AULA ACLS

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Parada  Cardiorrespiratória  e   Reanimação  Cardiopulmonar        

Conceito Condição súbita de parada dos batimentos cardíacos eficazes, caracterizada por: •  Perda da consciência com ausência de resposta aos estímulos; •  Apneia ou Respiração Agônica (Gasp agônico); •  Ausência de Pulsos Palpáveis (Carotídeo).

Diagnóstico

•  Baseia-se na Tríade: inconsciência, ausência de respiração e ausência de pulso central.

• 

Completa-se com a identificação da modalidade ou mecanismo de parada.

Diagnóstico Diferencial 6  Hs  

5  Ts  

Hipovolemia    

Toxinas    

Hipóxia    

Tamponamento  Cardíaco    

Hidrogênio  (Acidose)    

Tensão  no  Tórax  (Pneumotórax)    

Hiper/hipopotassemia    

Trombose    

Hipoglicemia    

Trauma    

Hipotermia    

Ressuscitação Cardiopulmonar •  A RCP é o conjunto de procedimentos realizados após uma PCR com o objetivo temporário de manter artificialmente a circulação de sangue arterial ao cérebro e outros órgãos vitais até o retorno da circulação espontânea.

Diretrizes  de  reanimação   cardiopulmonar  -­‐  AHA • Atendimento inicial – suporte básico (BLS) ou suporte primário;

•  Atendimento avançado – ACLS.

Cadeia da Sobrevida •  1. Reconhecimento imediato da PCR e acionamento do serviço de urgência. •  2. RCP precoce, com ênfase nas compressões torácicas. •  3. Rápida desfibrilação. •  4. Suporte avançado de vida eficaz. •  5. Cuidados pós-PCR integrados.

Suporte Básico de Vida (BLS) •  Conjunto de procedimentos básicos de emergência, objetivando o atendimento inicial da vítima. •  Nesta etapa ocorre o reconhecimento da PCR e aplicação das manobras de ressuscitação (Sequência CABD). •  C – Circulation (Circulação Artificial), A – Airway (Abertura das Vias Aéreas), B – Breathing (Ventilação/ Respiração), D – Desfibrilação.

Suporte Básico de Vida (BLS)

•  A   avaliação   do   SBV   é   uma   abordagem   sistemá8ca   que   todo  profissional  da  saúde  treinado  é  capaz  de  realizar.   •  Enfa8za  a  RCP  e  a  desfibrilação  precoces.   •  Obje8vos:   fornecer   suporte   ou   restaurar   com   eficácia   a   oxigenação,  ven8lação  e  circulação  até  RCE  ou  início  do   SAVC.  

Cadeia da Sobrevida

Algoritmo SBV

(  C  )  Circulação  

•  Durante uma RCP, o objetivo é aplicar compressões eficazes a uma frequência (no mínimo, 100/minuto) e profundidade apropriada (5 cm), minimizando-se o número e a duração das interrupções nas compressões torácicas.

(  C  )  Circulação   •  O número total de compressões aplicadas durante a ressuscitação é um fator determinante da sobrevivência em PCR.

•  A MCE deve ser ininterrupta, regular e rítmica.

•  Relação 30 compressões/ 2 ventilações de resgate.

(  A  )  Abertura  da  Via  Aérea  

•  A perda de consciência resulta em diminuição do tônus muscular, que propicia a queda da base da língua sobre a faringe, obstruindo a via aérea superior (VAS).

(  A  )  Abertura  da  Via  Aérea  

•  Abrindo  a  via  aérea:  ManobraTilt  Shin  LiJ.  

(  B  )  Boa  Respiração  

•  A Máscara deve ser hermeticamente adaptada a face do paciente para que não ocorra escape de ar. •  Ventilar com reanimador manual (bolsa-válvulamáscara) ofertando 100% de O2. •  Observar expansão torácica durante ventilação.

(  B  )  Boa  Respiração  

C

 

500  -­‐  600mL  

E

 

(  D  )  Des?ibrilação   •  Uso terapêutico do choque elétrico, com grande amplitude e curta duração, aplicado no tórax ou diretamente sobre o miocárdio.

•  Durante uma atividade elétrica irregular, despolariza todas as células cardíacas, permitindo o reinício do ciclo cardíaco normal de forma organizada.

Des?ibrilação   •  Nos casos de parada cardíaca súbita, o ritmo mais frequentemente observado é a FV; •  O único tratamento realmente eficaz da FV é a desfibrilação elétrica; •  A probabilidade de sucesso na desfibrilação decai rapidamente com o passar do tempo; •  A FV tende a se transformar em Assistolia em poucos minutos.

DEA  –  Monofásico:   •  Choque  com  360  Joules.      

DEA  –  Bifásico:   •  Choque  com  200  Joules.      

Des?ibrilação:  Posição  das  Pás  

Modalidade  de  parada   cardíaca  

Ritmos  não  chocáveis   •  Assistolia: Cessação de qualquer atividade elétrica ou mecânica dos ventrículos. No ECG é caracterizado pela ausência de qualquer atividade elétrica ventricular, pelo menos em duas derivações.

Ritmos  não  chocáveis   •  ARvidade  Elétrica  sem  pulso  (AESP):  caracteriza-­‐se  pela  ausência   de  pulso  aferível,  porém  no  ECG  observa-­‐se  presença  de  complexos   QRS  largos  e  mal  formados.  

Ritmos  chocáveis   •  Fibrilação Ventricular (FV): contração desorgonizada do miocárdio devido à atividade ineficiente de diferentes grupos de fibras miocárdias, tendo como consequência a alteração da capacidade do coração de contrair-se. •  O ECG caracteriza-se pela ausência de complexos ventriculares. O que se vê são ondas irregulares (tipo ziguezague), com amplitude e duração desorganizadas. •  A FC pode variar de 150 a 500 bpm. Causa mais comum de PCR extra-hospitalar.

Ritmos  chocáveis:  Fibrilação  Ventricular  

Ritmos  chocáveis   •  Taquicardia  Ventricular  sem  pulso  (TVSP):  sucessão  de  ba8mentos   ectópicos  ventriculares,  levando  a  ausência  de  pulso  arterial   palpável.   •  No  ECG  aparecem  complexos  QRS  alongados  e  repe8dos,  com   ausência  de  onda  P.    

Ritmos  chocáveis:  Taquicardia  Ventricular  sem  pulso    

 

Suporte  Avançado  de   Vida  (ACLS)  

Suporte Avançado de Vida (ACLS)

•   Airway  avançada  (Via  aérea  avançada);   •   Breathing  –  respiração  (venRlação  pela  prótese);   •   CirculaRon  –  acesso  venoso,  monitorização;     •   Drogas  /  DiagnósRco  diferencial.  

Via Aérea Avançada*

   

Breathing

•  Entre 5 e 6 ventilações por minuto, sem correlação com a MCE.

Circulação

Diagnóstico Diferencial e Drogas.

•  Adrenalina 1 mg (Intervalo de 3 a 5 minutos); •  Vasopressina 40 ui (em substituição a 1ª ou 2ª dose de Adrenalina); •  Amiodarona (1ª dose de 300 mg, 2ª dose de 150 mg se FV/TV).

Diagnóstico Diferencial 6  Hs  

5  Ts  

Hipovolemia  –  Reanimação  Volêmica.    

Toxinas  –  An_doto.    

Hipóxia  –  O2  

Tamponamento   Cardíaco   –   Punção   Pericárdica.    

Hidrogênio  (Acidose)  –  Bicarbonato.  

Tensão   no   Tórax   (Pneumotórax)   –   Drenagem  de  Tórax.    

Hiper/hipocalemia   –   Bicarbonato/ Trombose  –  Trombólise.   Potássio.     Hipoglicemia  –  Glicose.     Hipotermia  –  Aquecer.  

Trauma  -­‐  ???    

PNEUMOTÓRAX

               

•  É o acúmulo anormal de ar entre o pulmão e uma membrana (pleura) que reveste internamente a parede do tórax. •  O ar, ao entrar entre o pulmão e a parede torácica, pode comprimir o pulmão e causar dificuldade para respirar. •  Quando o pneumotórax é extenso, ele pode fazer com que o coração se desloque, levando a alterações nos batimentos cardíacos e, até, à morte.

O tromboembolismo pulmonar (TEP) é uma síndrome que resulta da oclusão da circulação arterial pulmonar por um ou mais êmbolos. Os eventos tromboembólicos estão relacionados, em mais de 90% dos casos, com êmbolos originados em sítios de trombose venosa profunda (TVP), principalmente dos vasos da coxa e pelve. A estase venosa é o principal fator na gênese da TVP.

Tamponamento cardíaco Tamponamento pericárdico É uma emergência médica na qual há acúmulo de líquido no pericárdio (saco no qual o coração está envolvido). O sangue aumenta significativamente a pressão no coração, impedindo os ventrículos do coração de se encherem adequadamente. Isto resulta num bombeamento ineficiente do sangue, choque e frequentemente morte.

Ritmos Cardíacos •  Fibrilação Ventricular: Contração desorganizada e anárquica do miocárdio. ECG com ondas irregulares com amplitude e duração variáveis. Pode  ser  precedido  de   taquicardia  ventricular  ou   torsade  de  pointes,  que   degeneram  em  FV.

Ritmos Cardíacos •  Taquicardia Ventricular (TV) sem Pulso: Ritmo  de  origem  abaixo  da   bifurcação  do  feixe  de  His,   habitualmente  expressa  por   QRS  alargado.

   

Algoritmo  de  RCP:  TV/FV   •  Minuto 0: Choque, RCP •  2 Minutos: Checar pulso, Choque, RCPmsopress0 ui •  4 Minutos: Checar pulso, Choque, RCPiodar 300 mg •  6

Minutos:

Checar

pulso,

Choque,

RCPenalinasopressina40 ui •  8 Minutos: Checar pulso, Choque, RCPdarona 150 mg •  10 Minutos: Checar pulso, Choque, RCP nalina 1 mg

Ritmos  Cardíacos   •  Assistolia.  

  Cessação  de  qualquer  aRvidade   elétrica  e  mecânica  dos   ventrículos;   Considerado  o  evento  final  de   todos  os  mecanismos  de  PCR;   RCP  com  pior  prognósRco,   sobrevida  inferior  a  20%.  

Ritmos  Cardíacos   •  ARvidade  Elétrica  sem   Pulso  (AESP)  ou   Dissociação   Eletromecânica.   Ausência  de  pulso  com   aRvidades  elétricas   irregulares.   Geralmente  ocorre   simultaneamente  o  gasp   agônico.  

Principais drogas utilizadas 1. Oxigênio: manter Sat > 94% 2. Adrenalina (Epinefrina) Vasoconstrição periférica ↑ pressão média e diastólica da aorta ↑  automatismo, inotropismo, cronotropismo e responsividade ventricular Conversão de fibrilação fina em grosseira. Indicações: assistolia e atividade elétrica sem pulso fibrilação e taquicardia ventricular

Principais drogas utilizadas: 3. Vasopressina: ↑ pressão arterial sistêmica e coronariana Indicações : pode substituir a primeira ou segunda dose da adrenalina

4. Amiodarona Principal droga antiarrítmica Indicações: FV e TV

Principais drogas utilizadas: 5. Cloreto ou Gluconato de Cálcio: ↑ responsividade miocárdica Indicações : Assistolia, AESP e FV, associados a ↑ K+, ↑ Mg ou ↓ Ca.

6. Bicarbonato de Sódio hiperpotassemia acidose metabólica pré-existente paradas cardíacas prolongadas com retorno da circulação espontânea

Principais drogas utilizadas: 7. Lidocaína: Antiarrítmico



↓ irritabilidade miocárdica

↓ automatismo ventricular Prolonga o período refratário efetivo Indicações: FV e TV resistentes a desfibrilação após adrenalina

Terapia farmacológica Medicação Amiodarona

Dose ACLS 300mg ev bolus, 1 mg/min ev em 6 h

Adrenalina Lidocaína

1mg ev bolus 1,5mg/kg ev bolus, 1-4mg/ min ev

Sulfato de Mg Bicarbonato Vasopressina

1-2g ev bollus 1-2mEq/kg bollus 40U ev bollus dose única

Cuidados Pós PCR integrados

Hipotermia Terapêutica

Sistematização  da  RCP:  Algoritmo   Simpli?icado    BLS/ACLS.   •  C – Circulation: Identificar pulso (carotídeo), estabelecer ritmo (monitor/DEA), acesso venoso*; •  A – Airway: assegurar permeabilidade das vias aéreas (Manobras de desobstrução, Reanimador Manual, Via aérea avançada); •  B – Breathing: Ventilação de Resgate, relação 30:2 ou 5 a 6 irpm (Via aérea avançada); •  D – Desfibrilação, Drogas, Diagnóstico diferencial.

Principais  Recomendações  -­‐  AHA   •  Frequência de compressão mínima de 100/minuto; •  Retorno total do tórax após cada compressão; •  Minimização das interrupções nas compressões torácicas*; •  Evitar excesso de ventilação e hiperoxia; •  Choque primeiro versus RCP primeiro.

Variáveis  de  Tempo   Pontos  CríRcos:   •  Identificação da PCR e início das manobras de ressuscitação (diagnóstico e início < 4 minutos); •  Aplicação do primeiro choque (administracão de choques em ≤ 4 minutos do colapso).

Passo  a  Passo:  Pedindo  Ajuda  

Passo  a  Passo:  Abordagem  Inicial  

Passo  a  Passo:  Pulso  

Passo  a  Passo:  Estabelecendo  Ritmo  

Considerações  

•  O   acesso   vascular,   a   administração   de   fármacos   e   a   colocação   de   via   aérea   avançada,   embora   ainda   recomendados,   não   devem   causar   interrupções   significaRvas   nas  compressões  torácicas,  nem  retardar  os  choques.

Considerações  

•  As Diretrizes da AHA 2010 para RCP se baseiam em um processo internacional de avaliação de evidências, envolvendo centenas de cientistas e especialistas em ressuscitação de todo o mundo.

Leitura  Recomendada  

•  Destaques das Diretrizes da American Heart Association 2010 para RCP e ACE.

Referências   •  American Heart Association. Suporte Avançado de Vida em Cardiologia, 2010. •  Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Análise e Emissão de Laudos Eletrocardiográficos (2009). •  Guimarães HP, Falcão LFR, Orlando JMC. Guia Prático de UTI. AMIB. Vol. 1. São Paulo: Editora Atheneu, 2009. •  Pedroso, ERP; Oliveira, RG. Blackbook: Clínica Médica. 1 ed. Blackbook Editora. Belo Horizonte, 2007.