como ocorreu o trauma. Trauma fechado O trauma fechado ocorre sem que haja penetração ou abertura da parte

do corpo envolvida no trauma. Pode causar esmagamento ou compressão de vísceras abdominais e pélvicas, com eventual deformação dos órgãos e ruptura – causando hemorragias, e contaminação com conteúdo intestinal – gerando peritonite. No trauma fechado, os órgãos mais acometidos são o baço (40% a 55%), o fígado (35% a 45%) e o intestino delgado (5 a 10%). Em 15%, há hematoma retroperitoneal. O cisalhamento é um tipo de esmagamento causada quando um dispo-

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sitivo de segurança é usado inadequadamente, causando estiramento de estruturas orgânicas. Há ainda as lesões decorrentes das forças causadas por desaceleração brusca, gerando movimentos em sentidos opostos de vísceras. Na prática, ocorrem em quedas de alturas significativas, batidas de carro, acidentes com moto, bicicletas, e nos quais há ejeção da vítima do carro NA PRÁTICA! Paciente LMO, 28 anos. Encontrado inconsciente, preso nas ferragens do carro após colisão frontal com poste. Após estabilização inicial no hospital, foi realizado tomografia computadorizada que evidenciou edema cerebral importantes, com lesão axonal difusa e hemorragia subaracnoidea.

No Brasil, existe alta mobimortalidade associada a acidentes de trânsito, e é comum a ocorrência de traumas fechados nessas situações. Acidentes em que há desaceleração brusca, como em batidas, podem gerar trauma causado pelo cinto de segurança. Ainda, principalmente quando o cinto não está em uso, há a possibilidade de a vítima ser arremessada para fora do carro, causando uma forte ejeção.

Figura 2. Sinal do cinto de segurança. Fonte: disponível em http://www.saudedireta.com.br/docsupload/1332281789cap_16_trauma_abdome.pdf. Último acesso em 17 fev. 2020.

Trauma penetrante O trauma penetrante é causado quando há corte e laceração da pele e tecidos subjacentes. Ferimentos por arma branca e projéteis de arma de fogo (PAF) são exemplos principais.

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SAIBA MAIS! Projéteis de arma de fogo vão aumentando o nível de lesão à medida que penetram o tecido. Parece contraintuitivo, afinal ele está “diminuindo sua velocidade até se alojar em algum tecido”, mas o efeito da cavitação e a possível fragmentação do projétil devem ser levados em consideração.

Em lesões por arma branca, as estruturas mais atingidas são o fígado (40%), intestino delgado (30%), o diafragma (20%) e o cólon (15%). Já ferimentos por PAF mais frequentemente atingem o intestino delgado (50%), o cólon (40%), o fígado (30%) e vasos abdominais (25%). Já as explosões podem causar trauma

por diferentes mecanismos, tanto por fragmentos que penetram a vítima como por lesões contusas resultantes do impacto ou da ejeção. Ainda podem apresentar lesões pulmonares ou de vísceras ocas devido à onda de choque. Por esses motivos, pacientes vítimas de explosão devem manter o médico alerta para traumas contusos e penetrantes.

SAIBA MAIS! Em 6 de setembro de 2018, o então candidato às eleições presidenciais, Jair Bolsonaro, fazia campanha eleitoral em Juiz de Fora (MG) quando sofreu um golpe à facada na região do abdome. Você com certeza deve se lembrar disso. O então candidato foi levado para a Santa Casa da Misericórdia de Juiz de Fora, onde foi realizada uma laparotomia, chegando a entrar em choque hipovolêmico e sendo necessária internação na UTI - tendo havido uma perda de 2,5 litros de sangue. Inicialmente, suspeitava-se de lesão hepática; posteriormente, no entanto, constatou-se lesão no cólon transverso. Foi ainda necessária uma colostomia temporária, para que o intestino pudesse cicatrizar e evitar possíveis infecções. Figura 3: Fonte: “6 de setembro de 2018: um dia para entrar na história”, revista Veja. Disponível em: https:// veja.abril.com.br/politica/facada-bolsonaro-um-ano/. Acesso em 18 dez 2020.

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Agora vamos a uma situação hipotética de um politraumatizado em choque. Como sabemos que a lesão é causada por trauma abdominal ou pélvico? A história e o exame físico dão as pistas para esse diagnóstico e, quando for recorrer a exames complementares, estes precisam ser rápidos devido à instabilidade do doente. Se o paciente estiver estável e sem peritonite, pode-se lançar mão de exames complementares repetidos para identificação mais precisa das lesões. História A história deve incluir relatos que ajudem a identificar o mecanismo do trauma. Em acidentes de trânsito, a velocidade, a forma da colisão dos veículos envolvidos, a intrusão de partes do veículo no compartimen-

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to dos passageiros, os dispositivos de contenção, acionamento de airbags, a posição do doente no veículo e suas condições são informações que contribuem para a compreensão do mecanismo do trauma ocorrido. Se o paciente tiver sofrido uma queda, a altura é uma ótima informação para estimar a velocidade de desaceleração. Sinais vitais, lesões aparentes e resposta ao tratamento pré-hospitalar também podem ser fornecidas pela equipe de resgate. Em caso de trauma penetrante, a distância entre a vítima e o agressor, o tipo de arma, o tempo decorrido, número de facadas ou tiros e a quantidade de sangue perdida são pontos importantes a serem explorados na história. Semelhantemente, quando a lesão foi causada por explosão, a distância da vítima ao local à explosão prediz a intensidade do dano causado e idealmente deve constar na história do paciente.

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MAPA MENTAL HISTÓRIA

Velocidade

Forma de colisão

Intrusão do veículo

Intrusão do veículo

Acionamento de airbags

Posição da vítima

Acidente de trânsito Condições do paciente

Sinais vitais HISTÓRIA

Comorbidades

Lesões aparentes

Queda

Altura

Exame físico

Forma de impacto

perineo e escroto devem ser examinados à procura de sangue no meato uretral, edemas, hematomas ou lacerações, que sugerem fratura pélvica exposta.

O exame físico abdominal deve ser minucioso e bastante detalhado, seguido de forma sistemática em inspeção, ausculta, percussão e palpação – nesta ordem. Seguidamente, analisar estruturas pélvicas como a estabilidade pélvica, bem como examinar a uretra, períneo, reto, vagina ou glúteos.

Após a inspeção, cobrir o paciente com cobertores para evitar a hipotermia, que contribui para coagulopatia e hemorragia.

• Inspeção: o doente deve estar, em condições ideais, totalmente despido. Inspecionar o tronco e o períneo em busca de contusões e abrasões causados por dispositivos de conteção – como o cinto de segurança. Lacerações, feridas penetrantes ou corpos estranhos empalados, eviscerações e se há evidência de gravidez. O flanco,

• Ausculta: buscar minuciosamente os ruídos hidroaéreos, que podem estar ausentes quando há sangue ou conteúdo gastrintestinais livre intraperitoneais. No entanto, esse significado não é específico, e é mais útil quando está ausente no início e se torna presente quando se examina outra vez posteriormente.

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• Percussão e palpação: a percussão abdominal pode demonstrar sinais de irritação peritoneal, por gerar movimento no peritôneo. Mas o importante é: se houver sinal de irritação peritoneal, nenhuma outra manobra para identificar irritação deve ser executada, para evitar dor desnecessária. A defesa abdominal involuntária pode dificultar o exame, mas é um sinal confiável de irritação peritoneal. A palpação auxilia a diferenciar dor superficial da dor profunda. Além disso, pode identificar presença de útero gravídico e estimar a idade gestacional. Em homens, é de extrema importância fazer a palpação da próstata. O deslocamento cranial dessa sinaliza uma fratura pélvica importante! • Avaliação da estabilidade da pelve: pelo fato de a hemorragia pélvica grave ocorrer rapidamente, sua identificação precoce é muito importante para o desfecho. Hipotensão inexplicável pode ocorrer como único sinal de ruptura grave de pelve, com instabilidade pélvica no complexo posterior dos ligamentos. A instabilidade do anel pélvico deve ser considerada em caso de vítimas com fratura pélvica e hipotensão, se não houver outra fonte de sangramento explicável. Ao exame físico, os

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achados que indicam fratura pélvica incluem evidência de ruptura da uretra (sangue no meato uretral, hematoma escrotal e deslocamento cranial da próstata), de discrepância entre o comprimento dos membros inferiores, ou deformidade rotacional da perna sem fratura óssea. Nesses doentes, manipular manualmente a pelve pode ser prejudicial e desencadear o desprendimento de um coágulo, ocasionando hemorragia adicional. Caso haja necessidade, pode-se manipular a pelve apenas uma vez no exame físico. Mas fique atento, não faremos essa manobra no caso de hipotensão, choque ou fratura exposta óbvia. A hemipélve instável migra cranialmente e apresenta rotação externa, devido às forças da musculatura e ao efeito da gravidade. Nesses casos, o bom senso é sempre necessário.

Figura 4. avaliação da estabilidade pélvica. Fonte: ATLS, 9ª ed.

Ao manipular, observamos se as cristas ilíacas são pegas e a hemipelve instável é rotacionada para dentro (in-

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ternamente) e, posteriormente, para fora (externamente). Essa é a manobra de distração e compressão. Se há rompimento de ligamentos posteriores, a hemipelve também pode ser empurrada cranialmente ou puxada caudalmente. Por fim, anormalidades neurológicas ou feridas abertas no flanco, no períneo e no reto podem evidenciar instabilidade do anel pélvico. Se apropriado, é bom valer-se de uma radiografia na incidência antero-posterior (AP). • Exame da uretra, do períneo e do reto: sangue no meato uretral, equimose ou hematoma no escroto e períneo sugerem fortemente uma lesão na uretra. No trauma fechado, avaliamos o tônus esfincteriano e a integridade da mucosa retal, determinamos a localização da próstata (seu deslocamento cranial sugere ruptu-

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ra uretral) e identificamos fraturas nos ossos pélvicos. No trauma penetrante, o exame retal avalia o tônus esfincteriano retal e busca lesões penetrantes no intestino. • Exame vaginal: lacerações podem ocorrer tanto por ferimentos causados por ossos fraturados como por traumas penetrantes. O exame só deve ser realizado na suspeita de lesão. • Exame dos glúteos: essa região se estende da crista ilíaca às pregas glúteas. Lesões penetrantes nessa região se associam a lesões intra-abdominais importantes em até 50% dos casos. Ferimentos por arma branca ou PAF se associam a ferimentos intra-abdominais, os quais devem ser buscados e reconhecidos.

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MAPA MENTAL EXAME FÍSICO Eviscerações Contusão

Ruídos hidroaéreos

Abrasões Laceração

Ausculta

Feridas penetrantes Corpos estranhos Fratura pélvica

Inspeção

Exame físico

Flanco, períneo, escroto Sangue no meato uretral

Palpação

Edema Hematoma Laceração Deformidade rotacional Discrepância de comprimento entre MMII

Homens: palpar próstata Buscar sinais de irritação peritoneal

Percussão

Dor superficial x dor profunda

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Medidas auxiliares no exame físico Sondas gástricas e urinárias frequentemente são inseridas na avaliação inicial. Devendo atentar-se para não inserir sonda de Foley em caso de hematoma perineal e deslocamento cranial da prostata. Evitar também inserir sonda nasogástrica em doentes com fratura na porção média da face, preferir a orogástrica. A sondagem vesical alivia a retenção urinária, auxilia na descompressão da bexiga para realizar o LPD e é usada para monitorar o débito urinário como um índice de perfusão tecidual. Hematúria macroscópica sinaliza trauma no trato urinário ou genital e de órgãos intra-abdominais não renais. Contudo, a ausência de hematúria não descarta a existência dessa lesão. Logo, incapacidade de micção espontânea, fratura pélvica instável presente, sangue no meatro uretral, hematoma escrotal, equimose peritoneal ou próstata deslocada cranialmente obrigam o médico a realizar um uretrograma retrógado para confirmar a integridade da uretra antes da inserção da sonda.

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O FAST é um dos dois exames diagnósticos mais rápidos para identificar hemorragia. No FAST, detecta-se a presença de hemoperitônio. O USG tem especificidade, sensibilidade e acurácia na detecção de líquido intra-abdominal comparável à LPD. Assim, o ultrassom é rápido, não-invasivo, preciso e barato para diagnosticar essa condição, podendo ainda ser repetido. As indicações do FAST são as mesmas do LPD. As imagens devem se obtidas do: 1. Saco pericardial, 2. Espaço hepatorrenal, 3. Espaço esplenorrenal e 4. Da pelve ou do fundo de saco de Douglas.

Outros estudos USG FAST e LPD: Pacientes hemodinamicamente instáveis devem ser rapidamente avaliados, e isso pode ser feito ou pelo ultrassom FAST ou pelo LPD. A única coisa que contraindica realizar esses exames é se o paciente já for realizar uma laparotomia.

Figura 5: Ultassom FAST. Em 1, avalia-se o saco pericárdico; em 2, o espaço hepatorrenal; no 3, o espaço esplenorrenal e, o 4, a pelve ou o fundo de saco de Douglas. Fonte: ATLS, 9ª ed.

Uma vez realizado o primeiro exame, pode-se repetir novamente em 30

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minutos, o que permite detectar hemoperitônio progressivo. A obesidade, presença de enfisema subcutâneo e cirurgias abdominais prévias dificultam a visualização. Já a Lavagem Peritoneal Diagnóstica também é rápida em identificar a hemorragia. Apesar de invasiva, pode diagnosticar eventual lesão em víscera oca. Tem sensibilidade alta para detecção de sangue intraperitoneal. Em relação às indicações da USG FAST e do LPD, deves ser realizados no doente com instabilidade hemodinâmica e trauma fechado, podendo ainda ser útil no trauma penetrante. O LPD também é indicado no hemodinamicamente estável com trauma fechado quando a Tomografia Computadorizada (TC) e o FAST não estiverem disponíveis. Caso um destes esteja disponível, raramente utilizaremos a LPD nesses casos, por ser mais invasiva. Contraindicações relativas incluem cirurgias abdominais prévias, obesidade mórbida, cirrose avançada e coagulopatia pré-existente. Já pacientes hemodinamicamente estáveis requerem exames complementares na presença de quaisquer dos seguintes sinais: alteração do sensório (potencial de lesão cerebral, intoxicação alcoolica ou uso de drogas ilícitas); mudança na sen-

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sibilidade (lesão potencial da coluna vertebral); lesão de estruturas adjacentes; exame físico duvidoso; previsão de perda prolongada de contato com o paciente, como anestesia geral ou exames de imagem ou com sinal do cinto de segurança (contusão da parede abdominal) com suspeita de lesão intestinal. Radiografias para trauma abdominal: radiografia AP do tórax é recomendada em todo doente com trauma fechado multissistêmico. Casos hemodinamicamente instáveis com trauma penetrante não necessitam de triagem radiográfica na sala de emergência. Já o doente hemodinamicamente estável com trauma penetrante acima da cicatriz umbilical ou lesão toracoabdominal suspeita, o raio-X de tórax pode ajudar a descartar hemotórax, pneumotórax ou ainda, pneumoperitôneo. Pacientes estáveis com trauma penetrante podem ter seus orifícios de entrada e saída marcados com objetos metálicos, para que a radiografia de abdome em posição supina permita visualizar o trajeto do objeto ou a presença de pneumoperitôneo. Radiografia AP pélvica: pode esclarecer a origem da perda de sangue em doentes instáveis e naqueles com dor pélvica. O doente desperto, alerta e sem dor não precisa de radiografia pélvica.

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Figura 6: Tipos de fraturas da pelve. Fonte: ATLS – 9ª ed.

A fácil aspiração de sangue, conteúdo gastrointestinal, fibras vegetais ou bile através do cateter em doentes hemodinamicamente instáveis indica laparotomia. Se não houver grande quantidade de sangue (< 10 mL) ou conteúdo gastrintestinal aspirados, faz-se uma lavagem com 1000 mL de solução cristaloide isotônica aquecida. Faz-se uma mistura adequada do conteúdo peritoneal com a solução, movimentando o paciente, e colhe-se o líquido e envia para análise. O teste é considerado positivo se vier mais de 100.000 glóbulos vermelhos por mm³, 500 ou mais glóbulos brancos por mm³ ou detecção de bactérias pelo método de gram. Se positivo, a laparotomia é indicada. Quanto à tomografia computadorizada, há necessidade de transporte do doente. É necessário contraste endovenoso e requer o exame do abdome superior e inferior, além do tórax in-

ferior e da pelve. Como leva um tempo, é necessária a estabilidade hemodinâmica do paciente e que não haja indicação de laparotomia de urgência. A TC evidencia lesões de órgãos específicos e sua extensão. Detecta lesões de órgãos retroperitoneais e pélvicos, cuja avaliação por exame físico, FAST ou LPD é díficil. Contraindicações relativas incluem demora para obter tomógrafo, doente pouco colaborativo e que não pode ser sedado com segurança e aqueles alérgicos a contraste iodado, se contraste iônico não estiver disponível. Pode deixar passar certas lesões gastrintestinais, diafragmáticas e pancreáticas. Logo, exame com normalidade nessas estruturas mas com líquido livre na cavidade abdominal sugere presença de lesões do trato gastrintestinal ou mesentério. Muitos consideram indicação de laparotomia.

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Alguns exames contrastados podem também auxiliar no diagnóstico se houver suspeita de lesões específicas, mas não podem atrasar o tratamento de doentes hemodinamicamente instáveis. São eles: uretrografia, cistografia, uografia excretora e estudo contrastado do tubo digestivo. A uretrografia deve ser realizada antes de inserir a sonda vesical em doentes com suspeita de ruptura uretral. Já a ruptura de bexiga intra ou extraperitoneal se avalia melhor por cistografia ou cistografia na TC. Lesões suspeitas no sistema urinário são melhor avaliadas por TC com contraste e, se não disponível, urografia excretora. A visualização

radiográfica dos cálices deve ocorrer após 2 minutos da infusão de contraste e o não funcionamento unilateral indica ausência de rins, trombose, avulsão da artéria renal ou grave comprometimento do parênquima renal. Assim, perante a ausência de um dos cálices, realizar uma TC, arteriografia ou mesmo cirurgia. Lesões retroperitoneais isoladas de órgãos gastrintestinais podem não cursar com peritonite e não serem detectadas pelo LPD. TC com contraste, exames contrastados do trato gastrintestinal ou exames de avaliação biliopancreática devem ser realizados na suspeita de lesão em algum desses órgãos.

MAPA MENTAL ESTRUTURAS MAIS ATINGIDAS Fígado Intestino delgado

Baço

Fígado Intestino delgado

Trauma fechado

ESTRUTURAS MAIS ENVOLVIDAS

PAF Trauma penetrante Arma branca Intestino delgado Cólon

Diafragma Vasos abdominais

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LPD

FAST

TC

Vantagens

Diagnóstico precoce Realização rápida Sensibilidade = 98% Detecta lesão intestinal Dispensa transporte

Diagnóstico precoce Não invasivo Realização rápida Pode ser repetido Sensibilidade: 86-97% xwDispensa transporte

O mais específico para definir a lesão Sensibilidade 92-98% Não é invasivo

Desvantagens

Invasivo Pouco específico Não diagnostica lesões no diafragma e peritôneo

Operador-dependente Gases intestinais e enfisema subcutâneo atrapalha imagens Pode não diagnosticar lesões do diafragma, intestino e pâncreas

Alto custo Realização demorada Pode não identificar lesões do diafragma, intestino e algumas lesões pancreáticas Necessário transporte

Indicações

Trauma fechado instável Trauma penetrante

Trauma fechado instável

Trauma fechado estável Traumas penetrantes de dorso e flanco

MAPA MENTAL EXAMES PRINCIPAIS

FECHADO

Aberto

Instável

Estável

Instável

Estável

LPD/FAST

FAST

LPD/FAST

FAST ou TC

Laparotomia

TC

Laparotomia

LPD se não disponíveis

Dispensa RX

RX

Abdominal

Tórax se acima do umbigo ou toracoabdominal

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3. AVALIAÇÃO NO TRAUMA ABDOMINAL A avaliação inicial do trauma abdominal não visa essencialmente identificar o órgão acometido, mas sim se há indicação de laparotomia. De maneira geral, a indicação para laparotomia em doentes com trauma abdominal incluem: • Trauma abdominal fechado com hipotensão e FAST positivo, ou evidência clínica de hemorragia intraperitoneal; • Trauma abdominal fechado ou penetrante com LPD positiva; • Hipotensão associada a ferimento abdominal penetrante;

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Caso o paciente com trauma não se enquadre nesses critérios, as opções incluem exame físico seriado e LPD se for ferimento toracoabdominal e da parede anterior. Ferimentos toracoabdominais assintomáticos, com possíveis lesões diafragmáticas e de vísceras superiores podem ser tratados com exame físico seriado, LPD, toracoscopia, laparoscopia e TC. Em ferimentos no flanco e no dorso, TC com duplo ou triplo contraste é útil. Vale lembrar que ferimentos tangenciais por PAF frequentemente não são tangenciais de verdade. Além disso, concussão ou explosão podem gerar ferimento intraperitoneal mesmo sem penetração.

• Ar livre, ar peritoneal ou ruptura do hemidiafragma;

Para doentes relativamente assintomáticos, as opções diagnósticas incluem exame físico seriado por 24 horas, LPD ou laparoscopia diagnóstica. Apesar de o FAST positivo ser útil, o FAST negativo não exclui a possibilidade de lesões com produção de líquido livre intraperitoneal míninimo. O exame físico acurado é trabalhoso, mas tem 94% de acurácia. Já a LPD pode dar diagnóstico precoce em pacientes sem sintomas, e tem acurácia de 96% quando positivo.

• TC com contraste evidenciando lesão do TGI, lesão intraperitoneal da bexiga, lesão do pedículo renal ou lesão parenquimatosa grave após trauma contuso ou penetrante.

Em ferimentos do flanco e do dorso, a espessura protege os órgãos dos ferimentos por PAF, e menos dos causados por arma branca. Embora a laparotomia seja uma opção razoável

• Ferimentos por PAF que atravessam a cavidade peritoneal ou o compartimento visceral/vascular do retroperitônio; • Evisceração; • Hemorragia do estômago, reto ou trato genitourinário por ferimento penetrante; • Peritonite;

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para todos estes doentes, exame físico seriado, LPD e TC com duplo ou triplo contraste são opções menos invasivas. Naqueles com ferimento posterior à linha axilar anterior, que começam assintomático e cursam com sintomas, o exame físico seriado é muito preciso em identificar lesões retro e intraperitoneais.

Em casos raros, lesões retroperitoneais são deixadas passar por exame físico seriado e TC. Por isso, após 24h de observação, deve-se fazer um acompanhamento ambulatorial precoce. Se houver evidência de que o doente vai ser transferido para outra unidade, exames demorados – incluindo a TC – não devem ser realizados.

MAPA MENTAL EXAMES PRINCIPAIS

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Indica laparotomia?

Toracoabdominal ou parede anterior

Exame físico seriado ou LPD

Toracoabdominal

Exame físico seriado, LPD, toracospcopia, laparoscopia ou TC.

Flanco e dorso

4. DIAGNÓSTICOS ESPECÍFICOS Lesões diafragmáticas: o hemidiafragma esquerdo é o mais comumente atingido, tipicamente a região posterolateral. O diagnóstico deve ser suspeitado em qualquer ferimento toracoabdominal e avaliado pela radiografia inicial do tórax, podendo ser confirmado com laparoscopia, laparotomia e toracoscopia. Anormalidades no raio-x inicial incluem elevação ou borramento do hemidiafragma, hemotórax, apagamento da imagem do diafragma

Exame físico seriado, TC com duplo ou triplo contraste

por substância gasosa ou presença de sombra gástrica no tórax. Em uma parcela pequena, no entanto, o raio x pode estar normal. Lesões duodenais: classicamente a ruptura duodenal é encontrada em pacientes sem cinto de segurança que sofreram lesão frontal, ou golpe direto no abdome – como guidom de bicicleta. Sangue no aspirado gástrico ou de ar retroperitoneal na radiografia ou na TC abdominal deve levantar a suspeita. Se o paciente for de alto risco para essa lesão, estudo com exames do sistema digestivo

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são necessários: estudo radiográfico contrastado do tubo digestivo alto ou TC com duplo contraste. Lesões pancreáticas: resultam geralmente de golpe direto no epigástrio, que comprime o pâncreas contra a coluna vertebral. A amilase sérica pode não estar aumentada, assim como amilase elevada pode traduzir lesão extra-pancreática. No entanto, amilase sérica seriada que aumenta progressivamente deve gerar investigação adicional. O TC duplo contraste pode ser usado mas pode não identificar o trauma imediatamente – nas primeiras 8h, portanto, deve ser repetido posteriormente se houver suspeita de lesão pancreática. Em caso de dúvida, indica-se laparotomia. Lesões genitourinárias: a avaliação do trato urinário com TC deve ser realizada em casos de trauma no dorso ou flancos que cursem com equimose ou hematoma, e em casos de hematúria macro ou microscópica em doentes com: trauma abdominal penetrante, trauma abdominal fechado com episódio de hipotensão e lesões intra-abdominais associadas em paciente com trauma abdominal fechado. Hematúria micro e macroscópica com episódio de choque sugerem trauma abdominal não-renal. TC com contraste endovenoso pode identificar e documentar a extensão da lesão renal por trauma fechado. Trombose de artéria renal ou ruptura do pedículo secundária a desaceleração brusca são raras, nas quais a hematúria pode estar

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ausente e o paciente apresentar intensa dor abdominal. A urografia excretora, TC e arteriografia renal pode auxiliar no diagnóstico de ambas. Uma fratura pélvica anterior geralmente está presente quando há lesão na uretra. Em relação a esta, sua ruptura pode ser superior (posterior) ou inferior (anterior). Lesões na uretra posterior se associa a traumas multi-sistêmicos, já em relação à uretra anterior, pode ocorrer isoladamente. Lesão de vísceras ocas: lesões contusas de intestino acontecem geralmente com desaceleração brusca, especialmente nos casos de uso incorreto do cinto de segurança. Deve-se suspeitar dessas lesões quando houver hematomas ou equimoses lineares ou transversos (sinal do sinto de segurança) ou uma fratura lombar com desvio detectada na radiografia (fratura de Chance). Pode haver queixa de dor abdominal, mas em alguns casos o diagnóstico é difícil, especialmente porque tais ferimentos intestinais podem gerar hemorragia interna. Lesões de órgãos sólidos: lesões no fígado, rins e baços que cursem com choque, instabilidade hemodinâmica ou evidência de hemorragia ativa indicam laparotomia de urgência. Se o paciente estiver hemodinamicamente bem, pode ser tratado clinicamente. Internam-se esses doentes para avaliação por cirugião e observação. Fraturas pélvicas e lesões associadas: fraturas pélvicas acompanhadas de

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hemorragia sugerem ruptura dos ligamentos ósseos posteriores por fratura e/ou luxação sacral. A ruptura do anel pélvico pode romper o plexo venoso pélvico e ramos da artéria ilíaca interna. Além disso, o deslocamento vertical da sacroilíaca pode também romper a vascularização ilíaca e causar sangramento extenso. A mortalidade de pacientes com fratura de anel pélvico chega a 1 em cada 6 pessoas, logo essas lesões precisam ser rapidamente identificadas e tratadas. Em fraturas pélvicas abertas, a mortalidade atinge 50%. Ainda em relação às fraturas pélvicas, os quatro padrões de força são: compressão anteroposterior, compressão lateral, cisalhamento vertical ou uma combinação destes. Compressão anteroposterior pode ser causada por colisões de moto, atropelamento, esmagamento direto e queda de alturas superiores a 3,6 metros. Além do “descolamento” da sínfise púbica, rompem-se ligamentos ósseos posteriores, causando fratura e/ou luxação sacroilíaca ou fratura sacral. A abertura do anel pélvico pode causar sangramento pelo complexo venoso pélvico posterior. Já lesões traumáticas por compressão lateral ocorrem geralmente em acidentes automobilísticos causando rotação interna da pelve e comprimindo o volume pélvico. Geralmente não ameaçam a vida. Já um cisalhamento vertical pode romper ligamentos sacroespinhosos e sacrotuberosos, causando instabilidade pélvi-

ca. Ocorrem muito em quedas. O tratamento da fratura pélvica grave com hemorragia deve incluir o controle da hemorragia e a reanimação com líquidos. O controle hemorrágico pode ser feito através da estabilização mecânica com anel pélvico, o que não requer muitos recursos e pode ser feito mesmo em hospitais mais simples, devendo preceder a eventual transferência do paciente. A tração longitudinal é considerada um método de primeira linha. A rotação interna de membros inferiores também ajuda podendo reduzir o volume pélvico, já que nessas lesões há rotação externa da hemipelve. Um lençol, cinta pélvica ou outros dispositivos podem ser utilizados e aplicados no nível dos trocânteres maiores dos fêmures para estabilização pélvica. Atentar para dispositivos muito apertados, que podem causar lesões na pele e úlceras em proeminências ósseas. Para o tratamento definitivo do doente com alterações hemodinâmicas, é necessário cirurgiões do trauma e ortopédicos, além de um radiologista intervencionista. A embolização radiográfica é a melhor opção na hemorragia ativa secundária a fraturas pélvicas. Por fim, como para o tratamento desses doentes são necessários muitos recursos, é necessária a transferência para um centro de trauma.

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MAPA MENTAL LESÕES ESPECÍFICAS Aumento progressivo da amilase sérica TC duplo contraste

Sangue no aspirado gástrico

Pancreáticas

Ar retroperitoneal (TC ou RX)

Suspeitar em trauma toracoabdominal

Duodenais

Hemidiafragma E

Diafragmáticas

Uretra posterior -> trauma multi-sistêmico

LESÕES ESPECÍFICAS

Raio-x = exame inicial Fraturas pélvicas

Reanimação Controle da hemorragia estabilização Embolização radiográfica

Genitourinárias

Uretra anterior = pode ser isolado

Lesões de vísceras ocas

Sinal do cinto de segurança ou Fratura de Chance

Lesões de órgãos sólidos

Instabilidade indica laparotomia de urgência

Desaceleração brusca

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MAPA MENTAL RESUMO Baço

Fígado

Fígado

Intestino delgado

Intestino delgado

Transição toracoabdominal Trauma fechado

Abdome anterior

PAF

Dorso Pelve

Anatomia abdominopélvica

Penetrante

Arma branca

TRAUMA ABDOMINAL TC

Principais exames

Exame físico

Vasos abdominais

Laparotomia Inspeção -> Ausculta -> Percussão -> Palpação

FAST

Diafragma

História

LPD

Homens: palpar próstata

RX

Mecanismo do trauma

Altura da queda

Desaceleração

Esmagamento

Atentar para fratura pélvica

Atropelamento

Intestino delgado

Cólon

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Advanced Trauma Life Support – ATLS. 9ª edição, 2012. MOORE C., COPEL J., “Point-of-care Ultrasonography”, N Engl J Med 364;8. 2011. Vladimir Platonov. Agência Brasil, disponível em: http://agenciabrasil.ebc.com.br/geral/noticia/2018-09/medica-diz-que-bolsonaro-perdeu-25-litros-de-sangue-apos-facada. Acesso em 18 fev 2020. “6 de setembro de 2018: um dia para entrar na história”, revista Veja. Disponível em: https:// veja.abril.com.br/politica/facada-bolsonaro-um-ano/. Acesso em 18 dez 2020.

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