INTRODUÇÃO, CONCEITOS DE SAE E PROCESSO DE ENFERMAGEM

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TURMA 5º. PERIODO 2019/1 Prof. Arleide Braga

Sistema(zação da Assistência de Enfermagem

Compreender as Etapas do Processo de Enfermagem, para o Desenvolvimento da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) voltada para a qualidade da Assistência ao cliente.

Processo de enfermagem. Identificação das etapas do processo de enfermagem. Diagnóstico de enfermagem. Taxonomia NANDA. Gestão de pessoal de enfermagem. Estrutura das teorias de enfermagem. Inves@gação e coleta de dados através do exame Bsico e anamnese.

Elaboração dos diagnós0cos de enfermagem. Tipos de diagnóstico de enfermagem. Planejamento dos resultados esperados. Elaboração da prescrição de enfermagem. Avaliação da assistência de enfermagem. NIC. NOC. Educação permanente.

Bibliografia Básica •TANNURE,Meire Chucre. Sistema7zação da Assistência de enfermagem: Guia prá7co.Ed. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro. •NANDA, Internacional. Diagnós7co de enfermagem da Nanda. Ed. Artmed. Porto Alegre. Complementar •MARION, Johnson. Ligações entre NANDA, NOC E NIC. Ed. Artmed. Porto Alegre. •NANDA, Internacional. Diagnós7cos de enfermagem da Nanda: Definições e classificação. Ed. Artmed, Porto Alegre.

PREPARADOS??????

SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM

São poucas, nos dias de hoje, os profissionais que, de fato, sabem se a pessoa doente a quem dão assistência está melhor ou pior."

Florence Nigh?ngale,1859

O processo de enfermagem é um todo, integrado, com etapas inter-relacionadas, interdependentes e recorrentes, isto é FLEXÍVEL (CHRISTENSEN & KENNEY, 1990; MCGUIRE, 1991; IYER et al.,1993; ALFARO-LEFEVRE, 1994; SMELTZER & BARE, 1998; dentre outros)

A NEGLIGÊNCIA DA SAE É UMA DAS PRINCIPAIS RAZÕES DA DESORGANIZAÇÃO E FALTA DE CONFIANÇA DAS ATIVIDADES DE ENFERMAGEM.

O QUE OBSERVAR,

“A LIÇÃO PRÁTICA MAIS IMPORTANTE QUE PODE SER DADA AOS ENFERMEIROS É ENSINARLHES:

COMO OBSERVAR,OS SINTOMAS QUE INDICAM MELHORA NO ESTADO DO DOENTE, OS QUE INDICAM O CONTRÁRIO,QUAIS SÃO OS DE IMPORTÂNCIA, OS DE NENHUMA IMPORTÂNCIA,

QUAIS AS EVIDÊNCIAS DE NEGLIGÊNCIA E QUE TIPO DE NEGLIGÊNCIA.”

VISÃO DA DOENÇA X HOLÍSTICA • EXEMPLO: Cliente admitido no seu plantão devido a hipertensivo... No que você enfermeiro irá focar?

pico

NO ÂMBITO DESSE PROCESSO, QUAIS SÃO OS

FENÔMENOS DE INTERESSE PARTICULAR PARA A ENFERMAGEM?

NECESSIDADES DA PESSOA, FAMÍLIA OU COLETIVIDADE HUMANA, EM UM DADO MOMENTO DO PROCESSO SAÚDE E DOENÇA, QUE DEMANDAM O CUIDADO PROFISSIONAL DE ENFERMAGEM

01 Cada profissão na área da Saúde tem uma maneira de escrever “o que” conhece, e “como” age em relação ao que conhece.

02 Uma profissão pode ter uma linguagem comum empregada para descrever e codificar seus conhecimento s.

03 Os médicos tratam doenças e usam a taxonomia da Classificação Internacional de Doenças (CID) para a representação dos problemas médicos de que tratam.

04 Psicólogos, psiquiatras e outros profissionais de saúde mental tratam os transtornos mentais e usam o Manual DiagnósPco e EstaRsPco de transtornos Mentais ( DSM).

05 Os ENFERMEIROS tratam as respostas humanas a problemas de saúde e/ou processos da vida e usam a TAXONOMIA de diagnósPcos de enfermagem da NANDA INTERNACIONA L, Inc. (NANDAI)

PROCESSO DE CUIDAR EM ENFERMAGEM = PROCESSO DE ENFERMAGEM

SAE E PROCESSO DE ENFERMAGEM

CONCEITOS IMPORTANTES • DIFERENÇA ENTRE PROCESSO X MÉTODO X SAE • PROCESSO – par6r de 1 ponto para outro ponto • Caminho – Método ( melhor caminho) • SAE – Método para realizar a assistência de enfermagem ( etapas) • Sistema6zar – ORGANIZAR!!! • MÉTODO DE ORGANIZAÇÃO DO CUIDADO.

SISTEMATIZAÇÃO Processo de: Ordenar/ Organizar Método: Jeito de desenvolver Sistemá:co: segue passos Humanizados: respeita crenças, sa:sfação de necessidades Resultados: estabelecidos pelo conhecimento Rentável: gera lucros

POR QUE REALIZAR O PROCESSO - Contribui para orientar o pensamento crí2co, fornecendo julgamento clínico e o cuidado de enfermagem; - Sa2sfazer as necessidades do cliente, na sua dimensão holís2ca; - Aperfeiçoamento profissional (aquisição de conhecimento); - Aumentar a sa2sfação do profissional, com a visibilidade do tratamento de enfermagem; - Responsabilidade com autoridade; Qualifica a assistência.

CUIDAR X PROCESSO DE TRABALHO

CUIDAR •Cuidar significa zelar pelo bem-estar ou pela saúde de alguém, (MICHAELIS, 1998). Indica uma série de ações dinâmicas e interrelacionadas para a realização do cuidado. PROCESSO DE TRABALHO (consciente ou inconsciente). É a adoção de um determinado modo de fazer, fundamentado em um modo de pensar.

Ambientes:

Instituições prestadoras de serviços de internação hospitalar,

Associações comunitárias

Domicílios

Instituições prestadoras de serviços ambulatoriais de saúde,

Escolas

Fábricas

NECESSÁRIO PARA UMA EXCELENTE ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM

UM POUCO DA HISTÓRIA DO PROCESSO DE ENFERMAGEM

Evolução do Plano de Cuidados na Assistencia de Enfermagem • ENFERMAGEM SURGE A PARTIR DO MOMENTO EM QUE HÁ RELAÇÃO DE CUIDADOS .

PRIMÓRDIOS

PRÁTICA ASSISTENCIAL

DOENÇA LIGADA A PUNIÇÃO DIVINA

SARCEDOTES E FEITICEIROS

UM POUCO DE HISTÓRIA O termo processo foi mencionado pela 1ª vez em 1955 por Lydia Hall.

Em 1961 o processo é descrito como uma proposta para melhorar a qualidade do cuidado. Em 1967, houve a descrição, pela 1ª vez, de um processo de 4 fases: Histórico, planejamento, implementação e avaliação, por Helen Yura.

A preocupação com a questão teórica nasce com Florence Nightingale, que afirmava que a enfermagem requeria conhecimentos distintos dos da medicina. Ela definiu as premissas em que a profissão deveria se basear estabelecendo um conhecimento de enfermagem direcionado à pessoa, às condições nas quais ela vivia e em como o ambiente poderia atuar, posiBvamente ou não,sobre a saúde das pessoas (NighBngale, 1989).

Apesar da forte influência de Florence Nightingale, a enfermagem acabou por assumir uma orientação profissional dirigida para o imediatismo, baseando-se em ações práticas, de modo intuitivo e nãosistematizado.

Alguns enfermeiros acostumaram-se a exercer a profissão sob a mesma ótica de profissionais médicos, centralizando suas ações mais na doença do que no cliente.

Desse modo, ocorreu uma quase-estagnação da enfermagem centrada no modelo biomédico, que perdurou por muitas décadas.

Porém, sob influência de vários fatores, tais como guerras mundiais, revoluções femininas, desenvolvimento das ciências e da educação, modificações socioeconômicas e polí@cas, os enfermeiros começaram a ques@onar o status quo da prá,ca de enfermagem e a refle,r sobre ela.

Nos anos 1950, iniciou-se o foco na assistência holística da enfermagem, centralizando a assistência de enfermagem não mais na patologia, mas na pessoa e na promoção da sua integridade, percebendo-se o doente como pessoa com necessidades a serem atendidas pelos enfermeiros.

Na segunda metade dos anos 1960, Wanda de Aguiar Horta, primeira enfermeira brasileira a falar de teoria no campo profissional, embasou-se na Teoria da Motivação Humana de Abraham Maslow para elaborar a Teoria das Necessidades Humanas Básicas, e propôs aos enfermeiros brasileiros uma assistência de enfermagem sistematizada que introduziu no Brasil uma nova visão de enfermagem (Horta, 1979).

Faz parte do processo de Enfermagem

NA ATENÇÃO PRIMÁRIA

• MÉTODO SOAP – baseado em problemas de saúde

INSTRUMENTO METODOLÓGICO – É UMA FORMA DE CAMINHAR QUE ORIENTA O TRABALHO DE ENFERMAGEM

É O MÉTODO PARA A SISTEMATIZAÇÃO

ESTÁ ACOPLADO NA SAE

PROCESSO DE ENFERMAGEM Horta, 1979

O COFEN, por meio da Resolução 358/2009, preconiza que a Assistência de enfermagem deve ser sistematizada implantando-se o Processo de Enfermagem (PE).

LEGISLAÇÃO DA SAE

RESOLUÇÃO 358/2009

ETAPAS DO PROCESSO

O QUE TEM DE NOVO NO NANDA 2018-2020? 17 novos Diagnósticos de Enfermagem 244 Diagnósticos, agrupada em 13 domínios e 47 classes

1. Risco de Crescimento Desproporcional – Domínio 13, Classe 1

2. Falta de adesão – Domínio 1, Classe 2

3. Disposição para equilíbrio de líquidos melhorado – Domínio 3, classe 1

DIAGNÓSTICO S DE ENFERMAGEM RETIRADOS

4. Disposição para eliminação urinária melhorada – Domínio 3, classe 1 5. Risco de função cardiovascular prejudicada – Domínio 4, Classe 4 6. Risco de perfusão gastrintestinal ineficaz – Domínio 4, Classe 4 7. Risco de perfusão renal ineficaz – Domínio 4, Classe 4 8. Risco de desequilíbrio na temperatura corporal – Domínio 11, classe 6 ( substituído pelo Diagnóstico – Risco de termorregulação ineficaz)

PLANEJAMENTO DE ENFERMAGEM

Nursing Outcomes Classification)

TEORIAS DE ENFERMAGEM

PAPEL DO ENFERMEIRO

PAPEL DO TÉCNICO DE ENFERMAGEM

REGISTRO FORMAL

ASPECTOS LEGAIS LEGISLAÇÃO

Aspectos legais no contexto da regulação em saúde.

IMPORTÂNCIA PARA A PROFISSÃO.

ASPECTOS TEÓRICOPROFISSIONAIS DA SISTEMATIZAÇÃO.

ASPECTOS LEGAIS INTERNOS A ENFERMAGEM.

ASPECTOS LEGAIS NO CONTEXTO DA REGULAÇÃO EM SAÚDE.

ENFERMAGEM no Brasil, suporte legal LEI 7498/86

Art. 2 – A Enfermagem só pode ser exercida por pessoas habilitadas e inscritas no Conselho Regional de Enfermagem com jurisdição na área que ocorre o exercício. Parágrafo Único - é exercida, privaIvamente, pelo Enfermeiro, pelo Técnico em Enfermagem, pelo Auxiliar de Enfermagem e pela Parteira.

Art. 3 – O planejamento e a programação em ins6tuições de saúde inclui o planejamento e a programação de enfermagem.

Art. 4 – A programação de enfermagem inclui a prescrição da assistência de enfermagem

Art. 11 – O Enfermeiro exerce todas as a5vidades de Enfermagem, cabendo-lhe: I – Priva5vamente: c) Planejamento, organização, coordenação, execução e avaliação dos serviços de assistência de Enfermagem. h) Consultoria, auditoria e emissão de parecer sobre matéria de Enfermagem. i) Consulta de Enfermagem. j) Prescrição da assistência de enfermagem

ENTRAR COM AS TEORIAS DE ENFERMAGEM AULA 2

PRIMEIRA ETAPA DO PROCESSO DE ENFERMAGEM

INVESTIGAÇÃO (ANAMNESE E EXAME FÍSICO)

ANAMNESE

•Do Grego ANA = Trazer de novo MNESIS = Memória. Significa relembrar todos os fatos que se relacionam com a doença e à pessoa doente. É tudo aquilo que recebemos de informação da pessoa, objeto da nossa pesquisa ou de terceiros.(história clínica)

HISTÓRICO DE ENFERMAGEM ETAPA MAIS IMPORTANTE: MOTIVOS: Momento de interação entre o Enfermeiro e Cliente U9lização dos instrumentos básicos da enfermagem Ponto chave para a qualidade da Assistência ENTREVISTA E EXAME FÍSICO Coleta de dados.

•Iden%ficação das Necessidades •Iden%ficação dos Problemas •Iden%ficação das preocupações •Reações Humanas

INSTRUMENTOS Conhecimento científico Impressos Semiologia Anatomia Fisiologia Patologia Farmacologia Habilidades para Gerenciamento

1. INVESTIGAÇÃO Ø Histórico à Conhecer hábitos individuais e biopsicossociais visando a adaptação do paciente à unidade de tratamento, assim como a identificação de problemas. Ø Exame físico à o Enfermeiro deverá realizar as seguintes técnicas: inspeção, ausculta, palpação e percussão, de forma criteriosa, efetuando o levantamento de dados sobre o estado de saúde do paciente e anotação das anormalidades encontradas para validar as informações obtidas no histórico ØResultados laboratorias e testes diagnós0cos.

FONTE DE DADOS

1 Cliente, família;

2 Membro da equipe;

3 Prontuário;

4 Anotações/dados da leitura;

DIAGNÓSTICO X PROGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO – Identificação da doença PROGNÓSTICO – Compreensão do curso e desfecho provável da doença

HISTÓRICO DE ENFERMAGEM Coleta de dados Momento de Interação entre enfermeiro e Cliente Interação entre os Instrumentos Básicos de enfermagem Melhora na qualidade da Assistência

MÉTODO DE COLETA DE DADOS •ENTREVISTA •HISTÓRIA DE SAÚDE •EXAME FÍSICO •RESULTADO DE EXAMES LABORATORIAIS E DIAGNÓSTICOS.

EM ENFERMAGEM OS PRINCIPAIS PROPÓSITOS DA ENTREVISTA SÃO: • Obter uma história de Saúde de enfermagem; • Identificar necessidades de saúde e fatores de risco; • Determinar alterações específicas no nível de bem-estar e no padrão de vida; • A entrevista permite que o cliente relate sua própria interpretação e compreensão a respeito das suas condições.

COLETA DE DADOS Investigação Direta e Indireta Dados objetivos / Dados subjetivos Exemplificando: Estou com febre há dias, sinto-me cansado, e tenho tossido muito. Temperatura axilar de 38º.C, frequência respiratória de 32 irp e raio X com presença de broncograma aéreo.

UTILIZANDO –SE DA SIMPLICIDADE • Você deve declarar informações complexas em termos comumente compreendidos. • Explicações longas são de difícil compreensão para as pessoas, porque o contexto da explicação fica perdido. Ex: Se o cliente precisa ir ao banheiro, evite usar: O Sr. Precisa fazer uma micção? , Pergunte simplesmente se ele quer urinar ou se quer ir ao banheiro. • Evite usar termos técnicos que possam confundir seu cliente.

UTILIZE DA CLAREZA

• A comunicação verbal deve ser explícita. Você deverá dizer exatamente o que quer dizer. Não faça com que o ouvinte imagine o que você quer dizer ou não faça com que suponha.

Ex: Ao explicar um regime medicamentoso a um cliente que nunca tomou remédio antes, não diga a ele que deve tomar o medicamento 4 vezes ao dia. Você deve ser claro e dizer exatamente quantas horas devem transcorrer antes que ele tome o medicamento.

ESTRATÉGIAS DE COMUNICAÇÃO

Perguntas abertas – Permite expressar sentimentos, opiniões e idéias. Ajudam a reunir mais informações e incentivam uma boa relação enfermeiro-cliente, por mostrar que você está interessado no cliente. Ex: Por que você veio ao hospital hoje à noite?

Perguntas fechadas – Provocam respostas do tipo sim ou não ou respostas com uma ou duas palavras. Elas limitam o desenvolvimento da relação enfermeira-cliente. • Ex: Você já sentiu falta de ar? ou Você é o único em sua família com problemas pulmonares?

ESTRATÉGIAS DE COMUNICAÇÃO

Silêncio - Outra técnica é permitir momentos de silêncio durante a entrevista. Além de incentivar o cliente a continuar falando, permite avaliar sua capacidade (dele) de organizar pensamentos. Reforçando – Usar frases como por favor, continue , vá em frente e mesmo hum-hum , encoraja o cliente a continuar com sua estória. Mostra seu interesse. Confirmação – Mostra que você e o cliente estão na mesma trajetória. Diga se compreendi corretamente, e em seguida repita as informações que recebeu dele. •

Empatia - Para mostrar empatia empregue frases que falem aos sentimentos – Isso deve aborrecer você ; Clarificação – Quando a informação é vaga ou confusa use esta técnica, ela permite ao cliente explicar melhor. Ex: O cliente diz: Não posso agüentar isso, sua resposta deve ser, O que você não pode agüentar? ou O que vc quer dizer com não pode agüentar? .

Reafirmação – Esta técnica garante que os dados coletados são exatos e completos. • Consiste no hábito de reafirmar as informações dadas pelo cliente.

Conclusão – Sinalize que você já está pronta para concluir a entrevista. Isto permite ao cliente se organizar para fazer declarações finais pertinentes. Ex:

Há alguma coisa que gostaria de dizer?

COMUNICAÇÃO NÃO VERBAL • A comunicação não-verbal transmite mensagens sem usar palavras. Refere-se à linguagem corporal. A comunicação não-verbal inclui: Expressões faciais; Toque Postura; Aparência Marcha; Nível de alerta Gestos manuais; Tom de voz; Posicionamento e espaço;

DICAS NA COMUNICAÇÃO NÃO-VERBAL • Escute atentamente e faça contato visual sempre. • Utilize gestos tranqüilizadores – (balançar a cabeça). • Observe indícios não-verbais de desconforto: Diminuir a voz ou olhar ao redor de forma constrangida. Observe seu comportamento não-verbal que pode fazer com que o cliente pare de falar: Se você cruza os braços pode parecer fechada para ele;

• Se você fica de pé e ele sentado pode parecer superior; • Se você olha para o relógio pode parecer com pressa. • Observe o cliente para ver se ele compreende cada pergunta. Se ele não entender repita de outra maneira.

USO TERAPÊUTICO DE SI MESMO

E. A. R • Exibir EMPATIA • Demonstrar ACEITAÇÃO • Fazer RECONHECIMENTO

COMO ENTREVISTAR O CLIENTE

Escolha um ambiente tranqüilo, privado e bemiluminado, longe de fatores que desviem a atenção; Ofereça conforto ao cliente, sente-se de frente para ele; Apresente-se e explique que o propósito é obter informações para o planejamento do seu tratamento;

Assegure sigilo a tudo o que for dito pelo cliente;

Informe o tempo da entrevista e pergunte o que ele espera da mesma; Use o toque com parcimônia. Muitas pessoas não se sentem confortáveis com estranhos abraçando, dando tapinhas ou tocando-as;

COMO EXPLORAR A QUEIXA PRINCIPAL Registre as palavras exatas do cliente Pergunte como e quando os sintomas se desenvolveram Descubra o que o levou a procurar atendimento Pergunte como o problema afeta as AVD Indague acerca de doenças menos importantes ou preocupações recentes com a saúde

Pergunte ao cliente:

O que provoca ou alivia o sintoma? Estresse, raiva, posições físicas desencadeiam o sintoma? O que faz melhorar ou piorar?

Pergunte ao cliente: Com o que se assemelha o sintoma? Você está com o sintoma neste momento? É mais intenso ou menos intenso que o habitual? Até que ponto o sintoma afeta suas atividades normais?

Pergunte ao cliente: • Em que parte do corpo ocorre o sintoma? • O sintoma ocorre em outras regiões? Onde?

Pergunte ao cliente: • Qual a gravidade (intensidade) do sintoma? Como você o classifica de uma escala de 1 a 10? • O sintoma parece que está melhorando, se intensificando ou permanece igual?

Pergunte ao cliente: • Quando o sintoma começou? • O início foi súbito ou gradual? • Com que freqüência ocorre o sintoma?

Pergunte ao cliente: • • • •

O que você acha que provocou o sintoma? Como você se sente? Tem medo? Como o sintoma afeta sua vida? Suas expectativas sobre a equipe de saúde?

PONTOS DA HISTÓRIA CLÍNICA PERGUNTAS TÍPICAS

Já ficou hospitalizado? Quando e por que? Quais doenças infantis você teve? Está sendo tratado para algum problema? Qual o motivo e quem é seu médico? Já sofreu cirurgia? Quando e por que? É alérgico a alguma coisa no ambiente ou a algum medicamento ou alimento? Que tipo de reação acontece?

Está tomando medicamento? Com que freqüência? Faz uso de remédios caseiros, como pomadas feitas em casa? Terapias alternativas?

ATIVIDADES DA VIDA DIÁRIA (AVD) Dieta e eliminação – Inquira sobre apetite, dietas especiais e alergias alimentares. Exercícios e sono – Pergunte se tem programa regular de exercícios, por que? Peça que descreva. Quanto tempo se exercita, regularidade, etc. Pergunte sobre as horas de sono diário e a qualidade deste sono. Trabalho e lazer – De onde ele tira o sustento e o que faz no tempo de lazer. Ele tem algum hobby?

Uso de tabaco, álcool e drogas ilícitas?

Observações sobre religião – Pergunte se tem crenças que afetam sua alimentação, seu modo de vestir ou suas práticas de saúde.

DICAS PARA MANTER A POSTURA PROFISSIONAL Não deixe suas opiniões pessoais interferirem; • Não aconselhe; • Mantenha uma abordagem profissional e neutra; • Não faça perguntas tendenciosas. •

xxxxxxxx

CONTEÚDO DA ENTREVISTA

Identificação

Queixa Principal

Antecedentes Mórbidos Pessoais

História da doença Atual

Antecedentes Mórbidos Familiares

Hábitos de Vida

Hábitos sociais

Ectoscopia

SSVV

Percepções do Entrevistador

ECTOSCOPIA Consiste na observação de múltiplos aspectos: • Estado geral • Nível de consciência • Avaliação do estado de nutrição e hidratação • Desenvolvimento físico • Fala • Fácies • Biótipo

• Atitude e decúbito preferido no leito • Mucosas • Pele e fâneros • Vasos superficiais • Musculatura • Tecido celular subcutâneo • Linfonodos • Marcha • Sinais vitais ( temperatura, pulso, respiração, pressão arterial)

Deambulando com dificuldade, comunicativa, apresenta-se orientada, ansiosa e preocupada com seu estado geral. Apresenta-se com fácie pálida. Hidratada, porém, com pele corpórea ressecada. Higiene preservada. Ao exame físico, apresenta-se com acuidade visual diminuída em uso de lentes corretivas para miopia; congestão nasal em uso de cateter nasal de O2 a 2l-min; irritação de orofaringe devido respiração bucal. Lábio descamativos, com fissuras em comissuras labiais. Em uso de acesso venoso periférico em terço médio de antebraço esquerdo salinizado; pulsos periféricos presentes; leve cianose de extremidades

À ausculta pulmonar apresenta roncos e sibilos inspiratórios e expiratórios difusos bilaterais; saturaçã periférica de O2 de 89%, taquipnéica ( em uso de prednisona 5mg dia, Teofilina 20 mg 12 em 12h, nebulização com 5gts de fenoterol + 20 gts de ipatrópio). Abdome com ruídos hidroaéreos presentes, flácida e indolor. Apresenta lesão superficial em face anterior da perna direita com discreta hiperemia e secreçãoo serosanguinolenta em média quantidade, devido relato de ter tropeçado em casa e batido a perna direita em uma cadeira. MMII sem edemas; Presença de fissura em calcâneo.

SSVV: PA- 140x90 mmHg, Pulso: 96 bpm; FR: 30 rpm ToAx: 37o C DOR: ausente. PERCEPÇÕES DO ENTREVISTADOR: Torna-se triste e chorosa ao falar do marido que faleceu. Ansiosa. Preocupada com seu estado.

DADOS DA IDENTIFICAÇÃO NOME( Iniciais) IDADE SEXO

COR ESTADO CIVIL PROFISSÃO/OCUPAÇÃO (com detalhes)

FILHOS E RESPECTIVAS IDADES

RELIGIÃO

GRAU DE INSTRUÇÃO QUE VIA FOI ADMITIDO(ambulatório ou PS)

PROCEDENCIA NATURALIDADE NACIONALIDADE

Exemplo - Identificação ALF, 68 anos, do sexo masculino, negro, viúvo, aposentado, foi lavrador por 45 anos( contato com agrotóxicos), possui 3 filhos de 23,40 e 36anos, porém não vivem mais com ele. Estudou até a 4a série do ensino fundamental; católico, procedente de Águia Branca e natural de

.

Aymorés Deu entrada através do P.S.

QUEIXA PRINCIPAL Sempre entre aspas e com palavras usadas pelo paciente; Se possível colocar a sua duração; Ex: Vim operar da barriga Tô com dor nos quartos .

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL vDescrever em ordem cronológica e de importância; vFazer a semiologia dos sintomas; vInquirir sobre os sintomas associados e correlatos; vNão induzir respostas – (Cuidado com isso!!!!! ) ; vApurar evolução, exames e tto, realizados; vA história deverá ter: início, meio e fim.

ANTECEDENTES MÓRBIDOS PESSOAIS HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA: ØAlergias ØInfecções / Infestações ØDoenças de Base ØCirurgias (tipo, período, anestesias, complicações e resultados) ØTraumatismos (tipo, período, complicações e sequelas).

HISTÓRIA FISIOLÓGICA ØCondições da gestação ØNascimento (eutócico/distócico) ØQuadro vacinal ØCrescimento e desenvolvimento psicomotor ØPuberdade (menarca, telarca, pubarca) ØHistória sexual ( ciclo menstrual, coitarca, gestações, abortos) ØClimatério (sintomas e período)

ANTECEDENTES MÓRBIDOS FAMILIARES qAncestrais: estado de saúde, idade; qDoenças Familiares:

Ca HAS DM AVE Cardiopatias Nefropatias Ortopatias Psicopatias

causas mortis ,

HÁBITOS DE VIDA E HÁBITOS SOCIAIS • Nutrição: (quantidade, tipos, preferencias) • Hidratação: quantidade, tipos, preferencias. • Atividade / Ocupação • Atividade Física e lazer: esportes e hobbies • Sono e repouso: insônia • Habitação: tipo de Casa, saneamento, instalações sanitárias, água potável, criação de animais. • Hábitos: tabaco, álcool, drogas ilícitas, medicamentos...

SINAIS VITAIS E ECTOSCOPIA • SSVV: PA, Pulso/FC, FR, To.C e dor; • Estado Geral: EGB, EGR, EGG; • Coloração e Hidratação da pele; • Nível de consciência e orientação; • Estado nutricional • Fácies típica e atípica • Fala e linguagem; • Postura e posição no leito; • Lesões dermatológicas.

PERCEPÇÕES DO ENTREVISTADOR • Avaliação da entrevista • Veracidade dos fatos • Gestos e mímicas produzidas pelo cliente durante a entrevista; • Momentos de fuga, após determinadas perguntas; • Timbre de voz e estado emocional.

FIM