2020-01-09 skierowanie do laryngologa

SAVE OFFLINE

CENTRUM MEDYCZNE ENEL-MED s.A. 00-195 Warszawa ul. Słomińskiego 19 lok.52ł

AMBULATORlUM

03-589 Warszawa, ul. Gilarska 86 C Nr kslęgi rejestrowej: 000000008610 Oddział Klimeckiego Kod V: l+2 Poradnia chorób wewnętrznych KOD Vll: t774 30-705 Kraków u l. Stanisława Klimeckiego 1 Tel.: 22 230 70 07

c l*Tnum ffi DYcll{

SKlEROWAN IE NA KONSULTACJE pacjent

Adres:

.I1_9_|l9

|_99FlI

.,..

CENTRUMA513 .11_9_2.1

$.BĄr9.Y_IrĘĄr_qW:l!.9WĄ

l1!łIćl

dnia

2020-01-09

PESEL

19111?9t919

Kraków

Data

ur.:

1919_11_13

.

Uprzejmię proszę o konsultację: Konsultacja largngologiczna Rozpoznanie:

lCD-10:

Z03:Obserwacja medgczna i ocena przgpadków podejrzangch o chorobę lub stang podobne;

Cel konsultacji:

słyszalne szumv uszne

!nformacje o pacjencie [wgwiad, wgniki badań dodatkowych, dotgchczasowe leczeniel: żglaki kk dln

dr

rt,

lekarz: :"""

; : , :

Kruczak

dr n. med. Katarzvna tekarz chorób wewnętrzngch

płuc ĘIO137

:

:

specjalista chorób P|NZ:

l.....

:

........;

i

,ł3,0łtEą' Dokument stanowi dokumentację medyczną w postaci elektronicznej w rozumieniu przepisóW rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 9listopada r. w sPrawie rodzajów. zakresu i wzorów dokumentacji medgcznej oraz sposobu jej przetwarzania ioz.u. z 2015 r. poz. 2069, z poźń.zm ], oPatrzoną Podpisem złoŻongm i weryfrkowangm przg wgkorzgstaniu wewnętrznvch móchanizmów sgsiemu teleinformatgcznego.' 2015

Datawizytg: 2020-01-09 KULlG ROBERT [P SEL:76].11203036J

Data

wgdruku: 09.01.2020

10:03

wersja: 2

Llt