Terapia Nutricional nas Patologias esofágicas

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TERAPIA NUTRICIONAL NAS PATOLOGIAS ESOFÁGICAS Emanuelle Cruz da Silva Lissandra Amorim Santos

FISIOLOGIA DO ESÔFAGO • Tubo músculo membranoso, elástico, que se inicia no esfíncter cricofaringinano, no nível da sexta vértebra cervical, e termina no cárdia, onde se comunica com o estômago. No adulto mede ~ 25 cm. • Principal função: motora ▫ Condução de alimentos da faringe para o estômago

FISIOLOGIA ESÔFAGO • Movimentação: Ativa e sincrônica com a deglutição, às custas de ondas peristálticas primárias e secundárias. • Durante a deglutição a língua faz retrocesso, levanta o véu palatino, fecha a epiglote e o alimento é projetado na faringe. Tais estímulos desencadeiam as ondas primárias. • O estímulo alimentar no esôfago deflagra as ondas secundárias. • Em idosos, e em condições patológicas diversas, inclusive funcionais, podem surgir ondas terciárias do esôfago.

DISFAGIA PODE SE REFERIR:

Dificuldade de iniciar a deglutição

A sensação de que alimentos sólidos e/ou líquidos estão retidos na passagem da boca para o estômago

Disfagia orofaríngea ou alta

Disfagia esofágica ou baixa

Distúrbios neuromusculares e neurológicos WHO, 2004.

CONSEQUÊNCIAS DA DISFAGIA DISFAGIA

Pneumonia Aspirativa

Desidratação

Imunossupressão

Cicatrização deficiente

↑ Risco de infecção

↑ Risco de feridas

Sociais e Psicológicas

↓ Estado funcional SOUZA et al., 2003.

Desnutrição

↓ Capacidade de deglutição

Perda muscular + Disfunção nervosa

↓ Capacidade respiratória

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL EXAME FÍSICO

Atrofia dos músculos temporal e masseter SOUZA et al., 2003; LAMEU, 2005.

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

Depleção de MM Proteses dentárias

Sinais e sintomas de carências nutricionais

Depleção de MG

SOUZA et al., 2003; LAMEU, 2005.

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL ANAMNESE NUTRICIONAL: Para conduta nutricional mais adequada:

Diagnóstico da fase da deglutição alterada e do comprometimento

COMPROMETIMENTO Leve: Transporte do bolo alimentar atrasado e lento + Aspiração ausente Moderado: Transporte do bolo alimentar: atrasado e lento + Risco de Aspiração

FASES Oral Faríngea Esofágica

Grave: Transporte do bolo alimentar: alteração até completa ausência da deglutição + Aspiração freqüente

LAMEU, 2005.

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL ANAMNESE NUTRICIONAL Localização e duração dos sintomas Tipos de alimentos sólidos e/ou líquidos Permanente ou intermitente Duração dos sintomas Afastar fagofobia Antecedentes de cirúrgia de cabeça e pescoço, trauma e ingestão de caústicos LAMEU, 2005.

TRATAMENTO MÉDICO ENFERMEIRO

TERAPEUTA OCUPACIONAL

NUTRICIONISTA PSICÓLOGO

FISIOTERAPEUTA FONOAUDIÓLOGO DENTISTA SOUZA et al., 2003.

DISFAGIA OROFARÍNGEA

TERAPIA NUTRICIONAL Para conduta nutricional mais adequada:

Avaliação e acompanhamento com Fonoaudiólogo

• • •

Nutricionista

• Decide a dieta de acordo com as características do paciente; Proceder avaliação da capacidade para o estímulo oral; • Verifica se o mesmo apresenta DM, HAS e outras Diagnosticar grau de disfagia; características importantes que devam ser consideradas no Registro de Conduta Adotada (Indicação da via nutricional). momento da decisão da dieta.

LAMEU, 2005.

Tratamento fonoterápico

Objetivos: • Prevenir a aspiração e a sufocação. • Facilitar a progressão da dieta de acordo com a tolerância individual. • Recuperar ou manter o estado nutricional e a hidratação do paciente, com a dieta adaptada às suas necessidades. * Não há tratamento fonoterápico na alteração da 3ª fase da deglutição.

WHO, 2004; OLIVEIRA et al., 2008.

DETERMINAÇÃO DA GRAVIDADE X INDICAÇÃO DA VIA DE ACESSO Alimentação VO Completa NÍVEL 7 DEGLUTIÇÃO NORMAL Dieta geral NÍVEL 6

DEGLUTIÇÃO FUNCIONAL. Retardo oral ou faríngeo leve, retenção leve de alimentos na faringe, sem penetração ou aspiração de nenhuma consistência de alimento. Dieta geral, com mais tempo para realizar a refeição.

Alimentação VO Completa: DIETA MODIFICADA NÍVEL 5

DISFAGIA LEVE- 1 ou + desses problemas: - Aspiração apenas p/ líquidos ralos, mas com reflexo forte de tosse presentes para clareamento completo do material aspirado; -- Penetração do alimento no nível das pregas vocais, de 1 ou + consistências de alimentos, mas clareadas espontânea e completamente; - Retenção do alimento em faringe, mas clareada espontaneamente; - Disfagia oral leve com redução da mastigação e/ou retenção do bolo alimentar em cavidade oral, mas clareada espontaneamente. Dieta branda.

Alimentação VO Completa: DIETA MODIFICADA NÍVEL 4

DISFAGIA LEVE- MODERADA: 1 ou + desses problemas: - Retenção de alimento em faringe, clareada após a solicitação do examinador; - Retenção alimentar em cavidade oral, clareada após a solução; - Aspiração de 1 consistência de alimento, ou penetração no nível das pregas vocais, com tosse, de 2 consistências, ou penetração no nível de pregas vocais, sem tosse, de 1 consistência. Dieta branda ou semi-sólida.

NÍVEL 3

DISFAGIA MODERADA: 1 ou + desses problemas: - Retenção alimentar moderada em faringe, clareada após a solicitação do examinador; - Retenção alimentar moderada em cavidade oral, clareada após solicitação; - Penetração do alimento no nível das pregas vocais, sem tosse, de 2 ou + consistências, ou aspiração de 2 consistências, com tosse fraca ou ausência de reflexo de tosse, ou aspiração de 1 consistência, sem tosse, e penetração nas pregas vocais de 1 consistência, sem tosse. Dieta semi-sólida ou pastosa. SOUZA et al., 2003; OLIVEIRA et al., 2008.

Necessária Nutrição Não Oral NÍVEL 2

DISFAGIA MODERADA- GRAVE: 1 ou + desses problemas: - Retenção alimentar severa em faringe, com impossibilidade ou dificuldade de clareamento, ou necessitando de várias solicitações do examinador; - Perda ou retenção severa do bolo alimentar, com impossibilidade ou dificuldade de clareamento, ou necessitando de várias solicitações; - Aspiração de 2 ou + consistências alimentares, ausência de tosse reflexa, tosse voluntária fraca, ou aspiração de 1 ou + consistências, sem tosse, e penetração de 1 ou + consistências, sem tosse. Uso parcial de dieta v.o, sendo mais indicada dieta pastosa.

NÍVEL 1

DISFAGIA GRAVE: 1 ou + desses problemas: - Retenção severa em faringe, com impossibilidade de clareamento; - Perda ou retenção severa do bolo alimentar em cavidade oral, com impossibilidade de clareamento; - Aspiração silenciosa de 2 ou + consistências, ausência de tosse voluntária, ou incapacidade de alcançar a deglutição. Restrição total da dieta v.o. SOUZA et al., 2003; OLIVEIRA et al., 2008.

TERAPIA NUTRICIONAL ORAL TEXTURA: • Líquidos ralos dificultam a deglutição de pacientes que apresentam controle oral reduzido: - São deglutidos rapidamente e não mantêm sua forma dentro da cavidade oral - Podem escorrer prematuramente para a faringe, penetrar nas vias aéreas ainda abertas.

IMPRESCINDÍVEL DETERMINAR VISCOSIDADE IDEAL DO ALIMENTO (resistência do líquido ao fluxo)

SOUZA et al., 2003; SILVA; IKEDA, 2009.

TERAPIA NUTRICIONAL ORAL

I CONSENSO BRASILEIRO DE NUTRIÇÃO E DISFAGIA EM IDOSOS HOSPITALIZADOS, 2011.

TERAPIA NUTRICIONAL ORAL

TERAPIA NUTRICIONAL ORAL

http://vidadefono.com/2015/04/22/disfagia/

TERAPIA NUTRICIONAL ORAL NO CASO DE DISFAGIA ALTA, DEVEMOS ESPESSAR OU NÃO OS LÍQUIDOS?

TERAPIA NUTRICIONAL ORAL ESPESSANTES: formados principalmente por polissacarídeos (CHO) Gomas (fibra solúvel)

Amidos

• Ex: Goma guar e pectina

• A) Natural: amido de milho, fécula de batata, farinha de trigo, farinha de arroz, farinha de mandioca, fubá. Cuidado maior com esse tipo de espessante !!!

• Estabilização de alimentos comerciais • Fibras solúveis • Não são úteis para hidratação

• B)Modificados: podem maximizar a ingestão nutricional e hídrica, facilitando grande variedade de texturas.

SOUZA et al., 2003.

TERAPIA NUTRICIONAL ORAL HIDRATAÇÃO:

Desidratação • Pode ser um grande problema em casos de disfagia • Essencial o monitoramento rigoroso da hidratação Utilizar alimentos com alto conteúdo de líquido para prevenir desidratação • Purês de frutas e hortaliças • Mingaus de cereais, manjares e pudins • Líquidos espessados Essencial conhecer a quantidade de água livre presente nos líquidos espessados.

SOUZA et al., 2003.

REINTRODUÇÃO ALIMENTAR

I CONSENSO BRASILEIRO DE NUTRIÇÃO E DISFAGIA EM IDOSOS HOSPITALIZADOS, 2011.

REINTRODUÇÃO ALIMENTAR Reintrodução Dieta da indicada alimentação via oral

Oferta/d

% Aceitação

Tipo de alimento

Conduta

Nivel 1-2

Cremosa

3 x/d

50% VO

Creme espesso apenas para o treino da deglutição. Ex.: mingau de maisena, flan, pudim.

Manutenção da TNE, de acordo com as necessidades calóricoprotéicas individuais.

Nível 2-3

Pastosa

5 x/d

75%VO

Mingau espesso, sopa creme, papa de frutas, purê de legumes, carne liquidificada. Ex.: purê de batata, creme de ervilha, sopa de macarrão com carne batida.

da TNE, se a aceitação via oral for satisfatória.

Reintrodução da alimentação via oral

Dieta indicada

Oferta/ d

% Aceitação

Tipo de alimento

Conduta

Nível 4-5

Leve

5 x/d

75% VO

Leite, suco, chá, pão de leite, arroz papa, caldo de feijão, carne moída ou desfiada, legumes cozidos, frutas de textura macia. Ex.: compota de maçã, banana, seleta de legumes, arroz papa, fricassê de frango, vitamina de frutas.

Retirada da NE, se a aceitação via oral for satisfatória em todas as ofertas, se a aceitação via oral for insatisfatória, a TNE no período noturno será mantida.

Nível 5-6

Geral

5 x/d

100% VO

Ex.: todos os alimentos

Terapia nutricional exclusivament e por via oral. COSTA; LUIZ, 2003.

ORIENTAÇÕES PARA ALIMENTAÇÃO SEGURA • O paciente deve estar bem alerta ao se alimentar; • Evitar conversar ou rir quando estiver com alimento na boca; • Evitar comer sozinho; • As próteses dentárias devem estar bem adaptadas; • Realizar refeições sentado quando possível, ou com o tronco elevado a 45 º se acamado; • Colocar pequenas quantidades de comida na boca de cada vez; • Mastigar cuidadosamente e ingerir lentamente; • Hemiplegia: colocar alimento do lado contrário ao problema. SOUZA et al., 2003.

ORIENTAÇÕES PARA ALIMENTAÇÃO SEGURA • Fazer pausas entre as bocadas e descansar um pouco; • Alternar a ingestão de líquidos com sólidos (caso líquidos sejam recomendados); • Se líquido for permitido, ingerir um gole de cada vez (sucção de líquido com canudo deve ser indicado por fonoaudiólogo); • Permanecer sentado 20-30 min após o término da refeição; • Cavidade oral deve estar limpa e estimulada, antes e após as refeições (evita aspiração); • Lembrar que a textura recomendada serve para todos os líquidos, medicamentos e água para tomá-los; SOUZA et al., 2003.

DISFAGIA ESOFÁGICA

MEGAESÔFAGO CHAGÁSICO • Secundária a desnervação intramural do esôfago, acompanhada pela acalásia da cardia e ausência de peristaltismo no corpo do esôfago. • A dilatação ocorre quando há 90% de destruição das fibras nervosas.

Disfagia: sintoma + frequente

COELHO, 2005; http://www.fisioterapiaparatodos.com/p/doenca-estomago/acalasia-esofagica/

TERAPIA NUTRICIONAL Dieta hipercalórica e hiperprotéica * * FI = 1,5 (desnutrição e/ou grau de disfagia)

FI = 1,1 a 1,25 (pós-operatório) Consistência de acordo com a disfagia Dieta VSNE CAMPOS, 2013.

DISFAGIA NO IDOSO

PRESBIFAGIA

Alterações de força e mobilidade dos órgãos fonoarticula tórios

quantidade de saliva ( pela idade ou uso de medicament os)

Retardo dos processos de mastigação e deglutição

Presença de estase oral em recessos piriformes

Retardo e/ou não coordenação na transição do bolo alimentar.

Para as modificações que ocorrem pela degeneração fisiológica do mecanismo da deglutição em razão do envelhecimento sadio das fibras nervosas e musculares, tem-se a denominação de PRESBIFAGIA. ACOSTA et al., 2013.

TRIAGEM DE RISCO NUTRICIONAL EQUIPE PARA TRIAGEM

INSTRUMENTOS PARA TRIAGEM: RISCO NUTRICIONAL

INSTRUMENTOS PARA TRIAGEM: RISCO NUTRICIONAL

INSTRUMENTOS PARA TRIAGEM: RISCO DE DISFAGIA

INSTRUMENTOS PARA TRIAGEM: RISCO DE DISFAGIA

INSTRUMENTOS PARA TRIAGEM: RISCO DE DISFAGIA

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL MAN

ANTROPOMETRIA

• Indicada para avaliação do estado nutricional na sua aplicação integral • Versão resumida limitada para triagem • Peso, estatura, IMC, CB, DCT, DCSE e CP • Força da preensão palmar • Velocidade de perda de peso (VPP)

INGESTÃO ALIMENTAR

AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA

• Necessidade do monitoramento diário da aceitação alimentar.

• Considerar, na interpretação, as doenças de base e os marcadores inflamatórios, como PCR e VHS.

RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS

DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO (DRGE)

TERAPIA NUTRICIONAL Objetivos: Evitar o refluxo gastroesofágico. Recuperar o estado nutricional, que já se encontra debilitado com a presença das patologias. Cicatrização das lesões Evitar a progressão de lesões já presentes no paciente. Minimizar ou evitar os efeitos colaterais e interações entre fármacos e nutrientes.

REIS, 2003.

TERAPIA NUTRICIONAL VET

• VET : deve ser ajustado às necessidades do paciente (evitar obesidade: ↑ pressão intraabdominal )

PROTEÍNAS

• Hiperprotéica: liberação gastrina (⬆pressão do EEI e cicatrização)

LIPÍDEOS

• Normo tendendo a hipolipídica, pois os lipídios liberam colecistocinina.

REIS, 2003.

TERAPIA NUTRICIONAL

VITAMINAS

• Vitamina A (auxilia na reepitelização) • Vitamina B6: colabora na utilização da proteína dietética. • Vitamina C: auxilia na cicatrização, é antiinflamatória,⬇ suscetibilidade às infecções e auxilia na absorção de Fe. • Folato: comum anemia.

MINERAIS

• Ferro: comum anemia (interação medicamentosa) . • Enxofre: pode provocar desconforto e ⬆ da pressão intra-abdominal. REIS, 2003.

TERAPIA NUTRICIONAL LÍQUIDOS

• Normo a hiper-hídricos, hipoidratação.

evitando

a

FRACIONAMENTO

• 6-8 refeições para evitar a distensão, o desconforto e o aumento da pressão abdominal.

VOLUME

• Diminuído e concentrado, evitando a distensão intra-abdominal e a estimulação do ácido gástrico.

REIS, 2003.

TERAPIA NUTRICIONAL

O uso de alimentos que são altamente temperados com pó de chili e pimenta do reino podem causar desconforto quando o esôfago estiver inflamado.

MAHAN, ESCOTT- STUMP, 2005.

ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS • Evitar a gordura: estimula a liberação da colecistocinina • Evitar alimentos ricos em cafeína: estimula secreção ácida do estômago. • Evitar chocolates: além de cafeína possuem a teobromina que ⬇ a pressão do EEI. • Evitar bebidas a base de cola. • Evitar alimentos de difícil digestibilidade, flatulentos, fermentáveis: devido à distensão abdominal, ao desconforto e ao ⬆ da pressão intra-abdominal.

REIS, 2003.

ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS • Evitar infusos concentrados (chá preto, chá-mate, etc.): ⬇pressão do EEI e excitam a mucosa do TGI. • Evitar suco de laranja, tomate e carminativos (hortelã ou menta): ⬇pressão do EEI. • Aumentar a ingestão de líquidos, para lavar o conteúdo gástrico do esôfago. • Sentar durante e após as refeições (deitar diminui a pressão do EEI) e dormir com a cabeceira da cama elevada a fim de reduzir a pressão abdominal e evitar o refluxo. • Última refeição 3 a 4 horas antes de deitar: evitar refluxo • Não usar roupas e cintos apertados: aumentam a pressão intra-abdominal e diminuem a pressão do EEI. REIS, 2003.

ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS • Evitar o cigarro: nicotina ⬇ a pressão do EEI e do esfíncter pilórico, ⬆ o refluxo e as alterações da natureza do conteúdo gástrico ⬆ a resposta secretora ácida à gatrina ⬇ a habilidade da cimetidina e de outros fármacos usados para a diminuição da secreção ácida noturna, que têm papel importante. • Evitar o etilismo e carminativos (hortelã, menta): ⬇ a pressão do EEI. • Ingerir medicamentos com bastante água.

REIS, 2003; MAHAN, ESCOTT- STUMP, 2005.

Há evidências suficientes sobre a associação entre sobrepeso/obesidade e DRGE.

Perda de peso é capaz de induzir melhora significativa nos sintomas e/ou manifestações clínicoendoscópicas da DRGE

Não existem dados definitivos sobre o papel da dieta e, em particular, de alimentos específicos ou bebidas, nas manifestações clínicas da DRGE.

Atividade física moderada parece benéfica, enquanto a atividade vigorosa pode ser perigoso em indivíduos predispostos

Recomendações: o Perda de peso é recomendada para pacientes com DRGE que têm excesso de peso ou tiveram ganho de peso recente (moderado nivel de evidência) o Eliminação rotineira de alimentos que podem desencadear refluxo (chocolate, café, álcool, alimentos ácido e / ou picantes) não é recomendado no tratamento da DRGE (baixo nível de evidência) o Elevação da cabeceira da cama e evitar refeições 2-3 h antes de dormir deve ser recomendada para pacientes com DRGE noturna. (baixo nível de evidência)

Tabela 3. A eficácia das intervenções de estilo de vida para DRGE Intervenção de estilo de vida

Efeito de intervenção em parâmetros DRGE

Fontes de dados

Recomendação

Perda de peso

Melhora dos Caso-Controle sintomas de DRGE e pH esofágico

Forte recomendação para pacientes com IMC> 25 ou pacientes com ganho de peso recente

Elevação da cabeceira da cama

Melhorou pH e sintomas de esôfago

Ensaio clínico randomizado controlado

Elevação da cabeceira da cama com almofada de espuma ou blocos em pacientes com DRGE noturna

Evitar refeições tarde da noite

Melhorou os sintomas da acidez gástrica, mas não noturnos

Caso-Controle

Evitar consumo de refeições com alto teor de gordura dentro de 2-3 h do decúbito.

Caso-Controle

Não recomendado para melhorar os sintomas de DRGE

Eliminação de tabaco e Nenhuma mudança álcool nos sintomas ou pH esofágico Eliminação de chocolate, cafeína, alimentos picantes, cítricos, bebidas carbonatadas

Não foram realizados Nenhuma estudos evidência

Não é recomendada rotineiramente. Eliminação seletiva poderia ser considerada se os pacientes notarem correlação com sintomas de DRGE e melhora com a eliminação.

ESOFAGITE

TERAPIA NUTRICIONAL Objetivos:

Prevenir a irritação da mucosa esofágica na fase aguda;

Auxiliar na prevenção do refluxo gastroesofágico;

Contribuir para o aumento da pressão do EEI;

Corrigir e manter o peso ideal. CUPPARI, 2005.

TERAPIA NUTRICIONAL Característica Valor energético total Lipídios

Recomendação Nutricional Suficiente para manter o peso ideal Se necessário, programar a perda de peso Hipolipídica (< 20% das calorias totais) Evitar alimentos e preparações gordurosas, uma vez que a CCK diminui a pressão do EEI

Consistência da dieta

Fase aguda: líquida ou semilíquida com evolução até geral (com melhora da disfagia)

Fracionamento

8 refeições de pequenos volumes para evitar o refluxo Preferencialmente entre as refeições – evitar nas refeições principais (almoço e jantar) para diminuir o volume ingerido

Líquidos

CUPPARI, 2005.

TERAPIA NUTRICIONAL Característica Excluir

Recomendações gerais

Recomendação Nutricional Alimentos que diminuem a pressão do EEI: café, mate, chá preto, bebidas alcoólicas, chocolate Alimentos que estimulam a secreção ácida: com alto teor de purinas (consume) Alimentos que irritam mucosa inflamada: sucos e frutas ácidas, tomate. Não comer antes de dormir (espaço de duas horas) Comer em posição ereta Não se recostar ou deitar após a refeição Manter horários regulares para evitar aumento do volume das refeições

CUPPARI, 2005.

REFERÊNCIAS • • • • • • • • • • • • • • • •

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