AULA 14 – TRABALHO DE PARTO

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GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

29/08/2019

Dr. Reberti

AULA 14 – TRABALHO DE PARTO E PARTOGRAMA O trabalho de parto pode acontecer em qualquer periodo, mas espera-se que aconteça após 37 semanas (termo). Contrações uterinas: dores da lombar e toracica baixa e vão para o utero Teorias do inicio do trabalho do parto: • Perde-se o poder inibitorio da progesterona e do NO. Então aumenta ocitocina que aumentam as contrações. • O talamo do feto inicia o trabalho de parto. Normalmente os bebes anencefalos são pós-termo. As contrações iniciam com 13 semanas de gravidez, e ficam mais evidentes em 30 sem. Mas são contrações menores de 20seg, são as contrações de treinamento, não são o trabalho de parto. O trabalho de parto tem contrações efetivas, que acontecem mudanças no colo de utero. As contrações efetivas duram acima de 50 segundos, podendo chegar a 90 segundos. Começam devagar, aumenta até um platô e depois cai. As contrações efetivas são ciclicas. - Dinâmica uterina: O trabalho de parto tem que ter 2 contrações efetivas em 10 min. As contrações contraem o utero e os seus ligamentos, fazendo com que a força se dirija para fora (do fundo do utero para o colo, na tentativa de empurrar o bebe. O bebe não faz nenhum esforço pra nascer, por isso a contração é obrigatória no trabalho de parto). Além disso, a força da gravidade e a força da musculatura abdominal ajudam o bebê a nascer. Porém existem forças contrárias, que são a do colo uterino e do períneo. Assim, para o bebê nascer, a resultante da força deve ser para fora do corpo. A substância que oclui o colo uterina é uma rolha de muco espesso, que permanece em toda a gestação. Quando começam as contrações, o colo uterino começa a se afinar (apagar) pela liberação de prostaglandinas e a lubrificar o canal com a produção de substâncias fluidas, e isso faz liberar o “tampão mucoso”. O colo tem um “apagamento” importante antes de começar a abrir (apagamento do colo faz parte do trabalho de parto, é o afinamento do colo) O liquido da bolsa amniotica é comprimido, fazendo uma “bolha” de liquido no colo, protegendo a cabeça do bebe. • Amoniotomia: quando rompe a bolsa intencionalmente • Amionorexe: quando rompe a bolsa fisiologicamente, acima de 37 semanas. • RUPREME: quando há o rompimento espontâneo da bolsa sem que haja trabalho de parto efetivo, podendo ou não ser à termo. Criterios de definição de trabalho de parto: • Gestação a termo • Apagamento do colo uterino • 2 contrações efetivas em menos de 10 min • Dilatação > 4cm do colo de utero em primigesta e 3cm no segundo filho em diante (quando cesárea anterior, considerar como primigesta). • Formação das bolsas de água • Perda de tampão (pode ou não ocorrer)

Quando o trabalho de parto não está evoluindo conforme planejado, pode-se utilizar ocitocina ou romper a bolsa. Fazer a ruptura da membrana durante uma contração e após 7 cm de dilatação. Cuidado com prolapso de cordão (emergência obstétrica), que é quando a cabeça do bebê está muito alta (não está bem encaixada) e cria uma correnteza que coloca o cordão umbilical para a vagina, sendo que a cabeça do bebê pode comprimir o cordão e levar a morte fetal. Se isso acontecer, deve-se segurar a cabeça do bebê com dois dedos e o cordão entre os dois dedos, e deve ser feita uma cesárea de emergência.

Fase latente: ainda não tem contrção o suficiente, menos de duas contrações em 10 min. Esse periodo ainda não é trabalho de parto. Algumas pessoas nem passam por essa fase. PERÍODOS DO TRABALHO DE PARTO: Primeiro período – DILATAÇÃO: • É o periodo mais longo (o esperado é dilatar 1cm/h) MICAELA MENDÍVIL

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Na primigesta dura em torno de 12 horas até o trabalho de parto efetivo. Condução: o Prescrição dietética: dieta leve, líquida. Se há alta possibilidade de cesárea deve haver cautela, mas a síndrome de Mendelson (síndrome de aspiração química) está relacionada com anestesia geral, por isso não é necessário jejum. o Caminhar com o acompanhante. o Exame de toque – faz quando chega, registra no partograma e faz a cada 2h. Caso haja alguma intercorrência (sangramento ou mudança no padrão da dor) pode ser feito antes de 2h. o Banho de água morna, sentar na bola e massagem para o alivio da dor. o Se depois disso tudo, ainda tiver dor, pode fazer analgesia. Diminui a dor (não tira), o nervosismo e geralmente acelera o trabalho de parto. Mas deixar a mãe ciente que também pode atrasar o trabalho de parto, principalmente quando feito em maiores dilatações. Lembrar que: na analgesia há alívio da dor (peridural), enquanto na anestesia há alívio da dor e perda da movimentação (epidural ou raquianestesia). o Ficar deitada do lado esquerdo deixa as contrações mais fortes e efetivas (dói mais). Pois o utero se afasta da aorta e a vascularização do utero fica melhor. Se ficar com a barriga pra cima o tempo todo no trabalho de parto, aumenta o sofrimento fetal por diminuir a vascularização. o Auscultar os batimentos cardíacos fetais a cada 30 minutos durante pelo menos 1 minuto, incluindo durante e depois a contração, para ver se tem sofrimento fetal (DIP 1 e DIP 2). Se for apenas durante a contração é fisiologico, se continuar depois de passar a contração, o bebê precisa nascer. Dura até a cabeça do bebe chegar na vagina.

Levar para a sala de parto quando o bebe estiver coroando, avaliado pelo plano De Lee. A maior força opositora ao trabalho de parto é o colo de utero, por isso precisa da contração pra vencer essa força. Depois que o bebe passa o colo de utero temos a musculatura perineal que se opõe ao trabalho de parto. A cabeça do bebe começa a empurrar o intestino, e isso leva ao cerebro a informação de evacuar, e isso dá reflexos evacuatorios para a mulher (chamada de puxos), que da vontade de fazer força (Reflexo de Ferguson). Assim a mulher faz uma prensa abdominal no bebe, somando forças às contrações para vencer a resistencia do perineo. A gravidade também ajuda no nascimento, fazendo força pra baixo. - Principal indicação de cesárea: bacia mais estreita, aumentando a força de resistencia ao parto.

A pressão do feto contra a cervix e porção anterior da vagina estimula a liberação de ocitocina pela pituitária (hipófiseposterior) que por sua vez estimula as contrações miometriais. Este mecanismo é típico, de origem neuroendócrina e é denominado Reflexo de Ferguson.

• Partograma: é um documento do parto em gráfico que auxilia na tomada de decisões. As medidas representadas são: • Dilatação cervical • Frequência cardíaca fetal • Dinâmica uterina • Plano De Lee (descida do bebê) • Duração do trabalho de parto • Sinais vitais • Além de outras intercorrências, como analgesia, momento do rompimento da bolsa, etc. § Ele deve ser aberto quando há trabalho de parto ativo, ou seja, quando há mais de 4cm de dilatação e pelo menos 2 contrações efetivas em 10 minutos. § É composto por linhas de alerta, que vão influenciar na tomada de decisão (indução, cesárea, etc)

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Segundo período do parto – EXPULSÃO: • Posição do parto: o A posição do parto é escolha da mulher. Cuidado no final do trabalho de parto, com dilatação completa, para o bebê não cair. Quanto mais verticalizada ela ficar, mais favorece o trabalho de parto, mas ela sempre deve estar assistida. • Puxar a cabeça e o ombro o Quando sair a cabeça, pega ela e puxa para baixo, para desprender o ombro de cima, e depois puxa para cima, para sair o ombro de baixo 20% das mulheres precisam fazer episiotomia pra evitar laceração, ou quando há sofrimento fetal e o bebê necessita nascer rapidamente. Além da laceração, pode ter incontinência urinaria e fecal como complicação do parto vaginal, principalmente após laceração de grau 4. Existem 4 graus de laceração vaginal: • Primeiro – lacerações superficiais da pele ou da vagina; muitas vezes nenhum reparo é necessário; • Segundo – laceração profunda envolvendo a pele ou a vagina e o tecido adiposo subjacente; um simples reparo de sutura é necessário; • Terceiro – laceração mais profunda envolvendo os músculos do ânus (esfíncter); o reparo da sutura do músculo e da vagina é necessário; • Quarto – laceração mais extensa envolvendo toda a espessura da vagina, esfíncter e através do revestimento interno do reto (mucosa retal); O reparo da sutura da vagina, músculo e mucosa retal é necessário. •

Risco de distócia de ombro o O ombro anterior do feto torna-se alojado atrás da sínfise púbica depois do parto da cabeça fetal, dificultando o parto vaginal. A distócia de ombro é identificada após o desprendimento do polo cefálico, quando a cabeça parece estar sendo puxada de volta em direção à vulva (sinal da tartaruga). o Depois de reconhecida a distocia de ombro, a equipe auxiliar é convocada para a sala de parto e várias manobras são realizadas sequencialmente para se desprender o ombro anterior: § As coxas são abduzidas e hiperflexionadas para alargar a pelve (manobra de McRobert) e aplica-se pressão suprapúbica auxiliar para rotacionar e desprender o ombro anterior. Evitase pressão sobre o fundo uterino, porque pode piorar a situação ou causar ruptura uterina. § O obstetra introduz uma mão na parede vaginal posterior e pressiona o ombro posterior para rotacionar o feto em qualquer direção de maior facilidade (manobra de Woods). § O obstetra insere uma mão pela concavidade do sacro, pressiona o cotovelo posterior em direção ao sacro e apreende o antebraço e a mão, puxando-os para fora para desprender a totalidade do braço posterior. o Essas manobras aumentam o risco de fratura do úmero ou clavícula. Algumas vezes, a clavícula é intencionalmente fraturada em direção oposta ao pulmão fetal para desprender o ombro. Pode-se realizar episiotomia em qualquer momento para facilitar as manobras. o Se todas as manobras forem ineficazes, o obstetra flexiona a cabeça do feto e inverte os movimentos cardinais do trabalho de parto, reposicionando a cabeça do feto de volta na vagina ou útero; então é realizado o parto por cesariana (manobra de Zavanelli).

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Manobra de Kristeller: aplicação de pressão na parte superior do útero com o objetivo de facilitar a saída do bebê. Ela é proscrita, devido a violência obstétrica, porém em alguns casos pode ser feita quando a mulher realmente não tem mais força para empurrar. Boça + edema de colo + 4 horas sem evoluir = Desproporção céfalo-pélvica.

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Ligadura do cordão: entre 60 e 180seg ou enquanto houver pulso. Prematuros: ligar da mesma forma, porém existe mais chance de desenvolver Kernicterus, mas também menos chance de desenvolver anemia.

Terceiro período - DEQUITAÇÃO DA PLACENTA: • A placenta pode descolar de varias formas: descola tipo um guarda-chuva ou começando pelo lado • Tem que ocorrer o processo fisiologico na contração de utero pra fechar os vasos que ficam expostos com a saída da placenta. Acontece uma Trombomiotamponagem ou Globo de Segurança de Pinar: acontece trombogênese (fatores de coagulação que estão preparados para o momento do parto) + miotamponagem (que é a contração do utero que pressiona os vasos), evitando hemorragia (que é a principal causa de de morte materna). • Pode esperar até 1h para a dequitação, mas a maioria acontece entre 7 a 10min. • 3 patologias da placenta: acretismo (placenta superficial), incretismo (placenta invade músculo) e percretismo (placenta invade tecidos ao redor, como bexiga e intestino) • Muitas cesareas previas: risco de descolamento de placenta, pois fica cicatriz no útero onde fixa a placenta prévia. O embriao fixa sempre em lugares diferebtes, mas depois de muitos filhos acaba repetindo lugar e pode descolar a placenta. Quarto período – OBSERVAÇÃO: • Pra ver se a paciente não sangra, caso não aconteça a trombomiotamponagem. Lembrando que: “Humanização não é abrir mão dos recursos. Humanização é ter todos os recursos disponíveis, porém não os utilizar se não forem necessários ou desejados pela gestante”.

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