Apostila do Internato em Pediatria

SAVE OFFLINE

Universidade Federal de Santa Catarina Centro de Ciências da Saúde Departamento de Pediatria Divisão de Pediatria do HU

APOSTILA DO INTERNATO S AÚDE DA C RIANÇA MED 7027

9 ª FASE

DO

C URSO

DE

M EDICINA

2017 Prof. João Carlos Xikota

HISTÓRIA CLÍNICA EM PEDIATRIA 12

A anamnese e exame físico bem feitos, completos e sistematizados, permite um raciocínio clínico organizado, e fundamenta a base para uma avaliação correta do paciente.

O médico especificamente, deve aprimorar sua capacidade de relacionamento humano, estreitar os laços com a criança, seus pais ou outros familiares, aguçar sua percepção e intuição, amadurecer a capacidade de descontrair o ambiente, gerando um clima perfeito de integração, confiança e respeito mútuo, fazendo com que esta grande instituição que é a história clínica, resulte por si só, na mais eficaz terapêutica do pequeno paciente e sua família.

A anamnese e exame físico devem seguir um roteiro, o qual não precisa e não deve ser rígido, podendo ser adaptado às mais diversas circunstâncias. Uma dessas circunstâncias é a idade da criança, um elemento chave, uma vez que determina a natureza e a apresentação das doenças, problemas de desenvolvimento e do comportamento, alimentação, aspectos fisiológicos, e como organizar qualquer tratamento subseqüente.

Durante a entrevista deve-se estar atento a família [componentes e suas dinâmicas (tensão, desconfiança e indiferença) geram omissão, atenuação ou exagero nas respostas], suas circunstâncias sociais, comunidade a qual está inserida (cultura, maternal/escola) e personalidade da criança. O examinador deve ter o cuidado de observar o comportamento da mãe, procurando compreender e surpreender seus traços psicológicos.O relacionamento com a mãe,é parte integrante do exame clínico da criança.

A sistematização deste roteiro auxilia o profissional a estabelecer uma seqüência lógica e cronológica de informações, aumentando a possibilidade da obtenção de algum dado presente ou ausente que possa se constituir em peça chave do diagnóstico.

1

Fo – Dpto de Pediatria UFSC. Carvalho, A. P. Modificado por Oliveira, A. J., Xikota, J. C. 2016. atualizado e ilustradodisponível para visualização noMoodle Internato Saúde da Criança MED7027

2Material

ANAMNESE

Identificação: Nome do paciente, número do prontuário, data de nascimento (idade), sexo, etnia, naturalidade e procedência e número de internações anteriores. Sempre procurar conferir com a (o) informante sobre a exatidão dos mesmos.

Informante: Deve-se informar o parentesco do informante e a confiabilidade do mesmo, a qual poderá ser melhor fundamentada durante a coleta das informações. Os pais (avós) gostam de "interpretar" as manifestações infantis em vez de relatá-las objetivamente. É comum, p. ex: quando a criança chora mais do que o habitual, deduzirem que está com dor de ouvido, isso com base em indícios muito inseguros ou por mera suposição. (Celmo Celeno Porto. Semiologia Médica, 7ª ed, 2014) . Queixa Principal: Os dados devem ser obtidos de forma precisa e objetiva, utilizando-se de preferência os termos do informante. História da Doença Atual (HDA): Ressalta-se para a necessidade, ao menos neste momento, da obtenção da história da doença e não da história do doente. Para cada queixa deve ser investigado: início, caracterização e evolução dos sintomas até a consulta com marcos cronológicos bem definidos (Há quanto tempo está doente? Quando começaram os sintomas? Como evoluiu? O que aconteceu de importante a cada momento da evolução? Os sinais e sintomas associados?). Aqui também convém descrever os tratamentos efetuados (nome dos medicamentos, dose, tempo de uso, resposta) e as consultas anteriores associadas ao problema atual. A situação do paciente no dia da consulta também deve ser obtida, de preferência com horário dos últimos episódios dos sintomas e das últimas medicações. Deve-se relatar a presença de contatos com pessoas doentes (Dados epidemiológicos – família, creche, festas, amigos íntimos,...). Interrogatório Sobre os Diversos Aparelhos e Sistemas (ISDA): A especificação das queixas muitas vezes faz com que o informante recorde de sintomas relacionados. Neste item pergunta-se a respeito de sintomas relacionados a: Geral: febre, edema, dores, anorexia, cianose, icterícia, fadiga, palidez. Cabeça: cefaléia, acuidade auditiva e visual; hiperemia, prurido, dor, edema ou secreção ocular; corpo estranho, sangramento, coriza ou obstrução nasal; zumbido, dor, otorréia, prurido ou corpo estranho no conduto auditivo; odinofagia, sangramento, edema ou lesão purulenta na orofaringe; disfonia e dentição.

Pescoço: contratura muscular, torcicolos, gânglios, massas. Cardiopulmonar: ritmo respiratório (dispnéia), ortopnéia, dor, tosse, sibilância, expectoração, posição de cócoras, dificuldade respiratória e cianose aos esforços principalmente durante a alimentação. Gastrointestinal: ritmo intestinal, diarréia (cor, consistência, n° de dejeções, volume, presença de muco, pus ou sangue, etc.), náuseas, vômitos, prurido anal, alteração do apetite, perversão do apetite, sede, eliminação de vermes, regurgitação, hematêmese e dor abdominal (características). Gênito-urinário:alteração da cor, ritmo e volume urinário, dor lombar, disúria (dor e dificuldade), enurese, corrimento e prurido. Músculo-esquelético:astenia, mialgia, artralgia, edema articular, mobilidade, história de traumatismos. Nervoso:alteração motora e da sensibilidade, perda da consciência, tonturas, vertigens, crises convulsivas, crises de ausência, alteração do equilíbrio, humor, desejo de brincar, atenção pelo meio ambiente.

Antecedentes: Neste item são incluídas informações da história pregressa do paciente, e condições sócio-culturais, bastante importantes em pediatria. Gestação: saúde materna, grupo sangüíneo e fator Rh, gestoses (hemorragias, edema, diabetes, H.A.S, hiperemese, pré-eclâmpsia), ganho de peso, traumatismos,abortos. Concepção: planejada, desejada, dificuldade para engravidar, métodos anticoncepcionais.Pré-natal: consultas de pré-natal; número, local e periodicidade destas consultas; exames solicitados (quais e resultados); uso de medicamentos, intercorrências (sangramentos, DPP, infecções); uso de fumo, drogas ou bebidas alcoólicas, ganho ponderal, IMC. Parto: local, idade gestacional, tipo (se cesáreo, por quê?) e condições do parto, indicação, local, duração do trabalho de parto, uso de medicações (inclui anestesia). Período Neonatal: condições de nascimento (Apgar ou equivalente); peso, estatura, perímetro cefálico e torácico; tempo para chorar; icterícia (tipo e duração); infecções; outras intercorrências; tempo de internação após o nascimento; tratamentos e medicações; queda do coto umbilical, características. Alimentação pregressa e atual: aleitamento materno (início, freqüência, duração e técnica, motivo da interrupção e qual idade); fórmula láctea empregada após o desmame (tipo, modo de preparo, freqüência); momento da adição de sucos, frutas, gema e clara de ovo, alimentos salgados (sopa e sólidos); modo de preparo dos alimentos, aceitação, alimentação atual.

Até o 6º mês 6º ao 7º mês 7º ao 11º mês 12º mês

Aleitamento exclusivo (AM) AM complementado: 1 papa de legumes+ 1 papa de fruta por dia AMc + 2 papa de frutas + 2 papas de legumes por dia (mais espessa e com pedaços a medida que apareçam os dentes) Alimentação semelhante à da família. Oferecer a colher para a criança e incentivas o uso de copo ou xícara.

2º ano: A criança apresenta redução da ingestão alimentar, demonstração de preferências com definição dos hábitos e padrões alimentares até a idade adulta. 3 refeições principais e 2-3 lanches. Pré-escolar: Neofobia alimentar e preferência por alimentos doces e calóricos. É importante estabelecer horários, realizar as refeições junto à família, evitar guloseimas, refrigerantes e alimentos industrializados. Evitar prática como suborno, chantagens e recompensas. Estimular a atividade física. Destaque para uma alimentação rica em proteínas nessa fase. Escolar: Estimular alimentação e hábitos saudáveis com consumo de frutas, verduras, legumes e cálcio. Consumo de sal com moderação. O padrão alimentar segue o de adulto.

Vacinação3:tipo e número de doses (acrescentar sempre se a informação foi comprovada). Doenças anteriores e hospitalizações: indagar sobre: doenças exantemáticas comuns à infância (exantema súbito, rubéola, varicela, sarampo), parotidite, coqueluche, asma, bronquites, rinites, pneumonias, resfriados freqüentes, eczemas, amigdalites de repetição, hepatite, cardiopatia, febre reumática, nefrite, infecções urinárias, diarréia persistente, parasitoses; idade da criança, diagnóstico, gravidade e duração.

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Consultar calendário PNI – MS atualizado anexo.

Desenvolvimento Neuro-Psico-Motor:

História familiar:saúde, idade, profissão, condição de vida e hábitos dos pais (uso de bebidas alcoólicas, drogas, tabagismo medicamentos); número de gestações, partos e abortos (desenhar o heredograma); consangüinidade; irmãos (sexo, idade, saúde); outros familiares; doenças familiares (diabetes, HAS, neoplasias, dislipidemia, obesidade, alergias, alcoolismo, doença mental ...). 5.9. História social e hábitos de vida: composição familiar; habitação (tipo, número de cômodos, água, luz, instalação sanitária, casa própria ou alugada); escolaridade dos pais; renda mensal familiar em salários mínimos; mudanças de bairro ou cidade recentes; viagens recentes (local); hábitos de vida (chupeta, tiques, “cheiro”, sono); animais domésticos; presença de cursos de água natural próximos à residência, valas, esgoto a céu aberto. Ciclo do sono: 1 semana: Bebê dorme bastante, 15-18 horas/dia, geralmente em intervalos de 2-4 horas. Não há padrão de sono Sem tabela de horários. O bebê provavelmente não dormirá por períodos longos à noite, o 2 a 4 sem maior período pode ser de 3-4 horas O bebê está mais interessado em brinquedos e objetos se distraindo facilmente, então 5 a 8 sem precisa de um lugar quieto para dormir. O maior período de sono começa a aparecer regularmente nas primeiras horas da noite. O período mais longo é de 4-6 horas O bebê não deve ficar acordado por mais de 2 horas e como se distrai facilmente, necessita 3a4m de um lugar calmo e quieto para dormir e isto deve ser feito antes dele começar a ficar irritado ou sonolento. O maior período de sono é somente de 4-6 horas A maioria dos bebês acorda entre 7 da manhã e não é possível mudar a hora que o bebê acorda de manhã colocando-o para dormir mais tarde. A segunda soneca é geralmente entre meio dia e 14 horas e deve durar 1-2 horas. Uma terceira soneca poderá ou não 4a8m ocorrer, se ocorrer será entre 3-5 da tarde, geralmente bem rápida e desaparece por volta dos 9 meses de idade. A hora de dormir ideal é entre 6-8 da noite e a criança poderá acordar de 4-6 horas depois para mamar. Uma segunda mamada poderá ocorrer por volta de 4-5 horas da manhã A maioria dos bebês realmente precisam de 2 sonecas/dia com duração total de 3 horas de 9 a 12 m sono. Acorda às 6-7 horas da manhã, soneca da manhã às 9h, soneca da tarde às 13h e dorme entre 18-20h 1 a 2 anos Muda para 1 soneca/dia com duração de 2h e meia Maioria das crianças ainda precisam de uma soneca que dura em média 2 horas. Dormem 2 a 3 anos entre 19-21h e acordam entre 6:30-8h A maioria ainda vai dormir entre 19-21h e acorda entre 6:30-8h. Aos 3 anos a maioria das crianças precisam de 1 soneca todos os dias, aos 4 anos, cerca de 50% das crianças tiram 3 a 6 anos soneca 5 dias/semana, aos 5 anos, cerda de 25% das crianças tiram soneca 4 dias/semana e aos 6 anos as sonecas geralmente desaparecem A maioria das crianças de 12 anos vão dormir entre 19:30-22h, dormindo de 9-12 7-12 anos horas/noite Muitas crianças de 14-16 anos precisam de mais sono que quando eram pré-adolescentes 13-18 anos para manter a atividade ótima e serem alertas durante o dia RN

Fonte: Healthy Sleep Habits, Happy Child. Disponível em: http://www.pediatriaemfoco.com.br/posts.php?cod=69&cat=4 acessado em 08/07/2016

EXAME FÍSICO DA CRIANÇA

Abordagem inicial: O clássico ditado "a primeira impressão é a que fica", tem um grande valor para o exame físico da criança, uma vez que neste primeiro contato, os pais e o paciente vão tentar prever o que poderá advir posteriormente. Muitas vezes um primeiro contato desastroso dificultará bastante o seguimento do exame. A confiança no profissional se inicia já na primeira abordagem, a partir até do cumprimento inicial. Os profissionais de saúde, de maneira geral, preocupam-se muito com a impressão deles em relação ao paciente, esquecendo-se da impressão que os pacientes e a família estão tendo a seu respeito. Alguns aspectos são importantes antes e durante o exame do paciente: Impressão inicial do paciente: A impressão inicial no momento em que o médico vê a criança e seus pais auxilia muito na entrevista e no exame físico. Antes de iniciar o exame, deve-se conversar com os pais e com a criança e, principalmente, explicar o que vai ser feito. Cuidados com a higiene: O examinador deve proceder a correta lavação de suas mãos antes e após o exame do paciente. A lavação prévia demonstra para os pais a preocupação do médico em relação aos cuidados de higiene, e a eliminação de possíveis riscos de transmissão de uma doença de um paciente examinado anteriormente, ou contaminação através de um procedimento efetuado. O estetoscópio ou outros instrumentos não descartáveis também devem ser desinfetados. Se possível, deve-se proceder a substituição do lençol da maca. O ideal é a utilização de lençóis descartáveis nas macas de consultório e pronto-socorro. Informação dos achados do exame: Recomenda-se que após o exame, a criança e seus pais sejam informados dos achados, mesmo que estes não apresentem alterações. O ideal seria que a cada passo os resultados fossem mencionados, como por exemplo: “seu coração está ótimo”; “sua pressão está normal”; “o exame não mostra qualquer sinal de meningite”; etc. As anormalidades devem ser explicadas detalhadamente, procurando nada esconder dos pais ou da criança, utilizando-se de uma linguagem o mais apropriada possível. Postura e Respeito ao paciente: A privacidade da criança durante o exame deve ser respeitada, especialmente no momento do exame dos genitais. Aconselha-se que os pais ou um auxiliar de enfermagem estejam presentes. Portanto, a

criança pequena deve sempre ser despida e a criança maior e o adolescente permanecer apenas com as roupas íntimas, durante o exame físico e para obtenção das medidas antropométricas.

Seqüência do exame: A seqüência do exame físico deve ser condicionada à idade da criança, não havendo uma rigidez. Em geral os lactentes não são apreensíveis até 7 a 8 meses de idade. Após este período, algumas crianças reagem negativamente ao exame, colaboram pouco, e ocasionalmente demonstram terror. A contenção do paciente deve ser efetuada preferencialmente pelos pais. Os procedimentos mais traumáticos para a criança, em geral, devem ser deixados para o final, uma vez que podem prejudicar etapas que exijam uma maior colaboração do paciente. Pode-se utilizar de artifícios para distrair a criança durante o exame como por exemplo, conversar a respeito de brinquedos, da escola, dos irmãos, da casa, etc; principalmente no momento da palpação abdominal.

Apresenta-se a seguir um roteiro sumariado de exame físico, com orientações gerais, as quais podem ser complementadas com avaliações particularizadas, de acordo com cada caso.

Mensuração: temperatura, peso, estatura, perímetro craniano (principalmente em lactentes), freqüência cardíaca e respiratória, pulso, pressão arterial.

Variação da freqüência respiratória (F.R.) de acordo com a idade Idade RN Lactente 6anos Puberdade

Variação da FR(m.r.p.m) 30-50 25-35 20 14-16

Variação da freqüência de pulso de acordo com a idade Idade

RN 1 a 11 meses 2 anos 4 anos 6 anos 8 anos 10 anos

Limite inferior

Média

Limite superior

70 80 80 80 75 70 70

125 120 110 100 100 90 90

190 160 130 120 115 110 110

Fonte: Berstein D. The cardiovascular system. In: Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM (eds): Textbook of Pediatrics, 15 th ed. Philadelphia WB Saunders, 1996, p. 1266.

Pressão arterial: consultar informações no final desta apostila.

Aspecto geral: impressão geral do paciente, incluindo cuidados com a higiene da criança, aspectos nutricionais, conformação corpórea, fáscies, posições características, movimentos significativos. Esta avaliação reflete a ectoscopia do paciente. Estado Geral: bom, regular, mal. O estado geral reflete o risco de vida do paciente, estando demonstrado pelo sinais vitais, como por exemplo: se o paciente está eupnêico, calmo, afebril, lúcido, contactuando, acianótico, não toxêmico; pode-se dizer que se encontra em bom estado geral. Avalia-se se o paciente como saudável, enfermo, ativo, irritadiço, prostrado, obnubilado, comatoso, toxêmico, cianótico, dispnêico, etc. Pele e subcutâneo: Cor: pigmentação, cianose, palidez, icterícia. Textura, turgor, elasticidade, umidade, edema, enfisema, nódulos, tumefações. Vasos sangüíneos: telangiectasias, hemangiomas, circulação colarteral,; descrever aspectos e localizações. Erupções: máculas, pápulas, vesículas; descrever aspectos e localizações. Hemorragias, descamações, estrias, cicatrizes. Fâneros: Unhas: cianose, palidez, coloração, infecção (paroníquia). Cabelos: distribuição, coloração, textura. Linfonodos: localização, tamanho, consistência, mobilidade, sinais inflamatórios. Musculatura: eutrófica, hipotrófica, distrofias localizadas. Esqueleto Cabeça: posição, conformação, suturas, fontanelas, craniotabes (afundamento da calota craniana à compressão, com retorno ao normal à descompressão – “bola de ping pong”), percussão e ausculta, couro cabeludo Face: conformação, paralisias, glândulas salivares. Olhos: esclera, conjuntiva e córnea, exoftalmia, tensão do globo ocular, estrabismo, nistagmo, paralisias, pálpebras (ptose, infecções), pupilas (fotorreatividade, anisocoria), fotofobia, lacrimejamento, fundoscopia, acuidade visual.

Ouvidos: forma e posição das orelhas. Observa-se a presença de secreções, deve-se examinar a região retro-auricular e mastóide. Otoscopia – canal auditvo, membrana timpânica. Nariz: forma, batimentos de asas de nariz, aspecto da mucosa, secreções, epistaxe, septo nasal, pólipos, tumores, corpo estranho, odor. Avalia-se os seios paranasais (compressão de seios maxilares e frontais). Boca e garganta: palidez perioral. A utilização da espátula pode auxiliar o exame, o qual deve ser o mais breve e menos traumático possível. Lábios: desvio de comissuras, vesículas, fissuras, pústulas, cor, edema. Boca: odor, trismo, salivação. Dentes: número, posição, conservação. Gengivas: infecção, coloração, sangramento, cistos, hipertrofia. Mucosa oral: aspecto, coloração, umidade, presença de placas esbranquiçadas (candidíase), enantema, ulcerações, petéquias. Língua: aspecto, cor, tamanho, mobilidade, paralisias. Pálato: fissuras, lesões, conformação. Faringe: hiperemia, secreções, retrofaringe (secreções, placas). Amigdalas: tamanho, simetria, sinais inflamatórios. Epiglote e laringe: voz, rouquidão, estridor. Pescoço: tamanho, edema, assimetrias, massas visíveis ou palpáveis, musculatura, tireóide, vasos, linfonodos, opistótono. Tórax : Inspeção: forma, simetria, massas visíveis, rosário costal, sulco de Harrison, tiragens intercostais, cornagem. Palpação: massas, sensibilidade. Mamas: desenvolvimento, simetria, sinais inflamatórios, nódulos, ginecomastia. Aparelho respiratório: Inspeção: Tipo de respiração (abdominal, torácica, paradoxal), expansibilidade, padrão respiratório (tipo: Cheyne-Stokes, Kussmaul, Biot; freqüência: taqui e bradipnéia; amplitude: hiperpnéia, dispnéia). Tosse, hemoptise, expectoração. Palpação: frêmito tóraco-vocal Percussão: som claro pulmonar, som maciço, submaciço, timpânico. Ausculta: Sons respiratórios normais: bronquial, bronco-vesicular, murmúrio vesicular (distribuição normal, localizações anormais, aumento ou diminuição da intensidade).

Ruídos adventícios: Classificação antiga: .estertores subcrepitantes (finas, médias ou grossas bolhas): início e meio da inspiração e meio e final da expiração. .estertores crepitantes: final da inspiração e início da expiração. .roncos .sibilos .sopro tubário .atrito pleural Classificação atual: .crepitações proto, meso e tele inspiratórias ou expiratórias. .sibilos e roncos .sopro tubário .atrito pleural Aparelho Circulatório: Inspeção: Ictus cardis: localização, tipo e extensão (uma ou mais polpas digitais). Abaulamentos da área cardíaca. Dispnéia, cianose. Edema. Extremidades: dedos em baqueta de tambor, perfusão periférica. Ingurgitamento venoso. Pulsações venosas no pescoço. Impulsões sistólicas. Palpação: Pulsos: radial, femoral, dorsal do pé (ritmo, intensidade, sincronismo). Ictus cardis: localização, tipo e extensão (uma ou mais polpas digitais). Frêmitos e impulsões. Percussão: raramente utilizada. Ausculta (focos aórtico, pulmonar, tricúspide, mitral, aórtico acessório, borda external esquerda baixa): Bulhas: .intensidade e desdobramentos .ritmo: 2 ou 3 tempos, pendular, arritmia sinusal, extra-sistolia.

.atrito pericárdico .sopros: ..sistólico, diastólico, contínuo. .. proto, meso, tele sistólico ou diastólico. ..tipos: ejeção, regurgitação. ..grau, timbre, irradiação, modificação com respiração e posição Sinais de insuficiência cardíaca: taquipnéia, taquicardia, hepatomegalia, tosse, estertores, ritmo de galope, edema periférico e ingurgitamento jugular (em crianças maiores). Abdome: Inspeção: forma, distensão, movimentos respiratórios, cicatriz umbilical, diástases de retos abdominais, veias normalmente visíveis e circulação colateral, movimentos peristálticos. Palpação: elasticidade da parede abdominal, sensibilidade, sinal da descompressão súbita (Blumberg), tensão, reflexos abdominais, rechaço, oliva pilórica, massas, vísceras (fígado, baço, rins, bexiga, intestino), hérnias umbilical e inguinal. Hepatimetria RN: 2 a 3 cm do rebordo costal D Lactentes: 1 a 2 cm do RCD Crianças >1 ano: até 1 cm do RCR

Esplenometria RN: 1 a 2 cm do RCE Crianças 1 ano: geralmente não palpável

Percussão: delimitação de vísceras e massas, timpanismo, piparote, macicez móvel. Ausculta: peristaltismo, sopros arteriais, atrito esplênico. Genitais: conformação, ambigüidade, corrimentos (uretral e vaginal), corpo estranho, sinéquia de pequenos lábios, hipertrofia de clitóris, epispádias e hipospádias, fimose, balanopostite, hidrocele, hérnias, testículos (localização, tamanho, consistência, sensibilidade). Classificação de Tannner: Deve ser feito o estadiamento em todo adolescente.

Obs.: Na adolescente, na impossibilidade de fazer o exame ginecológico e havendo indicação, a jovem deve ser encaminhada ao ginecologista. O exame ginecológico completo é obrigatório em adolescentes: com atividade sexual, amenorreia superior a 6 meses (2 primeiros anos após menarca, 4 meses, mais de 3 anos após menarca, ou de qualquer duração que apresente hirsutismo e galactorréia), que não apresentem menarca até os 16 anos, com dor abdominal ou pélvica importante, com dismenorreia importante resistente a tratamentos de rotina.

Ânus e reto: nádegas (massas, tônus, fístulas), fissuras anais, prolapso retal, pólipos, hemorróidas, condilomas, dermatite perineal, ânus imperfurado, toque retal, tônus do esfíncter.

Coluna vertebral: postura (lordose, cifose, escoliose), mobilidade, opistótono, cisto dermóide, fístulas, spina bifida, tufos capilares, massas. Membros: anomalias, tamanho dos membros, conformação, sensibilidade, temperatura, tipos de marcha (claudicação, ataxia). Articulações: conformação, anomalias, deformidades, temperatura, sensibilidade, edema, hiperemia, mobilidade, efusões, sinal de Ortolani (displasia coxofemoral). Sistema nervoso: Em Rn e lactentes jovens: Buscar por reflexos primitivos Estado de consciência (ver Escala de Glasgow) Comportamento: criança comunicativa, tímida, ativa ou passiva na anamnese e exame físico, medo do médico e do exame, ansiedade, agressividade, crises de birra, provocações de tosse, vômitos, perda de fôlego, hiperatividade, desobediência, pudor excessivo. Postura Cabeça: forma, perímetro, fontanelas, suturas, ingurgitamento venoso Olhos: sinal do “sol poente”, pupilas, fundoscopia Coluna Pares cranianos Tônus muscular passivo e ativo Reflexos superficiais e profundos Reflexos transitórios do RN Sensibilidade Sinais de meningismo: rigidez de nuca, Brudzinski, Kernig, Lasseg. Marcha

Estabelecer as principais Hipóteses Diagnósticas4 -Diagnóstico Clínico ou Intercorrências - Avaliação do Crescimento5(estimar velocidade de crescimento no intervalo das consultas, calcular alvo parental, valor relativo do IMC)

- Alimentação / Nutricional: adequada ou se inadequada: o que? - Vacinação: em dia, atrasada ou relatar se não trouxe o caderneta

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Sempre anotar e preencher os principais dados na caderneta de saúde da criança Adotar Gráficos OMS / MS Brasil (ou específicos Sind. Down, Prematuro, Paralisia Cerebral, Sind. Turner ...) http://dab.saude.gov.br/portaldab/ape_vigilancia_alimentar.php?conteudo=curvas_de_crescimento 5

- Desenvolvimento neuropsicomotor e Risco de acidente para a idade: baixo, médio ou alto - Hábitos / Costumes (adequação: sono, exposição solar, cuidados e práticas parentais, rotinas de estudo, brincadeiras /práticas desportivas, tempo de tela) e eliminações fisiológicas - Desenvolvimento Puberal

Orientações e Prescrições - Em relação ao diagnóstico(s) Clínico - Em relação quanto à alimentação - Em relação às próximas vacinas a serem tomadas e a trazer a caderneta sempre em todas as consultas - Em relação às para estimular o desenvolvimento neuropsicomotor - Em relação à prevenção de accidentes (conforme as capacidades do DNPM atuais e futuras) - Em relação aos hábitos de vida / eliminações fisiológicas - Em relação ao desenvolvimento puberal

Papel do Pediatra nos Dias Atuais Dr Álvaro José de Oliveira Não existe profissão mais apaixonante do que a Pediatria, Ser pediatra é o máximo mesmo que não haja o reconhecimento financeiro. A Pediatria é a medicina que lida e respeita a Transformação, o novo, é a Medicina da Mudança. O Sujeito de nossos cuidados é um novo cara diferente em cada consulta Além disso, é também a medicina da: Prevenção; Saúde Mental; Qualidade de Vida; Promoção do desenvolvimento como um todo; Preparação para a vida em sociedade; e comportamento. O Pediatra deve também ser: Médico de Família: Tem que ser Educador; Mediar as Relações Familiares; Atualizado: Deve estar sempre se reciclando; Tolerante: Deve sempre melhorar seu equilíbrio emocional; Neutro: Não pode nem deve ser juiz de nada, não ter preconceitos ao lidar com a família; Empoderador: Tem que empoderar os pais para aumentar sua competência no lidar com os seus filhos; Libertador: precisa promover a AUTONOMIA DE TODOS; Recomendações: Fazer mais puericultura. Cuidados básicos de saúde. Manutenção da saúde e prevenção das principais doenças e distúrbios Cuidar MUITO dos problemas desenvolvimentais e emocionais. Aprofundar ainda mais o conhecimento nos aspectos psicossociais do desenvolvimento infantil. Participar de Oficinas de Trabalho sobre “Práticas Pediátricas Bem Sucedidas” e “Identificação e Intervenção Precoce de Problemas Desenvolvimentais; Diagnósticos Básicos em Pediatria: Clínico; Crescimento; DNPM; Nutrição; Hábitos; Puberal; Vacinação; Família; Realizar uma consulta pediátrica SEMPRE com enfoque em puericultura compatível com as necessidades especiais de próprias da idade. Problemas Desenvolvimentais mais Frequentes: Atraso no DNPM: Comunicação; Marcha; Alfabetização. Problemas Reativos ou Evolutivos de Conduta: Birra; Berro; Choros e Guinchos. Transtornos de Ansiedade: Roer unha, Enurese Noturna e Hiperatividade. Problemas do Sono: Dificuldade de iniciar e manter o sono. Problemas com a comida: Recreação x Alimentação; Inapetência x Birra Controle dos esfíncteres; Padrões Normais do desenvolvimento (TEXTO COMPLETO EM OUTRO ARQUIVO) Dicas: Toda criança, desde os seis meses de idade, PODE e DEVE aprender a esperar. Ignorar condutas desafiadoras sempre, salvo quando a criança esta em risco. Nunca ameaçar nem chantagear. Ritualizar o Sono/ Contar Histórias. Nunca fazer circo noturno. Silêncio Sempre! Solenizar o momento da refeição. Nunca brincar com a Comida! Não forçar, oferecer prêmios ou distrair a criança.

Se não comer, não deve nunca ser castigado. Práticas bem Sucedidas: Verbalizar sempre que a criança tem um comportamento socialmente legal Nunca verbalizar ou exaltar comportamentos negativos, nem oferecer prêmios secundários. Quanto menor a criança, mais fisicamente e mais próximos devemos estar para coibir condutas antissociais Inicialmente o NÃO deve ser sempre corporal e somente depois verbal. Sempre que fizermos a contensão física para limitação, não podemos nem devemos proibir o choro, grito berro, etc... A contenção Física é um excelente remédio – SEMPRE O silêncio é um excelente castigo Não se exasperar na presença do choro - Investigar as causas.

Toda criança precisa de: LIMITES, ROTINA e “PAIS ALFAS”, que não temem não ser amados pelos filhos; ELES SE VALEM POR SI MESMOS! Práticas Mal Sucedidas: Qualquer castigo físico não é recomendado! (salvo ...) Transformar o NÃO em TALVEZ e em SIM Manter segredo familiar sempre traz CULPA e nunca é bom para o desenvolvimento Resultados: O espancado vira espancador chantageado vira um chantageador O ameaçado vira um ameaçador

Fo – Lopes, FA. et al. Obesidade na infância e adolescência. Manual de P ediatria 3a ed, 2013

Cincunferência Abdomi nal - A medida é realizada com uma fita inextensível, no ponto médio entre a borda inferior da última costela e a borda superior da crista ilíaca. Tem sido proposta como uma medida indireta da obesidade central, uma vez que se correlaciona bem com a massa gorda abdominal (subcutânea e intra-abdominal) e risco cardiovascular

Ver Int J Pediatr Obes. 2008;3(4):226-33. doi: 10.1080/17477160802030429.

Waist circumference as a measure of trunk fat mass in children aged 3 to 5 years. Taylor RW 1, Williams SM, Grant AM, Ferguson E, Taylor BJ, Goulding A.

Fo –Norton, RC. Et al. Alimentação da Criança e do Adolescent e . Manual de P ediat ria 3a ed, 2013

Heredograma

Taxas aproximadas do tamanho testicular Volume (mL)

Comprimento (cm)

Largura (cm)

Pré-pubere

3–4