Aula 19. Endometriose

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ENDOMETRIOSE INTRODUÇÃO Definição: Presença do endométrio fora do útero (ex.: de umbigo, de parede abdominal) Fisiopatologia: o endométrio é de alguma maneira alterado, supõe‐se por problemas genéticos, imunológicos, hormonais e poluição. A endometriose ocorre por um refluxo de tecido de endométrio para a cavidade abdominal a cada mês com a menstruação. O corpo da mulher não é preparado para tantas menstruações como acontece hoje devido ao grande número de métodos anticoncepcionais, mas sim é mais preparado para gravidezes seriadas, como acontecia antigamente ao surgimento desses métodos. SINTOMAS ‐ A endometriose leva a dois sintomas básicos: infertilidade e dor (não só na relação sexual mas em outros momentos). ‐ 30 a 50% das mulheres com infertilidade possuem endometriose ‐ nas laparoscopias para dor pélvica crônica, a endometriose é encontrada em 1/3 dos casos ‐ a ressecção dos focos na cirúrgia não necessariamente elimina a dor da paciente. Vários mecanismos podem perpetuar essa dor: ‐‐ novos focos ‐‐ aderências após a cirurgia ‐‐ “nerve sprouting” – além do foco de endometriose, há nervos nociceptores, que são estimulados por uma substância chamada de NGF (nerve growing factor). ‐‐ sensibilização central – o nerve sprouting gera o estimulo de dor na medula espinhal, gerando a uma síndrome de bexiga dolorosa. Há também associação com fibromialgia e com enxaqueca e cefaléia. Prestar atenção nas queixas! ‐ Cólica menstrual intensa (nota maior que 7 referida pela paciente – chance de 95 a 100% de endometriose) ‐ dispareunia posicional ‐ dor pélvica (perimenstrual) ‐ disquezia (dor para evacuar) ou estrangúria (perimenstrual) ‐ infertilidade DIAGNÓSTICO ‐ A endometriose é uma doença muito rica em sintomas, de maneira que o diagnóstico é feito muitas vezes pelo quadro clínico. O diagnóstico definitivo é pela laparoscopia ‐ também pode ser feito a dosagem de CA‐125 na menstruação. Porém, caso negativo, não exclui a endometriose. TRATAMENTO O tratamento é diferente de acordo com a principal queixa da mulher: dor ou infertilidade 1. Caso haja dor: ‐ doença crônica ‐ plano de manejo no longo prazo ‐ tratamento medicamentoso quando possível ‐ evitar procedimentos cirúrgicos ‐ controle da dor e minimizar progressão ............ ‐ pílula anticonceptiva contínua, para evitar a menstruação ‐ nenhum remédio é capaz de eliminar o foco de endometriose, apenas o atrofia. 2. Caso haja mais infertilidade: ‐ nenhum medicamento aumenta a chance de engravidar ‐ no endometrioma de ovário, o foco fica na cápsula do ovário. Assim, com a retirada do mioma, acaba retirando‐se uma parte desse ovário. Assim, deve‐se ter cuidado para operar. Porém, com a cirurgia bem feita e bem sucedida, a mulher continua com boas chances de engravidar. Caso a gravidez normal não seja conseguida, ainda pode‐se tentar a fertilização in vitro. ‐ cirurgia ou FIV? ‐‐ indicação de fertilização in vitro: obstrução tubária proximal; espermograma de má qualidade; problemas genéticos; casal discordante para HIV ‐‐ FIV não é formalmente indicada: pensar em FIV primeiro se mais de 37 anos; do contrário, a cirurgia deve ser indicada. Equipe multidisciplinar: ‐ ginecologistas, cirurgiões gastrointestinais, urologistas, setor de produção assistida ‐ acupunturas, enfermeiras, fisioterapeutas, psicólogos ‐ apoio institucional ‐ apoio governamental

Endometriose  Caio Couto 2016    Endometriose é uma doença complexa. Trata‐se da presença de endométrio fora do  útero. Para que isso ocorra, existem algumas teorias para explicar. A principal delas é o refluxo  menstrual. Focos de endometriose mais comumente são encontrados onde o sangue circula,  como acima do sigmoide, fundo de saco posterior e anterior, diafragma direito, áreas em que  o sangue circula. Existe também a teoria hematogênica ou linfática, que explica os focos de  endometriose no cérebro e cerebelo (casos raros mas descritos na literatura) e ainda a teoria  da metaplasia celômica.    Existe endometriose em cicatrizes cirúrgicas, como a cesariana, e isso ocorre devido ao  transporte mecânico durante o ato cirúrgico que provocou essas cicatrizes.    Por vezes, as lesões são grandes e requerem ampla ressecção.    Qualquer tecido que teve contato com endométrio pode receber implantes e gerar  endometriose. Partos prematuros são fatores de risco, sejam eles cesarianos ou vaginais, pois  a célula ainda está em crescimento e difere do endométrio a termo.   Existe endometriose de diafragma, apêndice, ceco, íleo e válvula ileocecal. O  endométrio que sai do útero já tem algumas alterações, em relação ao endométrio tópico de  pacientes que não apresentam a doença. Ele possui alguns mecanismos específicos para se  estabelecer em tecidos extrauterinos. Além disso, o endométrio cai dentro da cavidade todo  mês, e por isso toda mulher tem potencial para ser portadora de endometriose. Cerca de 1 a  cada 4 mulheres tem a doença.  A doença tem aumentado entre as mulheres por causa do aumento de ciclos  menstruais, uma vez que o número de gestações atualmente é menor em relação ao passado.  A mulher não engravida cedo e menstrua num número muito maior do que no passado,  quando a mulher tinha mais filhos. O corpo da mulher não foi preparado para ter muita  menstruação, a natureza preparou‐se biologicamente para que a mulher engravidasse. Hoje,  com os métodos contraceptivos, a mulher menstrua mais. Por isso, há aumento da frequência  e de casos graves de endometriose.  Além disso, existem os disruptores endócrinos, que são fatores ambientais que  predispõem a mulher à doença, como o bisfenol A que está associado à endometriose  profunda e é encontrado no plástico (hoje, muitos materiais não são mais embalados em  vidros, e os plásticos são comumente aquecidos em microondas). Contaminação de estrogênio  na água, digoxina, hormônios em alimentos também são outros fatores. Isso também tem  aumentado o câncer de mama, cada vez mais cedo nas mulheres e em números que só  crescem.  Pacientes com fortes cólicas que referem notas acima de 8 para sua dor tem alto  potencial para serem diagnosticadas com endometriose. A característica de dor é progressiva e  não melhora, só piora. Não tem outra doença que dê isso, nesta faixa etária. Mulheres que  procuram a emergência por causa de dismenorreia com certeza possuem endometriose ou  aquelas que sempre tomam remédio. Além disso, a mulher pode apresentar dor na relação,  dores na coxa (acometimento ciático), distensão abdominal (pode ser confundido com  síndrome do intestino irritável). A mulher pode ter também diarreia no período menstrual,  infertilidade por volta dos 30 anos. A cólica melhora com o uso de ACO.  Apenas a ressonância mostra, e somente em casos mais avançados. O CA‐125 é um  marcador que dosa‐se no período menstrual, que deve ser usado sem utilização de ACO. Cólica  associada a níveis elevados de CA‐125 é endometriose. No entanto, nem sempre ele está  elevado. Em muitos casos, apenas a sintomatologia está presente. Essa evolução da cólica é  muito característica da endometriose, e não tem outra doença que se apresente assim. Cerca  de 10% das mulheres não tem dor e abre o quadro com infertilidade, quando tenta engravidar.  90% é sintomática, uma cólica forte que sempre usa remédio, não melhora totalmente, todo 

mês tem que utilizar, aumenta o período de dor, durante evacuação e relação sexual, dores  nas pernas, pontadas na vagina ou ânus.   A qualidade de vida da mulher diminui absurdamente. A taxa de fecundidade é  diminuída e tem associação com a endometriose. É a primeira causa de infertilidade feminina.  A doença pode formar endometrioma no ovário, obstrui tuba, diminui motilidade ciliar. A  infertilidade começa de padrão inflamatório e depois tem caráter mecânico. É como se colasse  a pelve da mulher. A endometriose além da cólica menstrual também apresenta dor crônica,  não relacionada ao ciclo somente, em estágios mais avançados.  A endometriose prejudica a qualidade de vida e as funções sociais da mulher, como o  trabalho e o estudo.  A dor crônica vem do foco de endometriose, mas também da produção do nerve  growth fator, um fator de crescimento específico para terminações nervosas. Sendo assim, em  alguns casos mesmo com a ressecção cirúrgica a dor crônica permanece. Quanto mais tempo a  paciente apresenta dor crônica, mais difícil será o resultado. Isso vale para síndrome de bexiga  dolorosa, que pode desenvolver cistite intersticial. Com o progresso da doença, as pacientes  podem apresentar fibromialgia, enxaqueca e cefaleia.  O diagnóstico é clínico, devido a essa dor característica. Dispareunia, dismenorreia, dor  pélvica, dor para urinar e evacuar. Além disso, causa infertilidade.  Quando ocorre endometriose profunda, o diagnóstico é mais fácil. Como ela começa  com pequenos focos, não há detecção pelo toque, nem CA‐125 elevado ou imagem. No início,  há apenas a queixa. Nesse momento, apenas a laparoscopia para diagnosticar com o achado  do foco. Mas apenas com a sintomatologia é possível estabelecer o diagnóstico, até porque o  foco pode ter até 30 morfologias diferentes e nem todos os cirurgiões estão aptos a  reconhecer. (28:21)  ACO estabiliza a doença e diminui a dor, mas não tem poder curativo. Apenas a  cirurgia pode curar, embora ela possa ter outros focos de crescimento se voltar a menstruar.  Os hormônios bloqueiam a menstruação, mas caso a mulher queira engravidar e parar de  tomar, a doença avança e a dor retorna. A menopausa atrofia os focos, que deixam de crescer  e não geram mais dor.  Os focos podem fazer dilatação renal por compressão do ureter, exclusão renal à  cintigrafia, estenose retal que impede inclusive a realização de colonoscopia.  Ao exame físico, os nódulos podem ser palpáveis, o útero diminui sua mobilidade  (infiltração do paramétrio). Neste caso, já é uma doença grave, com comprometimento alto e  profundo.  A ressonância é melhor para o diagnóstico. O CA‐125 ajuda, tende a estar aumentado  durante o período menstrual. A laparoscopia, quando há essas alterações (exame físico, CA‐ 125, exame de imagem), não é necessária, porque o diagnóstico de endometriose profunda já  pode ser estabelecido. Aliás, a cirurgia desnecessária pode piorar por provocar aderência.  O diagnóstico clínico nos dá 95% de certeza, a cirurgia deve ser sempre curativa e não  diagnóstica. (35:40)  Se a paciente tem foco superficial e não apresenta uma clínica exuberante, a condução  do caso pode ser apenas através do medicamento. A cirurgia não tem grande ganho nesse  caso, porque após a cirurgia, a menstruação deve ser bloqueada para evitar a recidiva da  doença e, desta forma, seria utilizado o mesmo medicamento caso ela não fizesse a cirurgia.  Se a endometriose for leve e gerar infertilidade, pode ser utilizada a técnica de fertilização in  vitro (FIV).  Nenhuma medicação aumenta a chance de gravidez natural, na endometriose. Se fizer  o bloqueio hormonal, ela não engravidará e os anos passarão, aumentando a dificuldade. A  única medicação utilizada é antes da FIV, pois eles atrofiam o foco e aumentam as chances de  gravidez utilizando esta técnica.  Na endometriose peritoneal, há manchas no peritônio que não podem ser visualizadas  por imagem. Quando são retirados esses focos peritoneais, aumenta‐se a taxa de gravidez. 

Endometriose peritoneal (foco superficial), endometriose de ovário (cisto  achocolatado) e endometriose profunda são as três principais formas de endometriose. No  endometrioma de ovário, encontramos um achado conhecido como “kissing ovaries”, onde  visualizamos os dois ovários aderidos entre si posteriormente ao útero. O endometrioma é  tóxico para o ovário e depleta os folículos, ao longo do tempo, e desta forma a mulher perde  grande número de folículos na vigência da doença.  Se há endometrioma de ovário, a cirurgia precoce mostra‐se eficaz para diminuir a  infertilidade, desde que durante o ato cirúrgico não ocorra trauma mecânico do ovário, que  também pode diminuir o número de folículos. Isso pode ocorrer durante a retirada da cápsula  do endometrioma. Na cápsula, ficam as células de endometriose que criam o líquido  achocolatado e atrapalham a foliculogênese. Quando retira‐se a cápsula, a taxa de gravidez é  bastante superior em relação a apenas drenagem da lesão. A cauterização não é a melhor  técnica, por poder lesar o ovário e diminuir o número de folículos. Caso a técnica seja  perfeitamente executada, a taxa de gravidez espontânea é cerca de 60%, uma taxa muito boa  se comparada com a FIV, que é cerca de 40% quando realizada duas vezes.  Parece que se o ovário é operado adequadamente, a FIV também apresenta melhores  resultados.  Pacientes assintomáticas sem problemas funcionais, como estenose retal, a paciente  está apta a FIV sem necessariamente ter que operar.  Pacientes com indicação formal, como obstrução tubária ou espermograma de baixa  qualidade, devem fazer a cirurgia antes da FIV. Caso contrário, a chance será diminuída.  A paciente que não tem dor e quer engravidar pode optar entre FIV ou cirurgia. Caso  ela tenha doença grave, a cirurgia está indicada mas ainda pode tentar a FIV, mesmo que com  uma taxa de sucesso menor.   Caso a paciente tenha dor e não queira engravidar, o manejo deve ser feito a partir de  medicamentos, até para que se evite múltiplas cirurgias. Além disso, iremos impedir a  progressão da doença a partir de medicamentos. Quanto mais dor a paciente apresente (e  quanto maior a gravidade da doença) e queira engravidar, mais indicada estará a cirurgia, para  o alívio dos sintomas, uma vez que o bloqueio hormonal impedirá que ela procrie.  Os agonistas do GnRH funcionam com o mesmo mecanismo utilizado nos miomas. No  entanto, apresentam limite máximo de uso de 9 meses. Ele diminui o estrogênio e causa  amenorreia, melhorando a dor da paciente.   ACO contínuo também pode ser indicado para controle da dor, que em algumas  pacientes melhora ou não. ACO é a opção mais barata, geralmente inicia‐se com esta escolha.  A desvantagem é que no uso contínuo às vezes ocorre spotting, e gera certo desconforto na  mulher. No entanto, o ACO é capaz de realizar bom bloqueio hormonal, com controle da dor e  da progressão da doença. O spotting não tem tecido endometrial e, por isso, mesmo que  ocorra, não significa progressão da doença ou que a paciente esteja menstruando. ACO não  gera alterações orgânicas, como infertilidade – isso é mito.  Contudo, nenhum dos medicamentos tem ação curativa.  O Mirena (DIU com progesterona) é uma ótima escolha, com menor efeito trombótico.  A liberação de levonorgestrel dura 5 anos e gera hipoestrogenismo, melhorando o quadro. O  DIU de cobre é totalmente contraindicado porque aumenta refluxo menstrual, cólica e  sangramento. Já o Mirena libera gradualmente o hormônio, e tem mais ação local do que  sistêmica. Além disso, o efeito contraceptivo é melhor do que de ACO. O anel vaginal é outra  opção de uso contínuo, e também disponibiliza liberação hormonal constante durante  determinado tempo.       

Endometriose  (Resumo do Novak)  Caio Couto 2016    Endometriose é uma doença benigna definida pela presença de tecido endometrial  funcionante (glândulas e/ou estroma) em localizações fora da cavidade uterina.    A verdadeira prevalência da endometriose é desconhecida, pois não há marcador  clínico confiável, sendo necessário um procedimento cirúrgico para seu diagnóstico, o que  geralmente não é realizado em pacientes assintomáticas ou sem achados suspeitos ao exame  clínico. Aproximadamente 4% das pacientes submetidas à esterilização tubária eletiva  apresentam endometriose assintomática. Estima‐se, em geral, que esteja presente em 5% a  20% das pacientes com dor pélvica crônica e em 20% a 40% das mulheres inférteis, além de  uma prevalência geral de 3% a 10% nas pacientes em período reprodutivo. É o principal fator  causador de infertilidade em 15% das mulheres. Estudos prospectivos mostraram que até 50%  a 60% das pacientes com endometriose são inférteis. Esta patologia atinge quase  exclusivamente a mulheres em seu período reprodutivo, com média de idade entre 20 e 30  anos. Com relação aos locais de acometimento na pelve, ela é encontrada com maior  frequência nos ovários, seguidos do fundo de saco posterior, prega vesicouterina e tromp tas.    Existe um componente hereditário, provavelmente multigênico, nessa patologia. A  endometriose também tem sua incidência aumentada entre mulheres que têm filhos mais  tardiamente dentro do período reprodutivo.    As lesões peritoneais típicas da endometriose foram primeiramente descritas no  século XIX e, desde então, várias teorias têm sido propostas para explicar sua fisiopatologia.  Entretanto, nenhum mecanismo simples pode explicar todos os casos de endometriose. Essas  teorias podem ser agrupadas em dois grupos principais: aquelas que defendem o transporte e  a implantação de células endometriais e aquelas que defendem o desenvolvimento de tecido  endometrial ectópico a partir de outro tecido por metaplasia. O desenvolvimento da biologia  molecular e da genética demonstrou que a endometriose é uma patologia de herança familiar  poligênica, com uma fisiopatologia complexa, em que as diferentes formas de apresentação  (implantes endometriais, endometriomas, endometriose de septo retovaginal) seriam, na  realidade, diferentes entidades, com fisiopatologias distintas.    Em 1927, Sampson sugeriu que os implantes pélvicos endometriais se desenvolviam a  partir de fragmentos de endométrio que atingiam a cavidade pélvica através do sangramento  menstrual retrógrado pelas trompas de Falópio. As principais localizações dos implantes  endometriais (ovários, fundo de saco anterior e posterior, ligamentos uterossacros, porção  posterior do útero e dos ligamentos largos) reforçam a teoria. Outras evidências são: indução  cirúrgica de menstruação peritoneal ou injeção retroperitoneal de endométrio menstrual,  estabelecendo endometriose experimental em primatas não humanos. Sampson,  posteriormente, sugeriu a possibilidade de transporte de células endometriais através de  vasos sangüíneos e linfáticos, e confirmou‐se que aproximadamente 30% das pacientes com  endometriose apresentam implantes em linfonodos.    A teoria da metaplasia celômica se baseia na hipótese da transformação metaplásica  espontânea das células mesoteliais derivadas do epitélio celômico localizado no peritônio e na  pleura. Esse conceito se apoia na origem embriológica comum dos ductos mullerianos, epitélio  superficial e peritônio pélvico da parede celômica. A teoria da metaplasia celômica torna‐se  atrativa por poder explicar a ocorrência da endometriose em qualquer localização do corpo,  como por exemplo na pleura, no pulmão ou no joelho, já descritos na literatura, ou quando  acontece antes da menarca, e parece ser a fisiologia mais provável no caso de cistos ovarianos  endometrióticos, os quais surgiriam por uma metaplasia da invaginação do mesotélio.  

  Acredita‐se existir uma herança genética complexa cujo fenótipo é fruto da interação  de variantes alélicas dos genes de susceptibilidade e fatores ambientais. Parentes de primeiro  grau de mulheres com endometriose apresentam uma prevalência seis a sete vezes maior que  a população geral. Em pares de gêmeas monozigóticas, caso uma das mulheres apresente a  doença, o outro par tem uma chance de 30% de também apresentar a patologia.    O endométrio de mulheres que desenvolvem endometriose tem expressão genética  alterada, o que pode explicar sua capacidade de implantação e crescimento extra‐uterino.  Diversos fatores contribuem para isso. Estes incluem integrinas, mataloproteinases, fatores de  transcrição, aromatase e LIF, dentre outros. Metaloproteinases da matriz extracelular ajudam  na descamação habitual do endométrio e sofrem supressão pela progesterona, mas se tornam  resistentes a esta supressão na endometriose, o que lhes confere maior potencial invasivo.    Pacientes com endometriose apresentam número maior e mais ativo de macrófagos;  entretanto, ao contrário do esperado, depois de ativados, juntamente com os monócitos  circulantes, secretam fatores de crescimento e citocinas que estimulam a proliferação do  endométrio ectópico. O endométrio ectópico apresenta maior resistência à apoptose e menor  destruição pelos macrófagos, aumentando sua sobrevivência na cavidade peritoneal. Assim  ocorre uma estimulação da adesão, proliferação e angiogênese local, apesar de não estar claro  se tal anormalidade é causa ou consequência dessa patologia.    O diagnóstico de endometriose exige a demonstração histológica ectópica de  glândulas e/ou estroma endometriais, sendo necessária a realização de procedimento  cirúrgico, geralmente a laparoscopia. A suspeita clínica ocorre na presença de dor pélvica,  principalmente dismenorreia progressiva e/ou infertilidade. O momento de sua realização vai  depender da história clínica e do exame físico, como, por exemplo, a presença de parentes de  primeiro grau com a doença, dor pélvica crônica, dismenorreia, útero retrovertido, massa  anexial, modularidade no fundo de saco e espessamento de ligamento uterossacro. O exame  físico tem sensibilidade, especificidade e valor preditivos baixos, se comparado com o padrão  ouro do diagnóstico cirúrgico.    A laparotomia tem suas indicações na presença de uma massa anexial muito grande,  obstrução intestinal ou aderências extensas, o que tornaria a videolaparoscopia pouco segura,  principalmente se realizada por profissional pouco habilitado. A realização do procedimento  na fase folicular precoce diminui a possibilidade de se confundir um endometrioma com um  corpo lúteo hemorrágico ou a realização de cirurgia na presença de uma gravidez inicial.    Não há uma correlação clínica entre a sintomatologia e o grau das lesões. Pacientes  com lesões mínimas podem queixar‐se de dores incapacitantes, ao passo que pacientes com  lesões severas, acometendo quase toda a pelve, podem ser assintomáticas. Porém,  infertilidade parece ser mais comum nos casos de endometriose peritoneal e ovariana,  enquanto os quadros de dor acometem mais pacientes com endometriose de septo  retovaginal.    Os sintomas mais comuns são a dor pélvica, a dismenorreia e a dispareunia. A dor  geralmente é lateral e profunda, podendo ser difusa ou localizada e, frequentemente, referida  na região retal. A dor pélvica pode ser causada pela lesão endometriótica em si ou pelas  sequelas ou cicatrizes destas lesões. A dismenorreia é progressiva, pode estender‐se aos  períodos pré e pós‐menstrual e, geralmente, inicia‐se na terceira década de vida. A dispareunia  geralmente se associa à dismenorreia, raramente ocorre como sintoma único e é mais comum  em mulheres com envolvimento do septo retovaginal. A dor retal cíclica e a urgência para  defecar estão relacionadas com endometriose intestinal ou nódulos de septo retovaginal. A  presença de dor suprapúbica associada à disúria e/ou à hematúria sugere endometriose  vesical. Já foi relatada uma associação entre spotting pré‐menstrual e endometriose, mas as  pacientes com esta patologia raramente apresentam alterações no ciclo menstrual.    A USG e a RMI podem ser úteis no diagnóstico de endometriomas, mas estes métodos  de imagem não são capazes de diagnosticar os implantes peritoneais ou aderências. Os  endometriomas tornam‐se visíveis à USG quando atingem diâmetros maiores que 5mm. 

Podem apresentar‐se como cistos simples de ovário, cistos com finos debris ou massas mistas,  com partes císticas e sólidas. Alguns apresentam‐se como septações internas ou paredes  espessas nodulares. O diagnóstico diferencial deve ser feito, principalmente, com cisto  hemorrágico ou de corpo lúteo, mediante realização de USG na primeira fase do ciclo  menstrual. A presença do cisto na primeira fase do ciclo fala a favor de endometrioma. A  principal vantagem da RMI sobre a USG está em sua capacidade de diferencia uma hemorragia  aguda de produtos sanguíneos degenerados; entretanto, obtem‐se resultados semelhantes  com o acompanhamento por curto período de tempo, após o qual os cistos hemorrágicos em  geral regridem.    A dosagem do CA‐125, um anticorpo monoclonal contra um antígeno do epitélio  ovariano, foi utilizada por alguns autores como marcador sérico da presença de endometriose.  Esse marcador, entretanto, pode estar associado a várias condições fisiológicas ou patológicas,  como, por exemplo, na gravidez inicial, durante a menstruação normal, em leiomiomas ou  doença inflamatória pélvica, o que diminui sua especificidade no diagnóstico da endometriose.  Em estados avançados de endometriose, valores associados com 90% de especificidade tem  sensibilidade menor que 50%. A dosagem desse marcador, no entanto, apesar de ter pouca  utilidade no diagnóstico, parece ser útil no acompanhamento do tratamento e na suspeita de  recorrência. Outros marcadores tumorais, como CA‐72, TAG e CA‐19, também parecem estar  aumentados na endometriose porém mais estudos ainda são necessários.    Apesar de a endometriose clássica aparecer como lesões pigmentadas de azul, marrom  ou preto devido ao sangramento e ao depósito de hemossiderina, essa apresentação parece  corresponder à forma mais antiga e inativa da doença. As chamadas lesões vermelhas devem  ser consideradas a forma inicial e, provavelmente, a mais ativda da patologia. A endometriose  pode também estar presente em lesões de difícil reconhecimento, e deve‐se suspeitar dessa  patologia na presença de lesões brancas, opacas, em “chama de vela”, excrescências  glandulares, aderências, “placas café‐com‐leite”, defeitos circulares no peritônio,  hipervascularização ou petéquias peritoneais. A magnificação do tecido a ser examinado que  ocorre pela laparoscopia é de grande auxílio no diagnóstico dessas lesões.    A videolaparoscopia permite o estadiamento da patologia mediante uma inspeção  sistemática de toda a pelve e o registro da localização, do tamanho e da aparência das lesões.    Cerca de 20% a 40% das mulheres inférteis tem endometriose. A probabilidade de se  conseguir um nascido vivo após um ciclo, definida como fecundabilidade, está em torno de  15% a 20% em casais normais, mas cai para 2% a 10% em mulheres com endometriose não  tratada. Nas formas graves em que há distorção da anatomia pélvica, aderências e obstrução  tubária, essa associação torna‐se óbvia. Entretanto, nas formas mínima e leve, os mecanismos  envolvidos ainda não foram totalmente elucidados.    Em relação à função tubária, ocorre alteração na relação anatômica normal  tubovariana, podendo ocorrer também hidrossalpinge, alteração na motilidade tubária pelas  prostaglandinas, com aceleração da motilidade tubária. A endometriose pode promover  também problemas na função ovariana, como defeito no oócito, síndrome do folículo  luteinizado não‐roto, alteração na liberação de prolactina e alteração na foliculogênese.    Existem ainda outros problemas causados pela endometriose que possivelmente  promovem infertilidade, mas ainda não se conseguiu provar objetivamente. Anticorpos contra  o endométrio e alguns complementos são encontrados em portadoras de endometriose,  demonstrando o fenômeno da auto‐imunidade nessa doença.    A terapêutica padrão‐ouro é cirúrgica. Contudo, algumas pacientes beneficiam‐se do  tratamento medicamentoso em algumas situações: para suprimir uma doença ativa  sintomática, como terapêutica pré‐operatória em endometriose acentuada recorrente, como  terapêutica pós‐operatória quando a exérese não foi completa, ou no caso de doença  acentuada recorrente, e como prevenção da recorrência da doença, quando a gravidez é  postergada. 

  O endométrio ectópico é responsivo aos esteroides sexuais da mesma maneira como é  o endométrio intrauterino. O tratamento medicamentoso se relaciona com esses hormônios e  destina‐se a interromper o ciclo de estimulação e sangramento.    O uso de anticoncepcional oral (ACO) foi um dos primeiros tratamentos  medicamentosos indicados para endometriose e, atualmente, é a medicação mais utilizada  com este objetivo. A dose usual é um comprimido ao dia de ACO, por um período de 6 meses a  1 ano. Seu uso deve ser considerado, principalmente, devido ao seu baixo custo e ao baixo  índice de efeitos colaterais, permitindo seu uso por tempo prolongado. É uma terapia atrativa  para pacientes que não desejam engravidar no momento.    Os progestogênios provocam decidualização do endométrio com subsequente atrofia.  Os efeitos colaterais mais comuns são ocorrência de spotting, retenção hídrica, ganho de peso,  sensibilidade mamária, náuseas e depressão. Esse tratamento parece eficaz no controle da  dor, mas estudos mostram pequenos benefícios com o uso de progestagênios isolados quando  o objetivo é o tratamento da infertilidade.    O sistema intrauterino de liberação de levonorgestrel, ou DIU medicado, demonstrou  bons resultados no controle da dismenorreia associada à endometriose. A alta incidência de  amenorreia em usuárias deste método contribui para a melhora do quadro nestas pacientes.    O gestrinoma é um agente antiprogrestacional de longa ação e tem efeitos  androgênicos, antiestrogênicos e antiprogestogênicos. Os efeitos colaterais mais  frequentemente associados são acne, seborreia, cãibras e hipotrofia mamária. Sua eficácia no  tratamento da dor pélvica associada à endometriose está cientificamente comprovada, mas  seu uso não melhora a intertilidade.    O danazol é derivado do esteroide sintético 17α‐etiniltestosterona, produz o que é  incorretamente chamado de pseudomenopausa. O danazol pode ser descrito como um  androgênio atenuado e age como um agonista da progesterona, eliminando os picos de LH e  FSH do meio do ciclo. Induz um estado hipoestrogênico/hiperandrogênico, suprimindo o  crescimento endometrial ectópico, induzindo um estado de anovulação crônica e aumentando  os níveis de testosterona livre. Os efeitos colaterais estão relacionados tanto com o  hipoestrogenismo quanto com hiperandrogenismo, e nem sempre são reversíveis. Os mais  citados são: ganho de peso, retenção hídrica, fadiga, diminuição dos seios, vaginite atrófica,  dor muscular, fogachos, aumento da oleosidade da pele, acne, hirsutismo, alteração da voz e  labilidade emocional. Menos de 10% das pacientes necessita suspensão do tratamento por  efeitos colaterais. Por possuir efeito androgênico, o danazol pode alterar o perfil lipídico,  levando a uma diminuição do HDL e uma elevação do LDL‐colesterol. É efeito no tratamento  da dor pélvica, da dismenorreia e da dispareunia. Além de não ser efetivo no tratamento da  infertilidade associada à endometriose, seu uso parece retardar a ocorrência de gravidez. Não  deve ser utilizado na suspeita de gravidez devido ao risco de desenvolvimento de pseudo‐ hermafroditismo feminino.    Os análogos do GnRH atuam sobre as secreções das gonadotrofinas, induzindo um  estado de hipogonadismo hipogonadotrófico; em consequência a esse estado, os ovários tem  sua função suprimida. Após a administração desses medicamentos, ocorre uma fase agonista  com aumento na produção de FSH, LH e esteroides sexuais, seguida por uma dessensibilização  dos receptores de GnRH, por down‐regulation, com subsequente supressão de FSH, LH e  esteroides sexuais. A via de administração desses compostos pode ser subcutânea,  intramuscular ou spray intranasal, e a dose recomendada depende da via e da substância  utilizada. Os efeitos colaterais são os mesmos citados por pacientes na menopausa: fogachos,  ressecamento vaginal, diminuição da libido, irritabilidade, fadiga, alteração na textura da pele,  depleção mineral óssea, insônia, cefaleia e depressão.    Ao contrário do danazol, os análogos parecem produzir pequena ou nenhuma  alteração no perfil lipídico, sendo a perda óssea uma preocupação com seu uso prolongado  (por intervalos maiores que 6 meses). A eficácia do tratamento dos sintomas associados à  endometriose é satisfatória. 

  A endometriose é uma patologia estrogênio‐dependente que tende a retornar após a  interrupção da supressão estrogênica. Apesar de os tratamentos medicamentosos disponíveis  apresentarem respostas satisfatória no controle da dor, já existem evidências suficientes  demonstrando que nenhum tratamento clínico melhora a fertilidade das pacientes com  endometriose. Pelo contrário, o uso de medicamentos que suprimam a função ovariana pode  ter efeitos indesejáveis, pois irá postergar as chances de uma gravidez.    A indicação da cirurgia depende principalmente da idade da paciente, de suas  pretensões com relação à constituição da prole e da intensidade dos sintomas.    Existem evidências suficientes que mostram que os endometriomas são mais bem  tratados mediante excisão cirúrgica por videolaparoscopia. Esses cistos devem ser aspirados e  a cápsula aberta, lavada e retirada. Quando não é possível a retirada completa da cápsula do  endometrioma, ela deve ser cauterizada em sua parede interna.    Nos casos de endometriose mínima ou leve, com trompas pérvias e na ausência de  outros fatores de infertilidade, a abordagem do casal pode ser semelhante à adotada em causa  de esterilidade sem causas aparentes. Os casos mais severos de endometriose se beneficiarão  com a fertilização in vitro.