PATOMORFOLOGIA, ĆWICZENIE 26, 24.04.2013 Patologia błony śluzowej jamy ustnej i gardła

SAVE OFFLINE

PATOMORFOLOGIA, ĆWICZENIE 26, 24.04.2013

PATOLOGIA BŁONY ŚLUZOWEJ JAMY USTNEJ I GARDŁA 32/S. Cystis e retentione labii aut mucocele- Torbiele retencyjne albo mukocele 30/S. Keratosis mucosae (Leukoplakia)- Rogowacenie błony śluzowej (Leukoplakia) 48/S/B. Tumor granulocellularis (Tumor Abrikosowi)- Guz ziarnistokomórkowy (Guz Abrikosowa) 69/S. Carcinoma non differentiatum pharyngis- Rak niezróżnicowany gardła 2/S. Tonsillitis chronica- Przewlekłe zapalenie migdałków

32/S. Cystis e retentione labii aut mucocele- Torbiele retencyjne albo mukocele Mukocele – torbiel rzekoma, powstająca w następstwie wydostania się śliny do podścieliska z uszkodzonego przewodu wyprowadzającego gruczołu ślinowego Śluzowa torbiel retencyjna – torbiel prawdziwa (przestrzeń wyścielona nabłonkiem) powstająca w następstwie niedrożności przewodu wyprowadzającego gruczołu ślinowego   

Z reguły są to zmiany niewielkie, ponieważ tkanki otaczające hamują dalszy napływ śliny Pojawiają się najczęściej u dzieci i młodych dorosłych (M=K) w następstwie urazu Może powstać w każdym miejscu jamy ustnej, tam gdzie znajdują się gruczoły ślinowe

-

Najczęściej powstaje w śluzówce wargi dolnej (też z innych drobnych gruczołów wewnątrz jamy ustnej – policzki, dno jamy ustnej, podniebienie, powierzchnia wewnętrzna języka, a nawet leżących w krtani) Rzadko dotyczy dużych gruczołów ślinowych Zmiana typu mukocele w dnie jamy ustnej powstała w śliniance podjęzykowej nazywa się żabką (ranula) – częsta u dzieci. Czasem drąży aż do szyi (zagrożenie uduszeniem)

-

 

Makroskopowo stanowi dobrze ograniczoną ruchomą zmianę o przezroczystych ścianach, czasem, gdy wylew do mukocele to przyjmuje ona barwę ciemnoczerwoną Zmiany leżące głębiej tworzą guzowaty twór pokryty niezmienioną śluzówką

Wykładniki mikroskopowe  Przestrzeń pozbawiona pokrywy nabłonkowej wypełniona śliną  Ścianę stanowi tkanka łączna oraz liczne piankowate makrofagi i inne komórki zapalne (neutrofile, bazofile)  Czasami można uwidocznić przewód gruczołu ślinowego, który był powodem powstania mukocele

Śluzowa torbiel retencyjna  Przyczyną niedrożności przewodu bywa albo kamica ślinianki albo zagęszczenie wydzieliny w przewodzie  Brak związku z urazem  U osób dorosłych i starszych (średnia 45r.ż.)  U starszych osób (60r.ż.) odmiana torbieli retencyjnej tzn. torbiel onkocytarna

153

  

Częściej torbiel ta powstaje w drobnych gruczołach ślinowych i jest klinicznie nie do odróżnienia od mukocele (najczęściej w rejonie dna jamy ustnej, policzka, dolnej wargi) Rzadko powstają w dużych gruczołach ślinowych (a jeśli już to w 90% w przyusznicy i często zmiany mnogie – policystyczna choroba przyusznicy) Torbiel onkocytarna na błonie śluzowej policzka, przedsionka jamy ustnej i wargach

Obraz makroskopowy  Położona powierzchownie  Niebolesna  Przezroczysta  Czasem fioletowo-czerwona, (gdy wylew do zmiany)  Dobrze ograniczona  Czasem powiększa się

Wykładniki mikroskopowe  Przestrzeń ograniczona przez nabłonek sześcienny lub kolumnowy przypominający nabłonek przewodów wyprowadzających gruczołów ślinowych (jasna lub eozynofilia cytoplazma)  Torbiel onkocytarna – nabłonek wyścielający to onkocyty  Zawartość stanowią śluzowe masy, też makrofagi  Czasem (30%) wielokomorowa  Leżące obok płaciki gruczołów ślinowych wykazują cechy przewlekłego zapalenia (naciek zapalny z włóknieniem)

154

30/S. Keratosis mucosae (Leukoplakia) - Rogowacenie błony śluzowej (Leukoplakia)  

Określenie to jest czysto kliniczne o oznacza bezobjawową białawą plamę lub zgrubienie błony śluzowej, które nie daje się usunąć oraz której przyczyną nie jest określona inna jednostka chorobowa Pojęcie to nic nie mówi o utkaniu histopatologicznym

Przyczyny leukoplakii  Palenie i żucie tytoniu  Alkoholizm  Przewlekłe miejscowe drażnienie (protezy; gorące, przyprawione potrawy)  Infekcja HIV (włochata leukoplakia)  Infekcja HPV (?)

Obraz makroskopowy  Zmiany z reguły ostro odgraniczone  Homogenia – płaska, jednolita, gładka – rzadko progresja raka  Niehomogenna – egzofityczna, brodawkowata o leucoplakia proliferativa verrucosa (VPL) – duże ryzyko progresji do raka inwazyjnego, częściej u kobiet, z reguły w błonie śluzowej policzka lub języka

Ogniska leukoplakii lokalizują się najczęściej:  W błonie śluzowej policzków, grzbietu języka, wyrostków zębodołowych, podniebienia miękkiego i twardego  W nabłonku cienkim rzadziej, ale jak się pojawią to ryzyko progresji do raka większe

Pod określeniem leukoplakia mikroskopowo mogą kryć się  Zmiany nienowotworowe – Hyperkeratoza (hyperkeratosis), parakeratoza (parakeratosis), akantowa (acanthosis), hyperplazja (hyperplasia)  Zmiany przedinwazyjne (SIN) neoplazja wewnątrznabłonkowa (neoplasia intraepithelialis)  Wszystkie ogniska leukoplakii szczególnie dłużej się utrzymujące powinny być weryfikowane histopatologicznie 155

Neoplazja wewnątrznabłonkowa Zaburzenie rozrostu polegające na upośledzeniu różnicowania komórek prowadzące do zmiany ich morfologii oraz zaburzeń architektoniki nabłonka      

Polimorfizm komórek (kształt, wielkość) – heterocytosis, macrocytosis Powiększenie i hiperchromazja (nadbarwliwość) jąder komórkowych – macronucleosis, hyperchromasis Zwiększenie liczby jąder w komórce – polinucleosis Zwiększona liczba mitoz (powyżej warstwy podstawnej) Zaburzenia polaryzacji komórek (stratyfikacji) Obniżona kohezja komórkowa -

Neoplazja wewnątrznabłonkowa małego i średniego stopnia może ulegać regresji samoistnej lub po usunięciu czynników etiologicznych Około 4-17% leukoplakii ulega progresji do raka inwazyjnego

Zwiększone ryzyko przemiany złośliwej w leukoplakii, gdy  Długotrwałość zmiany  Lokalizacja na bocznej i dolnej powierzchni języka i dnie jamy ustnej  Erytroplakia  Płeć (większe ryzyko u kobiet)  Wewnątrznabłonkowa neoplazja w obrazie mikroskopowym

Leukoplakia włochata (Hairy leukoplakia)  Zmiana charakterystyczna u osób z infekcją HIV, często, jako pierwszy objaw infekcji, poprzedzająca o kilka lat objawy zespołu związanego z AIDS lub objawów AIDS  Główna przyczyna to infekcja, EBV, chociaż możliwy jest udział HPV i HIV  Włochate zlewające się białe ogniska nadmiernego rogowacenia  Mikroskopowo – pogrubienie nabłonka (acanthosis) pokryty licznymi warstwami rogowymi (hyperkeratosis), niekiedy też koilocytoza

Erytroplakia  Erytroplakia (rzadsza niż leukoplakia) to również określenie kliniczne oznaczające obecność czerwonych nieregularnych, łatwo ulegających uszkodzeniu, krwawiących ognisk błony śluzowej  Lokalizuje się w nabłonku cienkim a więc brzuszna powierzchnia języka, łuki podniebienne, dno jamy ustnej  Z większą częstotliwością ulega transformacji nowotworowej  histologicznie stwierdza się w większości przypadków SIL dużego stopnia i poszerzenie naczynia co daje czerwoną barwę  Też zmiany mieszane – leukoerytroplakia

156

48/S/B. Tumor granulocellularis (Tumor Abrikosowi) - Guz ziarnistokomórkowy (Guz Abrikosowa)   

Nowotwór pochodzenia nerwowego, któremu kiedyś przypisywano różnicowanie mięśniowe (myoblastoma Abrikosowi) Rozwija się najczęściej w 4-6 dekadzie życia Lokalizacja typowo w języku, skórze, krtani, rzadziej w innych miejscach

Wykładniki mikroskopowe  Monotonne, wieloboczne komórki z gruboziarnistą, kwasochłonną cytoplazmą i centralnie położonym pęcherzykowym jądrze  Komórki dodatnie w reakcji PAS, posiadają ekspresję białka S-100, NSE i białek mielinowych  Słabo odgraniczone od otoczenia  Często akantotyczny rozrost naskórka lub nabłonka pokrywającego guz

69/S. Carcinoma non differentiatum pharyngis- Rak niezróżnicowany gardła Nowotwór złośliwy pochodzenia nabłonkowego, który charakteryzuje się następującymi cechami:  Związek z infekcją EBV  Zależność częstotliwości występowania od regionu geograficznego  Tendencja do rozsiewu z ogniska pierwotnego  Wrażliwość na radioterapię  Obfity naciek z limfocytów wokół komórek rakowych (stąd nazwa lymphoepithelioma)

157

-

Najczęściej występujący rak nosogardła (63% w USA) Najwyższa zapadalność w Chinach (25-40/100000), Afryce, (Tunezja, Uganda, Kenia, Nigeria, Sudan), Arktyce



Występuje u dorosłych i dzieci (szczyt w 2 i 6 dekadzie życia). W rejonie o dużym ryzyku zachorowania chorują osoby starsze, zaś w krajach o mniejszym ryzyku częstsze występowanie u młodzieży Częstszy u mężczyzn niż u kobiet



Etiopatogeneza  Zakażenie EBV  Rasa (rzadko u białych, częsty u Indian i Eskimosów)  Podatność uwarunkowana genetycznie  Niedobry witamin i pierwiastków śladowych  Napromieniowanie  Ekspozycja na azbest i nikiel  Niska higiena jamy ustnej

Objawy kliniczne  Umiejscowiony najczęściej w pobliżu trąbki Eustachiusza stąd to niedrożność ucha środkowego i pierwszy objaw utrata słuchu  Też bóle głowy i krwawienia z nosa  60% zgłasza się już z przerzutami do węzłów chłonnych szyjnych (na poziomie kąta żuchwy i do tyłu od mięśnia s-c-m) i utajonym ognisku pierwotnym  Przerzuty odległe – płuca, wątroba, kości (w ciągu 3 lat od ustalenia rozpoznania)

Wykładniki mikroskopowe  Komórki rakowe z okrągłym lub owalnym pęcherzykowym jądrem i wyraźnymi jąderkami  Brak wyraźnych granic komórkowych (wzrost syncytialny)  Komórki raka tworzą gniazda otoczone przez limfocyty (typu T) i komórki plazmatyczne  Czasem naciek z granulocytów kwasochłonnych lub złogi amyloidu

Dwa typy architektoniczne raka niezróżnicowanego:  Typ Regauda – lite gniazda komórek nowotworu ostro odgraniczone od nacieku limfocytarnego  Typ Schminckego – komórki raka pojedynczo lub w małych grupach pomiędzy naciekiem limfocytarnym

Czynniki rokownicze  Wielkość nacieku z limfocytów (im większy tym lepiej)  Dzieci i młodzież – lepiej  Stopień zaawansowania klinicznego (zmiany ograniczone do gardła (IO) odstek pięcioletnich przeżyć wynosi 50-80%, gdy zajęte węzły chłonne szyjne (IIO) tylko 20-60%

158

2/S. Tonsillitis chronica- Przewlekłe zapalenie migdałków  Zapalenie migdałków jest najczęściej zapaleniem wirusowym (rinowirusy, adenowirusy, wirusy grypy i paragrypy, syncytialny wirus oddechowy)  Zapalenie bakteryjne może być pierwotne lub nakładać się na uprzednio istniejącą infekcję wirusową. Najczęściej paciorkowiec -hemolizujący grypy A (Streptoccocus pyogenes) lub Staphyloccocus aureus też Corynobacterium diphteriae Zapalenie migdałków klinicznie  Może być ostre lub nawrotowe  Przewlekłe zapalenie występujące rzadko Ciężkie postacie zapalenia  U noworodków i dzieci  Osób z obniżoną odpornością  Ciężkie postacie cukrzycy  Przewlekła antybiotykoterapia  Granulocytopenia 159

Powikłania zapalenia ostrego bakteryjnego  Gorączka reumatyczna  Zapalenie wsierdzia  Kłębuszkowe zapalenie nerek  Zapalenie ucha środkowego  Ropień okołomigdałkowy  Ropień okołogardłowy

Obraz makroskopowy  Zaczerwienie i powiększenie migdałków  Czopy i naloty ropne na powierzchni zewnętrznej  Wysięk zapalny w kryptach  Czasem też zajęty języczek i łuki podniebienne  W zmianach ostrych powiększone węzły chłonne podżuchwowe i szyjne

Wykładniki mikroskopowe zapalenia przewlekłego  Hyperplazja grudek chłonnych  Obecność kolonii drobnoustrojów w kryptach  Później włóknienie i zmniejszenie ilości utkania limfatycznego

160