(I) Cirurgia Geral 2

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Cirurgia Geral

Resposta Metabólica ao trauma

Dr. Marcos Roberto Loreto

Inicio - CO NJUNTO DE ALTERAÇÕ ES M E TABOLICAS FRENTE AO T RAUMA

- L E SÃO => I N CISÃO / T RAUMATISMO

- O estado metabólico prévio do paciente modula a intensidade da respos ta ao trauma (RESERVA FUNCIONAL).

-

- Exis te necessidade de RESPO STA ENDÓ CRINA normal para a rec uperação do pac iente vítima de trauma.

CIRURGIA ELETIVA - Pré -ope ratório (je jum , ansiedade, cliste r, sondage ns, tricotom ias e tc.) e se e stende durante o pós-operatório.

CAM1

R e ce ptores

Ativação dos mecanismos de coagulação Desvio de líquidos extravascular

do

intravascular

para

o

Extracelular Ativo

Redistribuição do fluxo sanguíneo Manutenção do equilíbrio ác. básico e eletrolítico Mobilização de leucócitos Produção de macrófagos e linfócitos T débito cardíaco Lipólise e proteólise glicogenólise e

gliconeogênese

Estímulos de baro e quimiorreceptores Estímulos de osmorreceptores Estímulos de células justaglomerulares

Slide 6 CAM1

BARORECEPTORES = ARTÉRIAS VOLURECEPTORES = CORAÇÃO C Alster, MD; 02/03/2002

Alim e ntação Tec ido lesado Alteração da permeabilidade de membrana Acúmulo de H 2 O Eletrólitos, Proteínas Extracelular Funcionalmente Ativo

DC, Retorno Ven. ADH, Aldosterona

Je jum Longo

Je jum

C irurgia Ele tiva G licose 5% iv no jejum - evitar a lipólise - evitar proteólise

Estimula eixo hipófise-adrenal ↑ Cortisol ↑ Catecolaminas

400 - 600 Kcal de glicose – evita quebra de lipídeos ↓ Insulina

CADA 100ml de SG 5% => CERCA DE 20 Kcal Destruição celular = Catabolismo com perda de nitrogênio na urina. Se for ofertado pequenas quantidades de glicose, existe excreção renal de nitrogênio.

↑ Glucagon

↑ ADH

e

Glicogenólise hepática Gliconeogênese

↑Aldosterona

Favorece proteólise

Alte raçõe s Endócrinas Hormônio antidiurético (ADH ou Vasopressina) A secreção do ADH está pelo trauma. Esse aume nto perdur a até o 4º e 5º PO. Além disso, o ADH poderia já estar caso o doe nte já estivesse em restrição hídrica ou por medicamentos como morfina. PO = secreção inadequada do ADH

Alte raçõe s Endócrinas Aldosterona Cirurgias de médio e grande porte:

O principal responsável pelo estímulo de produção da aldosterona é a queda de volume do extracelular funcionalmente ativo pelo sequestro hídrico causado pelo edema traumático

Aldosterona

ADH

Na+ Hipotonicidade

(Rins)

Alte raçõe s Endócrinas Cortisol O do cortisol acontece 4-12h no PO. Se ocorrer trauma prolongado (ex. queimaduras) o de cortisol fica sustentado. Ele tem efeito de catabolismo.

renina, angiotensina II aldosterona.

Excreção Na+ e HCO3H+ K+ na Urina (urina ácida)

Alte raçõe s Endócrinas Mobilizando AA do músculo, o cortisol co nsegue substrato para a cicatrização e esses AA servem como prec ursores para as proteínas da fase aguda.

Possibilidade de lesão /blo queio farmacol ógico das suprarrenais (ex. uso prolongado de corticosteroides). Cortisol

Incorpora AA Influencia na síntese proteica Estimula enzimas hepáticas a degradar AA

Doença de A ddison com ina bilidade à ade quação hemodinâmica ( PA, cho que circulatório), lev ando à morte se a de ficiência de corticoides nã o for supri da a tempo.

Alte raçõe s Endócrinas Catecolaminas A secreção de adrenalina e noradrenalina progressivamente no pós-operatório, mantendo-se por 12-48h nas cirurgias de grande porte. Têm grande participação no metabolismo.

(

Catecolaminas adrenalina; noradrenalina)

Glicogenólise Gliconeogênese Mobilização de AA muscular Hidrólise de lipídeos Liberação de ácidos graxos

-Vasoconstrição, FC e estimulação cardíaca. -Ação psíquica (ansiedade, medo e excitação).

Insulina

Com o catecolaminas no PO, a produção de insulina fica limitada. A insulina circulante é menor do que as necessidades em relação à glicose sanguínea (que está ). Além disso, a vida média da insulina e stá . É por is so que, no pós-operatório, existe hiperglicemia semelhante ao diabetes. É por isso que os pa cientes no PO não toleram sobrecarga de açúcares.

Armazena Glicose na forma de glicogênio Armazena ácidos graxos Favorece incorporação AA nas proteínas musculares

Insulina

Glucagon Apesar dos níveis de glicemia estarem , existe glucagon plasmático. Diretamente proporcional à intensidade do trauma.

A insulina é o principal hormônio de efeito anabolizante

Glucagon

Degrada glicose Degrada lipídeos em X e colesterol Bloqueia formação de glicogênio Favorece transformação de AA em Glicose (fígado)

O glucagon favorece a degradação da glicose e bloqueia a formação do glicogênio, favorecendo a transformação de AA em glicose no fígado.

G H , ACTH e T SH GH, ACTH e TSH. Qualquer trauma significativo pode causar aumento dos hormônios da hipófise. Com o

ACTH, temos um

cortisol e

corticoides.

O GH é hormônio anabólico que vem sendo estudado para ver se ele pode melhorar a resposta ao trauma.

Traum a Fas e E BB Queda das funções metabólicas ↓ Temperatura ↑ Glicemia (produção normal) ↓ Insulina ↑ Ácidos Graxos Livres ↑ Catecolaminas ↑ Glucagon ↑ Lactato ↓ Consumo O2 ↓ Débito Cardíaco

Fatores Desencadeadores ou Precipitadores da Intensificação da Resposta ao Trauma

Fas e FLO W Com restauração do fluxo: ↑ Metabolismo Glicose normal ou levemente ↑ ↑ Temperatura Níveis de insulina normalizam Balanço nitrogenado negativo ↑ Gliconeogênese lactato normal ↑ ↑ consumo de O2

― ― ― ― ― ― ―

Perda plasmática Hemorragia Choque Infecções Jejum prolongado Distúrbios metabólicos Supressões medicamentosas

O utros Me didores ―Complemento ativado ―Prostaglandinas ―Leucotrienos ―Fator ativador de plaquetas ―Fosfolipase A2 ―Interleucinas ―Caquetina ―Óxido nitroso ―Endotelina ―Radicais livres de oxigênio (O2, H2O2 e OH)

Prostaciclinas

Fosfolípase A

―Vasodilatação ―Desagregação de células sanguíneas – Distúrbio de coagulação

―Colapso circulatório ―Hipotensão arterial ―HAP; Produção ↑ Eicosanóides (enzima que cinde o ácido araquidônico e desencadeia a liberação de prostaglandinas e leucotrienos).

Fator Ativador Plaquetário (PAF) ―Agregação e ativação plaquetária ―Vasodilatação ―↓ RVP; ↑ Permeabilidade capilar ―Marginação e aderência de leucócitos ―Broncoconstrição

Endotelina - Vasoconstrição microcirculatória

Interleucinas (II1; II2; II6) ―Acentuação de proteólise ―Febre ―Produção excessiva de Fibroblastos e colágenos

Pape l do Outros Mediadores Complemento Ativado ―Marginação e aderência de Leucócitos – Falência de múltiplos órgãos ―Aumento da permeabilidade capilar ―Ativação da coagulação e agregação de células sanguíneas ―Vasoplegia

Tromboxane ―Vasoconstrição ―Agregação de plaquetas ―Bloqueio da perfusão microcirculatória

Fator de Necrose Tumoral (TNF)

Óxido Nítrico

―Proteólise intensiva ―Depressão cardíaca ―Acidose; edema intersticial ―SARA ―Translocação bacteriana

―O mais importante mediador da regulação do tono vascular. Sua liberação é dada pelo endotélio e, por vezes, macrófagos, neutrófilos e plaquetas. Determina: ―Vasodilatação microcirculatória ―Prevenção da agregação plaquetária ―Varredor de radicais livres de oxigênio ―Produção de radicais livres de oxigênio

Radicais livres de Oxigênio Citólise; vasoconstrição periférica; efeito mutagênico; tromboxano e TNF e dos inibidores de proteases tóxicas. A liberação excessiva de superóxido, peróxido de hidrogênio e/ou hidroxila por neutrófilos e macrófagos na explosão respiratória, foge ao controle das peroxidases e dismutases naturais, exercendo as ações danosas acima citadas. Qualquer trauma pode provocar o fenômeno isquemia/reperfusão ou a reação inflamatória, que levaria à explosão respiratória, com a presença indesejável destas moléculas altamente reativas, em todos os órgãos e tecidos. Estes efeitos danosos são mais graves quando a marginação e aderência de neutrófilos já estão presentes.

D is túrbios H idroeletrolíticos e Ácidos Básicos Hipovolemia e Hiponatremia, secundários às perdas de sangue, plasma, água orgânica e à imobilização do colágeno. - Hiperpotassemia (destruição celular) e eliminação deficiente pela oligúria Hipercalcemia inicial seguida de hipocalcemia e hipermagnesemia - Cloro, bicarbonato, proteínas e fosfato tendem a cair - Alcalose respiratória inicial e acidose metabólica subsequente secundária à deficiência perfusional vasoconstrictiva, secundária à ação das catecolaminas, angiotensina II e tromboxano

O estado metabólico de um paciente no período pósoperatório caracteriza-se por:

M etabolismo HIPONATREMIA HIPERCALEMIA => HIPOCALEMIA ACIDOSE METABÓLICA HIPERGLICEMIA INTOLERANCIA A GLICOSE HIPERLIPEMIA ELEVAÇÃO DE AA CIRCULANTES

A forma mais adequada para evitar e minimizar os efeitos indesejáveis e nocivos da resposta ao trauma é conhecê-los , saber evitá- los ou, pelo menos , diminuílos da melhor maneira possível.

a) diminuição de aminoácidos circulantes, pois há aumen to da anabolismo muscular por ação da queda da insulina b) alcalose metabólica em decorrência do aumento da reabsorção de bicarbonato pelo rim, devido ao aumento da aldosterona c) o aumento de catecolaminas é sus tentado para manter a redistribuição do fluxo sanguíneo cerebral, graças à vasoconstrição cutâneomucosa-esplâncnica d) a insulina está aumentada para aumentar a atividade metabólica e garantir reparação e cicatrização e) a elevação do Cortisol é fundamental para o processo de inflamação e reparação tecidual

CUIDADOS E AVALIAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA

Avaliação Pós-Ope ratória P rescrição Médica Tem de conter dieta, reposição hidroeletrolítica, antibióticos terapêuticos, analgesia, antieméticos, profilaxia da gastrite de estresse, TVP. Nunca esquecer das patologias de base e das medicações habituais.

― Dieta ― Hidratação ― ATB ― Analgésico ― Antiemético ― Protetor gástrico ― Profilaxia trombose ― Sondas ― Drenos ― Curativos ― Fisioterapia

Nutrição N ec essidade calórica = 3 0 -35 kc al/kg Stress grave / SI RS /desnutrição grave = 2 0 – 2 5 Kcal / kg / dia (N P T DEVE SER LENTA!!!!!) *

SUPLEMENTOS ORAIS COM IMUNOMODULADORES – OMEGA 3/ARGININA/AC GRAXOS 1000 A 1500 KCAL/DIA => DIM 50% complicações PO

Nutrição N ec essidade proteica = 0 ,8 -2,0 g/kg/dia

Nutrição INICIO PRECOCE = PRIMEIRAS 24 HORAS = para nutrição ORAL OU VIA ENTERNAL - Pacientes que não estão aptos para se alimentar pela boca (função do trato digestivo preservada) => SNE

Stress leve ________________ 0,8 – 1,2 Stress moderado ___________ 1,2 – 1,5 Stress grave _______________ 1,5 – 2,0

INDICAÇÕES PARA NUTRIÇÃO PARENTERAL - Impossibilidade de uso do TGI (fistulas, obstrução intestinal) - DESNUTRIDOS GRAVES - PREVISÃO DE MAIS DE 7 DIAS DE JEJUM - PACIENTE NÃO CONSEGUE INGERIR 60% de suas necessidades por 7-10 dias

Nutrição Complicações NPP -Hiperglicemia* = coma hiperosmolar -Hipoglicemia reativa -Elevação das enzimas hepáticas -Colecistite aguda (dim. no esvaziamento biliar, aum. da litogenicidade biliar) -Sd. da def. de ácidos graxos (ác. Linoleico e ác. aracdônico) -Hipofosfatemia* -Acidose metabólica (passado) -Infecção de cateter = estafilococos e Candida

FESP-R 3 C línica C irúrgica Uma das importantes complicações observadas em pacientes submetidos a nutrição parenteral total é a sepse advinda da contaminação do cateter venoso. As bactérias mais prevalentes nesse tipo de infecção são: a) Enterococci b) Streptococci c) Haemophilus d) Staphylococci

* Associados com def. de imunidade

USP-R P – 2006 No pós-operatório, o tecido muscular auxilia na neoglicogênese através da liberação dos seguintes aminoácidos: a) isoleucina, leucina e valina b) leucina e alanina c) glutamina e histidina d) alanina e glutamina e) leucina e histidina

Hidratação Trocas normais de água - Consumo de H 2 O diário em ♂(60-80Kg): 2000-2500ml/ dia (~30ml/Kg); - Ingestão oral de líquidos: 800-1000ml - Alimentos sólidos: 500-700ml - Oxidação da água: 125-250ml - Catabolismo celular: 0-500ml (após 4-5d jejum)

Perda Diária Urina: 800-1500ml (0,5ml/Kg/hora) Fezes: 0-250ml Perda Insensível: 600-900ml (pulmões 25%; pele 75%) Sudorese: 0-4000ml/h Febre: 250ml/dia/grau

FMUSP – 2005 Mulher de 55 anos de idade foi submetida à colectomia subtotal por neoplasia obstrutiva de cólon esquerdo, sem qualquer intercorrência no período intraoperatório. À exceção do diagnóstico que a levou à cirurgia, não apresentava outras comorbidades. Os exames de con trole do período pós–operatório imediato revelam: Na+= 12 5 mEq/ L e discreto rebaixamento do valor do hematócrito, quando comparado àqueles do período pré-operatório. Indique a causa que explica o achado laboratorial: a) déficit de cloro b) excesso de água c) déficit de sódio d) déficit de magnésio e) alcalose metabólica

R e posição Volêmica Avaliar necessidades básicas diárias Estimar perdas Repor as necessidades básicas + perdas

E m défic it do extracelular, qual é o melhor tipo de soro para repor perdas?

FESP – 2007 A fórmula utilizada para uma estimativa prática e rápida do excesso ou déficit de água total de um organismo, fundamentado na dosagem de sódio plasmático, é: a) 0,8 x altura x (5 - [sódio plasmático/125]) b) 0,6 x peso x [(sodio – 140)/140] c) 0,38 x sódio plasmático x (3 - [sódio plasmático/ 130]) d) 0,5 x índice de massa corporal x (1 - [sódio plasmático/100])

C om posição dos Fluidos do Organismo Solução Extracelular Ringer Lactato SF (NaCl 0,9%)

Na + 142 130 154

K+ 4 4 -

Ca ++ 5 3 -

Cl 103 109 154

HCO 3 - Volume(l)/dia 27 28 -

SG5% Diarreia Ileostomia

50 140

35 20

-

40 100

45 25

0,5-2

Secreção Gástrica Secreção Pancreát. Bile

80 140 145

10 5 5

-

100 75 100

85 40

1,5-2 0,75-1 1-1,5

SG5% é usado para reposição de perda de água pura para perdas insensíveis e para administrar algumas calorias na forma de glicose. Em 100 ml, há 5g de glicose, ou seja, 20 kcal (100 kcal a cada 500 ml da solução) SG5% é solução hipotônica e distribui-se por todos os compartimentos de modo igual (intra e extracel.). Assim, cerca de 10% ficam no intravascular e não devem ser usadas para repor perdas vasculares (ex. hemorragias).

R e gra para re posição 100ml x 10Kg 50ml x 10Kg 20ml x Demais Kg de peso

Líquido necessário nas 24 horas!!!

Não esquecer de repor: Na + (1-2mEq/Kg/dia) e;

R e gra para re posição Paciente 70 Kg: 100 x 10 Kg – 1000ml 50 x 10 Kg – 500ml 20 x 50 Kg - 1000ml

Líquido necessário nas 24 horas!!!

Na + - 140 mEq/dia – 40 ml NaCl20% (1ml = 3,4 mEq) 30 ml NaCl30% (1ml = 5,0 mEq)

K+ (0,5-1mEq/Kg/dia), mas só no 2º PO!

K+ - 70 mEq/dia - 30 ml KCl19,1% (1amp = 25mEq) - mEq/l = mmol/l

Analge sia

FMUSP – 2005

Deve ser feita regularmente e não apenas quando houver sintomatologia dolorosa. Opioides (IM ou IV controlada pelo paciente)

Paciente em período pós-operatório imediato recebe analgesia com dipirona IV, cetoprofeno IV e bupivacaína associada a fentanil por cateter peridural. Para qual das cirurgias abaixo o esquema de analgesia descrito é indicado?

Peridural contínua Transdérmico/transmucoso AINE Analgesia Regional

a) toracotomia lateral b) apendicectomia c) colecistectomia videolaparoscópica d) fixação de fratura de maléolo tibial e) uretrotomia interna

Profilaxia da Trombose Profilaxia da TVP - Risco de embolia pulmonar Baixo risco Idade < 40 Cirurgia < 60 min Moderado Risco Alto Risco

Idade > Cirurgia Idade > Cirurgia

40 > 60 min 40 > 60 min

Transfusões prévias Cirurgias Prévias Tu volumosos ACO

Carcinomatose Ca Pâncreas, próstata, pituitária Passado de TVP,TEP ICC, Fibrilação atrial Gravidez Infecções puerperais

Trauma Imobilização Prolongada Idade Obesidade ACO Câncer (pâncreas, próstata, pituitária) Doença cardiovascular (ICC e fibrilação atrial)

Fatores de risco para TVP

CAM2

Profilaxia da Trombose

Heparina profilática subcutânea 5000UI 12/12h ou 8/8h

Formação + comum do trombo: panturrilhas

ou

A embolia pode acontecer ao redor do 7o PO, fundamentalmente em cirurgias ortopédicas.

Heparina de baixo peso molecular (clexane) 20 a 40 mg em dose única diária, que tem menor incidência de complicações hemorrágicas e trombocitopenia relacionada à heparina.

Melhor profilaxia da embolia pulmonar: profilaxia da TVP! Doentes de baixo risco

R isco Moderado Alto

Meias elásticas Deambulação precoce

O uso intraoperatório da compressão pneumática das panturrilhas e dextran IV também é adjunto na profilaxia da TVP. Risco muito elevado – Filtro intracaval?

Gastrite de Estre sse

Gastrite de Estre sse Grandes queimados, traumas graves, choque hipovolêmico, sepse,insuficiência respiratória e IMOS. Via de regra, são pacientes de UTI com o achado à endoscopia de erosões superficiais no estômago, tipicamente em fundo gástrico. Sangramento pouco frequente. Etiologia multifatorial; barreira mucosa Fluxo sanguíneo da mucosa Acidose Metabólica Refluxo Duodenogastrico Bicarbonato

Outros fatores para gastrite de estresse

Profilaxia: Bloqueador H2 Antiácidos Sucralfate Fatores de maior risco Insuf. respiratória Coagulopatias A incidência de úlceras é baixa em pacientes que não obedecem aos parâmetros citados. Devido a isso, a profilaxia de todos os pacientes submetidos a cirurgia eletiva não esta indicada.

DR ENO S

C urativos O processo de repitelização acontece nas primeiras 24 horas e a ferida operatória se torna impermeável.

Curativo

Cirúrgico

=

24h

(limpo

e

seco)

A ferida pode ficar exposta a partir daí sem necessidade de curativos ou pomadas, antisépticos inócuos em ferida que está fechada e impermeável.

2 TIPOS: -TERAPÊUTICO – para drenar uma secreção existente, é o débito que determina a retirada do dreno. -PROFILÁTICO – para drenar uma secreção potencial (dreno sentinela de uma anastomose), é o tempo de pós operatório que determina sua retirada.

Slide 56 CAM2

FILTRO INTRA-CAVA Quando anti-coagulação está contra-indicada (úlcera sangrando, sangramentos etc); Quando complicação de sangramento se desenvolve em doente anti-coagulado se TVP ou EP recorre mesmo estando anti-coagulado. C Alster, MD; 15/02/2002

Pós-Operatório

COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS EM CIRURGIA GERAL

D or abdominal N arc óticos X I ncisão abdominal

Evolução Espe rada

Evolução Espe rada Dor abdominal Localizada e constante: - ↑ Aos movimentos e à Valsalva (Primeiras 12-24h). - Pouco intensa; ↓ em intensidade

Evolução C om plicada

Evolução Espe rada Espasmos musculares 1 as 48h Musculosos que movimentam-se ou realizam valsalva. Às vezes, ocorre sem fator desencadeante. Duram 30 segundos e só aliviam (ou aliviam pouco) com al ta dose de narcóticos ou relaxantes musculares.

Dependendo da cirurgia, podemos ter irritação peritoneal no 1º PO (ex. trauma onde houve presença de se creções intestinais na cavidade).

O abdome fica rígido durante os espasmos. Entre as crises, o paciente segue em pós-op. esperado.

Desaparecem em 48h!

Evolução Espe rada

Evolução Espe rada

G as es

N áuseas e V ômitos

Dor em cólica cerca de 12-24h antes do início de flatos (após, começa a melhorar).

1as 18h (efeito anestésico) Conteúdo: restos alimentares ou mesmo bile. - Vômitos isolados de bile não significam necessariamente obstrução intestinal!

Persistência da dor + distensão abdominal

Obstrução

O mais comum é a ocorrência de íleo adinâmico (hipocalemia).

Depois de 24h, o doente em pós-op. NÃO complicado NÃO vomita. Se ocorrer, suspeitar de complicações.

Evolução Espe rada H abito I ntestinal PO inicial = constipação com ausência de flatos 2-3 dias iniciais ou até por 5 dias co m procedimentos de grande porte O melhor indicador da resolução do íleo adinâmico é o reinício da evacuação (até 5x/dia) + flatulência No 1 º ou 2 º PO, vários episódios de diarreia levantam a suspeita para o comprometimento da circulação intestinal

Paciente submetido à cirurgia de tumor de cólon esquerdo perfurado, evoluindo no 4º dia de pós-operatório com dor abdominal, distensão e parada de eliminação de flatos e fezes pela colostomia, que até então encontrava-se funcionante. Iniciou vômitos e dispepsia, e apresenta-se com FC de 110 e PA de 10x6. Com relação às complicações pósoperatórias, podemos afirmar que: a) trata-se de peritonite por contaminação intraoperatória, devendo-se realizar laparotomia de emergência pelo risco de sepses b) trata-se de obstrução mecânica em decorrência de prolapso da colostomia c) pode estar relacionado à estenose de colostomia, pois é justamente quando o paciente iniciou evacuação que houve o desenvolvimento de quadro oclusivo d) pode estar relacionado à obstrução funcional, que foi agravada por hipovolemia e) em relação à frequência de causas de obstrução intestinal pósoperatória, trata-se provavelmente de obstrução funcional por bridas agudas, pois havia contaminação intracavitária no momento da cirurgia, explicando a serosite

Evolução Pós-Op. Complicada E volução P ós-Op. C omplicada Choque + peritonite = Pós-op. de cirurgia abdominal é atribuída a problemas da cirurgia (provavelmente deiscência da anastomose).

Pe ritonite Precoce Ligada principalmente à contaminação cavitária antes ou no momento da cirurgia. Os vômitos começam tardiamente (após o 1º PO). Existe grande sequestro de fluidos para o terceiro espaço (interstício) e, nessa fase de peritonite precoce, aparecem taquicardia, oligúria e hipotensão, que mantêm-se até que seja feita a correção com reposição hídrica.

Sinais no exame físico e em exames

CAM3

Pe ritonite Tardia O paciente em Pós-Op que vem evoluindo bem e que desenvolve peritonite na 4 º-9º PO tem como causa quase sempre deiscência da anastomose!

A dor normalmente é fora do local da incisão e é progressiva e NOVA. Náuseas, vômitos, dispepsia e distensão. Rigidez peritonial pode nem sempre ser a regra em fases iniciais! RHA continuam presen tes, via de regra. Febre é o sinal mais significativo + sequestro de líquidos.

O diagnóstico definitivo é dado = contraste (gastrografina, etc) e, obviamente, laparotomia.

hidrossolúvel

Absce sso 10-14 dias de PO. Pode aparecer com semanas ou meses de evolução do Pós-Op., quando os sintomas podem não ser tão proeminentes caso haja o uso de corticoides Sinais sugestivos: febre Muitas vezes, a febre é o achado único. A dor abdominal não está necessariamente presente, principalmente em abscessos subfrênicos

Slide 71 CAM3

TAQUICARDIA, HIPOTENSÃO, OLIGÚRIA C Alster, MD; 15/02/2002

H SPM - R3 Cirurgia – 2007

- 12 PO Esplenectomia - Dor Abdominal difusa - Febre - Derrame pleural

Paciente de 30 anos, sexo masculino, vítima de ferimento por arma bra nca no hi pocôndrio E. Foi o perado, encontrando-se lesões de baço e cauda de pâncreas. Foi realizada es plenectomia e hemostasia da cauda do pâncreas. N o pós-operatório, ev oluiu com febr e diária de 38°C e no 10º dia de pós-o peratório a presento u dor em base de hemitórax esquerdo, à i nspiração pro funda, dor no ombro E e o Rx de tórax m ostrou um velamento na base do hemitórax esquerdo. Qual a hipótese mais provável? a) pneumonia em base de pulmão E b) embolia pulmonar c) abscesso subfrênico esquerdo d) pielonefrite esquerda e) lesão inadvertida de rim

O bstrução Intestinal Raio X de abdome = sugestivos de abscesso.

níveis

hidroaéreos

O íleo adinâmico, que representa alça intestinal sem peristalse, ocasiona uma obstrução intestinal parcial. Causa mais comum de dor abdominal em PO.

A presença de massa palpável (ainda que rara) pode confirmar o diagnóstico, e daí a importância não só da palpação abdominal, mas também do toque retal e/ou vaginal.

Apresenta sintomas porque “foi alimentado muito cedo” ou ainda “a SNG foi retirada precocemente”. Sinais Sugestivos: Dor abdominal + Distensão + Dispepsia

O ultrassom e a TC são ótima escolha, não só para diagnóstico mas também para tratamento.

FMUSP – 2006

C aus a mais c omum de dor abdominal s ignificativa no pós-operatório?

Mulher de 25 anos de idade, relata his tória de dor abdominal há 5 dias e vômitos alimentares há 24 horas. Foi subme tida à apendicectomia por incisão de McBurney, com achado de apendicite aguda, com abscesso em fossa ilíaca direita. Foi feita coleta do pus para cultura e an tibiograma e realizada drenagem abdominal com dreno túbulolaminar. No 2º pós-operatório, após a realimentação, começou a apresentar distensão abdominal, vômitos fecaloides e cólicas abdominais. Aponte a conduta adequada: a) jejum, sondagem nasogástrica e radiografia de abdome b) jejum e substituir o antibiótico de acordo com o resultado do antibiograma c) jejum e reexploração da ferida operatória em centro cirúrgico d) toque retal e em seguida proceder ao enteroclisma e) exame ultrassonográfico total do abdome

C om plicações pós-operatórias Febre + Obstrução Intestinal (completa ou incompleta) = Abscesso O Rx ajuda a diferenciar os dois tipos de obstrução:

Obstrução Intestinal Completa – sem ar no reto

Febre Febre: 1º PO é atelectasia 2º PO é flebite 3º 5º PO é ITU, BCP 4º 7º PO é peritonite tardia (DA), IFO > 7º PO é abscesso

Incompleta – com ar no reto

C om plicações pós-operatórias

C om plicações pós-operatórias

C omplicações de ferida operatória

C omplicações de ferida operatoria

Hematoma

Paciente no POI de tiroidectomia total, com hematoma cervical importante, esforço respiratório extremo e diminuindo nível de consciência, qual é a conduta?

Acúmulo de sangue DENTRO e entre os tecidos da ferida operatória Favorece infecção AAS, ACO, HBP Conservador/drenagem

C om plicações pós-operatórias

C om plicações pós-operatórias

C omplicações de ferida operatória

C omplicações de ferida operatória

Seroma

Deiscência/Evisceração/Hérnias

Acúmulo de soro e linfa no espaço morto Favorece infecção Fasceíte necrotizante Punção/abertura da ferida

Sistêmicos DM, uremia, imunossupressão, sepsis, hipoalbuminemia, câncer, obesos e pacientes fazendo uso de esteroides. Locais Técnica adequada de fechamento Aumento de pressão intra-abdominal Cicatrização deficiente – infecção, hematomas, seromas

Infe cção de Ferida Operatória Paciente evoluindo no período pós-operatório com saída de líquido tipo “água de carne” em grande quan tidade pela incisão cirúrgica. Diante deste quadro, aponte a alternativa correta: a) trata-se provavelmente de seroma por des colamento excessivo do subcutâneo b) trata-se de infecção da ferido operatória, devendo-se iniciar antibioticoterapia imediatamente c) pode estar relacionada à deiscência co mpleta da parede (evisceração), devendo-se soltar os pontos e verificar integridade da camada músculo-aponeurótica d) é sinal de hematoma infectado, devendo-se proceder à drenagem cirúrgica do hematoma e à antibioticoterapia e) trata-se provavelmente de evisceração, devendo-se proceder à ressutura imediata da parede

FMUSP – 2006 Homem de 67 anos de idade, sem antecedentes médicos de interesse para o caso, foi submetido à correção de hérnia inguinal esquerda pela técnica de Lichtenstein. No 3° pós-operatório, apresentou febre e queixa de dor no local operado. Ao exame clínico observa-se edema, calor e hiperemia no local da incisão neste momento. A conduta para o caso é: a) prescrever ATB b) retirar os pontos e manter a tela exposta c) reoperar o paciente e retirar a tela d) reoperar o paciente e substituir a tela e) expectante por tratar-se de reação local decorrente do uso da prótese

C om plicações pós-operatórias C omplicações pulmonares Atelectasia É o es tado de expansão incompleta do pulmão ou de parte dele, que

colapsa. Pelo

Rx, pode

ser

classificada

segmentar e focal (laminar ou lobular) - Complicação pulmonar mais freqüente (25%) - Febre pode atingir 39ºC

como

maciça,

Além de dor abdominal e febre, o doente tem eritema e enduração ao redor da incisão que, se comprimida quando for flutuante, geralmente mostra a saída de secreção a escorrer entre os pontos.

C om plicações pós-operatórias C omplicações pulmonares Complicações respiratórias são as principais causas de morbidade após um procedimento cirúrgico, e a segunda principal causa de morte em pacientes maiores de 60 anos submetidos a cirurgia. Deve ser estimulada a saída precoce do leito e a inspiração profunda. A toalete brônquica é favorecida pela tosse.

C om plicações pós-operatórias

C om plicações pós-operatórias

C omplicações pulmonares

C omplicações pulmonares

Aspiração

Aspiração Quando o pH do aspirado é de 2,5 ou menos, ocorre pneumonite química, que resulta em edema local e inflamação, com aumento do risco de infecção secundária – Sd. Mendelson.

Geralmente ocorre no pós-anestésico imediato e na extubação do doente que ainda está com seus reflexos diminuídos (deglutição e tosse). Caso o jejum não tenha sido realizado no pré-operatório, o vômito e a aspiração podem acontecer. Metade dos casos evolui para pneumonia. A mortalidade por aspiração maciça é de 50%.

C om plicações pós-operatórias C omplicações pulmonares Pneumonia O mais frequente é que uma atelectasia evolua para pneumonia. O exame físico mostra roncos e estertores crepitantes à ausculta, e o Raio x pode mostrar áreas de hipotransparência pulmonar difusa ou condensação lobar.

C om plicações pós-operatórias

C om plicações pós-operatórias

C omplicações pulmonares

C omplicações pulmonares

Embolia e infarto pulmonar Presente no 7º ao 10º PO. Inicialmente, manifestamse com taquipneia e taquicardia sem febre. Dez por cento das embolias são assintomáticas. O importante é lembrar a profilaxia de TVP, que é a melhor maneira de evitarmos TEP.

Embolia e infarto pulmonar Também pode ocorrer embolia gordurosa, principalmente em pacientes com fratura e manipulação de ossos longos. Sempre após fratura de ossos longos, deve-se suspeitar de embolia gordurosa frente ao aparecimento de petéquias no tórax em doente que fica dispnéico sem causa aparente após 12-72 da operação.

C om plicações pós-operatórias C omplicações pulmonares Pulmão de choque/SDRA - Doentes com choque hipovolêmico, cardiogênico, séptico, politraumatizados por esmagamento e grandes queimados. - Lesão por isquemia e reperfusão - O Rx de tórax mostra infiltrado pulmonar bilateral difuso com formações esbranquiçadas ou algodonosas.

C om plicações pós-operatórias C omplicações pulmonares Pulmão de choque/SDRA PaO2 < 60 (saturação < 90) = IOT + PEEP

UNIC AMP - 2006 Jovem, 25 anos, vítima de ferimento abdominal por arma de fogo, evoluiu com abscesso intraperitonial e sepse. Foi devidamente tratado com antibioticoterapia empírica de amplo espectro e drenagem cirúrgica do abscesso. Desenvolveu quadro de insuficiência respiratória aguda compatível com síndrome de angústia respiratória aguda. Espera-se que apresente todas as alterações abaixo, exceto: a) microatelectasias pulmonares b) aumento da água intersticial pulmonar c) queda da produção de surfactante d) aumento de "shunt" pulmonar e) vasodilatação pulmonar

C om plicações pós-operatórias C omplicações pulmonares Derrame pleural e pneumotórax O pneumotórax no pós-operatório deve ser considerado nas seguintes situações: 1- Passagem de intracath (cateter venoso central). 2- Barotrauma por intubação com ventilação mecânica. 3- Lesão traqueobrônquica (cirurgia do esôfago). 4- Após realização de traqueostomia. 5- Lesão da pleura (nefrectomias e adrenalectomias). 6- Após laparoscopia com hérnia diafragmática.

C om plicações pós-operatórias C omplicações c ardíacas

Paciente de 26 anos, internada na UTI por choque séptico. Evolui com piora de padrão respiratório após tentativa de passagem de cateter venoso central.

Edema agudo de pulmão IAM Arritmias (Metabólico)

Qual o diagnostico? E o tratamento?

C om plicações pós-operatórias C omplicações D igestivas Suboclusão intestinal - Í leo paralítico - Bridas - H érnias internas I c terícia - P recoce – manipulação de vias biliares - T ardia – hepatotoxicidade (hepatites)

C om plicações pós-operatórias

C om plicações pós-operatórias C omplicações digestivas Pancreatite Infreqüente Principalmente apos manipulação – pâncreas ou VB Tratamento com jejum, analgesia e hidratação Colecistite Alitiásica Tratamento cirúrgico

C om plicações pós-operatórias

C omplicações digestivas

C omplicações digestivas

Parotidite POT Idosos, subnutridos ATB/drenagem

Úlcera de estresse Pacientes em UTI Diminuição barreira mucosa Bloqueador H2 – antiácidos

Fecaloma Idosos, acamados Tratamento – retirada digital

Colite pseudomembranosa Ulcerações difusas – pseudomembranas Uso de ATB Vancomicina/metronidazol

UNIC AMP - 2006

C om plicações pós-operatórias

Homem, 18 anos, submetido a colecistectomia eletiva, evolui com icterícia progressiva iniciada no primeiro dia de pós-operatório. A hipótese diagnóstica mais provável é:

C omplicações urinarias

a) colangite esclerosante primária b) doença de Caroli c) hepatite transinfecciosa d) calculose intra-hepática e) lesão iatrogênica de via biliar

Cirurgias urológicas, proctológicas ou, ainda, em anestesias por bloqueio (raqui e peridural, devido a retenção urinária)

C om plicações pós-operatórias C omplicações U rinarias Retenção urinária É freqüente após cirurgias proctológicas e em doentes acamados. Doentes com prostatismo, idosos e mulheres que realizaram cesárea e cirurgias perineais são também propensos. No exame físico, existe a presença do globo vesical (vulgarmente chamado de “bexigoma”). Infecção urinária Geralmente, ocorre após o 3º PO e a febre pode atingir 40ºC. O doente apresenta piúria, retenção urinária e disúria.

C om plicações pós-operatórias

Tempo prolongado de internação Sondagem de demora

C om plicações pós-operatórias C omplicações urinarias Insuficiência renal aguda Oligúria: < 500 ml/24 h Anúria: < 100 ml/24 h No pós-operatório imediato, é esperado o doente ficar oligúrico devido à ação de hormônios, fundamentalmente ADH Pode ocorrer insuficiência renal em doentes hipovolêmicos há muito tempo, com disposição prévia, rabdomiólise por esmagamento e uso de drogas (AINES etc.) O distúrbio hidroeletrolítico deve ser corrigido, e caso não seja possível, a solução é a hemodiálise

C om plicações pós-operatórias

C omplicações SNC

C omplicações PQ

AVC isquêmico Idoso, com doença vascular cerebral prévia Choque hemorrágico prolongado ou episódio de hipertensão arterial Controle da hipertensão e oxigenação

Psicose pós-operatória Idosos, pacientes com doença PQ prévia 20% delirium Após 3º PO Contenção/sedação

AVC embólico Embolia cerebral Embolia gordurosa Embolia cerebral amniótica (raro)

CAM4

C om plicações pós-operatórias C omplicações metabólicas

C om plicações pós-operatórias C omplicações metabólicas Hiponatremia (Na < 130 mEq/l)

Déficit de água

Na+ Hipervolêmica -Falência cardíaca -Falência hepática -Insuf. renal -Sd. nefrótica

Excesso de água Na+

Normovolêmica -Insuf. adrenal -Secreção inap -ADH -Hipotiroidismo -Medicações

Hipovolêmica -Perda renal Na -Diuréticos -Perda TGI Na -Vômitos -Diarréia

Tonicidade = Osmolaridade efetiva; É a aquela que cria gradiente osmótico (puxa água!)

CAM5

C om plicações pós-operatórias

C om plicações pós-operatórias

C omplicações metabólicas

C omplicações metabólicas

Hiponatremia

Regra geral: para cada 100 mg glicose/ 100 ml o sódio cai 1,6 a 3mEq/l*

-Alterações clínicas

Hiperglicemia: força osmótica no extracelular, os níveis de Na+ se diluem e

Fraqueza muscular Vômitos Confusão mental Letargia Convulsões Coma

Um hiperglicêmico de 500 mg/dl tem 400 mg/dl a mais do normal. Isso implica em cerca de 12 mEq/l a menos de Na. Doente com Na+=129, desconsiderando excesso de água do extracel, com a correção da glicose, na verdade tem 141 mEq/l

C om plicações pós-operatórias

C om plicações pós-operatórias

C omplicações metabólicas

C omplicações metabólicas

Correção da Hiponatremia

Correção da Hiponatremia

Hiponatremia

Lenta

Edema Cerebral

SF 0,9% - 1L 3-4h SF 3% - indicação restrita

Rápida

NaCl – casos graves Mielinólise Central Pontina Fraqueza Disartria Disfagia

Coma Morte Doenças SNC, hepática, alcoolismo

Não exceder 10-12 meq/L/24h

Slide 116 CAM4

Num primeiro momento os diuréticos osmóticos funcionam como puxadores de água e é por isso que dá a hiponatremia hipertônica se infundidos muito rápido. C Alster, MD; 28/03/2020

Slide 117 CAM5

Num primeiro momento os diuréticos osmóticos funcionam como puxadores de água e é por isso que dá a hiponatremia hipertônica se infundidos muito rápido. C Alster, MD; 28/03/2020

CAM6

C om plicações pós-operatórias Homem 30 anos, 70 Kg, tem hiponatremia sintomática O sódio sérico é 120 (normal 140). Qual é o déficit de sódio? Água total = 70x0,6 = 42 litros Déficit de Sódio = 140-120 = 20 mEq x 42 litros Déficit de Sódio = 840 mEq

1 litro SF0,9% = 154mEq/l X 840

X=5,45 litros

Água total = 70x0,6 = 42 litros Valor máx. 24 h = 12mEq x 42 litros – 504 mEq em 24 horas

C om plicações pós-operatórias C omplicações metabólicas Hipernatremia (Na > 150 mEq/l) -Causas Febre Queimaduras Diabetes insipidus Hipercalcemia Falência renal

CAM7

C om plicações pós-operatórias C omplicações metabólicas Hipernatremia -Alterações clínicas

C om plicações pós-operatórias C omplicações metabólicas Tratamento da Hipernatremia Repor perdas!

Taquicardia Hipotensão Oligúria Febre Confusão mental

C om plicações pós-operatórias Qual é o problema de doente em PO de cirurgia de tireoide que começa no PO imediato com tremores, sinal de Trousseau e Chvostek (tetania)?

SG 5% + água VO Corrigir eletrólitos

I N CA – Medicina I ntensiva – 2013

As respostas fisiológicas ao estresse cirúrgico são múltiplas e complexas, sendo uma das consequências mais precoces de um procedimento cirúrgico: a) diminuição dos níveis séricos de catecolamina. b) aumento dos níveis de cortisol circulante. c) diminuição da síntese de aldosterona. d) aumento da secreção de insulina.

Slide 122 CAM6

Num primeiro momento os diuréticos osmóticos funcionam como puxadores de água e é por isso que dá a hiponatremia hipertônica se infundidos muito rápido. C Alster, MD; 28/03/2020

Slide 123 CAM7

Num primeiro momento os diuréticos osmóticos funcionam como puxadores de água e é por isso que dá a hiponatremia hipertônica se infundidos muito rápido. C Alster, MD; 28/03/2020

SE S/RJ – Clínica Cirúrgica 2013

Com relação à resposta endócrino-metabólica ao trauma (REMT) podemos afirmar, exceto: a) com elevação do cortisol, podemos observar eosinopenia e hiperglicemia. b) na fase aguda da REMT, observa-se aumento do sódio urinário. c) a resposta endócrina envolve aumento da secreção de hormônio do crescimento (GH) e redução do fator de crescimento insulinalike (IGF-1). d) as alterações endócrinas levam a um estado hipercatabólico no qual há aumento da resistência periférica à insulina e do estímulo à gliconeogênese hepática.

P UC/RS – R3CC - 2 013 Das alterações endócrinas abaixo, qual NÃO é compatível com o PO de uma cirurgia de grande porte? a) Elevação dos níveis de cortisol sérico. b) Elevação da secreção de hormônio antidiurético. c) Queda nos níveis plasmáticos dos esteroides gonadais. d) Elevação dos níveis séricos de aldosterona. e) Aumento da secreção de insulina.

P UC/RS – R3CC - 2 013 Em relação às alterações metabólicas nos primeiros três dias após cirurgia abdominal de grande porte, são apresentadas as assertivas abaixo: I. A a tivação hipotalâmica induz à liberação de hormônio antidiurético. II. A concen tração sérica do hormônio do crescimento diminui tanto pela lesão tecidual, quanto pelo hipermetabolismo. III. A secreção de glucagon pelo pâncreas está aumentada. Qual é a alternativa correta? a) Apenas I. b) Apenas II. c) Apenas III. d) Apenas I e III. e) I, II e III.

U N ICAMP – R3CC - 2013

Após diagnóstico de trombose venosa profunda e da fase inicial de anticoagulação com heparina, inicia-se o tratamento com anticoagulantes orais — warfarina. QUAL É O EXAME UTILIZADO PARA CONTROLE DA DOSE DO MEDICAMENTO E QUAL O VALOR ALVO DO TRATAMENTO? a) TTPa e valores entre 1.5 e 2 vezes o valor do R. b) TC e 2 vezes o valor basal. c) TP/AP. RNI e valores entre 2 e 3. d) TS e valores menores do que 5 minutos.

U FG /GO – R3CC - 2 013

UNIR IO - 2014 Qual das substâncias abaixo atua na fase do catabolismo após um trauma cirúrgico? a) Gulcagon b) Insulina c) GH d) IGF-1

No terceiro dia de pós-operatório a sua paciente queixa-se de dor e contratura muscular. Quando do exame físico, você pesquisa o sinal de Chvostek e o sinal de Trous seau que se apresentam positivos. A operação realizada e o distúrbio ocasionado pela complicação cirúrgica são, respectivamente, a) Nefrectomia e Hipofosfatemia b) Mastectomia e Hipomagnesemia c) Adrenalectomia e Hipocalemia d) Pancreatectomia e Hiponatremia e) Tireoidectomia e Hipocalcemia

UFPR - Cirurgia geral - 2014

UFPI - Cirurgia Geral - 2014

Sobre a febre no pós-operatório imediato, considere as afirmativas a seguir verdadeiras (V) ou falsas (F): ( ) Poderá indicar contaminação de um cateter intravenoso ou urinário. ( ) Febre nas primeiras 72 horas de um ato cirúrgico não tem origem infecciosa. ( ) Febre seguida ao ato operatório é sempre contaminação de ferida. ( ) Das infecções não cirúrgicas em pacientes operados a mais comum é a infecção pulmonar. Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta, de cima para baixo.

Em relação a febre pós-operatória, NÃO é correto afirmar:

a) F b) V c) V d) F e) V

–F –V –F –V –V –F –V –F –F –F

–V –F –F – V –V

Nª Sª das Graças - Cirurgia Geral - 2014 Em relação à resposta metabólica e endócrina ao trauma é incorreto afirmar que: a) na fase catabólica 6 fundamental a ressuscitação de volume para manter a pré-carga e perfusão tecidual b) na fase analogica, a reposição de hemoderivados e complexos proteicos é medida chave para manter a homeostase corporal c) quanto major o trauma cirúrgico, mais profunda a imunossupressão d) a cirurgia laparoscópica diminui a produção de citocinas em comparação a cirurgia convencional, preservando melhor o sistema imune e) a resposta aguda e associada a aumento da produção de cortisol com consequente glicogen6lise e hiperglicemia.

a) Ocorre em até 2/3 (dois terços) dos pacientes b) Em 1/3 (um terço) dos casos a causa é infecção c) Nas primeiras 48 a 72h, geralmente são devidas a atelectasias d) Desidratação pode ser uma causa de etiologia não infecciosa e) As febres que ocorrem logo após a cirurgia são mais preocupantes do que as que surgem após o 5 – 8 dia de pós-operatório