Enviando por email Semiologia Pediátrica

SAVE OFFLINE

Etapas da Infância RECÉM-NASCIDO: 0 a 28 dias LACTENTE: 29 dias a 2 anos de idade PRÉ-ESCOLA: 2 anos aos 4 anos de idade ESCOLA: 5 anos aos 10 anos de idade ADOLESCENTE: 11 aos 19 anos

Puericultura  Tem como base a consulta médica periódica e sistemática, cujo foco é a PREVENÇÃO e a EDUCAÇÃO em saúde, sendo fundamental o vínculo do pediatra com a criança e a família; - A periodicidade e a estabilidade de um pediatra favorece a criação desse vinculo e torna a puericultura.

NA PUERICULTURA É VISTO: - Estado nutricional da criança; - História alimentar; - Curva de crescimento; - Estado vacinal, acompanhado pela caderneta da criança; - Desenvolvimento neuropsicomotor; - Desempenho escolar; - Padrões de atividade físicas diárias; - Capacidade visual, acompanhada desde o teste do olhinho, na maternidade; - Condições do meio ambiente; - Cuidados domiciliares; - Desenvolvimento sexual; - Sono; - Audição, que começa com o teste do ouvidinho; - Saúde bucal; - Exposição a mídia, visto que o uso das tecnologias pela criança pode afetar em seu desenvolvimento. AMBIENTE - É importante ter um ambiente que seja confortável e acolhedor para a criança e o acompanhante, que auxilie

a manter a criança calma para que ela não chore, visto que pode interferir na qualidade e efetividade da consulta.

Anamnese Pediátrica  Grande diferença que o informante é geralmente a mãe ou outro familiar; Ex.: babá, tio, avó - Tomar cuidados com termos usados pelos avós, que pode induzir a um problema que não é; Ex.: “ ele estava com dor de ouvido dr.” = apenas irritado  Anamnese toda dirigida - a criança não tem como expressar o que está se sentindo;  Ficar atento ao comportamento da mãe, por que nesses comportamentos são identificados transtornos. - Síndrome de Munchausen: a mãe cria uma doença no filho e faz tudo como se essa doença fosse verdade;  Começar a consulta com “Perguntas Gatilho” ou perguntas facilitadoras; - Essas perguntas causam um conforto e uma segurança maior a mãe, produzindo uma boa relação medico paciente; - É importante escutar também a opinião da mãe, para saber até que ponto conseguimos interferir; - Exemplo dessas perguntas são: › Quais são suas preocupações hoje? › Desde nossa última consulta, quais as novidades? › Ocorreu alguma mudança importante na família desde a nossa última consulta? › Do que vocês mais gostam na criança? › O que na criança mais incomoda você? › Qual seria, em sua opinião, a alimentação ideal para ele? › E o que ele come diariamente? › Qual seria uma solução, ao seu ver, para esse problema? ESTRATÉGIAS PRÁTICAS PARA FACILITAR A INTERAÇÃO ENTRE MÉDICOS - Chamar as pessoas pelos seus nomes, demonstrar empatia; - Não usar jargão médico, para que fique tudo claro para a família; - Valorizar as preocupações do paciente e da família, indo atrás de uma possível solução, por mais simples que parece para você; - Dar informações claras, treinar habilidades verbais de ouvir as pessoas; - Criar uma parceria efetiva com a família, reconhecendo capacidades e dividindo as tarefas com os pais e outros membros da família; - Aprimorar o uso de momentos próprios para ações educativas (p.ex., informação associada ao exame físico);

- Prestar ajuda objetiva no uso de recursos externos (p.ex., indicar escolas com métodos de ensino diferenciados, contatar especialistas, indicar produtos seguros);

ROTEIRO IDENTIFICAÇÃO - Nome, endereço e procedência; - Data de nascimento, idade (com os meses), sexo e raça (determinada pela mãe, logo, geralmente não colocamos); - É importante colocar o nome do informante, de cada consulta, visto que nem sempre é a mesma pessoa, e isso pode interferir nas informações passadas; - Data de consulta e nome do médico; QUEIXA PRINCIPAL - “O que a mãe fala que a criança apresenta”. - Aqui não é necessário usar os termos médicos, e sim o que o informante se queixa; HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL - História da doença que a criança está presentando no momento; - Nem sempre é passado todas as informações ou as informações estão equivocadas, devido a isso é importante que a gente tente especificar melhor a informação através das perguntas; - Importante fazer em uma ordem desde quando começou os sintomas até o dia da consulta, verificando uma melhora ou piora; - Quando começou? (Tentar especificar o dia) - O que sentiu? Quais sintomas? Ex.: - Febre? Qual temperatura? - Diarreia? Quantos episódios? Sangue ou pus nas fezes? - Vomitos? Quantos episodios?

- Doenças prévias, nº de vezes, idade, internações (duração), cirurgias, transfusões - Doenças Crônicas - Tratamento e seguimento. - Teste do pezinho, orelhinha, linguinha, coraçãozinho, olhinho, que são feitos na maternidade - Acidentes: Tipo e Grau de Lesões, Vezes, Idade, Local. ALIMENTAÇÃO (anterior e atual) - Alimentação no primeiro ano de vida (sucintamente) › Aleitamento materno – duração e até qual idade ficou exclusivo - ideal exclusivo até 6 meses › Quando se introduziu leite de vaca e mamadeira, concentração e volume/dia, o que usava, a formula, se usava engrossante; › Quando fez a introdução - fruta, ovo, refeição de sal; usa açúcar ou sal na comida - ideal até 2 anos - Alimentação atual › Tipo de alimentos que costumam comprar na semana; › Qual desses alimentos a criança costuma comer; › O que normalmente a criança come nas diferentes refeições (alimentos e frequência); › Horário, local de refeição e técnica de administração; › Aceitação da alimentação; › Aceitação da merenda escolar; HISTÓRIA VACINAL – calendário vacinal. - É importante valorizar a Caderneta Nacional de Saúde conferindo imunizações, recomendando e principalmente explicando a utilidade de cada vacina;

- O que usou de medicação? Qual? Qual dose? Quantos dias? - E como está hoje? Diurese evacuações hoje? Afebril quantos dias? Dieta? ANTECEDENTES GESTACIONAIS - É feito de forma mais completa na anamnese do recémnascido, na anamnese pediátrica é feito de forma mais sucinta, selecionando os dados mais importantes; - Pré - Peri - Peri Neonatais (planejamento da gravidez, aceitação, rejeição), complicações, pré-natal, idade materna - Condições do nascimento (normal, fórceps, CESÁREA, prematuro), anóxia perinatal, parto prolongado, sofrimento fetal, APGAR, BOLSA ROTA. HPP (HISTORIA PATOLÓGICA PREGRESSA) - Aqui coloca todas as doenças internações e patologias que o paciente apresentou anteriormente, mesmo que esteja relacionado com a condição atual (HDA);

ANTECEDENTES DE DESENVOLVIMENTO - Idade em que: sentou, andou, falou, controle esfincteriano (início e técnica utilizada para treinamento e quando conseguiu o controle).

o

MARCOS DO DESENVOLVIMENTOS

ESCOLARIDADE - As informação que vem da experiência escolar podem fornecer achados importantes para o diagnóstico de algum transtorno físico ou psicológico na criança; - Quando iniciou na escola; - Preparo para entrada na escola (creche, pré): avaliação oftalmológica - Série e turno que frequenta atualmente - Opinião da criança sobre a escola (e se a mesma gosta de estudar) - Repetência? (série, no de vezes, motivo e opinião da mãe) - Atitude dos familiares frente às atividades escolares (apoio, desinteresse, rejeição, cobrança excessiva) - Hiperatividade, dispersão, coordenação motora, não aprende na escola, desastrado, tiques, agressividade, timidez, desinteresse pela escola. HISTÓRIA E ANTECEDENTES FAMILIARES - Procedência: residência e naturalidade dos pais; - Idade dos pais, Situação conjugal, co-sanguinidade, profissão e escolaridade dos pais; - Irmãos: nº de irmãos, idade, escolaridade e doenças; - Saúde dos familiares e/ou agregados; - Doenças hereditárias e outros problemas de saúde (alcoolismo, enurese); - Patologias: hipertensão arterial, diabetes mellitus, neoplasias. - Importante não fazer perguntas generalizadas, pois dá margem de erro, visto que muitas doenças (ex.: HAS) não são reconhecidas como patologias pela sociedade HISTÓRIA SOCIAL - Tipo de construção e no de cômodos; - Saneamento (água, esgoto, lixo) - Presença de animais - Tabagismo e etilismo - Luz elétrica - No de pessoas que moram na casa e distribuição ao dormir

Avaliação nutricional de acordo com a faixa etária RECÉM NASCIDO (0 - 28 dias de vida) - IG, intercorrências gestacionais - Peso e estatura ao nascer - Internações berçário ou UTIN - LM exclusivo desde nascimento - Uso de vitaminas e outras medicações - IG cronológica e corrigida (prematuros) - Antropometria dos pais - Local aonde dorme (berço Sozinho /cama pais). LACTENTE (1 mês -2 anos) - 1ª Consulta: IG, intercorrências gestações, peso e estatura ao nascimento - Aleitamento Materno: › Tempo, exclusivo, completado. - Mamadeira ou copinho: › Preparo, leite, quantas vezes. - Uso vitaminas e outras medicações - Alimentação complementar: › Idade › Como foi realizado ou oferecido › Papinhas (consistência, variações) › ATUAL: alimentos, horários, quantidades, sucos, refrigerantes, sal e açúcar - IG cronológica e corrigida (prematuros) - Antropometria dos pais - Atividades lúdicas que realiza com as crianças - Sono: local; PRÉ- ESCOLAR (2 – 4 anos) ESCOLAR (5- 10 anos) - 1ª consulta: avaliar cada fase do lactente. - Alimentação atual › Quais alimentos e especificar as refeições (6) › Horários, quantidade, em qual lugar, › Sucos, refrigerantes e água › Açúcar e sal. - Tela: tempo, computador, videogames, jogos eletrônicos, tablets, televisão e celular. - Atividade física lúdica ou programada: frequência, duração e intensidade. - Escola: atividades? Dificuldades? - Hábito de sono: horas por noite? Cochilos diurnos? (Acorda na madrugada? Terror noturno? Dorme com os pais?) ADOLESCENTES (11 - 19 anos) - 1ª Consulta: avaliar detalhes de cada fase - Alimentação atual › Recursos econômicos (compra lanche e alimentos? Lanches na escola? - Comportamento: relacionamento com amigos, rendimento escolar, atividades físicas e de lazer e frequência a fastfoods e praças de alimentação.

› Consumo de álcool, anabolizantes e suplementos, tabagismo e uso de drogas ilícitas. › Pratica algum esporte? › Hábitos de sono.

Exame Físico  Com cuidado, e mostrar confiança;  Higiene completa das mãos antes e depois do contato com o paciente;  Despir a roupa toda e deixar de fralda ou roupas íntimas apenas em crianças e lactentes e o adolescente sempre na presença dos pais;  Sempre crânio-caudal;  Fazer atentamente as manobras e reflexos;  Contar FC e FR em 1 minuto com estestoscopio e de preferência com criança calma; - Em crianças a FC não é pelo pulso e sim com esteto; - No choro não é recomendado verificar FC e FR, e somente realizar após 5 minutos sem choro;  Avaliar temperatura do ambiente; - A OMS recomenda que todos os RN sejam mantidos em temperatura ambiental de no mínimo 25° C;  É realizado pelo lado direito do paciente;  Brincar com a criança é uma boa estratégia para mantê-la calma e deixar ela a vontade;  Não é necessário o uso de luva, variando de medico para médico; (está sendo orientado pela SBP por vonta da pandemia).

OBSERVAÇÃO DA APARÊCIA GERAL (ECTOSCOPIA)  Registra-se a PRIMEIRA IMPRESSÃO sobre a criança a ser examinada.  Envolve a observação da fisionomia (mostra-se alegre ou triste, calma ou agitada, assustada, irritada),  Interação com o meio (atividade: hipo, normo ou hiperativa;  Resposta aos estimulos ambientais e interação com as pessoas: comunicativa, apática, interessada, desinteressada, brincando, retraída);  Postura (ereta, relaxada, encolhida, de proteção de uma área do corpo dolorida ou incômoda),  Se exibe traços característicos ou deformidades físicas, estado nutricional (obesa, emagrecida, desnutrida)  Hidratação (hidratada, desidratada), condições de higiene e vestuário. SISTEMA NEUROLÓGICO - ACHADOS NORMAIS: criança alerta (resposta a estimules do ambiente), atividade compatível com o seu padrão habitual e a fase de desenvolvimento em que se encontra, orientada no tempo e no espaço, reconhecendo pessoas

e objetos familiares, reflexos compatíveis com a idade; músculos estróficos, com tónus e movimentos voluntários normais. - ACHADOS ANORMAIS: criança sonolenta, com diminuição do nível de consciência ou inconsciente, hipoativa, hiperativa, desorientada (não reconhece pessoas e objetos que lhe são familiares), com alucinações, reflexos incompatíveis para a idade; músculos atrofiados ou hipertrofiados, hipotônicos, hipertônicos, movimentos musculares voluntários diminuídos ou ausentes. DESCRIÇÃO DA ECTOSCOPIA - Encontra-se ativo, reativo - Fácies atípicas (simétrica) ou sindrômica - Hidratado ou desidratado (grau) › Nível de consciência › Mucosas (úmidas ou secas) › Turgor e elasticidade da pele (aumentado ou diminuido) › Fontanelas (abauladas ou deprimida) › Olhos (encovados ou normais)

- Corado ou Hipocorado (+ /4+) - Anictérico ou Ictérico - Acianótico ou cianose CENTRAL

PELE E ANEXOS COR - Achado normal: pele corada. - Achados anormais: › Palidez, cianose (central é preocupante, a periférica é normal em recém-nascidos até 48 horas de vida é fisiológico) , icterícia1 (é avaliada de acordo com a zonas de Kramer), pele acinzentada ou marmórea, ausência de pigmentação (vitiligo).

1

Exceto a icterícia fisiológica do recém-nascido, que se instala > 24 horas após nascimento, desaparecendo na 2ª semana

- Na ictérica vamos aperta com a polpa digital para saber qual a zona, importante no bebe, pois ele é pletórico e possui a hemoglobina alta e o rosa da pele confunde com o amarelo da icterícia. TEXTURA - Achados normais: a pele deve ser LISA, MACIA e FLEXÍVEL. - Achados anormais: › Pele áspera, seca, rugosa (devido banhos frequentes, exposição ao frio, hipovitaminose A), descamativa (observar descamação entre os dedos pode ser micose; na planta dos pés;), na região perianal e perineal, pode ocorrer após o exantema das fraldas, crianças obesas podem apresentar estrias no abdome e nas coxas, acantose nigricans (lesões que ocorre no adolescente que aumenta a chance de ter diabetes ou síndrome metabólica);

FACE - Achados normais: traços fisiológicos normais, proporções características, simetria, movimentação e tônus muscular normail. - Achados anormais: assimetria ou fácies sindrômica › Fronte pequena ou aumentada; › Implantação anormal das orelhas; › Nariz em sela, lábio leporino; › Micrognatia (queixo acentuadamente pequeno); › Paralisias, protrusão da língua, mimica facial aumentada (tiques nervosos) ou diminuída. CRÂNIO - Achados normais: › Proeminências frontais, parietais e occipitais simétricas, perímetro cefálico compatível com a idade (normocefalia), suturas e fontanelas compatíveis com a idade. - Achados anormais: › Macro-microcefalia, proeminências ósseas assimétricas, › Suturas abertas > 6º mês de vida, oclusão precoce ou tardia das fontanelas, fontanelas deprimidas ou abauladas; › Presença de lesões, descamações, infestações, evidências de traumatismos (equimoses, massas ou cicatrizes) no couro cabeludo.

› Cabelos pegajosos, opacos, ressecados, quebradiços e despigmentados, calvície ou áreas ralas, alopecia, presença de sujeira, odor desagradável e infestações. OLHOS: - Achados normais: › Simetria; tamanho e distância proporcional. › Lacrimejamento normal; › Esclerótica branca; › Córnea clara, transparente e brilhante; › Pupilas iguais (isocóricas), redondas, reagir à luz e à acomodação; - Achados anormais: › Microftalmia, hipertelorismo, exoftalmia; › Ptose, sinais de infecção (ardor, calor, prurido.) › Hordéolos, blefarite marginal, icterícia, manchas hemorrágicas; opacidades, turvações e ulcerações; › Anisocoria, midríase, miose; estrabismo nistagmo. OUVIDOS (pavilhão auricular) - Achados normais: › Pavilhão auricular presente, › Implantação normal, › Tamanho proporcional, ausência de lesões e sujeiras; › Presença de cerume amarelo-claro e macio no canal auditivo médio; ausência de sinais de infecção; - ACHADOS ANORMAIS: › Malformações (ausência de pavilhão auricular), › Orelhas em desnível,

NARIZ - Achados normais: › Localização na linha média da face, logo abaixo dos olhos e acima dos lábios, › Narinas simétricas, › Ausência de movimentos oscilatórios das asas do nariz › Fossas nasais permeáveis, › Ausência de secreções, sujeiras e corpos estranhos. - Achados anormais: › Desvio do septo nasal, › Assimetria na forma global e diâmetro das narinas, › Batimentos de asas do nariz, › Edemas, secreções, ressecamento, hemorragia, sujeiras, obstrução nasal, presença de corpos estranhos. › Hipertrofia de cornetos (rinoscopia) BOCA - Achados normais: › Lábios úmidos, macios, lisos e rosados, simétricos quando contraídos ou relaxados; › Podem apresentar áreas doloridas, edemaciadas e esbranquiçadas devido à erupção dentária; dentes íntegros, › Língua com tamanho e mobilidade normais, freio lingual normal; › Palato duro, palato mole e úvula íntegros, amígdalas facilmente observáveis - Achados anormais: › Estomatite mucosa oral descorada, com regiões de placas esbranquiçadas ou ulcerações, › Sangramento, macroglossia ou microglossia, fissuras linguais longitudinais, tremores da língua, freio lingual curto e fibroso; › Fenda palatina, amígdalas ausentes

› Protrusão em relação ao couro cabeludo, › Cerume endurecido, secreção, odor desagradável; › Presença de apêndices furúnculos, corpos estranhos;

o

OTOSCOPIA

Lingua geográfica PESCOÇO - Achados normais: › Simétrico em todos os ângulos (nos lactentes, curto com dobras cutâneas entre a cabeça e os ombros, alongandose a partir dos três ou quatro anos); › Movimentação livre, sustentar a cabeça com firmeza a partir dos três meses; › Tireóide palpável com massa lisa e sólida que se move para cima com a deglutição (difícil de ser palpada nos lactentes), › Nódulos linfáticos não palpáveis ou pequenos, macios, redondos e indolores à palpação - Achados anormais:

› Movimentação limitada; › Sustentação da cabeça deficiente, torcicolo, opistótono, › Presença de massas no pescoço, nódulos linfáticos aumentados, endurecidos e doloridos, pulsações excessivas. TÓRAX o CAIXA TORÁCICA: • Achados normais: mobilidade da parede torácica bilateralmente simétrica e coordenada; perímetro torácico (PT) compatível com a idade. • Achados anormais: tórax tipico (em funil, em barril), perimetro torácico incompatível com a idade da criança ou desproporcional ao perímetro cefálico. o COLUNA VERTEBRAL: - Achado normal: alinhada. - Achados anormais: desvio lateral (escoliose), acentuação da curva lombar (Iordose), o MAMAS: - Achados normais: presença de dois mamilos com distância menor ou igual a do PT, desenvolvimento compatível com a idade, ausência de anormalidades (massas, nódulos). - Achados anormais: mamilos extranumerários, distância irregular, mamas assimétricas, presença de fissuras, inversões, descamação, nódulos. - Nas adolescentes a realização da palpação das mamas e região axilar é muito importante, pois além de permitir identificar anormalidades, permite orientar quanto à prática do auto-exame nas mesmas. o SISTEMA RESPIRATÓRIO - Achados normais: › Movimentos respiratórios e freqüência respiratória compatíveis com a idade, › Ritmo respiratório normal (eupneica), ausência de sinais de desconforto respiratório; › Expansibilidade torácica com movimentos simétricos, frémitos presentes; › Murmúrios vesiculares audíveis por toda a superfície dos pulmões, murmúrios brônquicos audiveis sobre a traquéia, - ACHADOS ANORMAIS: › Ritmo respiratório irregular (taquipnéia, bradpnéia, apnéia; › Sinais de desconforto respiratório: batimentos das asas do nariz, retrações ou tiragens nas regiões intercostais, supraesternal, supraclavicular e diafragmática, rebaixamento de fúrcula › Dor relacionada com movimentos respiratórios; › Tosse (seca, produtiva) e secreção nas vias aéreas (mucosa, purulenta), › Movimentos assimétricos na expansibilidade torácica; frémitos tóraco-vocal ausentes, › Murmúrios respiratórios diminuidos ou ausentes, presença de ruídos adventícios, estertores e roncos. o SISTEMA CARDIOVASCULAR - Achados normais:

› Batimentos cardíacos nítidos e claros nos quatro focos de ausculta (aórtico, pulmonar, tricúspide e mitral), › Frequência compatível com a idade e com o pulso radial, rítmico ou regular, perfusão sanguínea periférica presente, boas condições dos vasos sanguíneos, ausência de circulação colateral. - Achados anormais: › Batimentos cardíacos abafados, difusos ou distantes, frequência incompatível com a idade e com o pulso radial (taquicardia, bradicardia), arrítmico ou irregular. Perfusão sanguínea periférica diminuída ou ausente, sinais de desconforto › Cansaço aos menores esforços, palidez, cianose, sudorese, edemas, dificuldade respiratória. - Criança calma para aferir a PA; - Medida recomendada > 3 anos. ABDOME - Utiliza-se a técnica de palpação e percussão. - Achados normais: › Abdome flácido, umbigo plano, cicatriz umbilical seca, presença de peristaltismo e com caraterísticas normais evidenciados através de ruídos que se assemelham a curtos cliques metálicos ou borbulhas; › Macicez (sobre o lado direito, ao nível do rebordo costal, provindo da presença do fígado), › Timpanismo (à esquerda, sobre o estômago e, em geral, no restante do abdome); isentos de massas, os pulsos femorais devem ser palpados simultaneamente a fim de certificar-se de sua sincronia e normalidade. - Achados anormais: › Abdome globoso, volumoso, com abaulamento localizado, evidências de anormalidades na região umbilical (hérnias, fístulas,) › Sinais de infecção: área periumbilical rubra, quente, endurecida, presença de secreção pútrida, retardo na queda do coto e na cicatrização, higiene insatisfatória; › Peristaltismo diminuido, ausente (ileo paralítico), ou aumentado, abdome tenso, distendido, presença de massas, hérnias (umbilicais e inguinais). GENITÁLIA o MASCULINA - ACHADOS NORMAIS: órgão genital compatível com a idade, meato urinário centralizado na glande, tamanho normal, isenta de lesões e secreções, testículos no interior da bolsa escrotal, ambos com o mesmo tamanho, surgimento de pelos pubianos com a puberdade. - Achados anormais: fimose, parafimose, hipospádia, epispádia, criptorquidia uni ou bitateral. Ectopia testicular, testiculos aumentados (geralmente por edema)

- Achados normais: conformação óssea normal, simétricos em comprimento e largura, com movimentação ampla, harmoniosa e compatível com a idade. - Achados anormais: › Evidências de fraturas, luxações, entorses, ausência de membros, › Polidactilia, sindactilia, genu varum, genu valgum, pé varo, pé valgo, pé chato ou plano, pé eqüino, movimentos articulares diminuídos ou sinais de inflamação localizada nas articulações, › Presença de luxação congênita em recém-nascidos. o FEMININA - ACHADOS NORMAIS: › Formação anatômica normal, pequenos lábios compatíveis com a idade (hipertrofiados em recémnascidos, atrofiados na criança, desenvolvidos a partir da puberdade). › Canal vaginal presente com abertura vaginal coberta pelo hímen › Meato urinário entre a vagina e o clitóris - ACHADOS ANORMAIS: › Formação anatômica anormal, aparecimento precoce ou tardio dos pelos pubianos com distribuição irregular, sangramentos anormais, › Sinais de infecção (presença de secreção purulenta e fétida, hiperemia, prurido, ardor), sinais de traumas (hematomas, sangramentos, lesões, dor).

ÂNUS - Achados normais: › Orifício anal presente, integro, isento de sinais de parasitoses, presença de reflexo esfincteriano (contração anal). - Achados anormais: › Ânus imperfurado, com hemorroidas ou varizes perianais, fissuras ou prolapso retal, ausência de reflexo esfincteriano, sinais de parasitoses (prurido, escoriações, hiperemia ou presença de parasitos na região anal e perianal).

MEMBROS