APOSTILA AVA CIRURGIA I - DO AVA

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Revisão anatômica cirúrgica de cabeça e pescoço técnicas anestésicas locais de maxila e mandíbula Revisão da Anatômica votada a cirurgias menores e Técnicas Anestésicas. Objetivo Revisão da Anatômica votada a cirurgias menores e Técnicas Anestésicas

Ossos do Crânio

Neurocrânio: composto por 8 ossos Frontal (1), Parietais (2), Temporais (2), Occipital, Esfenoide (1) e Etmoide (1).

Faciais ou Viscerocrânio: composto por 14 ossos Nasais (2), Zigomático (2), Lacrimais (2), Maxila (2), Conchas nasais inferiores (2), Palatinos (2), Vômer e Mandíbula (ímpares)

Forames, fissuras e canais: Forame Lacrimal, forame Infra-orbital, forame supra-orbital, forame mentual, forame cego, canal oftálmico, forame parietal, fissura orbital superior, forame redondo, forame oval, forame espinhoso, forame lascero, forame jugular, forame magno, forame palatino maior, forame incisivo. Também temos a presença do meato acústico interno e externo Suturas: Sutura sagital, sutura coronal, sutura lambdoide. O neurocrânio apresenta zonas de crescimento denominado de suturas, em uma visão superior, pode-se identificar a sutura coronal (horizontal anterior), e a sutura sagital (vertical), a sutura lambdoide se localiza na região posterior do crânio tendo um formato de triangulo entre os ossos parietais e occipitais. A estrutura que está entre elas chama-se BREGMA - Sinônimo de fontanela anterior, espaço entre os ossos parietais e o osso frontal, presente ao nascimento, este espaço desaparecerá com a fusão dos ossos parietais e frontal até os 2 anos de idades. Também no encontro da sutura lambdoide (horizontal posterior– que liga o osso occipital aos ossos parietais) com a sutura sagital (vertical – limite superior dos ossos parietais), apresenta-se a LAMBDA, que se fecha com o crescimento do neurocrânio. Ossos da Face

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Ossos Nasais (2) Ossos pares que formam o dorso do nariz Ossos Zigomáticos (2) Osso par que se localiza na parte lateral da face, formando a proêminencia da face, ligando o Viscerocrânio ao Neurocrânio, parte lateral e assoalho a órbita e parte das fossas temporais e infratemporais. Traumas nesta região são frequentes e sua redução e realizada em ambiente hospitalar Este osso também pode ser utilizado para fixação de implantes. Esses implantes tem como função servir de ancoragem para próteses dentais. Essa técnica quando bem empregada apresenta índices de sucesso acima de 90%. A indicação dos implantes zigomáticos obedece um rígido critério de aplicação, devendo a sua utilização restringir-se a casos específicos. O cirurgião com treinamento específico associado com um especialista em próteses são os profissionais melhor qualificados para realizar o tratamento. A maior vantagem desta técnica é que o procedimento é realizado em apenas um tempo cirúrgico. Uma outra vantagem desta técnica, é que o procedimento cirúrgico pode ser seguido da instalação de prótese imediata. O Implante zigomático e a prótese pode ser feito em 3 dias, com uma recuperação em menos de uma semana. Uma desvantagem importante, é a falha destes implantes pouco tempo após a instalação da prótese, associada a absorção do corpo do osso zigomático e em muitos casos associados a sinusites severas.

Ossos Lacrimais (2) Menores e mais frágeis ossos da face, está situado na porção anterior da parede medial da órbita Ossos Palatinos (2) Ossos que formam a parte posterior do palato duro, parte do assoalho e parte lateral da cavidade nasal, também se liga ao processo pterigoide do osso esfenoide, pelo processo piramidal. Conchas nasais inferiores (2) Localiza-se ao longo da parede lateral da cavidade nasal Apresenta duas faces e duas bordas” Face medial – convexa é nesta região no meato média que se localiza o óstio maxilo-sinusal com grande importância clínica em casos de sinusites odontogênicas. Face lateral – côncava Maxilas (2) Se comunica com a cavidade nasal, com exceção da mandíbula, são os maiores ossos da face, formam parte do teto da cavidade oral e parte do assoalho da cavidade nasal. Contêm os alvéolos dentais superiores Vômer (1) É um dos ossos ímpares do crânio e está situado na linha sagital mediana, se relaciona com o osso esfenóide, etimóide, palatinos direito e esquerdo e os maxilares direito e esquerdo.

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Mandíbula (1) Osso ímpar que contém o arco dental inferior, consiste em uma porção horizontal, o corpo, e duas porções perpendiculares, os ramos que se unem ao corpo em um ângulo quase reto Corpo Face Vestibular Protuberância Mentual- eminência triangular na região anterior da mandibula Sínfise Mentoniana (Ponto Antropométrico)- crista suave na linha mediana, região de doação de enxerto ósseo autógeno Forame Mentual - depressão de cada lado da sínfise. Passagem de vasos e nervo mentuais, ponte de referência da técnica anestésica do mesmo nome. Linha Oblíqua aumento volumétrico na face vestibular do corpo da mandíbula, próximo ao trígono retro molar, referência para a anestesia do nervo bucal. Também pode ser um região de doação de enxertos ósseos autógenos. Face Lingual. Espinha Mentual- par de espinhas próximo da sínfise, inserção dos músculos gênio-hióide Fossa Digástrica - pouco abaixo das espinhas mentais, inserção do músculo digástrico ventre anterior. Fossa Sublingual- acima da linha milo-hióidea na região anterior aloja-se nesta região a glândula sub-lingual. Fossa Submandibular - abaixo da linha milo-hióidea, localizada na região posterior, próximo aos molares inferiores. A glândula sub-mandibular está contida nesta fossa. Linha Milo-hióidea - ao lado da sínfise e dirige-se para trás, insere-se o músculo milo-hióideo que constitui o soalho da cavidade oral. Bordas Superior ou Alveolar- recebe os dezesseis dentes do arco dentária inferior Inferior corresponde a base da mandíbula.

Ramos Apresentam duas faces, quatro bordas e dois processos: Face Lateral - apresenta cristas oblíquas para inserção do músculo masseter Face Medial - apresenta as seguintes estruturas: Forame Mandibular - passagem de vasos e nervo alveolares inferiores

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Sulco Milo-Hióideo Língula da Mandíbula - crista proeminente acima do sulco milo-hióideo Borda Inferior- encontra-se o ângulo da mandíbula Borda Posterior- é recoberta pela glândula parótida Borda Anterior- continua-se com a linha oblíqua Borda Superior - possui dois processos muito importantes: Processo Coronóide e Processo Condilar (articula-se com o disco articular da articulação temporomandibular - ATM). Entre estes dois processos encontramos a incisura da mandíbula. A mandíbula articula-se com dois ossos: Temporais (2).

12 pares de nervos cranianos: I - Olfatório II- Óptico III- Oculomotor IV- Troclear V- Trigêmio VI- Abducente VII- Facial VIII- Vestibulococlear IX- Glossofaríngeo X- Vago XI- Acessório XII- Hipoglosso

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viscerotonia e neurocrânio Fonte: original

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base do cranio TRIGÊMIO - V par craniano

Origem aparente encefálica: região lateral da ponte - pedúnculo cerebelar médio. Origem aparente craniana: fissura orbital superior, forame redondo e forame oval

SNP – Aferente (sensitivo) e Eferente (motor) (sistema nervoso somático e visceral) A partir do Gânglio Trigeminal, o V par craniano divide-se em três ramos: Nervo Oftálmico (V1) Primeira divisão do trigêmio, o oftálmico emerge na FISSURA ORBITAL SUPERIOR, que se divide em outros três ramos sensitivos (nervo nasociliar, nervo frontal e nervo lacrimal). O nervo lacrimal recebe o ramo comunicante do nervo zigomático oriundo do nervo maxilar e que possui fibras secretoras parassimpáticas para a glândula lacrimal. Nervo Maxilar (V2) Segunda divisão do nervo trigêmio, também é sensitivo. Penetra no crânio a partir da fossa pterigopalatina, através do forame redondo. O nervo maxilar (V2) divide-se em:

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Nervo Alveolar Superior Posterior - Inerva a polpa e periodonto molares superiores (exceção: 1º Molar Superior, inervando a raizes disto vestibular e palatina) b-Nervo infra-orbital – que se ramifica em:

i. ii. iii.

iv.

Nervo alveolar Superior Médio – que inerva a polpa e periodonto dos dentes pré-molares e raiz mesio-vestibular do 1º Molar Superior, existe em 20% dos casos Nervos Alveolares Superiores Anterior - Inerva a polpa e periodonto de caninos e incisivos superiores do mesmo lado. iii. Nervo Palatino - Transmite a sensibilidade proveniente da mucosa do palato duro desde a região de canino até o limite anterior do véu palatino. O nervo palatino maior, dentro do gânglio pterigoideo recebe fibras do nervo nasopalatino. O trajeto do nervo nasopalatino alcança a fossa incisiva, atravessa o forame incisivo e percorre o septo nasal em direção superior e posterior até o teto da cavidade. O nervo palatino maior inerva a MUCOSA dos dentes posteriores através do forame palatino maior, já o nervo nasopalatino inerva a MUCOSA de canino a canino através do forame incisivo. Nervo Gengival - Transmite a sensibilidade proveniente MUCOSA gengival dos molares posteriores.

imagem referente à trajetória do nervo maxilar

ramo gengival

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Nervo Mandibular (V3) Essa porção faz com que o Nervo Trigêmio seja caracterizado como nervo misto, pois possui parte aferente e eferente (sensitivo e motor, respectivamente), seus ramos principais são: SENSITIVA a. Nervo Lingual - Dirige-se para a língua, concedendo sensibilidade geral aos seus dois terços anteriores. b. Nervo Alveolar Inferior - Penetra no forame da mandíbula e percorre o interior do osso pelo canal da mandíbula até o dente incisivo central. Aproximadamente na altura do segundo pré-molar, o nervo alveolar inferior emite um ramo colateral, que é o nervo mental (nervo mentoniano), o qual emerge pelo forame de mesmo nome, para fornecer sensibilidade geral às partes moles do mento. Dentro do canal da mandíbula, o nervo alveolar inferior se ramifica, porém seus ramos se anastomosam desordenadamente para constituir o plexo dental inferior, do qual partem os ramos dentais inferiores que vão aos dentes inferiores. c. Nervo Bucal - Traz sensibilidade da mucosa e pele da bochecha e gengiva vestibular dos dentes molares inferiores. d. Nervo Mentual - É formado pela junção das fibras nervosas sensitivas provenientes da pele do mento, da mucosa e pele do lábio inferior e da mucosa e gengiva vestibular dos dentes anteriores. Penetra na mandíbula pelo forame e canal do mesmo nome para contribuir para formação do nervo alveolar inferior.

MOTORA A parte motora do nervo mandibular inerva os músculos mastigatórios (temporal, masseter e pterigoideo medial e lateral), com nervos que tem o mesmo nome dos músculos.

Variação Anatômicas relacionadas à . Devido a vasta área inervada, muitas vezes, ao anestesiar o paciente para procedimentos na região posterior de mandíbula (área de terceiro molar), o mesmo pode queixar-se de dor, o que justificaria eventualmente algumas das falhas nas técnicas anestésicas de bloqueio do N. alveolar inferior. Tendo descartado todas as possíveis falhas de anestesias (como alteração do pH tecidual, técnica anestésica incorreta, alteração da integridade do sal anestésico, ansiedade do paciente e outras variações anatômicas, como inervações do plexo cervical C-2/C-3, ou presença de canal mandibular bífido), deve-se considerar a infiltração de solução anestésica nessa região como complemento da técnica anestésica, visto que o nervo retromolar cervicais possuim fibras que promovem a inervação de grandes áreas, incluindo o periodonto do terceiro molar e a anastomose com os ramos terminais do nervo bucal, o que justificaria assim a falha do ato anestésico (MOTTA-JUNIOR et. al., 2012). Técnicas Anestésicas

Infiltrativa (pequenas terminações nervosas na área do tratamento odontológico são infiltradas com a solução do anestésico local);

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descrição da técnica infiltrativa Bloqueio de campo (a solução do anestésico local é infiltrada próxima dos ramos terminais maiores, de forma que a área anestesiada será circunscrita, para evitar a passagem de impulsos do dente para o SNC)]

imagem ilustra a técnica por campo Técnicas de injeção maxilar – a maxila é um osso extremamente poroso.

ilustrar os nervos maxilares Bloqueio de campo – indicado para analgesia de um ou mais dentes ou área limitada da maxila.

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Bloqueio do nervo alveolar superior anterior: irá anestesiar incisivos centrais, laterais e caninos. Referências – acompanham a concavidade da mucosa, distendendo-a (fundo de vestíbulo). Deve ser introduzido pelo menos 1cm da agulha e devem ser usados 2/3 do tubete por vestibular e 1/3 por palatina (para anestesiar a mucosa). Bloqueio do nervo infraorbitário: para bloquear o nervo infraorbitário a agulha é introduzida mais profundamente usando como referência uma linha traçada entre a pupila e canino ou a linha do pré-molar. O nervo infraorbitário corresponde aos nervos alveolar superior anterior e alveolar superior médio. Muitas vezes a anatomia da maxila dificulta, por isso é importante ficar palpando para sentir a anestesia. Bloqueio do nervo alveolar superior posterior (tuberosidade baixa): anestesia as raízes distovestibular e palatina do 1º molar superior e também 2º e 3º molares superiores. O ideal é qeu se utilize uma agulha longa, exige muita cautela pois a artéria maxilar é muito calibrosa e está próxima do nervo maxilar. Bloqueio do nervo maxilar (tuberosidade alta): boca entreaberta para sentir o processo coronóide e para que este não atrapalhe a agulha durante a introdução. Introduz a agulha na região do 2º molar, pois se for na região de 1º molar vai tocar no processo zigomático da maxila e o anestésico vai ser depositado muito superficialmente. Essa técnica serve para remover qualquer dente da maxila.

Técnica do nervo nasopalatino: é uma injeção que pode ser muito traumática, anestesia a porção anterior do palato duro desde a face medial do 1ºPM direito até a face medial do 1ºPM esquerdo. Há duas técnicas: a primeira consiste numa injeção única, onde o anestésico é depositado na papila incisiva, entre os dois incisivos centrais; já a segunda técnica consiste em duas injeções, onde anestesia por vestibular e também entre os dois incisivos centrais passando pela papila incisiva e, em seguida, complementa com a papila incisiva. Técnica do nervo palatino maior: menos traumático que o bloqueio do nervo nasopalatino; anestesia a porção posterior do palato duro e seus tecidos moles subjacentes. A referência é entre o 2º e 3º molar, a 1cm da gengiva; não se deve anestesiar muito próximo do dente porque a gengiva é inserida e não tem espaço para o anestésico. Pode causar necrose no palato devido a vasoconstricção e quando usa uma grande quantidade de anestésico. A agulha deve ser inserida perpendicular ao osso, e deve ser usada agulha curta e também um contonete para fazer compressão e causar isquemia a fim de diminuir a sensibilidade da punção do paciente.

Técnicas Anestésicas na mandibular – a mandíbula é um osso mais compacto, e deve-se ter noção do comprimento mandibular, altura e acidentes anatômicos.

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imagem descritiva dos nervos mandibulares

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Referências https://resumosdosegunda.wordpress.com/2012/02/17/tecnicas-anestesicas-por-suzymille-sandes-colocareiimagens-em-breve/

DANGELO, J. G., FATTINI, C. A. Anatomia básica dos sistemas orgânicos - com a descrição dos ossos, junturas, músculos, vasos e nervos. 1º Edição. Editora Atheneu, 1998. GREGORI, C., CAMPOS, A. C. Cirurgia Buco-Dento-Alveolar. 2º Edição. Sarvier Editora, 2004. MADEIRA, M. C. Anatomia da face – bases anatomo-funcionais para a pratica odontológica. 2º Edição, Editora Sarvier, 1995. MOTTA-JUNIOR, J. et al. Forame retromolar: sua repercussão clínica e avaliação de 35 mandíbulas secas. Rev Odontol UNESP. V. 41, n. 03, p. 164-168, 2012 SOBOTTA, Johannes et al.Sobotta atlas de anatomia humana. 23. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2012. 3 v.

MOORE, K. L.; DALLEY, A. F. Anatomia orientada para a clínica. 5 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007. NETTER, F. H. Atlas de Anatomia Humana. 4 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2008. TORTORA, G. J. Princípios de Anatomia Humana. 10 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007.

Manobras Cirúrgicas Fundamentais - Diérese, Exérese, Hemostasia e Síntese. Este capítulo visa descrever as manobras cirúrgicas fundamentais Conceito: Manobras que visam a realização de um procedimento cirúrgico, de forma ordenada e sistematizada, levando ao menor trauma cirúrgico, no menor tempo possível. São elas : Diérese, Exérese, Hemostasia, Síntese 1-DIÉRESE: Manobras que visam acesso ao objetivo cirúrgico. Compõem as manobras de diérese: A)Incisão – B)Divulsão A) Incisão: Manobra para romper a integridade tecidual. Propriedades das incisões: Conhecimento anatômica

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Conhecimento da técnica Instrumental adequado Única Proporcionar acesso adequado – extensível Apoiar em suporte ósseo sadio– Quando a incisão não cai em tecido ósseo sadio a sutura não terá apoio ocorrerá deiscência de sutura – abertura da sutura Tipos de Incisões: Intra orais: - Neümann – Incisão interpapilar ou sulcular com 1 relaxante divergente para a base- triangular - Neümann modificada ou Peter Novak – Incisão interpapilar com 2 relaxantes divergentes para a base irrigação – Trapezoidal - Vantagens : excelente acesso - Desvantagem: retração gengival - Wassmund – incisão linear sobre a gengiva inserida com duas relaxantes voltada para irrigação – Base da incisão –indicada pra preservar papilas. Onde existe problemas periodontais. Também em pacientes com próteses fixas. - Ochsenbein - Incisão sobre a mucosa sem invadir o sulco gengival acompanhando o formato das papilas com 2 relaxantes retilíneas divergentes voltada para a região de irrigação. Base da incisão - Envelope- incisão sulcular - interpapilar - muito utilizada para intervenções no palato e na região lingual , onde não se faz incisões relaxantes -Winter- incisão para terceiros molares retidos -Partsch ou semi lunar

B) Divulsão: manobra que visa interromper a integridade dos tecidos. Tipos de divulsão: -Descolamento muco periostal : Descolar, em um único plano, mucosa e periósteo, dando possibilidade de afastamento e de visualização do campo operatório. -Divulsão por planos: Separação dos tecidos, plano a plano, para acesso a um objetivo cirúrgico, possibilitando a aproximação dos mesmos no momento da sutura. -Sindesmotomias: Romper os ligamentos dento-gengivais, com o objetivo de expor o colo cirúrgico do elemento dentário a ser extraído, para a adaptação e aplicação de força através de fórceps. 2-EXÉRESE: Manobras de remoção de tecido, lesão, retirada de um órgão ou de parte dele. OstectomiaAvulsão- Curetagem.

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Ostectomia: Remoção de tecido ósseo- exérese. Quando a ostectomia é realizada com finalidade de atingir acesso cirúrgico ela é classificada como Diérese. Ex: ostectomia para atingir um dente retido. Osteotomia: corte do osso Avulsão É a retirada total ou parcial de um órgão com o uso de força mecânica. O exemplo mais indicado é a exodontia. Curetagem Manobra pela qual se removem do campo operatório formações estranhas, patológicas ou não ou ainda aquelas decorrentes do ato cirúrgico 3-HEMOSTASIA: Manobras que visam interromper a perda de sangue pela ferida cirúrgica. É colocada separadamente por finalidade didática mas deve ser realizada durante todo o ato cirúrgico. Métodos de hemostasia Métodos - Físicos Tamponamento: Hemostasia temporária, realizado no trans e no pós operatório. É obrigatório após todos os passos cirúrgicos ou quando a ferida ficará exposta, sem ser manuseada. É realizado com gaze. Eletrogoagulação: Utilizada para hemostasia de pequenos vasos sangüíneos, com saída constante de sangue. Utiliza-se de bisturi eletrônico. Pinçamento: Manobra de hemostasia de pequenos vasos, podendo ser associada a eletrocoagulação. No caso de ser utilizada isoladamente, deve-se aguardar de 8 a 10 minutos para a formação do trombo plaquetário na luz do vaso rompido. São utilizadas as pinças hemostáticas. Ligadura: Manobra hemostática definitiva que consiste na obliteração da luz de um vaso sangüíneo através de sutura com fios não reabsorvíveis. Utilizada em vasos de maior calibre como a artéria facial. O vaso é pinçado com duas pinças kellys – feito um nó no vaso em cada pinça e depois cortado no centro. Métodos Quimicos: Hemostáticos locais. Substâncias químicas que atuarão localmente para hemostasia do campo operatório Tipos: Fibrina: Extraído principalmente de bovinos, é um dos fatores da coagulação e aceleram a formação de um coágulo na área afetada. Esponjas: Tem como característica se expandir em contato com fluidos, realizando um tamponamento da região. Cera: Tem como função tamponar a área hemorrágica. É um fator que pode levar a infecção do sítio operatório.

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Hemostáticos de ação central: Medicamentos administrados para o paciente com fatores vasoativos ou auxiliares do fatores de coagulação, com o objetivo de diminuir a hemorragia. - Estrógenos Premarin ® Styptanon® 4-SINTESE: Manobras que reposicionam os tecidos e os mantém estabilizados, para permitir o processo de reparação tecidual. Suturas: Técnica operatória que consiste no reposicionamento e estabilização dos bordos da ferida cirúrgica, para permitir o processo de reparação. FIOS DE SUTURA: PROPRIEDADES: •

Físicas Configuração Capilaridade Aderência bacteriana. Calibre do fio. Força tênsil. Força do nó Elasticidade Plasticidade Manter-se sob nova forma após tração. AGULHAS: Classificação o Traumáticas
Pontas cortantes
utilizadas em tecidos resistentes
diferença entre o diâmetro da agulha e do fio o Atraumáticas
pontas perfurantes
Tecidos delicados
fios montados ESPESSURA DE FIO: É medida em milímetros e expressa em quantidade de zeros. Em ordem decrescente de espessura temos os fios no. 2, 1, 0, 2-0, 3-0, 4-0, 5-0 ... Até 12-0. o o o o o o o o o

•

• • • • • • • • • • • •

TIPOS DE SUTURA: Ponto simples: Ponto contínuo simples Ponto contínuo festonado Ponto donati Ponto em x Osteossíntese a fio – contenção óssea semi rígida Fixação com placa e parafuso – fixação interna rígida

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Exodontia Simples ESTE CAPÍTULO TEM POR OBJETIVO ABORDAR AS PRINCIPAIS INDICAÇÕES E CONTRA-INDICAÇÕES DAS EXODONTIAS SIMPLES, CONCEITUAR AS EXODONTIAS E AS ETAPAS CIRÚRGICAS, EXPLICANDO TODOS OS MOVIMENTOS REALIZADOS COM O USO DOS FÓRCEPS, BEM COMO SUA POSIÇÃO DE TRABALHO E MANOBRAS APÓS A EXODONTIA. Definição:

É a parte da cirurgia buco-maxilo-facial referente à extração dentária. Extração ou exodontia é a remoção do dente de seu alvéolo através de uma dilatação óssea e rompimento das fibras periodontais que ligam este dente ao tecido ósseo. Devemos considerar toda exodontia como uma cirurgia pré-protética.

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A palavra exodontia significa: prefixo-exo = fora + sufixo-dontia= dente Sua sinonímia é: exodontia, avulsão, extração dentária, odontectomia.

Tipos:

I- Quanto a complexidade a exodontia pode ser: simples, complicada e dos dentes inclusos e retidos. A Exodontia é denominada de simples quando utilizamos instrumental, como fórceps e elevadores para remoção do dente por via alveolar sem a necessidade de retalhos mucoperiostais, desgastes ósseos (osteotomia) e dentários (odontosecção).

II- De acordo com a quantidade de dentes a serem removidos podem ser: a) Exodontia Unitária: quando extraímos um único elemento dental b)Exodontia Seriada ou múltiplas: quando extraímos mais de um elemento dental.

Requisitos das exodontias: Jonhn Tomes (1946)

1) O dente deve ser extraído totalmente;

2) Deve-se evitar ao paciente todo o sofrimento inútil através de uma correta técnica anestésica, manobras de biossegurança evitando infecções e orientações pós-operatórias para completa recuperação do paciente.

3) O traumatismo deve ser o mínimo indispensável através de um bom planejamento cirúrgico após a anamnese, exame físico e exames complementares de imagem.

Indicações gerais das exodontias: Pacientes com cáries graves, pacientes com necrose pulpar, com doença periodontal grave, por razões ortodônticas, dentes mal posicionados, pacientes com dentes fraturados, dentes impactados, presença de supranumerários, dentes associados a lesões, com finalidades pré-protéticas, como terapia pré radioterapia em pacientes oncológicos, dentes envolvidos em traços de fratura nos maxilares, por finalidade estética e por motivos sócio econômicos.

Contra-indicações sistêmicas:

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Diabetes não controlada, leucemia e linfoma não controlados, angina instável, infarto recente, hipertensão grave não controlada, coagulopatia severa, uso de anticoagulants e o uso de bifosfonatos

Contra-indicações locais: Pacientes que realizaram radioterapia em região de cabeça e pescoço, dentes envolvidos em tumores odontogênicos, pacientes com processos infecciosos agudos tais como pericoronarites e abscessos dento alveolares.

Indicações para as exodontias simples: Dentes com coroas que suportem a ação do fórceps, coroas pouco cariadas ou restauradas, dentes com raiz (es) curta (s) e cônica (s), dentes com raízes sem dilaceração ou hipercementose, dentes sem inserção óssea e como auxiliar de outras técnicas que utilizem elevadores ou osteotomia.

As etapas cirúrgicas podem ser divididas em:

1) Pré-operatório: podendo ser subdividido em: A) Mediato: iremos realizar o diagnóstico e planejamento cirúrgico do caso através do EXAME CLÍNICO que é a associação da anamnese com o exame físico. Iniciamos com a ANAMNESE sendo este o método inquérito através de perguntas direcionadas onde colhemos os sintomas do paciente com sua identificação, queixa principal e duração, história médica atual e pregressa, antecedentes familiares, hábitos e vícios presentes. Iremos associar sempre a anamnese ao EXAME FÍSICO feito através de manobras semiotécnicas de inspeção, palpação, percussão, auscultação, olfação, testes de vitalidade pulpar, vitropressão e punção aspirativa se for o caso. O exame físico pode ser dividido em geral e local sendo este subdivido em extra-oral e intra-oral. No exame físico local intra-oral é necessária a avaliação das condições gerais da boca como higiene oral, cavidades cariosas e abertura bucal. Também é feita a avaliação clínica dos elementos que serão extraídos, se a coroa dental apresenta-se íntegra, restaurada, seu tamanho e coloração. É avaliado o grau de mobilidade do dente, se este apresenta vitalidade ou endodontia realizada. Após realizado o exame clínico associamos estes dados aos exames de imagem dentre eles radiografias periapicais, olcusais, panorâmicas e se necessário tomografias computadorizadas: Nestes exame nós iremos examinar se a coroa dental está íntegra, restaurada, destruída ou cariada. Avaliar a porção radicular e suas variações anatômicas quanto ao seu formato convergente ou divergente, seu tamanho sendo longo ou curto, o número de raízes e anomalias de forma como dilacerações que são as curvaturas acentuadas, reabsorções, hipercementose sendo este o acúmulo de cemento na região apical radicular com aumento de seu diâmetro, anquiloses sendo esta a união óssea desta raíz ao osso alveolar circundante e por fim se há a presença do septo interradicular.

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No exame radiográfico também podemos avaliar o tecido do suporte e condições do tecido ósseo e pericemento ao redor do dente a ser removido. Outro fator importante de avaliação são os acidentes anatômicos próximos ao dente a ser extraído tais como seio maxilar e sua extensão e relação com os ápices radiculares dos dentes, a fossa nasal onde temos que ter um maior cuidado na curetagem dos dentes anteriores superiores. O forame mentual também merece especial atenção principalmente na incisão e anestesia da região de pré molars inferiores. E por fim o trajeto do canal mandibular e nervo alveolar inferior merece cuidado especial durante a curetagem e uso de brocas na região posterior de mandíbula. Associado aos exames de imagem se necessário solicitamos também exames laboratoriais na suspeita de doenças sistêmicas levantadas em nossa anamnese. Dentre os principais podemos citar: o hemograma, a gicemia em jejum de 12h, curva glicêmica e as provas da coagulação.

B) Imediato (Manobras de Biossegurança)

Pode ser subdividido em: Preparo geral com as manobras de assepsia que evitam que microorganismos adentrem o campo operatório. Inicamos com a desinfecção das superfícies e do ambiente, testar cadeira, refletor, cuspideira e equipo e colocação das barreiras e proteções. Após realizamos a Paramentação e colocação dos EPI como gorro, máscara, óculos e remover adornos antes do início da lavagem das mãos que é denominada manilúvio. O manilúvio é uma das ações mais importante na prevenção e controle de infecções tem a função de remover sujidade e a microbiota transitória. É necessário escovar unhas, dedos, palma e dorso das mãos, entre os dedos, punho e antebraço. Após é feita a secagem das mãos com toalhas estéreis, colocação do avental estéril e colocar luvas estéreis. A montagem da mesa cirúrgica pode seguir a sequência cirúrgica ou por quadrantes deixando um quadrante para cada manobra cirúrgica fundamental.

Preparo Local: é realizada a Anti-sepsia sendo a desinfecção feita em tecidos vivos iniciando com a intraoral a base de clorexidina 0,2% por 60 segundos e após a Anti-sepsia extra-oral com PVP-I ou clorexidina a 2%. O movimento realizado é centrífugo e vai além da fenestra do campo do paciente. Após é feita a colocação dos campos estéreis (fenestrado, refletor, odontoprotetores).

2) Trans-operatório:

O trans-operatório, compreende as manobras cirúrgicas que vão desde a anestesia até a sutura.

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Posição de trabalho: Na maxilla o plano oclusal deve estar a 60O em relação ao solo e próximo ao ombro do cirurgião. Na mandíbula o plano oclusal deve estar paralelo ao solo, próximo da altura do cotovelo do cirurgião.

PARTES DO FÓRCPES: As partes do fórceps são o cabo que varia a forma para inferiors e superiores onde nos inferiores apresenta um ângulo ou reto, já o superior apresenata dois ângulos em sentidos opostos dando um formato de “s”. A ponta ativa também chamada de mordentes, variam a forma, sendo os com garra para o uso na furca e os lisos em dentes uniradiculares. A terceira parte do fórceps seria sua articulação. Temos dois tipos de articulação a mais utilizada é a para o fórceps estilo americano existindo ainda o estilo inglês.

EMPUNHADURA DO FÓRCEPS: A empunhadura do forceps é com ele espalmado na mão com o polegar próxima a articulacão e os outros dedos envolvendo os cabos. A outra mão, mantém a cabeça do paciente estável durante os movimentos de luxação, melhora a efetividade da luxação e a percepção táctil da expansão óssea

técnica cirúrgica:

SINDESMOTOMIA O início da exodontia é através da manobra fundamental da diérese representada pela SINDESMOTOMIA com o objetivo de desinserção das fibras gengivais que circundam o dente, evitando dilacerar tecido gingival e facilitar a adaptação dos mordentes do fórceps no colo cirúrgico.

PREENSÃO Em seguida é feita a PREENSÃO do dente com o fórceps no colo cirúrgico, sendo este a porção inicial ou basal da raíz acima do alvéolo revestido pela gengiva inserida que foi afastada pela sindesmotomia. Nesta etapa o mordente do fórceps deve estar paralelo ao longo eixo do dente.

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INTRUSÃO Após realizamos a INTRUSÃO dental com o objetivo de romper as fibras apicais do ligamento periodontal, deslocar o centro de rotação para apical, melhorando a transmissão das forças e adaptação do forceps e dimimuindo a chance de fratura do ápice radicular sendo também o início da dilatação óssea.

LATERALIDADE Posteriormente realizamos o movimento pendular ou de LATERALIDADE sempre com maior amplitude para a tabua óssea mais fina ou delgada, devendo sempre respeitar a anatomia radicular e a espessura óssea, realizando movimentos cíclicos, graduais e com crescente amplitude para a dilatação (expansão) das tábuas ósseas alveolares.

ROTAÇÃO Outro movimento que podemos realizar para a exodontia de dentes com fórceps é a ROTAÇÃO indicada em dentes uniradiculares e com raíz cônica e sem dilacerações apicais geralmente utilizamos em Incisivos centrais superiores, Caninos superiores e Pré-molares inferiores. Este movimento também promoverá uma dilatação óssea e o rompimento de fibras do ligamento periodontal.

TRAÇÃO Por fim utilizamos o movimento de TRAÇÃO que seria a retirada do dente de seu alvéolo neste momento realizamos a manobra cirúrgica fundamental da Exérese ou Avulsão. Devemos sempre tracionar a favor da anatomia radicular, protegendo o dente antagonista com a outra mão evitando traumatismos desnecessários.

CUIDADOS PARA MINIMIZAR AS FRATURAS RADICULARES Dentre as manobras para evitar uma fratura radicular indesejada podemos citar: preensão o mais apical possível, intrusão antes da lateralidade, respeitar espessura óssea durante a luxação, rotação apenas em raízes cônicas, não apertar os mordentes, mantendo pressão constante e realizar movimentos cíclios com crescente amplitude.

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Nas exodontias simples podemos utilizar os ELEVADORES

Indicações para exodontias com elevadores:

Avulsão de raízes fraturadas, cariadas, residuais, dentes apinhados, dentes não inclusos, impactados e ectópicos. Os elevadores possuem um cabo, uma haste e uma lamina. A empunhadura é dígito-palmar com indicador próximo a parte ativa ou lâmina. Os principais elevadores são os Seldin reto e curvos e os apicais retos ou meia cana e curvos. Existem ainda os apexos com curvaturas especias e parte ativa serrrilhada.

MOVIMENTOS DOS ELEVADORES:

Os três movimentos que realizamos com os elevadores são o de cunha inserindo ele paralelo ao longo eixo do dente entre este e o osso alveolar, o de roda ou sarrilho onde giramos o elevador em seu longo eixo usando como apoio o osso alveolar e o movimento de alavanca.

O local de utilização do elevador é no espaço do ligamento periodontal, não devendo nunca apoiar no dente adjacente, utilizando a cortical vestibular ou lingual a nível de margem gengival como ponto de apoio. Devemos colocar o dedo da outra mão protegendo o paciente no caso do elevador escapar e nunca usar o movimento de cunha em molares superiores

MANOBRAS PÓS EXODONTIA:

LIMAGEM: A limagem deve ser realizada em casos de espículas ósseas, apenas na cortical óssea vestibular, com movimentos de dentro do alvéolo para fora ou após alveoloplastias.

CURETAGEM: Após a exodontia lançamos mão de manobras como curetagens somente em casos de processos infecciosos periapicais e periodontais, após exodontias de dentes tratados endodonticamente, para remoção de capuz pericoronários de dentes inclusos e remoção de fragmentos ósseos como septos inter-radiculares e espículas ósseas.

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IRRIGAÇÃO: A irrigação é feita com soro fisiológico ou água destilada com agulha atraumática e bisel cortado sempre fora do alvéolo.

MANOBRA DE CHOMPRET A manobra de chompret consiste em uma pressão bidigital nas tábuas ósseas vestibular e lingual, devolvendo à posição de origem as tábuas ósseas dilatadas pelos movimentos do fórceps. Devemos ter cuidado em dentes extraídos com indicação ortodôntica ou pré terapia com implantes.

SUTURA Em seguida devemos realizar a manobra fundamental da síntese, suturando a área operada para a hemostasia, manutenção do coágulo no alvéolo e impedir que corpos estranhos adentrem a área operada. Após é colocada uma gaze na área e solicitado para o paciente realizar uma compressão de 5 a 10 minutos.

RECOMENDAÇÕES PÓS OPERATÓRIAS As recomendações pós operatórias devem ser explicadas ao paciente de maneira clara e devem contemplar: A) Repouso: o maior tempo possível, nos primeiros 3 dias; ao deitar, manter a cabeça elevada; evitar atividades físicas e exposição ao sol por 5 dias e evitar falar muito. B) Higiene bucal: escovar o dorso da lingual; escovar os dentes normalmente, tomando cuidado com a área operada e empregar a solução anti-séptica de acordo com a prescrição da receita. C) Outros cuidados como se o paciente for fumante, evitar fumar neste período; não tomar bebidas alcoólicas de nenhuma espécie; seguir corretamente a prescrição da medicação; não tomar nenhum medicamento por conta própria; No caso de dor, edema ou sangramento excessivo, comunicar-se com o cirurgião e comparecer ao retorno para a remoção dos pontos.

REMOÇÃO DOS PONTOS A remoção dos pontos pode ser feita de 5 a 15 dias, sendo o mais comum em 7 dias. Para a remoção é feita primeiramente a anti-sepsia seguido do tracionamento do fio e o corte junto ao nó para sua remoção.

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Intrusão

Rotação Referências

Lateralidade

tração

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PETERSON, L. J. Cirurgia Oral e Maxilo-facial Contemporânea. 2ª ed. Guanabara Koogan, 1996. Cap.6 e 7, p.75-128. GRAZIANI, M. Cirurgia buco-maxilo-facial. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1986. GREGORI, C. Cirurgia buco-dento alveolar. São Paulo, Ed. Santos, 1995. Buhatem MF. Extração dentária em pacientes com doença arterial coronariana em terapia antiplaquetária dual. Tese de doutorado apresentada a Universidade de São Paulo. Faculdade de Odontologia São Paulo; s.n; 2014. 102 p

Exodontia Complicada e Seriada Conhecer os princípios e possibilidades em cirurgia oral para promover as exodontias que não podem ser classificadas como simples devido a dificuldades para sua execução Definição: Exodontia cirúrgica, exodontia aberta, exodontia complexa, técnica a retalho ou exodontia por via não alveolar, embora com nomenclatura talvez não tão adequada, é a técnica que se utiliza para remoção de dentes próximos a acidentes anatômicos, com problemas de anomalia de posição , coroas destruídas ,hipercementose, dilaceração, raízes longas, raízes divergentes, anquilose ou qualquer outra possibilidade em que não há indicação para uma exodontia simples. Como em qualquer etapa de uma exodontia, ou procedimento cirúrgico, é fundamental um bom planejamento, que inclui o conhecimento anatômico da região, domínio de uma boa e adequada técnica anestésica, e preparo do paciente seja nos procedimentos de assepsia, como na avaliação da necessidade de medicação pré-cirurgica. Passos para as técnicas cirúrgicas: Tanto para uni ou multi radiculares temos as seguintes etapas: a. Incisão b. Descolamento mucoperiostal e obtenção de um retalho c. Ostectomia (Apical ou Cervical ) d. Odontosecção e. Luxação com elevadores (cunha, roda, alavanca) f. Avulsão g. Limagem h. Curetagem i. Manobra de Chompret j. Irrigação e sutura Através da incisão, que faz parte das manobras de diérese, efetuadas com lamina de bisturi nº 15, 11 ou 12, realizamos o descolamento muco periostal que Inicia-se a partir do vértice em gengiva inserida na incisão vertical -O retalho é protegido pelo afastador de Minesota

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Os retalhos mais comumente utilizados para este acesso são o retalho de Neumann, onde se realiza uma incisão nos sulcos gengivais dos dentes envolvidos, com uma incisão relaxante, obliqua, em direção apical, deixando-se a base do retalho sempre mais larga do que a parte coronal para que haja melhor irrigação, sem risco de necrose do mesmo. Se optarmos por realizar duas incisões relaxantes, termos o retalho de Neumann modificado (ou de NovakPeter), também conhecido como retalho trapezoidal. Além destes, pode-se utilizar o retalho do tipo envelope, onde a incisão é horizontal, ao longo do sulco gengival, contornando os dentes envolvidos A ostectomia prévia pode ser realizada com o auxilio de brocas de aço inox, do tipo Zekria ou esférica grande, alveolótomo (osteótomo). Para a luxação e avulsão utilizamos os elevadores de Seldin reto ou curvos, ou apical reto como também, dependendo do planejamento e condições anatômicas o uso de fórceps apropriados. A ostectomia, realizada com muito critério pode ser alcançada pelo lado verstibular tem por finalidade remover a resistência para a avulsão e facilitar o apoio dos elevadores ou apreensão e luxação pelo fórceps. Para a preservação da maior quantidade possível de osso (crista alveolar), para que não haja comprometimento da recuperação protética do caso, em alguns casos é recomendável a utilização da técnica de perfuração cortical vestibular. Essa técnica consiste na ostectomia na região apical da raiz, se necessário remover o ápice e exercer uma força no sentido no sentido cervical com elevadores. Odontossecção: Definição: É a separação da porção coronária ou radicular dos dentes Objetivos • • • • •

eliminar impedimento mecânico (resistência) do osso evitar fratura das cristas e raízes simplificar a extração pela individualização das raízes eliminar impacção de dentes retidos não lesar dentes vizinhos

Indicações clínicas • •

Dentes multirradiculares com coroas destruídas Dentes multirradiculares com restaurações extensas

Indicações radiográficas • • • •

dentes decíduos com o germe permanente alojado entre as raízes raízes divergentes raízes dilaceradas e com hipercementoses dentes retidos

Nos casos de dentes multiradiculares com raízes divergentes, transformamos, através da separação das raízes, a exodontia de um dente com três raízes, por exemplo, em três exodontias de um dente unirradicular

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Decíduos Quando existe, por alguma indicação, a remoção de um molar decíduo e, radiograficamente percebemos as raízes deste elemento, abraçando a coroa do dente permanente, podemos igualmente realizar a Odontossecção do decíduo, evitando lesão ao permanente.

Remoção de pequenos fragmentos de raiz dos ápices radiculares

Nos casos de fratura do terço apical, durante uma exodontia simples, por exemplo, pela não observância de alteração anatômica do septo interalveolar, podemos proceder a eliminação deste septo (ostectomia) para, na sequencia pela aplicação de um elevador removermos o ápice ou através do uso de limas endodônticas aplicadas na luz do canal do ápice fraturado

Exodontias Multiplas •

De acordo com o planejamento realizado, muitas vezes existe a necessidade de realização de múltiplos dentes, em uma única sessão. Alguns cuidados e modificações da técnica, em relação à exodontia simples devem ser obedecidos, entre eles:

a. Exodontia deve ser realizada com o mínimo de ostectomia possível b. Há a necessidade de regularização de septos ósseos interarticulares e Inter dentários c. Para uma melhor cicatrização e reabilitação protética, deve-se realizar uma Gengivectomia com remoção das papilas interdentais d. Realiza-se sutura contínua simples ou festonada e. E, ainda de acordo com o planejamento pode haver colocação de Próteses imediatas reembasadas com material resiliente. Septos baixos, com base larga e arredondados, não necessitam remoção. Existe necessidade de remoção dos septos interalveolares nos casos de: a. b. c. d.

Base estreita e volumosa Base estreita e septo fino Septo alto sobressaindo o alvéolo Septo fraturado durante a exodontia

O instrumental de escolha para esta regularização é o osteótomo ou alveolótomo ou Pinça Goiva.

Instruções (orientações) pós operatórias: Com linguagem clara e simples, devemos orientar o paciente no sentido de manutenção da hemostasia pedindo para que haja nas próximas 48 horas, alimentação fria e pastosa, para que não realize bochechos, evite fumar e aplique uma compressa externa com gelo, sobre o lado operado, por 10 min, com intervalo de 20min, repetindo-se o processo nas próximas 3 horas.

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Procedimentos Pós exérese (pós exodontia) Realizada a exodontia, alguns procedimentos devem ser realizados, antes da realização da síntese (sutura) Assim como nos casos de exodontia simples, realiza-se a limagem para remoção de possíveis espiculas ósseas que poderão interferir na cicatrização, cureta-se o alvéolo criteriosamente, utilizando-se as curetas de Lucas para a remoção de tecido inflamatório, resíduos dentais ou ósseos, podendo-se proceder a irrigação dom soro fisiológico tépido ou água destilada. Utilizamos agulha atraumática (bizel cortado) com aspiração simultânea do alvéolo. Realiza-se a sutura, melhor indicada para o retalho obedecendo-se os princípios das manobras cirúrgicas fundamentais e coloca-se uma gaze sobre a ferida cirúrgica para que haja compressão do local, auxiliando a hemostasia.

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Acidentes e Complicações nas Exodontias Classificar e discorrer sobre os aspectos trans e pós-operatórios referentes ao possíveis acidentes e complicações relacionadas as exodontias e sua prevenção e soluções. Definição: ACIDENTE CIRÚRGICO : Situação de ocorrência durante o trans-operatório - quebra do planejamento COMPLICAÇÃO CIRÚRGICA: Condição que ocorre no período pós-operatório. Podemos classificar as condições de Acidentes em: Lesões de tecidos 1)Lesões de tecidos moles -Escoriações e abrasões -Lacerações e dilacerações 2) Lesões de tecidos duros -Fratura do dente a ser extraído -Lesões de dentes adjacentes -Luxação \ Avulsão\ fratura coronária e de restaurações -Fraturas a- osso maxilar b- osso mandibular 3) Enfisema 4)Comunicação buco-sinusal e buco-nasal 5) Deslocamentos de dentes e instrumentos para espaços vizinhos 6) Aspiração 7) Deglutição

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8)Fratura de instrumentos 9)Luxação da ATM As complicações relacionadas assim ao pós operatório classificamos em: A. B. C. D. E. F. G. H.

Dor Edema Trismo Hemorragia Hematoma e Equimose Alveolite Déficit Sensitivo Fistula buco-sinusal

ACIDENTES As causas principais estão relacionadas a: • • • • • • • • • • • • • • •

Pré operatório inadequado Diagnostico incorreto Falta de planejamento Indicação incorreta Mau uso de instrumentos Aplicação de força excessiva Falta de visualização do campo operatório Despreparo do profissional Radiografias insuficientes ou distorcidas Seleção da técnica cirúrgica Planejamento pouco abrangente Anatomia regional Habilidade psicomotora Uso inadequado de instrumental cirúrgico Uso do instrumental cirúrgico inadequado

1. Lesões de tecidos moles

ESCORIAÇÕES E ABRASÕES • atrito ou raspagem constante contra a superfície da pele ou mucosa • causas: trauma dos instrumentos cirúrgicos (afastadores ou brocas) • prevenção: lubrificantes ou pomadas na comissura labial • condutas: prevenção a infecção, anti-séptico e pomadas com

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corticosteróides associadas a antibióticos

LACERAÇÕES • solução de continuidade dos tecidos superficiais e profundos - rasgamento • causas: técnica cirúrgica inadequada; seleção inapropriada de instrumentos; falta de habilidade cirúrgica • prevenção: retalhos adequados; evitar movimentos intempestivos, apoio digital na região palatina ou lingual e cuidado no afastamento tecidual • condutas: tecidos dilacerados devem ser reposicionados e suturados.

1. Lesões de Tecidos Duros FRATURA DO DENTE A SER EXTRAÍDO • causas: restaurações e cáries extensas; dilacerações; anquilose ; hipercementose; osteotomia e odontossecção insuficiente e utilização inadequada de instrumentos • prevenção: planejamento adequado ; Avaliar a permanência do remanescente (1/3 apical)acompanhamento imaginológico • condutas: retalho, osteotomia e odontosecção

LESÃO A DENTES ADJACENTES LUXAÇÃO AVULSÃO / FRATURA CORONÁRIA e de RESTAURAÇÕES • • •

causas: aplicação inadequada do apoio dos instrumentos , movimento intempestivo na avulsão dental, excesso proximal de restaurações prevenção: controle da força de tração durante os movimentos de exodontia com fórceps ,apoio do elevador em tecido ósseo Condutas

• luxação: pericementite , controlada por medicação e Rx de controle. • avulsão: reposicionamento imediato e contenção com fios de aço e resina verificando a oclusão e constante avaliação endodôntica • restauração - inspecionar restos da restauração no alvéolo

FRATURAS : Osso Maxilar

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• causas: força excessiva nas exodontias de dentes posteriores, na área da tuberosidade e assoalho da cavidade sinusal • prevenção: exame clínico e radiográfico, avaliar raíz, espessura óssea e proximidade com o seio maxilar, odontosecção • condutas: finaliza-se a exodontia e estabilização do túber com sutura • túber separado do tecido mole: não se recoloca. Regularização óssea e sutura

FRATURAS : Osso Mandibular •

causas: aplicação de força exagerada dos elevadores, ou

movimentos intempestivos durante as exodontias dos 3º Molares •

prevenção: adequada osteotomia e Odontossecção

•

condutas : comunicar o paciente, sutura - imobilização imediata - bandagem de Barton e encaminhamento ao bucomaxilo para tratamento hospitalar

3 - Enfisema • introdução de ar no interior dos tecidos, atingindo os espaços fasciais • clinicamente: aumento de volume, crepitação ( bolhas de ar no interior dos tecidos) • causas: saída do excesso de ar na alta rotação • prevenção: manutenção da integridade do periósteo, posicionamento dos tecidos moles sobre a cabeça da alta rotação ou substituir por motores elétricos e cinzéis • condutas: antibioticoterapia, antiinflamatórios e analgésicos, acompanhamento 4-Comunicação Buco-sinusal ou buco nasal • causas: exodontia dos molares superiores, caninos retidos, falta de osso entre as raízes e o seio maxilar e raízes divergentes • diagnóstico imediato: passagem de ar pelo alvéolo, alvéolo irá borbulhar ou o coágulo irá se movimentar – Manobra de Valsalva • seqüelas: sinusite e fístula buco-sinusal • prevenção: avaliação imaginológica e planejamento nas técnicas cirúrgicas

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Conduta Estabilizar o coágulo, Sutura oclusiva Cuidados P.O- evitar assoar o nariz, espirrar de boca aberta, não fumar, não utilizar canudos na alimentação, dieta líquida/pastosa, morna/fria • terapêutica- Antibiótico - evitar sinusite 5 –Deslocamento de dentes ou instrumentos para as regiões circunvizinhas • dentes inferiores: espaços sublingual e submandibular • dentes superiores: espaços infratemporal e cavidade sinusal • causas: falta do planejamento cirúrgico e imaginológico • prevenção: retalho adequado e evitar o movimento de cunha com elevadores •

Condutas

• • • • •

sutura do alvéolo comunicar o paciente exames imaginológicos: adequada localização e planejamento cirúrgico - TC 3D seio maxilar: acesso de Caldwell-Lucc espaço submandibular: acesso extra-bucal – Risdon

6 – Aspiração • dente ou instrumento é deslocado para a orofaringe (faringe, traquéia ou no parênquima pulmonar) • causas: após a remoção do dente do alvéolo, enquanto este permanece na boca • prevenção: atenção e vigilância constante, evitar posição supina. TRENDELEMBURG •

Condutas

• • •

inspeção para localização e retirada manual ou com pinças Estimular a tosse e realizar a manobra de Heimlich manobras não efetivas: conduzir para o pronto-socorro

A manobra de Heimlich consiste em colocar-se atrás do paciente que fez a aspiração, com os braços envolvendo o abdomem , Colocar a mão fechada, abaixo do esterno e ligeiramente acima do umbigo, com o polegar para dentro, contra o abdómen do paciente; Agarrar firmemente o punho com a outra mão; Efetuar 5 compressões abdominais, para dentro e para cima, de modo a aumentar a pressão torácica, que irá expulsar o objeto em questão Notar que cada compressão deve ser suficientemente forte para deslocar a obstrução, mas não agressiva de forma a causar uma fratura por exemplo; Reavaliar verificando se normalizou a respiração e verificando se o corpo estranho saiu pela boca; Pode-se repetir a operação algumas vezes até conseguir a normalização das funções. 7 – Deglutição • O dente é deslocado para as vias aéreas, passando pelo esôfago

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• Paciente mostra-se ansioso, com náuseas, vômitos, ardor na faringe, tosse e dor abdominal. Pode ser feita a tentativa de remoção manualmente além de • estimulo ao vômito • ingestão de líquidos •Encaminhamento para Gastroenterologista

8- Fratura de instrumentos Os seguintes instrumentais podem estar envolvidos nas principais ocorrências em relação as fraturas dos mesmos: elevadores, fórceps, pinças, brocas, agulhas entre outros • causas: movimentos bruscos durante as manobras cirúrgicas • prevenção: conhecimento teórico e habilidade e vivencia cirúrgica Condutas • • •

comunicar o paciente remoção imediata remoção mediata: formação de uma cápsula fibrosa

9 – Luxação da Articulação Temporo Mandibular (ATM) • deslocamento bilateral do côndilo da eminência articular do temporal, em decorrência da ação muscular, sem o seu retorno espontâneo para a sua posição original • clinicamente: permanece com a boca aberta, aliada á dificuldade de conter a saliva e para falar, gerando um quadro de ansiedade e dor local • causas: durante as manobras empregadas nas exodontias quando ao forçar a abertura bucal • prevenção: apoio na mandíbula com uma das mãos pelo assistente, evitando uma abertura excessiva Condutas: • •

•

redução manual imediata paciente sentado, apoiando a cabeça contra a parede, e posicionando-se os dedos polegares sobre a superfície oclusal dos molares bilateralmente, e com os dedos anulares e médios englobando a região basal da mandíbula, realiza-se um movimento para baixo e guiando-o no sentido mais posterior bandagem facial e prescrição de analgésicos e antiinflamatórios não esteroidais

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COMPLICAÇÕES

A. Dor • variada resposta inflamatória de cada intervenção • depende do porte cirúrgico • idéias pré-concebidas da dor que cada um espera sentir • pico da dor pós-operatória: 12 horas • trauma cirúrgico menor: medicação analgésica de ação periférica • média á longa duração: drogas analgésicas e AINES • medida preventiva: AIES em dose única ou associado com inibidores seletivos da COX-2, cerca de 60 minutos no pré-operatório • adequada orientação dos cuidados pós-operatórios

A. Edema • aumento do líquido nos espaços teciduais intersticiais, em resposta à agressão sofrida numa certa região • pico: 24 a 48 horas • edema progressivo: infecção •prevenção: cirurgias atraumáticas e medicação sistêmica pré-operatória

Condutas: gelo extra-oral pelo período de 24 horas • repouso pós-cirúrgico • compressas úmidas mornas após 24 horas

A. Trismo limitação na abertura bucal ocasionada pela exacerbação de uma resposta inflamatória decorrente de um trauma cirúrgico • causas: exodontia dos terceiros molares inferiores, biselamento da agulha anestésica com infiltração inadequada, múltiplas injeções na musculatura mastigatória, retalhos mucoperiosteais extensos, lacerações durante a divulsão, grandes ostectomias entre outros

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•prevenção: abordagem cirúrgica criteriosa, terapêutica medicamentosa pré-operatória e cuidados locais pós-operatórios

o

medicação miorrelaxante • aplicação de calor úmido • bochechos •terapia miofuncional oral: fonoaudiólogo • infecção associada: antibioticoterapia e se necessário drenagem

A. Hemorragia • prevenção: cuidadosa avaliação do paciente, precedente de hemorragia prolongada ou persistente, sangramento familiar, coagulopatias, drogas anticoagulantes, quimioterapia e alcoolismo • prevenção local: técnica cirúrgica atraumática, sutura adequada e orientações pós-cirúrgicas o

• posicionar o paciente na cadeira, e com boa iluminação, visualiza-se e se determina a fonte do sangramento • aspiração cuidadosa e remoção das placas e pedaços de sangue coagulados • gaze dobrada é pressionada firmemente pela mão do cirurgião pelo tempo de 5 minutos • suturas mais suficientes e efetivas • esponjas coagulantes de fibrina, gelatina, celulose oxidadas e cera para osso • serviço hospitalar na persistência do quadro hemorrágico

A. HEMATOMA E EQUIMOSE • hematoma: acúmulo de sangue nos tecidos com aumento de volume • equimose: acúmulo de sangue nos tecidos sem aumento de volume • ocorrência: 24 e 48 horas após a cirurgia • prevenção: hemostasia trans-cirúrgica e frio por 24H. • condutas: compressas mornas, pomadas anticoagulantes (Hirudoid) • hematomas extensos: antibioticoterapia profilática

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A. ALVEOLITE • perturbação no reparo alveolar, pela degradação do coágulo • causas: suprimento sangüíneo insuficiente do alvéolo, aumento da atividade fibrinolítica, infecção prévia, traumatismo ao osso, excesso de vasoconstritor, contraceptivos, tabagismo, doenças sistêmicas,comprometimento imunológico. • prevenção: anti-sepsia (intra e extra), correta técnica e orientações pós operatórias

Condutas • alveolite seca: anestesia , irrigação com soro fisiológico, água oxigenada 10v e clorexidina 0,2%. aplicação de medicação intra-alveolar (ALVEOSAN ®, ALVEOGYL ®, ALVEOLEX ®) • alveolite úmida: anestesia, irrigação, limpeza com cureta, sutura terapêutica medicamentosa: analgésicos e antibióticos

A. DÉFICITS SENSITIVOS PARESTESIA -NEUROPRAXIA • distúrbio neurosensorial com diminuição de sensibilidade de uma determinada região • causas: proximidade de nervos nas exodontias e traumatismos provocados pelas agulhas nas técnicas anestésicas • clinicamente: anestesia prolongada da língua, lábio pelo período entre 3 a 12 meses • prevenção: utilizar de forma controlada as soluções nas anestesias, cuidado na incisão e divulsão do retalho lingual • condutas: prescrição empírica de ação antineurítica (Citoneurin) associada a suplemento vitamínico (B), com ou sem associação de AIES, fisioterapia, infra-vermelho, TENS ,laser, fonoaudiologia e acupuntura

A. FÍSTULA BUCO-SINUSAL OU BUCO-NASAL • fístula buco-sinusal: permanência de uma comunicação da cavidade bucal com o seio maxilar, devido a destruição do soalho e membrana durante exodontias. • fístula buco-nasal: exodontias onde os ápices estão em íntima relação com a cavidade nasal • clinicamente: falta de continuidade da mucosa, presença de um tecido epitelizado da cavidade sinusal ou nasal com a boca, escape de ar, saída de líquidos ingeridos pelo nariz, congestão nasal e rinorréia mucopurulenta

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o

• tratamento diretamente relacionado com o tempo e tamanho • antibioticoterapia, descongestionantes e retalhos rotacionados o

• Antibioticoterapia por 10 dias (anaeróbios beta-lactamase – Clavulin BD® • Uso de 2 a 4 gotas, 3x/dia de Fluimucil® solução nasal • Inalação de Fluimucil® antes de deitar

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Exodontia dos Dentes Retidos ESTE CAPÍTULO TEM POR OBJETIVO ABORDAR AS PRINCIPAIS INDICAÇÕES, CONSEQUÊNCIAS NEGATIVAS, CLASSIFICAÇÃO E TÉCNICA CIRÚRGICA PARA O TRATAMENTO DOS DENTES INCLUSOS E IMPACTADOS. DEFINIÇÃO:

São aqueles dentes que chegada a época de erupção ficam encerrados parcial ou totalmente no interior do osso, com manutenção ou não do folículo pericoronário. ORDEM DE FREQÜÊNCIA DOS DENTES INCLUSOS: - 3° molar inferior e 3º molar superior - canino superior e pré-molares inferiores - canino inferior e pré-molares superiores - incisivos e laterais superiores - 2º molares inferiores

TIPOS DE INCLUSÕES: A) Submucosa: podemos ter inclusões do tipo submucosa quando o dente incluso apresenta somente tecido mole sobre ele estando totalmente incluso. B) Intraósseo: nesta inclusão temos um tecido ósseo e mole sobre o dente. C) Semi-incluso: é quando parte deste dente apresenta contato com o meio bucal estando parcialmente exposto.

Etiologia das inclusões:

Dentre as principais causas das inclusões podemos citar: miscigenação de etnias; discrepância no crescimento; diminuição do espaço para o irrompimento; trauma dento alveolar na infância; obstáculos biomecânicos locais; alterações patológicas e dieta refinada.

INDICAÇÕES PARA AVULSÃO DOS DENTES INCLUSOS:

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- A cirurgia de exodontia dos dentes inclusos pode auxiliar no tratamento periodontal dos dentes adjacentes, devido à grande dificuldade da superfície do dente ser mantida limpa em seu aspecto distal do último dente da arcada, os pacientes comumente têm inflamação gengival com migração apical da junção gengival na face distal do segundo molar. - Prevenção da cárie dentária, quando um terceiro molar está impactado ou parcialmente impactado, a região distal do segundo molar pode ser exposta a bactérias que causam a cárie dentária. - Posições ectópicas- locais diferentes da normo-implantação dos dentes no arco dentário. - Facilitar a reabilitação protética: Dentes impactados devem ser removidos antes que uma prótese seja confeccionada, porque se o dente impactado for removido após a confecção, o processo alveolar poderá ser alterado pela extração e a prótese será menos funcional. - Facilitar a movimentação ortodôntica, quando pacientes necessitam de retração do primeiro ou segundo molar por técnicas ortodônticas, a presença de terceiro molar impactado pode interferir no tratamento. - Na linha de fraturas mandibulares, onde se a fratura mandibular se encontra através da área do terceiro molar impactado, este é, usualmente, removido antes de a fratura ser reduzida e fixada. - Envolvidos em ressecção de tumores pois quando o dente impactado está completamente retido no processo alveolar, o saco folicular associado podem se originar do epitélio contido no folículo dental. Ocasionalmente, outros tumores odontogênicos podem ocorrer em conjunto com dentes impactados. - Interferindo em osteotomias para cirurgia ortognática do tipo Le Fort I na maxila e sagital na mandíbula. - Profilática para pacientes com problemas médicos - História prévia de pericoronarite - A prevenção da pericoronarite pode ser alcançada pela remoção de terceiros molares impactados antes que eles atravessem a mucosa, tornando-se visíveis. Embora a excisão do tecido mole circunjacente, ou operculectomia, tenha sido defendida como um método para a prevenção da pericoronite sem a remoção do dente impactado, é doloroso e quase sempre ineficaz. O excesso de tecido mole tende a voltar porque ele recobre o dente impactado e causa crescimento do opérculo. A bolsa gengival distal também se mantém profunda depois da operculectomia. O envolvimento da maioria dos casos de pericoronite pode ser prevenida somente com a extração do dente. - Prevenção da Reabsorção Radicular, ocasionalmente, um dente impactado causa pressão suficiente na raiz de um dente adjacente a ponto de causar reabsorção. Apesar de o processo que ocorre na reabsorção radicular não ser bem definido, este aparenta ser similar ao processo de reabsorção dos dentes decíduos sofrido durante o processo eruptivo de sucessão dos dentes. A remoção de dentes impactados pode resultar no salvamento de dentes adjacentes pela reparação do cemento associada a terapia endodôntica.

CONTRA-INDICAÇÕES PARA AVULSÃO A cirurgia está contra indicada em grandes extremos de idade, pacientes com condições médicas comprometidas, casos de riscos às estruturas nobres adjacentes como proximidade com o nervo alveolar inferior e casos de infecções agudas pelo risco de disseminação do processo séptico.

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CONSEQUÊNCIAS NEGATIVAS DOS DENTES INCLUSOS:

1) PERICORONARITE A História de Pericoronarite geralmente envolve pacientes jovens de 18 a 22 anos com os terceiros molares erupcionados parcialmente, com falta de espaço para erupção, geralmente impactado, apresentando sensibilidade local, sendo que apenas a remoção dos tecidos moles não resolve o caso. Entre os sinais e sintomas destes pacientes com quadro de pericoronarite podemos citar o edema, trismo, linfadenopatia, sangramento espontâneo, secreção purulenta, dor espontânea. dor ao toque e hipertermia. O Tratamento da pericoronarite consiste basicamente em remoção do agente causal avaliando se a causa do quadro se deve ao trauma do antagonista (3 molar superior) na região gengival que recobre o terceiro molar inferior sendo necessário seu desgaste, sua remoção ou a confecção de um dispositivo interoclusal para alivio do contato. Também é preconizado bochechos a base de clorexidina a 0,12%irrigação com soro fisiológico a 0,9%. Pode ser utilizada a água oxigenada a 10 volumes associada a clorexidina 0,2% com o uso de uma seringa fazendo uma irrigação vigorosa sob a mucosa para remoção de eventuais detritos e bactérias. Em coleções purulentas pode ser necessária uma drenagem e curetagem superficial abaixo da mucosa melhorando a efetividade da irrigação. A prescrição de antibióticos é reservada apenas em casos de manifestações sistêmicas sendo o de primeira escolha a Amoxicilina 500mg associado a Metronidazol de 250 ou 400 mg.

2) Cárie Dental Outra conseqüência negativa seria o início de uma cárie coronária no terceiro molar, ou na região radicular na distal do segundo molar sendo esta uma possível causa de dor nesta região.

3) DOENÇA PERIODONTAL Os dentes inclusos podem causar uma perda óssea na raíz distal do segundo molar com presença de bolsa periodontal podendo levar a perda precoce deste dente.

4) Interferência no irrompimento de dentes adjacentes A inclusão dos terceiros molares pode levar a inclusão de dentes vizinhos como os segundos e primeiros molares.

5) INFECÇÃO Processos infecciosos na região de terceiros molares pode levar a formação de abscessos submandibulares, angina de Ludwig e outros processos sépticos.

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6) Reabsorção radicular do 2 molar A inclusão dos terceiros molares podem causar uma reabsorção radicular externa em terço médio e apical geralmente da raíz distal dos segundos molares.

7) Cistos A inflamação do folículo pericoronário ao redor do terceiro molar incluso pode levar a formação de cistos do tipo dentígero com imagem radiolúcida unilocular partindo do limite amelocementário e envolvendo totalmente sua coroa. Também podemos ter a formação de um cisto lateralmente ao dente incluso chamado de cisto paradental. Geralmente são achados radiográficos sendo assintomáticos

8) Tumores: Podemos ter o desenvolvimento de tumores odontogênicos que geralmente estão associados a dentes inclusos, entre eles podemos citar o Tumor Odontogênico Queratocíscito, o Tumor Odontogênico Adenomatóide e Ameloblastomas.

Recursos de Imagens para planejamento cirúrgico: Dentre os exames de imagem preconizados para o planejamento cirúrgico podemos destacar as radiografias periapicais exibindo detalhes dentários, a radiografia panorâmica nos dando uma visão ampla do caso mas com certo grau de distorção a Tomografia Computadorizada 3D sendo considerado o “padrão ouro” dos exames de imagem com imagem fidedigna e sem distorções nos mostrando relações com estruturas nobres como nervos e cavidades anatômicas. Em alguns casos onde não é possível a solicitação de tomografias pelo alto custo podemos utilizar as técnicas de localização consagradas na literatura como a técnica de Clarck com uma radiografia periapical centralizada e outras duas uma mesializada e outra distalizada sem alterar a angulação vertical do cone de raio-x, onde se o objeto acompanhar o desvio do cone de raio-x o objeto estará por palatino/lingual, por outro lado se o objeto desloca-se para o sentido contrario do desvio do cone do rx ele estará por vestibular. Uma outra técnica de localização é a de Miller-Winter onde é feita uma radiografia oclusal com o filme periapical e incidência em região submandibular perpendicular ao filme com o objetivo de avaliar o sentido vestíbulo-lingual do dente incluso. A técnica de Donovan para localização de terceiros molares inferiores no sentido vestíbulo-lingual é feita com o filme inclinado sobre a região do trígono retromolar a 450 e incidência do feixe no ângulo da mandíbula. Finalmente a técnica de Parma preconiza um desvio da angulação do filme em soalho bucal tentando fazer com que este filme fique com seu longo eixo paralelo ao longo eixo de dente objetivando a visualização da porção apical radicular do dente incluso.

Modalidades de tratamentos dos caninos retidos: Dentre os tipos de tratamento dos caninos inclusos podemos citar: A) A Exodontia do canino decíduo visando a erupção natural dele.

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B) A exposição do canino através de uma incisão na mucosa sobre sua coroa a chamada “ulectomia”, visando sua erupção natural em casos de formação radicular incompleta e não fechamento do seu ápice. Uma outra opção seria a ulectomia para em um segundo tempo cirúrgico a posterior instalação de dispositivo ortodôntico para seu aproveitamento ortodôntico. C) A Exposição do dente e imediata instalação de dispositivo ortodôntico que pode ser subdividido em: I) Perfuração da coroa – apresenta o risco de lesão pulpar e fratura coronária; II) Laçamento da coroa - necessitando de muita osteotomia e causando a reabsorção do cemento do canino; III) Colagem de dispositivo ortodôntico – sendo este o método mais utilizado utilizando-se botão ou bráquetes.

Entre os fatores que nos levam a optar pela exodontia do canino permanente ou seu aproveitamento ortodôntico podemos citar: 1. Posição / inclinação do dente – sendo que quanto mais horizontal e próximo a linha media, pior o prognóstico para seu aproveitamento; 2. Idade do paciente, onde quanto mais jovem melhor o prognóstico para o aproveitamento; 3. Estágio de formação radicular, sendo que quanto mais incompleto o fechamento do ápice, mais força eruptiva terá o dente. Por outro lado quanto mais dilacerada a raíz pior o prognóstico para seu aproveitamento; 4. Reabsorção radicular dos incisivos adjacentes nos levam a uma tendência de extração do canino; 5. Disponibilidade para tratamentos longos, sendo que se o paciente não puder comparecer as consultas mais difícil será o tracionamento do dente incluso; 6. Saúde periodontal da região. Áreas com perda óssea e doença periodontal contra-indicam o aproveitamento do canino. 7. Saúde geral do paciente.

A Classificação dos caninos inclusos podem ser de acordo com: A) Sentido vestíbulo palatino: sendo a posição da coroa que dita sua classificação. I) Vestibular II) Palatino III) Vestíbulo-palatino IV) Palato-vestibular

B) Quanto a posição:

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I) Vertical II) Horizontal III) Inclinado

C) Quanto a altura: I) Alto II) Baixo

TÉCNICA CIRÚRGICA: A) Posicionado para vestibular Após a anestesia é feito um retalho geralmente do tipo Nëuman ou Nëuman modificado, descolamento mucoperiostal, osteotomia, odontosecção, exérese dentária, remoção do capuz pericoronário, limagem óssea, sutura.

B) Posicionado por palatino Após anestesia é feito um retalho interpapilar de 1M do dente retido a canino do lado oposto, e em inclusão bilateral o retalho deve abranger de 1 molar a 1 molar. Em seguida é feito o descolamento Mucoperiostal, osteotomia e odontosecção seguida da exérese dentária e remoção do capuz pericoronário seguida de limagem óssea.

Classificação dos terceiros molares retidos:

Classificação de Pell e Gregory:

1) Quanto a sua inclusão no ramo mandibular. É aplicada somente nos terceiros molares inferiores.

Classe I: Diâmetro mesio-distal do terceiro molar é menor que a distância entre o bordo anterior do ramo mandibular e a face distal do segundo molar, ou seja ele está fora do ramo mandibular.

Classe II: Diâmetro mesio-distal do terceiro molar é maior que a distância entre o bordo anterior do ramo mandibular e a face distal do segundo molar, ou seja o dente incluso está parcialmente incluso no ramo mandibular.

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Classe III: Não há espaço entre a distal do segundo molar e o ramo mandibular, ou seja o dente está totalmente incluso no ramo mandibular.

2) Quanto ao plano oclusal.

POSIÇÃO “A” : Face oclusal do terceiro molar no mesmo nível ou acima do plano oclusal.

POSIÇÃO “B” : Face oclusal do terceiro molar entre o plano oclusal e a cervical do segundo molar

POSIÇÃO “C” : Face oclusal do terceiro molar abaixo da cervical do segundo molar.

Classificação de Winter

Leva em consideração a inclinação do longo eixo do terceiro molar. Podem ser:

- Vertical: quando seu longo eixo for paralelo aos demais dentes

- Mesioangulado: quando seu longo eixo for convergente em relação aos demais dentes.

- Distoangulado: quando seu longo eixo for divergente em relação aos demais dentes.

- Horizontal: o longo eixo do terceiro molar é perpendicular em relação aos demais dentes.

- Linguo-angulado: Quando a coroa do terceiro molar está voltada para a lingual.

- Buco-angulado: Quando a coroa do terceiro molar está voltada para o vestíbulo bucal.

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- Invertido quando a coroa do terceiro está invertida.

Critérios do Exame clínico

Entre os critérios de avaliação para o planejamento cirúrgico dos terceiros estão a inspeção do tecido que recobre o dente, presença de infecção (exsudato, cálculos), posição do dente, abertura bucal, padrão facial, presença de hábitos deletérios, espessura do masseter, proximidade com dentes vizinhos e se na palpação, apresenta sensibilidade local ao toque.

Técnica cirúrgica Incisões - tipos

INCISÃO de WINTER clássica foi descrita em 1957 preconizando uma incisão de alívio na distal do segundo molar levando a grande chance de deiscência da sutura com uma invaginação do retalho para o interior do defeito ósseo. INCISÃO de WINTER AMPLIADA – esta incisão propicia menos risco de uma deiscência da sutura pela confecção da incisão de alívio ou relaxante em região mesial do segundo molar com garantia de apoio ósseo da sutura por não realizarmos uma osteotomia nesta área. INCISÃO em ENVELOPE – se trata de uma incisão sem alivio ou relaxante, sendo indicada em inclusões dentárias mais superficiais, sendo feito apenas o contorno intra-sulcular nas papilas dos dentes adjacentes. - Descolamento muco periostal – deslocando a mucosa e periósteo do tecido ósseo subjacente. - Osteotomia – o desgaste ósseo é feito de forma pendular em região mesial, vestibular e distal liberando o maior diâmetro do dente e criando um espaço vazio entre o dente e o tecido ósseo permitindo a mobilização e luxação do dente. ODONTOSECÇÃO: esta manobra é reservada para alterações do longo eixo do dente (inclusões do tipo mesioangulado, horizontal, distoangulado) ou em alterações morfológicas radiculares (dilacerações, divergências acentuadas, hipercementoses). É realizada até dois terços no sentido vestíbulo-lingual com motor e broca e terminada de maneira manual com uma torção no espaço criado com a aplicação do elevador clivando o restante. - Odontosecção Coronária mesial é feita em casos de dentes mesioangulados impactados na região mesial. - Odontosecção Coronária total em casos de dentes horizontais. - Odontosecção Coronária distal nos dentes inclusos e distoangulados. - Odontosecção radicular é feita nos casos de raízes divergentes e dilaceradas. LUXAÇÃO com elevadores através dos movimentos de cunha, roda e alavanca. AVULSÃO – exérese do dente ou sua retirada de seu alvéolo.

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Remoção do folículo pericoronário com cureta de Lucas. LIMAGEM – removendo irregularidades ósseas e eventuais espículas. SUTURA – iniciando nos ângulos no início da incisão de alívio. Terceiros molares superiores INDICAÇÕES DAS EXODONTIAS Os terceiros molares superiores apresentam uma grande incidência de inclusão. Em muitos casos a exodontia está indicada por finalidades ortodônticas, para a distalização dos molares, ganho de espaço para alinhamento e nivelamento do arco dental e procedimento prévio a cirurgia ortognática do tipo Le Fort I e casos de Expansão Rápida da Maxila Assistida Cirurgicamente (ERMAC). A época ideal para a cirurgia do terceiro molar superior seria após a formação de dois terços radiculares, com isso temos maior facilidade do ato cirúrgico, uma menor quantidade de osteotomia e conseqüente menor risco de impulsioná-lo para o interior do seio maxilar. Técnica cirúrgica para remoção do 3 Molar superior As Incisões preconizadas para a extração do terceiro molar superior são a de Winter com alívio na mesial de segundo molar e a incisão envelope sem a necessidade de alívio sendo esta indicada em inclusões mais superificiais. - Após a incisão procede-se o descolamento muco periostal com descoladores de Freer e Molt. - A Osteotomia na maxila na maioria dos casos pode ser realizada com cinzéis manualmente pelo osso mais fino e papiráceo desta região. O uso de brocas são reservadas para grandes inclusões com um maior risco de enfisema . - A necessidade de uma odontossecção é rara mas pode ser necessária em grandes divergências radiculares ou grandes impactações contra os segundos molares. - Segue-se com a luxação e avulsão do dente com o uso dos elevadores e remoção do folículo pericoronário que pode ficar aderido na distal do segundo molar. - Em seguida realiza-se a limagem de irregularidades ósseas e a sutura.

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Classe I de Pell e Gregory.

Classe II de Pell e Gregory.

Classe III de Pell e Gregory.

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Posição A

Posição B

Posição C

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Referências PETERSON, L. J. Cirurgia Oral e Maxilo-facial Contemporânea. 2ª ed. Guanabara Koogan, 1996. Cap.9, p.153-178. Peterini Alves, Eduardo; Fernandes Montagner, Anelise; Pippi Antoniazzi , Simone; Durand de Oliveira, Luiz Felipe. Prevalência e posição de caninos superiores impactados e sua relação com reabsorção radicular / Prevalence and position of impacted maxillary canines and their relation with root resorption. RFO UPF;19(2), maio/agosto 2014 Komerik et al. Difficulty of Impacted Mandibular Third Molar Tooth Removal: Predictive Ability of Senior Surgeons and Residents. J Oral Maxillofac Surg 72:1062.e1-1062.e6, 2014. Khawaja NA et a. l A Retrospective Radiographic Survey of Pathology Associated with Impacted Third Molars among Patients Seen in Oral & Maxillofacial Surgery Clinic of College of Dentistry, Riyadh. Journal of International Oral Health 2015; 7(4):13-17

Cirurgia Paraendodôntica - cirurgias de periápice (apicectomia, obturaçãoo retrógrada) Este capítulo visa suas descrever as indicações assim como as modalidades de cirurgias de periápice. Introdução Definição: A cirurgia parendodôntica é um procedimento que visa resolver complicações decorrentes de um tratamento endodôntico ou insucesso dele” Bebert et al 1974

A cirurgia endodôntica é geralmente indicada, quando o clínico é incapaz de atingir a área da lesão e remover os agentes causadores da doença através do canal radicular.” Ingle 1985 Sendo assim as cirurgias paraendodônticas são procedimentos cirúrgicos com o objetivo de tratamento de lesões localizadas no ápice radicular CIRURGIA: Indicações

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Lesão ou sintomatologia persistente após técnica endodôntica satisfatória realizada. Indicada quando esgotou todas as possibilidades com tratamento exclusivamente endodôntico

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Método considerado conservador pois é a última opção antes da condenação do elemento em questão Sinonímias: Cirurgia Endodôntica

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Cirurgia do periápice Cirurgia periradicular Cirurgia periapical Cirurgia parendodôntica Complementação cirúrgica endodontia

Observações: Tratamento endodôntico convencional é geralmente um procedimento bem sucedido 10-15% dos casos – falhas ocorrendo fístula, dor a mastigação, radiolucidez aumentando Podem ocorrer até 1 ano após tratamento, dente possivelmente já restaurado • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

Indicações: Lesões refratárias ao tratamento endodôntico Anormalidades anatômicas severas- Obstruções mecânicas intra-canal; Canais severamente curvos Deltas apicais Calcificação intra câmara Impedimento de Instrumentação e Obturação Dentes com lesão e obstrução no canal Rizogênese Incompleta -sem resposta positiva ao fechamento Sustar processos de reabsorção apical; Perfurações radiculares; Fragmentos de instrumentos no terço apical; Economia de tempo; evitar retratamento endodôntico Fraturas no terço apical; Deltas e dilacerações apicais; Presença de cistos. Corpos estranhos localizados no periápice Fratura de instrumentos Obturação inadequada: Sobre-obturação do conduto; ou obturação insufuciente sem condic'ões de retratamento Núcleo metálico com obturação deficiente Coroa bem adaptada, com obturação deficiente Fraturas horizontais radiculares no terço apical Reabsorção radicular Necessidade de cirurgia exploratória Defeitos radiculares Exploração para diagnóstico Histopatológico Alívio da dor Fatores complicadores Relativos à anatomia regional Relativos a anatomia radicular Relativos ao ato cirúrgico Dificuldade de acesso Dificuldade de visualização Extensão do processo patológico Instrumental adequado Fracasso do tratamento endodôntico Retratamento

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Reincidência Cirurgia do periápice. Contra-indicações : Gerais Contraindicações a qualquer ato cirúrgico (ASA III, IV) Locais: Processo infeccioso agudo; Perda óssea extensa; Oclusão traumática; Ápice inacessível; Reabsorção apical muito extensa; Proximidade com acidentes anatômicos. Exame clínico Oportunidade de obturação do conduto radicular Avaliação da oclusão Fistulograma Medicação pré-operatória Exame radiográfico Processo periapical Raiz Periodonto Qualidade da endodontia Modalidades de Tratamento Curetagem periapical Apicectomia Obturação retrógrada Curetagem apical Consiste na remoção cirúrgica de tecidos da região periapical sem reduzir o comprimento da raiz. Indicação – Quando o tratamento endodôntico radiograficamente apresenta-se adequado, mas existe persistência da fístula Inserção alta da lesão - é possivel remover toda a lesão sem ter que remover o apice. Apicectomia É a amputação da porção (terço) apical do dente, seguida da curetagem de todo o tecido patológico periapical. Indicação – Quando o tratamento endodôntico radiograficamente apresenta-se inadequado, com obturação aquém ou sobreobturação Inserção baixa da lesão Reabsorção apical Apicectomia com Obturação retrógrada ou retroobturação Consiste no fechamento do extremo radicular por via apical. É a amputação da porção apical do dente, seguida da curetagem de todo o tecido patológico periapical. Indicação – Quando o tratamento endodôntico radiograficamente apresenta-se inadequado, com obturação aquém ou sobreobturação Inserção baixa da lesão

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Reabsorção apical Todos quando a apicectomia não pode atingir o limite da obturação, pois esta está muito aquém do terço apical Materiais Obturadores

Amalgama muito usado, mas totalmente em desuso. Apresentava desvantagem como tatuagem Cimento N-Ricket – muita infiltração Cianocrilato de etila Polímero de óleo de mamona Policarboxilato Guta percha- desuso Ionômero de vidro IRM- infiltração EBA- IRM reforçado TMA (cimento agregado mineral trióxido) - hoje o mais indicado. ASA (American Society of Anesthesiologists):

ASA I: não há distúrbio orgânico, fisiológico, bioquímico ou psiquiátrico. ASA II: paciente com doença sistêmica leve que não resulta em limitação funcional. Exemplos: hipertensão controlada, DM sem complicações. ASA III: paciente com doença sistêmica grave que resulta em dano funcional. Exemplo: DM com complicações vasculares, IAM anterior, HAS não controlada. ASA IV: paciente com doença sistêmica grave que é uma ameaça constante a vida. Exemplos: ICC, angina instável. ASA V: paciente moribundo que não se espera que sobreviva com ou sem operação. Exemplo: ruptura de aneurismas aórticos, hemorragia intracraniana com PIC elevada. ASA VI: paciente com morte cerebral declarada, cujos órgãos estão sendo retirados para transplante. ASA E: necessidade de operação de emergência. Exemplo: pacientes anteriormente saudáveis para apendicectomia de emergência

Técnica cirúrgica

Técnica Cirúrgica : Curetagem apical: 1-Tecnica anestésica -Tirar a sensibilidade dolorosa da área -Dar mais segurança ao paciente -Dar tranqüilidade ao ato cirúrgico -Hemostasia – com vasoconstritor -Realizar bloqueio quando houver necessidade -Preferencialmente infiltrativa

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-Infiltrativa à distância -Complementar com anestesia palatina/lingual 2-Incisão: -Seguindo o protocolo de qualquer incisão (desenho, nutrição, etc) -Facilitar a exposição da loja cirúrgica -Facilitar o rebatimento do tecido -Diminuir a possibilidade de acidentes -Facilitar a reposição do tecido -Sempre com suporte ósseo -Utilizar um dente a mais de cada lado -Incisões indicadas _ retalhos triangulares ou trapezoidal -Descolamento muco periostal 3-Acesso ósseo Ostectomia necessária para a exposição da região do ápice radicular e acesso a lesão. 4-Curetagem de toda a lesão com curetas e raspagem do ápice – 5-Irrigação – sutura - se a indicação for apenas curetagem e sutura.

Apicectomia Faremos primeiramente a odontosecção cortando o terço apical da raiz( apicectomia) curetando toda a lesão. Existem duas técnicas para o corte do ápice radicular 1- Corte em bisel de 45 graus. Com o chanfro para vestibular: -Vantagens: Facilidade de visualização Acesso direto -Desvantagens do corete em 45 graus: Aumento do número de túbulos dentinários seccionados e expostos (aumenta chance de microinfiltração apical); Requer maior profundidade da cavidade retrógrada. 2- Nova tendência : 90graus - até o selameto apical

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-Vantagens: Redução da microinfiltração apical; Remoção de menor quantidade de tecido dentário; É a amputação da porção apical do dente, seguida da curetagem de todo o tecido patológico periapicalDesvantagem: Dificuldade de acesso e visualização do conduto radicular. No caso de indicação de retro obturação Preparo da entrada do canal – cavidade com brocas tronco conicas – limpeza- irrigação – secagem e inserção do material retroobturador – atualmete o melhor material MTA – agregado trióxido mineral

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Processos Sépticos - controle e tratamento, vias de disseminação. Abscesso, Celulite, Empiema e Angina Proporcionar uma visão geral das mais frequente das vias de disseminação de infecções odontogênicas. FragiskosDefinição: Infecção é o desequilíbrio entre o poder defensivo de um hospedeiro e o poder agressivo de microrganismos que o invadem. Caracteriza-se por inflamação, formação de pus, necrose tecidual e pode provocar septicemia. Celulite: Celulite infecciosa é uma doença grave que se instala no organismo através de uma porta qualquer que pode ser uma ferida, uma espinha, unha encravada etc. Bactérias, principalmente do tipo estafilococos e estreptococos, penetram o organismo do paciente e alojando-se aí passam a se proliferar induzindo assim a uma resposta orgânica inflamação que leva a necrose dos tecidos. As bactérias instaladas no indivíduo contaminado atingem o tecido subcutâneo e passam a lesioná-lo. Frequentemente, a celulite infecciosa causa lesões regionais, ou seja, tecidos próximos aos atingidos inicialmente também vão sofrendo infecção propagando desta forma a lesão inicial. Septicemia: A septicemia, também conhecida como sepsis, é uma infecção generalizada grave que se espalha por todo o corpo, causando sintomas como febre e respiração rápida, podendo colocar em risco a vida do paciente em poucas horas. Geralmente, a septicemia é a consequência de uma infecção primária normalmente localizada nos pulmões, trato urinário, abdômen e cavidade oral, que consegue se espalhar para o sangue e, por isso, é comum que a septicemia surja como complicação desta infecção primária. Bacteremia: A doença também é conhecida por bacterémia, toxemia e também pode ser chamada de envenenamento no sangue. A enfermidade acontece quando o paciente apresenta a presença de bactérias no sangue. Na maioria dos casos o paciente só desenvolve a doença após algum processo cirúrgico, onde fica com a imunidade mais vulnerável. Isso acontece também por conta da deficiência dos leucócitos, que corresponde as células que devem proteger o corpo do paciente. Com a falha delas, o paciente adquire a doença. Outro meio de desenvolvimento da doença é pela boca e gengiva. Se a bactéria mantiver contato com essa região é possível que passe a doença ao paciente. Outras formas comuns de desenvolver essa doença são todos os processos que possam realizar o encontro/contato da bactéria com o sangue. Pequenos cortes e machucados, quando não tratados corretamente podem causar o desenvolvimento dessa doença, pois o contato com o sangue fica vulnerável a qualquer bactéria, que pode facilmente chegar a corrente sanguínea do paciente. Bactérias na cavidade Oral A maior parte dos processos patológicos que afetam a cavidade oral apresenta algum agente infeccioso. Entretanto, a microbiota residente na cavidade oral desempenha importante papel na resistência inespecífica do hospedeiro frente aos patógenos exógenos, além de estimular o sistema imunológico após o

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nascimento. No entanto, a microbiota também pode contribuir para a patogenicidade de numerosas condições clínicas, como a cárie dental e as doenças periodontais, endodônticas e periapicais, entre outras. Dessa forma seus constituintes comportam-se como anfibiontes ou oportunistas, isto é, microrganismos capazes de agredir o hospedeiro quando as condições ambientais e imunológicas são favoráveis, como se observa, por exemplo, em pacientes imunocomprometidos, pacientes com disfunções metabólicas ou que sofreram traumas mecânicos, químicos ou térmicos (Foschi et al., 2006). Estima-se que mais de 700 espécies podem ser identificadas na cavidade oral, das quais, metade pertence ao periodonto, e as demais ocupariam outros micro-ambientes, como língua, mucosas lisas e superfície dental (Paster et al., 2006). Na cavidade oral, estes microrganismos aderem especificamente às células e componentes teciduais do hospedeiro ou em outros microrganismos, constituindo a co-agregação, levando ao desenvolvimento de comunidades complexas denominadas de biofilmes, onde a transferência de genes associados à virulência microbiana e à resistência a antimicrobianos é frequente, e os mecanismos de defesa do hospedeiro têm eficácia limitada. Entre as patologias infecciosas mais comuns da cavidade oral se destacam a cárie dental, e sua patogenicidade está intimamente relacionada ao metabolismo microbiano altamente respiração anaeróbico, destacando os estreptococos do grupo mutans, particularmente,Streptococcus mutans junto com Lactobacillus spp., e quando alcança a dentina, Actinomyces spp. Outa patologia comum são as periodontais. Este termo – periodontopatias - é utilizado para designar uma extensa gama de patologias, que muitas vezes refletem alterações imunológicas, metabólicas e de desenvolvimento. Aqui será empregado apenas para descrever as gengivites e as periodontites associadas ao biofilme microbiano. Nestas periodontopatias, após períodos de equilíbrio entre o hospedeiro e a microbiota, o quadro inflamatório periodontal se estabelece, amplificando-se a resposta do hospedeiro e a expressão da virulência microbiana, o que provoca uma modificação significativa da microbiota local, com a seleção de microrganismos anaeróbios obrigatórios Gram-negativos e com um metabolismo não fermentativo (Curtis et al., 2005). A retenção do biofilme microbiano à margem gengival leva à quebra do equilíbrio da relação microbiota-hospedeiro e dará início a uma reação inflamatória afetando os tecidos de revestimento do periodonto. Apesar da participação de alguns microrganismos como Actinomyces spp. e Prevotella intermedia na patogenicidade da gengivite, outros microrganismos podem também induzir a reação inflamatória, como o fazem os próprios estreptococos bucais. Nas gengivites necrosantes ou em aquelas associadas às modificações hormonais e de imunossupressão observa-se uma microbiota semelhante à observada na periodontite avançada, com a participação de Treponema denticola e P. intermedia, sendo que este último microrganismo é capaz de utilizar o estradiol no seu metabolismo como fonte energética para a cadeia respiratória (Kornman & Loesche, 1982). Entretanto, geralmente com a reversão das condições hormonais, a microbiota retorna para níveis associados à saúde periodontal. Apesar da grande importância desempenhada pelos cocos Gram-positivos facultativos em abscessos em outras partes do corpo e na mucosa oral, a maior parte deles pertence aos gêneros Peptococcus e Peptostreptococcus ao lado dos gêneros Prevotella, Porphyromonas, Campylobacter e Fusobacterium. Deste modo, com o emprego de antimicrobianos por parte do paciente ou por indicação inadequada do profissional, nas infecções periapicais e periodontais laterais, podem ocorrer uma seleção biológica que terminará com a predominância de microrganismos resistentes ou tolerantes aos antimicrobianos. Segundo Socransky & Haffajee (2005) a microbiota presente nos processos periodontais se divide em complexos que se relacionam entre si, onde o complexo denominado laranja, constituído por Peptostreptococcus micros, P. intermedia, P. nigrescens, F. nucleatum e F. periodonticum, daria condições adequadas para um grupo mais virulento de patógenos, o complexo vermelho que está constituído por P. gingivalis, T. forsythia e T. denticola. Apesar de não existir dados suficientes para discutir as possíveis extrapolações destas relações ecológicas para outras infecções mistas, como as infecções endodônticas e periapicais, é muito provável que

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a sucessão microbiana que se desenvolve nas mesmas, após a exposição da polpa seja ditada pelos mesmos critérios ecológicos observados nas periodontopatias. Virulência de microrganismos associada às infecções orais. Fator de virulência é qualquer característica microbiana capaz de, diretamente ou indiretamente, permitir que um processo infeccioso se desenvolva. Estes fatores podem ser divididos em três categorias: 1) fatores associados à transmissão, adesão e colonização dos tecidos do hospedeiro; 2) fatores associados à capacidade de produzir danos teciduais e, 3) fatores associados à capacidade de evadir a resposta de defesa do hospedeiro. Estes fatores são imprescindíveis no desenvolvimento de uma infecção, mas no caso das infecções orais, que é de caráter sinergístico, a associação metabólica entre alguns membros do biofilme acaba levando a um aumento da virulência bacteriana. A adesão microbiana – A adesão aos tecidos do hospedeiro é determinada pela interação de adesinas bacterianas e receptores teciduais. Estas proteínas se encontram na superfície da parede bacteriana, como em F. nucleatum, ou em fímbrias como em P. gingivalis. Geralmente cada espécie microbiana bucal apresenta várias adesinas e a expressão das diferentes adesinas está diretamente associada às condições ambientais presentes (Curtis et al., 2005). Às vezes estas adesinas também apresentam atividade enzimática, como proteases e fosfolipases. Neste sentido, as adesinas de P. gingivalis acabam por exercer atividade de hemolisinas, que ao romper os eritrócitos acabam liberando ferro, um dos mais importantes macronutrientes bacterianos. Capacidade de produzir dano - Os lipopolissacarídeos (LPS) bacteriano estimula a reabsorção óssea, febre e dor por mecanismos imunológicos e endocrinológicos. A estabilidade química do LPS retarda o reparo tecidual e ajudam para que a adesão bacteriana à superfície dental se mantenha, por tempo prolongado até depois da morte da bactéria (Horiba et al, 1989). Determinam a resistência às tetraciclinas, penicilinas, cefalosporinas e macrolídeos, entre outras drogas, são frequentemente observados em microrganismos bucais, destacando as cepas do gênero Fusobacterium por sua resistência aos macrolídeos, e Porphyromonase Prevotella pela produção de β-lactamases (Kuriyama et al., 2006). A resistência adquirida ao metronidazol e outros nitroimidazois ainda é considerada pequena entre os anaeróbios Gram-negativos residentes na cavidade oral, entretanto, isto vem aumentando em anaeróbios intestinais, como Bacteroides fragilis. O tratamento das infecções associadas aos biofilmes. Apesar do atual conhecimento sobre a fisiologia de microrganismos em biofilmes, ainda não existe um tratamento universalmente eficaz contra essas estruturas organizadas. Em parte é devido às alterações fisiológicas microbianas que ocorrem no biofilme, com redução da atividade metabólica, o que também, reduz a sensibilidade a antimicrobianos, mas pode aumentar a transferência de material genético permitindo a disseminação de genes de resistência e de virulência. Os benefícios do uso sistêmico ou local de antibióticos e quimioterápicos com atividade antimicrobiana são transitórios, mas em pacientes imunocomprometidos ou que apresentam formas mais agressivas ou avançadas de periodontopatias, estas drogas podem provocar uma redução temporária e significativa da proporção de microrganismos patogênicos envolvidos nestas doenças, permitindo que espécies associadas à saúde periodontal proliferem ocupando os nichos ecológicos dos periodontopatógenos (Colombo et al., 2005). Neste sentido, os nitroimidazois, em particular o metronidazol, apresenta a vantagem de atuar seletivamente sobre microrganismos Gram-negativos anaeróbios que constituem a maior parte da microbiota presentes nas infecções periapicais e periodontites marginais. Apesar de muito utilizados no tratamento das infecções odontogênicas, as penicilinas de amplo espectro, como a amoxicilina não são comumente empregados como coadjuvantes do tratamento local das periodontites e outras infecções anaeróbias mistas com predomínio de microrganismos gram-negativos como Prevotella nigrescens e P. intermedia capazes de produzir β-lactamases (Maestre et al., 2007), o que tem levado ao uso crescente dos novos macrolídeos, como a azitromicina, que vem mostrando uma atividade antimicrobiana significativa contra anaeróbios Gram-positivos e Gram-negativos (Merriam et al., 2007)

60 Tabela 1. Principais fatores de virulência observados nos principais microrganismos anaeróbios bucais. Fator de virulência

Efeitos sobre o hospedeiro

Microrganismos produtores

Múltiplas adesinas

Adesão celular bacteriana

Todos os anaeróbios bucais

1. evasão do sistema imune; Invasinas

Fatores ativadores de proteases

Enzimas proteolíticas

2. danos teciduais 1) ativa proteases endógenas que atuam em reações inflamatórias; 2) estimula reabsorção de tecido conjuntivo 1) estimula reabsorção de tecido conjuntivo e degrada matriz tecidual; 2) degrada anticorpos e peptídeos do sistema imune; 3) adesão tecidual e a outras bactérias; 4) formação de coágulos intravasculares; 5) estimula síntese de metaloproteases em fibroblastos; 6) desensibilização de neutrófilos

Produção de hialuronidases, sulfatases, lipases, DNAses e outras

Degradação de componentes teciduais; Hemólise

Caperoninas

Ativação de leucócitos e reabsorção óssea

Leucotoxina Epiteliotoxina

1) citotóxica para neutrófilos, monócitos e linfócitos; 2) atividade hemolítica e de citolisina Imunossupressão localizada

Toxinas citoletais Compostos tóxicos e não Imunossupressão; Redução da síntese de DNA; peptídica: amônia, butirato, H2S, Inibição da proliferação celular e reparo tecidual; indol Atividade citotóxica direta.

A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis.

P. gingivalis

P. gingivalis, T. denticola, T. forsythia, A. actinomycetemcomitans

P. gingivalis, F. nucleatum, P. intermedia A. actinomycetemcomitans A. actinomycetemcomitans P. gingivalis A. actinomycetemcomitans Porphyromonas, Prevotella, Fusobacterium, Selenomonas Bacterias Gram-negativas, especialmenteF. nucleatum

Endotoxina

1) liberação de mediadores inflamatórios; 2) reabsorção óssea; 3) dor, febre; 4) choque tóxico; 5) coagulação sanguínea intravascular; 6) ativação policlonal de linfócitos

A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis

Vesículas com atividade citotóxica

Atividade citotóxica direta, Adesividade

A. actinomycetemcomitans

Proteínas imunossupressoras

Redução da síntese de DNA e RNA em linfócitos T; Ativação de linfócitos supressores

P. gingivalis

Cápsula extracelular

Aumento de adesão microbiana; Evasão de fagocitose A. actinomycetemcomitans e retardo no reconhecimento pelo sistema imune.

Inibe proliferação fibroblástica

Adesão a células epiteliais; Inibição da proliferação fibroblástica. Retardo no reparo tecidual

Inibe neoformação óssea

Retardo no reparo tecidual

Resistência aos antimicrobianos

Sobrevivência na infecção e perpetuação do microrganismo

Material amorfo extracelular

Receptores para Fc de IgG Peptídeos inibidores de neutrófilos

Impedem fagocitose e reconhecimento imune Inibe a quimiotaxia e fagocitose em neutrófilos, Inibe a síntese de radicais oxidantes pelos leucócitos, Inibe a fusão de lisossomos contendo enzimas digestivas e radicais como o anion superóxido.

A. actinomycetemcomitans A. actinomycetemcomitans A. actinomycetemcomitans P. intermedia, P. nigrescens, F. nucleatum, A. actinomycetemcomitans, T. forsythia A. actinomycetemcomitans A. actinomycetemcomitans

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Evolução das infecções A disseminação do processo infeccioso pode ter origem a partir de um foco regional, como exemplo um elemento dental necrosado ou ser de origem distante, com a infecção migrando pela via hematogênica (anacorese) ou linfática, com a infecção se disseminando por meio das áreas de menor resistência dos tecidos e pelos espaços fasciais. Os espaços fasciais (espaço virtual existente entre as fáscias dos músculos) acometido será ditado pela localização do foco infeccioso e as particularidades anatômicas da região, como espessura tecidual e as inserções musculares da região, sendo os espaços submandibulares, submentuais, sublinguais, mastigatórios e os parafaríngeos os espaços mais comumente afetados. Os abscessos dento-alveolares geralmente são pequenas coleções purulentas, circunscritas, de baixa gravidade, com progressão lenta e causados por bactérias anaeróbicas, usualmente com menor risco à saúde do paciente. Em contraste, as celulites fasciais são infecções graves de características agudas, com rápida progressão (2 a 4 dias), localização difusa, ausência de secreção purulenta em alguns casos, consistência endurecida, área hiperêmica e causada por bactérias mistas, apresentando maior risco à saúde do indivíduo. Com essas informações, torna-se imperativo o diagnóstico rápido e preciso da condição do paciente, sendo instituinda imediatamente a drenagem cirúrgica exploratória da região acometida, a instalação do dreno, remoção do foco infeccioso e antibioticoterapia o quanto antes possível nos casos de celulite fascial. Em algumas ocasiões, os espaços fasciais profundos podem ser acometidos a partir de infecções consideradas mais brandas e que envolvem inicialmente os espaços primários, pondo em risco a vida do paciente. Os espaços fasciais primários podem ser dividivos de acordo com a sua localização, sendo classificados na maxila como bucal, palatino, canino e infratemporal. Entretanto, na mandíbula, estão presentes os espaços bucal, submentoniano, sublingual e submandibular. Os espaços secundá- rios incluem o mastigatório (temporal superficial e profundo, pterigomandibular e massetérico) e os espaços cervicais (retrofaríngeo, laterofaríngeo e pré-vertebral). Tal disseminação pode ocorrer pela agressividade dos agentes patogênicos e também pela demora no diagnóstico e tratamento do estágio inicial da infecção. Pacientes, que apresentarem alterações nos mecanismos de defesa, devem ser monitorados rigorosamente, pois neles a infecção tem carácter mais agressivo e disseminação facilitada devido à baixa resistência do hospedeiro. Leucemia, agranulocitose, diabetes mellitus descompensada, doença de Addison, Aids, alcoolismo e leucopenia representam uma das possíveis causas para o comprometimento das defesas sistêmicas e, por isso, necessitam de sua compensação, se possível. Trabalhos apresentam situações de infecções graves de origem dental, que culminaram em infecções, inclusive, do cérebro, tornando imprescindível o diagnóstico precoce e adequado de focos infecciosos de origem odontogênica. Uma vez constatato o abscesso dentoalveolar, deve-se tentar a conservação do elemento dental por meio da sanificação dos condutos radiculares e/ou raspagem e, quando não for possível, a exodontia do elemento envolvido deve ser realizada. A remoção da causa o mais breve possível permite melhora considerável nos sinais e sintomas do quadro de infecção, sugerindo-se ainda que a remoção da causa deva ser sempre seguida de drenagem da coleção purulenta. As incisões para drenagem podem ser tanto intraorais quanto extraorais, porém temos de escolher uma área onde a estética não seja comprometida e não haja comprometimento muscular e vásculo-nervoso. Para tanto, a anatomia da área a ser operada e as linhas de mínima tensão da face devem ser de conhecimento do profissional, devendo a incisão para drenagem ser realizada no ponto de maior flutuação e o mais estético possí- vel, seguido sempre da divulsão dos tecidos. Após drenagem, a incisão não deve ser completamente suturada, sendo realizados apenas alguns pontos de sutura para a manutenção do dreno. A natureza da infecção odontogênica é de uma microbiota mista, composta de microorganismos aeróbios gram positivos e anaeróbios gram negativos, como os streptococcus e bacilos, também presentes na cavidade bucal livre de infecção. Nas infecções supurativas, os streptococcus, staphilococcus, pseudomonas, veillonellas, eubacterium e lactobacilus estão presentes com frequência, e, quando se trata de infecções

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oportunistas, as pseudomonas representam o tipo bacterioide resistente à penicilina, como relatado anteriromrnte. Nestes casos, é indicada a medicação antimicrobiana capaz de destruir tais microorganismos. A antibióticoterapia representa um grande aliado no tratamento das infecções faciais, porém possui papel coadjuvante no tratamento, pois deve sempre ser associado à drenagem e remoção da causa. Da sua simples administração não surgirá efeito algum, podendo, em alguns casos, exarcebar e intensificar a gravidade da infecção após o seu período de administração. Nos casos de infecções graves, não há necessidade de aguardar o resultado do antibiograma devido à alta previsibilidade em relação aos microorganismos patogênicos, pois são eles os colonizadores na microbiota bucal livre de infecção. A associação de amoxicilina e metronidazol abrange todos esses microorganismos e atinge seu pico de concentraçao tecidual com grande facilidade em pequeno tempo. A terapia medicamentosa por via endovenosa deve ser instituída poucos minutos antes da cirurgia de drenagem, e mantida alguns dias, após drenagem e instalação do dreno. A droga de escolha preconizada pelos autores quando não há nenhuma reação de hipersensibilidade ou contra-indicação é a associação de 1 grama de Amoxicilina e 1 grama de Metronidazol cerca de 45 minutos antes da drenagem e a manutenção destas drogas por via oral, durante 15 dias.

Progressão das Infecções Odontogênicas

Quando se estabelece um processo infeccioso, essa se dissemina, em todas as direções de maneira igualitária, mas, de preferência para as regiões de menor resistência. A infecção se propaga dentro o osso esponjoso até encontrar a cortical, que se for fina será perfurada e a infecção penetrará nos tecidos moles vizinhos. - Obs.: a antibióticoterapia apenas evitará a progressão da lesão, se a causa não for removida ocorrer a recidiva da infecção. O principal tratamento é a remoção da causa (exodontia ou a endodontia). Dependendo do comprimento da raiz e da altura de inserção do músculo, um bom exemplo é o músculo bucinador, a propagação pode ir para o espaço bucal (correspondente a face) ou vestibular (correspondente ao vestíbulo – espaço entre a mucosa jugal e a vestibular do dentes).

Dependendo do comprimento das raizes e da altura de inserção do músculo bucinador a propagação pode ir para o espaço bucal ou vestibular. Um dente com ápice acima da inserção deste músculo causa acumulação do pus no espaço bucal. Um dente com o ápice dentário abaixo da inserção do músculo bucinador causa uma acumulação de pus no espaço vestibular isso na maxila, na mandíbula esta relação é contrária. Espaços fasciais primários: Maxila • • •

Canino Bucal Infratemporal

Mandibulares •

Mentual / Submentual

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Bucal Coletor (Chompret Lirond’ll) sublingual Submandibular

Espaços fasciais secundários:

-Espaços mastigatórios

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Temporal superficial Temporal profundo Massetérico Pterigomandibular Espaços parafaríngeos Faríngeo lateral Retrofaríngeo Espaço Canino: É um estreito espaço potencial localizado entre os músculos elevador do músculo da boca e elevador do lábio superior. Quando esse espaço é infectado, há um aumento de volume na região anterior da face que oblitera o sulco naso-labial. A drenagem espontânea das infecções desse espaço, normalmente ocorre na parte inferior do canto interno do olho (PETERSON, 2000). Neste espaço se localiza o feixe vásculo-nervoso infra-orbital. Este espaço é atingido a partir de infecções do canino superior, quando seu´´ápice” se localiza acima do músculo levantador do ângulo da boca.Quando este espaço está infectado, ocorre inchaço na região, causando obliteração do sulco nasolabial. A infecção pode atingir o ângulo medial do olho, causando sinais semelhantes a uma Dacriocistite (inflamação do saco lacrimal) (REHER e TEIXEIRA, 2001, tradução do autor). Espaço bucal: É limitado pela pele da face no seu aspecto lateral e pelo músculo bucinador no seu aspecto medial. Esse espaço, pode tornar-se infectado a partir de extensão de infecções tanto dos dentes maxilares quanto dos mandibulares. Geralmente, o envolvimento desse espaço resulta no aumento de volume abaixo do arco zigomático e acima do bordo inferior da mandíbula, portanto, tanto o arco zigomático quanto o bordo inferior da mandíbula são palpáveis nas infecções do espaço bucal (PETERSON, 2000). Este espaço é preenchido pelo corpo adiposos da bochecha (REHER e TEIXEIRA, 2001, tradução do autor). O espaço bucal é geralmente atingido por infecções provenientes de molares superiores, quando seus ápices se localizam acima do músculo bucinador. Porém os pré-molares superiores, bem como os molares inferiores, também podem atingi-lo (REHER; TEIXEIRA, 2001, tradução do autor). Espaço infra-temporal: Localiza-se posteriormente a maxila, sendo esta seu limite anterior, superiormente é limitada pela base do crânio e superfície infratemporal da asa maior do esfenóide; medialmente pela lâmina lateral do processo pterigóideo e lateralmente ele se continua com o espaço temporal profundo. Nele, se localizam os músculos pterigóideos, sobretudo o pterigóideo lateral. É um espaço raramente envolvido como um espaço primário, sendo normalmente atingido em infecções mais sérias, já como um espaço secundário. Quando ele é invadido diretamente, como espaço primário, o dente causador

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é o terceiro molar superior. Os sinais clínicos são pobres, observando-se às vezes, apenas trismo muscular ou espasmo muscular (REHER e TEIXEIRA, 2001, tradução do autor). • • • •

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Espaço submentoniano: É limitado antero-lateralmente pelos dois ventres anteriores do músculo digástrico, sendo, portanto, um espaço ímpar. É limitado superiormente pelo músculo milo-hióideo, inferiormente pelo músculo platisma e a pele e, posteriormente, pelo osso hióide. Apesar de ser um espaço pouco atingido, as infecções originadas de incisivos e caninos inferiores com raízes longas podem alcançá-lo, sobretudo, quando seus ápices se localizam abaixo do músculo mentual. Assim, a infecção contorna a borda inferior da mandíbula e invade este espaço. Infecções isoladas deste espaço são infrequentes. Os sinais clínicos são um discreto inchaço da pele que recobre a região, na linha média (REHER; TEIXEIRA, 2001, tradução do autor). Espaço bucal: Compartilhando da mesma opinião, Peterson (2000) e Reher e Teixeira (2001) alegam que pode ser infectado por extensão de uma infecção dos dentes mandibulares, a semelhança do que ocorre a partir dos dentes maxilares, mas em menor frequência. A propagação se dá a partir de molares inferiores, quando seus ápices se localizarem abaixo do músculo bucinador. Espaço sublingual: É delimitado lateralmente pelo corpo da mandíbula (fóvea sublingual), superiormente pela mucosa do soalho da boca e inferiormente pelo músculo milo-hióide (REHER; TEIXEIRA, 2001, tradução do autor). Sua borda posterior é aberta; portanto, comunica-se livremente com o espaço submandibular e os espaços secundários da mandíbula em sua região mais posterior. (PETERSON, 2000, tradução do autor). Este espaço é atingido por infecções provenientes dos molares inferiores e, às vezes, de pré-molares inferiores. Deve-se observar que ele é atingido quando a infecção perfura a parede lingual e se espalha acima do músculo milo-hióideo, o que ocorre mais frequentemente na região mais anterior da mandíbula (pré-molares e primeiro molar). Como a infecção é limitada inferiormente pelo músculo milo-hióideo, não ocorre inchaço extra - bucal. Porém o inchaço intrabucal é grande, elevando o soalho da boca. É comum que a infecção atravesse o plano mediano, tornando-se bilateral, o que causa uma elevação de língua (REHER; TEIXEIRA, 2001, tradução do autor). Espaço submandibular: É limitado lateralmente pelo corpo da mandíbula (fóvea submandibular), superiormente pelo músculo milo-hióideo e inferiormente pela lâmina de revestimento da fáscia cervical, platisma e pele. Posteriormente este espaço se comunica com espaços secundários. Geralmente as infecções são causadas a partir do terceiro molar e, as vezes, pelo segundo molar, quando a infecção perfura a parede lingual da mandíbula, abaixo do músculo milo-hióideo.Observa-se um inchaço extra-bucal que vai da borda inferior da mandíbula ao músculo digástrico e, posteriormente, até o osso hióide (REHER; TEIXEIRA, 2001, tradução do autor). Quando os espaços submandibular, sublingual e submentoniano são envolvidos bilateralmente por uma infecção, ocorre o que denominamos Angina de Ludwig (PETERSON, 2000, tradução do autor). Infecção dos espaços fasciais secundários Os espaços primários são imediatamente adjacentes às regiões da maxila e mandíbula onde se localizam os dentes. Se não for realizado o tratamento adequado para as infecções dos espaços primários, estas podem disseminar-se posteriormente e envolver os espaços fasciais secundários. Quando esses espaços são afetados, frequentemente as infecções tornam-se mais graves, causando complicações maiores (PETERSON, 2000, tradução do autor).

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Os espaços secundários são circundados por uma fáscia de tecido conjuntivo frouxo, de suprimento sanguíneo pobre, por isso as infecções são de difícil tratamento, se não houver a intervenção cirúrgica para drenar o exsudato purulento (PETERSON, 2000, tradução do autor). Espaço massetérico: situa-se entre a face lateral da mandíbula e a face medial do músculo masseter. Normalmente o espaço massetérico é envolvido pela disseminação da infecção a partir do espaço bucal, uma vez que ele é limite posterior deste espaço, ou dos tecidos moles que situam - se ao redor do terceiro molar mandibular. O paciente terá como resultado, um trismo de moderado a grave, provocado pela inflamação desse músculo (PETERSON, 2000, tradução do autor). Espaço pterigomandibular: situa-se medialmente à mandíbula e lateralmente ao músculo pterigóideo. O paciente pode apresentar trismo sem aumento de volume, sendo este de grande importância no diagnóstico da infecção deste espaço (PETERSON, 2000). Infecções neste espaço, podem ser originadas a partir do espaço submandibular e sublingual. Este espaço também pode ser infectado por agulhas anestésicas contaminadas, no momento da anestesia dos nervos alveolar inferior e lingual, que se localizam neste espaço (REHER; TEIXEIRA, 2001, tradução do autor). Espaço temporal: situa-se em posição posterior e superior aos espaços massetérico e pterigomandibular. Divide-se em duas porções pelo músculo temporal: uma porção superficial que se estende até a fáscia temporal e uma porção profunda que continua com o espaço infratemporal. Os espaços temporal superficial e profundo, raramente são atingidos de forma secundária. Tal manifestação ocorre, com freqüência, apenas nas infecções graves (PETERSON, 2000, tradução do autor). O principal sinal clínico do acometimento deste espaço é o inchaço na região temporal, acima do arco zigomático e posterior à borda lateral da órbita. Trismo muscular também estará presente (REHER e TEIXEIRA, 2001, tradução do autor).

Os espaços massetérico, pterigomandibular e temporal são conhecidos como espaço mastigador, porque são limitados pelos músculos e fáscia da mastigação; esses espaços comunicam-se livremente entre si, de modo que, quando um é envolvido, os outros também podem estar (PETERSON, 2000, tradução do autor).

Tratamento

1º - Avaliar a gravidade da infecção -História completa: - Duração - Evolução - Sinais e sintomas: Dor, tumefação, rubor, calor e perda de função. Houve mal estar? A presença deste sinal é indicativo de infecção de moderada a grave. - Houve tratamento anterior? Qual? Exame físico: •

- Sinais Vitais:

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-Temperatura: 36,5º-37,5ºC – Pacientes que apresentarem temperatura acima de 38,3ºc apresentam infecção grave -Pulso: 60-80 bpm – O pulso do paciente aumentará juntamente com a temperatura, se a frequência for maior que 100bpm o paciente tem infecção grave e deverá ser tratado mais agressivamente. -PA: 140/90 mmHg – Este que o sinal que menos se altera na presença de infecção, porém em casos de dor severa e o paciente estiver agitado este pode ser aumentado e em casos de infecção grave hipotensão está presente. -Taxa Respiratória: 14-16 resp./min.- O grande risco de uma infecção ondontogênica é a obstrução das vias aéreas superiores. Pacientes com infecção apresentam-se com a respiração acelerada. -Inspeção geral do paciente

-Fáceis Tóxicas” – Paciente fadigado, febril e indisposto. - Exame extra-oral: • • • •

-Inspeção e palpação -Procurar áreas de tumefção -Linfonodos palpáveis? -Avaliar a abertura buca

- Exame intra-oral: • •

-Procura pelo dente foco da infecção -Inspeção, palpação e percussão

- Exame Radiográfico: •

Periapical, Panorâmica e Tomografi

- Exames complementares: •

-Leucocitose e desvio à esquerda

2º - Avaliação do mecanismo de defesa do hospedeir Procurar por tudo que possa comprometer a defesa do hospedeiro sejam fatores sistêmicos, doenças adquiridas ou congênitas, uso de drogas depressoras do sistema imunológico. 3º - Tratamento cirúrgico: O princípio básico é a drenagem e remoção da causa. A incisão permite a remoção do pus acumulado e das bactérias presentes, facilitando assim que ocorra uma melhor vascularização por conta da diminuição da pressão hidrostática e isso acelera também a chegada de defesas do hospedeiro. Na celulite a incisão serve para impedir a disseminação da infecção. A anestesia deve ser regional em uma área afastada do nervo. Se for aplicada a anestesia em área infecta a agulha anestésica deve ser descartada. Depois de anestesiada fazer antissepsia com iodo.

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Incisão em pele deve ser em área de tecido vital e na mucosa oral diretamente sobre o ponto de maior flutuação. Depois de feita a incisão deve-se realizar a divulsão para alcançar todas as loja de pus e facilitar a denagem, logo em seguida deve-se por um dreno para manter a via de drenagem (2-5 dias).

4º - Suporte sistêmico: Hidratação + alimentação com alto teor calórico + analgésico e antibióticos + compressas ou bochechos mornos + auto avaliação do paciente.

5º - Escolher e prescrever os antibióticos apropriados: • • • • • • •

Indicação de antibiótico: Tumefação estendida além do processo alveolar Celulite Trismo Linfoadenopatia Temperatura elevada Pericoronarite e osteomielite

Escolha: 1º Penicilina (clindamicina em alérgicos a penicilina) 2º Penicilina + ácido clavulânico 3º Penicilina + metronidazol IMPORTANTE UTILIZAR DE MANEIRA CORRETA, NA DOSE ADEQUADA, INTERVALOS ADEQUADOS E NO PERÍODO ADEQUADO. OS PACIENTES ACOMETIDOS COM ESSE TIPO DE IJÚRIA DEVEM TER RETORNO FREQUENTE PARA AVALIAÇÃO DA REGRESSÃO DA INFECÇÃO. LEMBRAR QUE O TRATAMENTO DE INFECÇÃO ODONTOGÊNICA MAIS EFICAZ É A REMOÇÃO DA CAUSA.

68 Referências Baehni, P. C.; Takeuchi, Y. Anti-plaque agents in the prevention of biofilm-associated oral diseases. Oral Dis., 9 (Suppl. 1): 23-9, 2003. Brogan, J M; Lally, E T; Poulsen, K; Kilian, M; Demuth D R. Regulation of Actinobacillus actinomycetemcomitans leukotoxin expression: analysis of the promoter regions of leukotoxic and minimally leukotoxic strains. Infect Immun. 62(2): 501-508, 1994. Brook, I. The role of anaerobic bacteria in mediastinitis. Therapy in practice. Drugs 66(3): 315-320, 2006. Colombo, APV; Teles, RP; Torres, MC; Rosalém Jr., W; Mendes, MCS; Souto, R; Uzeda, M. Effects of non-surgical mechanical therapy on the subgingival microbiota of brazilians with untreated chronic periodontitis: 9-month results. J. Periodontol., 76 (5): 778-784, 2005. Curtis, MA; Slaney, JM; Aduse-Opoku, J. Critical pathways in microbial virulence. J. Clin. Periodontol. 32 (suppl. 6) : 28-38, 2005. Estrela, C; Pimenta, FC; Ito, IY; Bammann, LL. In vitro determination of direct antimicrobial effect of calcium hydroxide. J. Endod. 24: 15-17, 1998. Foschi, F; Izard, J; Sasaki, H; Sambri, V; Prati, C; Müller, R; Stashenko, P. Treponema denticola in disseminating endodontic infections. J. Dent Res. 85(8): 761-765, 2006. Hamada, S; Koga, T.; Ooshima, T. Virulence factors of Streptococcus mutans and dental caries prevention. J. Dent. Res. 63: 407411, 1984. Haubek, D; Westergaard, J. Detection of a highly toxic clone of Actinobacillus actinomycetemcomitans (JP2) in a Moroccan immigrant family with multiple cases of localized aggressive periodontitis. Int. J. Paediatric Dent. 14 (1): 41-48, 2004. Holt, S; Kesavalu, L; Walker, S.; Genco, CA. Virulence of Porphyromonas gingivalis. Periodontology 2000, 20: 168-238, 1999. Horiba, N; Maekawa, Y; Abe, Y; Ito, M; Matsumoto, T; Nakamura, H; Ozeki, M. Cytotoxicity against various cells line of lipopolysaccharides purified from Bacteroides, Fusobacterium and Veillonella isolated from infected root canals. J. Endod, 15: 530-534, 1989. Jervoe-Storm P-M; Al Ahdab H; Semaan E; Fimmers R; Jepsen S. Microbiological outcomes of quadrant versus full-mouth root planning as monitored by real-time PCR. J. Clin. Periodontol. 34: 156-163, 2007. Kolenbrander, P. E.; Palmer, Jr., R. J.; Rickard, A. H.; Jakubovics, N.; Chalmers, N. I.; Diaz, P. I. Bacterial interactions and successions during plaque development. Periodontol. 2000, 42: 47-79, 2006. Kontakiotis, E; Nakou, M; Georgopoulou, M. In vitro study of the indirect action of calcium hydroxide on the anaerobic flora of the root canal. Int. Endod. J., 28: 285-289, 1995. Kornman, KS; Loesche, WJ. Effects of estradiol and progesterone on Bacteroides melaninogenicus and Bacteroides gingivalis. Infect Immun. 35(1): 256-263, 1982. Kuriyama, T; Karasawa, T; Williams, DW; Nakagawa, K; Yamamoto, E. An increased prevalence of β-lactamase-positive isolates in Japanese patients with dentoalveolar infection. J. Antimicrob. Chemother. 58(3): 708-709, 2006. Ledder, R. G.; Gilbert, P.; Huws, S. A.; Aarons, L.; Ashley, M. P.; Hull,P. S.; McBain, A. Molecular analysis of the subgingival microbiota in health and disease. Appl. Environ. Microbiol., 73: 516–23, 2007. Maestre, JR; Bascones, A.; Sánchez, P; Matesanz, P; Aguilar, L; Gimenez, MJ; Pérez-Bacabao, I; Granizo, JJ; Prieto, J. Odontogenic bacteria in periodontal disease and resistance patterns to common antibiotics used as treatment and prophylaxis in odontology in Spain. Rev. Esp. Quimioterap. 20(1): 61-67, 2007. Merriam, VR; Citron, DM; Tyrrell, KL; Warren, YA; Goldstein, EJC. In vitro activity of azithromycin and nine comparator agents against 296 strains of oral anaerobes and 31 strains of Eikenella corrodens. Int. J. Antimicrob. Agents 28:244-248, 2006. Paster, BJ; Olsen, I; Aas, JA; Dewhirst, D. The breadth of the bacterial diversity in the human periodontal pocket and other oral sites. Periodontology 2000 2: 80-87, 2006. Socransky, SS; Haffajee, AD. Periodontal microbiology. Periodontology 2000 38: 135-187, 2005. Socransky, SS; Haffajee, AD; Cugini, MA; Smith, C; Kent Jr, RL. Microbial complexes in subgingival plaque. J. Clin. Periodontol. 25 : 134-144, 1998. Tsai, CC; Shenker, BJ; DiRienzo, JM; Malamud, D.; Taichman, NS. Extraction and isolation of a leukotoxin from Actinobacillus actinomycetemcomitans with polymyxin B. Infect Immun., 43(2): 700-705, 1984. Zambon, JJ; Kasprzak, SA. The microbiology and histopathology of human root caries. Am. J. Dent. 8(6): 323-8, 1995. Elerson Gaetti-Jardim Júnior; Victor Rafael Castillo-Merino; Mario Julio Avila-Campos. ASPECTOS MICROBIOLÓGICOS DE INFECÇÕES BUCAIS: RELAÇÃO ECOLÓGICA E DE VIRULÊNCIA. Laboratório de Anaeróbios, Departamento de Microbiologia, Instituto de Ciências Biomédicas, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.http://www.icb.usp.br/bmm/mariojac/index.php?option=com_content&view= article&catid=13:temas-deinteresse&id=48:infeccoes-bucais&Itemid=58&lang=br