Caso clínico 4 - Patologia Médica - Rafaella Garcia

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Rafaella Garcia Bothrel – Acadêmica de medicina FAMINAS-BH Professora: Luciana Gazzola Aula prática de patologia médica – Trato Gastrointestinal  Caso clínico n°4:  Sexo masculino, 80 anos, uso contínuo de altas doses de AINEs artrite crônica degenerativa nos joelhos (devido à idade avançada);  Dor epigástrica aguda, náusea e vômitos, hematêmese;  EDA: mucosa gástrica atrófica, avermelhada, erodida e edemaciada; lesão no antro de 2,5 cm de diâmetro (pequena curvatura) ulcerada com bordas elevadas (biópsia) as lesões ulceradas devem ser biopsadas nas bordas, pois no centro há necrose;  Resolução do caso: Dado mais objetivo de que há alterações gastrointestinais: resultado da endoscopia digestiva alta mostrando uma lesão gástrica ulcerada as úlceras gástricas podem ser benignas ou malignas. As úlceras gástricas benignas são as pépticas e as malignas são neoplásicas (câncer ulcerado/úlcera carcinomatosa). A úlcera péptica é aguda ou crônica? Crônica! Porém, existem as úlceras gástricas agudas, conhecidas como gastrite erosiva hemorrágica difusa ou lesões agudas da mucosa gastroduodenal (LAMGD). Por outro lado, a úlcera gástrica péptica é crônica e tem como principal fator de risco infecção por H. pylori. Paciente com uso crônico de AINEs desenvolveu um episódio agudo. Os AINEs usados alta dose, causando um quadro gástrico agudo, nos faz pensar em qual diagnóstico? O uso de AINEs é um fator de risco muito importante para uma doença gástrica que causa dor, náusea e vômito gastrites agudas (lesões agudas da mucosa gastroduodenal). Então, os principais fatores de risco para LAMGD são: uso de AINEs, uso de antibióticos de amplo espectro, pacientes com sepse ou quadros infecciosos graves, pacientes com síndrome da resposta inflamatória sistêmica etc. Logo, é possível que o quadro doloroso e agudo (LAMGD) do paciente esteja associado ao uso de AINEs e pode ter evoluído para um quadro de hematêmese devido ao sangramento agudo proveniente da mucosa gástrica. Porém, a LAMGD explica um quadro de mucosa gástrica avermelhada, erodida e edemaciada, mas não a presença de uma lesão ulcerada com bordas elevadas. Tríade da LAMGD: hemorragia, erosão e edema. A úlcera gástrica do paciente é péptica ou neoplásica? Provavelmente neoplásica, pois as bordas são elevadas. As úlceras são classificadas segundo a sua morfologia macroscópica: quando há um limite abrupto entre a mucosa

normal e a ulcerada na endoscopia, as bordas da úlcera são chamadas de “bordas a pique”, o que é típico das úlceras pépticas que não possuem elevações e infiltrações, com pregas organizadas e confluentes em direção à lesão; por outro lado, uma lesão ulcerada com bordas elevadas é típica de úlceras carcinomatosas (carcinoma gástrico). O carcinoma gástrico possui 3 tipos de classificação: quanto à profundidade, à histologia e à macroscopia. Classificação quanto à profundidade:  

Lesão infiltrativa na mucosa e submucosa: tumor precoce. Lesão infiltrativa na camada muscular: tumor avançado maior risco de metástases infiltração no plexo vascular.

Lesão ulcerada do paciente: possui bordas elevadas significa que sofreu infiltração tumor avançado. Classificação de Borrman:    

Vegetante ou polipóide; Ulcerado; Ulcerado com bordas elevadas (ulcerado infiltrativo); Infiltrativo difuso (linite plástica).

Lesão do paciente: úlcera neoplásica (bordas elevadas) carcinoma gástrico avançado ulcerado com bordas elevadas (Borrman III). Classificação histológica (Lauren):   

Intestinal (tratamento: gastrectomia segmentar); Difuso (pior prognóstico células isoladas células em anel de sinete repletas de muco) – tratamento: gastrectomia total; Misto. A incisura angular da pequena curvatura do estômago é o principal ponto de localização do carcinoma gástrico.

 Lâminas: carcinoma gástrico e úlcera gástrica Carcinoma gástrico: na mucosa gástrica há presença de metaplasia intestinal paciente anteriormente com mucosa atrófica, tipo de mucosa sensível à acidez como mecanismo de proteção a mucosa atrófica sofre metaplasia (modificação para um epitélio mais resistente, no caso, epitélio glandular produtor de muco e bicarbonato). Em determinada região da lâmina há presença de glândulas gástricas normais e lateralmente a tal região há uma compactação, ou seja, uma área mais sólida devido à presença do tumor. Nessa área compacta há intensa proliferação celular que forma arranjos irregulares no maior aumento observa-se células atípicas (núcleo grande, nucléolo evidente) tentativa de formar glândulas adenocarcinoma intestinal que surgiu em área de metaplasia intestinal.

Nesse caso o adenocarcinoma intestinal é pouco diferenciado. A diferenciação do tumor é feita de acordo com a formação de epitélio que ele faz. Por exemplo, o CCE tenta reproduzir células escamosas e quando bem diferenciado possui várias pérolas córneas. Já um adenocarcinoma bem diferenciado tenta formar glândulas, enquanto um pouco diferenciado forma pequena quantidade de glândulas quanto maior a formação de glândulas, mais bem diferenciado, e quanto menor a formação de glândulas, pouco diferenciado. O adenocarcinoma da lâmina tenta se arranjar para formar glândulas, mas é muito diferente de um epitélio glandular. Isso pode ser observado na imagem abaixo: região de adenocarcinoma à esquerda e região glandular normal à direita.

Úlcera gástrica: na região de mucosa gástrica normal há glândulas secretoras de muco; fovéolas compridas no corpo gástrico com células mais “rosinhas” e outras mais “clarinhas” que são as células parietais e principais; há a camada muscular da mucosa e abaixo dessa está o tecido conjuntivo da submucosa; após a submucosa está a camada muscular e por último a serosa na superfície gástrica externa. Ao “caminhar” pela lâmina na região da mucosa gástrica, surge uma descontinuidade dessa camada com presença de um material rosa mais escuro (necrose) úlcera com fundo necrótico + reação inflamatória + vasos neoformados + feixes rosas de músculo no meio (atingiu a camada muscular) úlcera péptica não há áreas neoplásicas ao redor, apenas necrose e inflamação. As úlceras pépticas são classificadas quanto à profundidade:

   

Superficial (camadas mucosa e submucosa atingidas); Profunda (camada muscular atingida); Perfurante (perfura o estômago liberando conteúdo gástrico na cavidade peritoneal peritonite – dor à descompressão); Penetrante/terebrante (não tem fundo cego, pois outros órgãos aderemse e tampam o fundo da úlcera). Mucosa gástrica normal:

Região da úlcera péptica:

 Peças naturais: duas peças de esofagogastrectomia (com início do duodeno). Região mais terminal da peça: mais espessa piloro e posteriormente o duodeno. Os estômagos foram abertos pela grande curvatura. A incisura angular é o local mais recorrente de lesões neoplásicas e para se saber mais ou menos onde ela se encontra, a pequena curvatura é dividida em 3 áreas normalmente a incisura angular está localizada entre os 2/3 superiores e 1/3 inferior da pequena curvatura. A diferença da mucosa do esôfago para o estômago é muito abrupta (linha esôfago-gástrica muito bem limitada) e é vista claramente quando há uma distorção dessa divisão indica a presença de uma lesão.

Em uma peça o esôfago está normal, com as pregas na vertical (facilitam a passagem do alimento) e a mucosa brancacenta. Na outra peça o esôfago possui focos hemorrágicos, predominantemente em seu 1/3 distal varizes esofágicas (veias submucosas varicosas dilatadas com sangue acumulado) principal causa de varizes esofágicas = cirrose e esquistossomose. Na mesma peça de varizes esofágicas a mucosa gástrica está atrófica (ação do H.pylori) e com pequenos focos hemorrágicos.

Além do mais, em outra peça a mucosa gástrica possui vários pontos de hemorragia, predominantemente na grande curvatura e no corpo gástrico. Esse estômago representa o caso do paciente citado anteriormente LAMGD macroscopia: múltiplas áreas de hemorragia difusa.

 Peças naturais: pulmões. Primeira peça (pulmão de pneumectomia): pulmão todo antracótico, colapsado (áreas de atelectasia). Como está colapsado, provavelmente há uma obstrução próximo ao hilo pulmonar há uma grande massa tumoral (região mais clara). Nódulos pretos: linfonodos com antracose. Linfonodos com a mesma cor e mesmo tecido da massa tumoral (ponta da pinça): metástase linfonodal. O tumor é central (perto do hilo) principais tipos de tumor central: CCE e de pequenas células pode ser qualquer um dos dois, mas não é provável que seja um adenocarcinoma pulmonar (periférico).

Segunda peça (não foi uma pneumectomia total): pulmão com muita antracose e enfisema centrolobular pulmão de um fumante. Há também uma área dura, nodular, com cavitação central (necrose) na parede da área cavitada há um tecido branco e duro, que é um tumor neoplasia cavitada (só é possível confirmar na microscopia). Parede espessa com tecido brancoamarelado = tumor cresceu muito rápido e não foi devidamente irrigado necrose central. Os tumores pulmonares que mais causam necrose central são os CCE.

Terceira peça (segmentectomia): pulmão de uma paciente, provavelmente não tabagista, com a presença de uma massa tumoral, bem arredonda, delimitada e muito bem diferenciada do pulmão normal metástase de carcinoma de mama.