PROPOSTA DE ENDOSSO - ALEXANDRE KENNEDY SAMPAIO

SAVE OFFLINE

PEDIDO ENDOS S O S ULAM ÉRICA AUTO TRADICIONAL № d o p ed id o d e End osso Au to: VER SÃ O

Si ste ma

COTADOR ONLINE AUTO

Tari f a

6 9 16 40 0 9

Envia d a em 08/04 /201 9, 1 4 : 4 0: 3 6

SEGU R A DO R A

Se guradora

U ni d. Ope raci onal

7110 - SUL AMÉRICA CIA NACIONAL 4782 DE SEGUROS

C N PJ

6.19.02.01-102

33.041.062/0001-09

CO R R ET O R

SEGU R A DO

C orre tor

Se gurado

C od. SU SE P

C PF

E strutura de Ve nda

Matri cula F unci onal

E strutura de Apoi o

Se xo

Ação de Apoi o

D ata N asci me nto 02/08/1967

SETOR HABITACIONAL JARDIM BOTANICO

Ação de Ve nda

N ature za do D ocume nto

Te le f one

N º do conv ê ni o

Ide nti dade

Te le f one

Órgão

CORREIA E BRAGA CORR DE SEGUROS LTDA 00000100642126 2515768 59643 22554 -

(61) 3039-1137

ALEXANDRE KENNEDY SAMPAIO ADJAFRE 259.513.003-04 -

C E P de Re si dê nci a 71680-608

Muni cípi o/ U F BRASILIA/DF

L ogradouro

CONDOMINIO VERDE, 4

C omple me nto CASA

MASCULINO

NACIONAL 2906304

Bai rro

(61) 3344-8267 (61) 99674-3453

Apóli ce 7948790

SSPDF

D ata de E xpe di ção 20/04/1989

Prof i ssão

Vi gê nci a

08/04/2019, 24:00:00 A 08/08/2019, 24:00:00

ADVOGADO

Re nda

NÃO DESEJA INFORMAR Q A R - A VA LI A ÇÃ O DE P ER FI L E R I SCO

Ti po: AUTO PARTICULAR N ome do Pri nci pal C ondutor: Norma Lucia Pinheiro

C PF : 622.641.923-72

D ata de N asci me nto: 20/11/1978

Se xo: FEMININO

E stado ci v i l do pri nci pal condutor: CASADO/COMPANHEIRO

D e se j a e ste nde r a cobe rtura contratada para condutore s na f ai xa e tári a dos 18 aos 2 5 anos?

NÃO. ESTOU CIENTE DE QUE SINISTROS COM CONDUTORES NESTA FAIXA ETÁRIA NÃO ESTARÃO COBERTOS POR ESTE SEGURO.

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P R O DU T O E T I P O DE SEGU R O

Auto N º do C adastro

DADOS DO VEICULO

Modali dade

Marca

SUZUKI

Bli ndado

ANUAL

Ramo SU SE P

Mode lo

C e p de Pe rnoi te

31-AUTOMÓVEL

C od. SU SE P

TRADICIONAL 15414.001772/2004-14

G rupo SU SE P 5 - AUTOMÓVEL

Ti po

ENDOSSO

Bônus Atual CLASSE 10

O v e ículo e ncontra-se cobe rto por outro se guro contra o me smo ri sco?

Não

SX4 SCROSS GLX 1.6 16V AT

Ano/ Mode lo 2016

Ze ro KM NÃO

C ombustív e l Gasolina

C ódi go F IPE 028057-7

Placa

PQM6356/DF

C hassi

TSMJYA22SGM209626

C ate gori a EN DO SSO

TIPO D E E N D OSSO

Alteração de Coberturas Básicas

11 - PASSEIO IMPORTADO

U so

PARTICULAR

Transporte Alteração das Coberturas Adicionais Substituição de Veiculo Alteração de Dados Cadastrais

PESSOAS

NÃO

71680-608

Muni cípi o Pe rnoi te / U F BRASILIA / DF

Tabe la Substi tuta MOLICAR

Ti po de Ise nção Tri butári a SEM ISENCAO

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CO B ER T U R A S E GA R A N T I A S

Auto Descr içã o C obe rtura

Opção de C ontratação: Reposição Garantida | F ator de Aj uste ( % ) : 100,00

Tip o/LM G (R$ ) COMPREENSIVA

Fr a nq u ia (R$ ) 3.596,13

Pr êmio (R$ ) 119,56

RC F - D anos Mate ri ai s

100.000,00

-5,67

RC F - D anos C orporai s

100.000,00

-2,27

Assi stê nci a 2 4 horas

PLANO 4

Vi dros

33,16

Para-bri sa

385,00

Vi dro L ate ral

175,00

Vi dro Trase i ro

355,00

L ante rnas, F arói s e Re trov i sore s

35,13

F arol

350,00

L ante rna

320,00

F arol Xe non/ L E D

1.800,00

L ante rna L E D

900,00

Re trov i sor

370,00

C arro Re se rv a/ D i as

7 DIAS - BÁSICO

Aci de nte s Pe ssoai s de Passage i ros ( APP)

5 PASSAGEIROS

C S APP/ Morte

5.000,00

C S APP/ Inv ali de z

5.000,00

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Auto Taxa de Juros (% a.m.): 0,00 Valor Líquido (R$): 179,91 IOF (R$): 13,28 Valor Total à Vista (R$)

1 93,1 9

6 9 16 40 0 9

Envia d a em 08/04 /201 9, 1 4 : 4 0: 3 6

CO B R A N ÇA E P A R CELA MEN T O A U T O

F raci oname nto

1ª parce la ( R$)

D e mai s ( R$)

Total ( R$)

A vista

193,19

0,00

193,19

Modo de C álculo: ON -L IN E

D ados de C obrança Banco: 1 - B A N CO DO B R A SI L

Modo de Pagame nto: D É BITO E M C ON TA

S. A .

Pagame nto E ntrada: DÉB I T O EM CO N T A

D ata de Pagame nto 1ª Parce la: 15/ 04/ 2 019 Me lhor D i a: 30

Agê nci a: 3 3 80- 4 C onta C orre nte : 1 861 8- X C PF do Ti tular da C onta: 25 9. 5 1 3 . 003 - 04 N ome : A LEX A N DR E K EN N EDY SA MP A I O A DJ A FR E

O B SER VA ÇÕ ES Não é necessário realizar Vistoria Prévia Estou ciente de que em caso de sinistros, perderei o direito à indenização se verificado que o veículo é de uso Transporte por Aplicativo. A aceitação do seguro está sujeita a análise do risco Ouvidoria: 0800-725-3374. A cobertura para farol/lanterna de Xenon ou LED é válida somente para veículos de passeio e picape e só poderão ser utilizadas se as peças forem itens de série do veículo. O segurado poderá consultar a situação cadastral do seu corretor de seguros no site www.susep.gov.br, por meio do número de seu registro na SUSEP, nome completo, CNPJ ou CPF. Estou ciente de que o CPF/CNPJ informado deve pertencer ao titular da conta indicada para débito. O banco rejeitará o débito quando CPF/CNPJ for divergente, podendo a Seguradora recusar o risco. Os prêmios das coberturas e garantias informados neste demonstrativo estão de acordo com a forma de pagamento escolhida na cotação (BU) Forma de envio do Kit Segurado: 100% Digital. Em caso de recusa do risco, a comunicação com o cliente ocorrerá por e-mail e SMS através dos dados informados neste documento. O corretor também será notificado e poderá auxiliar no aviso sobre a recusa caso o cliente não receba os comunicados. Versão de Processamento 7.4

Estou ciente de que em caso de sinistro com indenização integral, perderei o direito à indenização se verificado que o veículo possui benefício tributário. Para sinistros de Vidros ou Lanternas, Faróis ou Retrovisores, com danos em mais de uma peça no mesmo evento, será cobrada a franquia da peça danificada com valor mais alto de cada cobertura, ficando o segurado isento da franquia das demais peças danificadas naquele evento. Garantia Danos Morais não contratada. As condições contratuais/regulamento deste produto protocolizadas pela sociedade/entidade junto à SUSEP poderão ser consultadas no endereço eletrônico www.susep.gov.br, de acordo com o número de processo constante da apólice/proposta. O registro deste plano na SUSEP não implica, por parte da autarquia,incentivo ou recomendação a sua comercialização. Em caso de extinção da Tabela FIPE, que poderá ser consultada no site www.fipe.org.br, a indenização será apurada de acordo com a Tabela Molicar,publicada no site www.molicar.com.br. Agora o banco está exigindo que o segurado autorize o débito em conta. A autorização estará disponível nos 2 dias que antecedem a data de vencimento registrada na proposta. Oriente seu cliente! Para ele autorizar junto ao banco, os canais disponibilizados são: via Auto Atendimento, Internet Banking e Central de Atendimento do Banco do Brasil. Estou ciente que receberei pelo e-mail cadastrado na proposta as principais informações deste seguro. A apólice completa e o cartão do segurado estarão disponíveis no Espaço do Cliente SulAmérica, sendo desnecessário o envio da via impressa. Atenção! Informamos que em caso de Recusa do Risco, a comunicação com o cliente ocorrerá por e-mail e SMS através dos dados informados nesta proposta. Por favor, solicite os dados corretos ao cliente. Para utilização do carro reserva o motorista que irá retirar o carro deverá possuir mais de 2 anos de CNH e atender as demais condições da locadora de veículos. Ou então, poderá locar o veículo em empresa de sua livre escolha e solicitar o reembolso dos valores de acordo com os limites previstos nas condições gerais do produto. Caso o débito não ocorra devido à falta de saldo na conta corrente, serão acrescidos multa de 2% e juros diários de 0,5166%. A não ocorrência de débito após 25 dias da data de vencimento implicará no cancelamento de sua apólice, conforme capítulo “Formas de Pagamento do Prêmio e Consequência da Inadimplência” das Condições Gerais.

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6 9 16 40 0 9

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Declaro ter ciência e concordar com as condições do seguro SulAmérica ora proposto, não tendo qualquer dúvida acerca de seu conteúdo, estando assim de acordo com que tais condições passem a integrar o contrato de seguro objeto da presente proposta. Estou de acordo ainda com a possibilidade da substituição do reembolso das coberturas de assistência pela prestação dos serviços. Estou ainda ciente de que esta proposta será analisada pela Seguradora e que a mesma levará em conta todas as circunstâncias objetivas e subjetivas do risco, tais como, quando for o caso, forma de contratação do Limite Máximo da Garantia, âmbito geográfico, dados cadastrais e demais informações que vierem a ser fornecidas, inclusive por meu corretor, eventuais restrições financeiras, existência de processos judiciais e administrativos, locais de guarda do bem a ser segurado, finalidade e forma de utilização do bem, localização do risco, podendo para tanto, dentro do prazo de 15 (quinze) dias do recebimento da proposta, realizar vistorias e inspeções prévias, bem como, em qualquer tempo, inspeções, averiguações e auditagem de dados. Declaro assumir total responsabilidade pela exatidão das informações e dados prestados, reconhecendo que quaisquer informações ou dados falsos, inverídicos, incompletos ou errôneos, importarão na perda do direito ao seguro e/ou ao bônus, nos termos dos arts. 765 e 766 do Código Civil, comprometendo-me ainda a comunicar à Seguradora quaisquer alterações com relação a informações e dados prestados em face do contrato de seguro que vier a ser celebrado, ciente desde já de que, em razão dessas alterações, poderá ocorrer eventual ajustamento de prêmio ou a resolução do contrato. Declaro estar ciente e que expressamente autorizo a inclusão de todos os dados e informações relacionadas ao presente seguro, assim como de todos os eventuais sinistros e ocorrências referentes ao mesmo, em banco de dados, aos quais a seguradora poderá recorrer para análise de riscos atuais e futuros e na liquidação de processos de sinistros. Declaro ainda saber que o condutor deve possuir Carteira de Habilitação adequada ao tipo de veículo que está conduzindo e mantê-la devidamente regularizada, de acordo com o Código de Trânsito Brasileiro (arts. 161 e 162). A não observância desta regra implica perda do direito à indenização do seguro.

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Data da Assinatura

Ass. do Segurado

Ass. do Representante Legal

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Nome para Contato

Telefone