AVALIAÇÃO NUTRICIONAL NA GESTAÇAO

SAVE OFFLINE

Prof(as). Ana Carolina M Cavalcante e Samara A Mesquita

1º trimestre

2º trimestre

3º trimestre





Inclui: 

Avaliação Antropométrica



Anamnese Alimentar



Exames bioquímicos



Exame clínico

Relação: 

Estado nutricional pré-gestacional: determinante do ganho

de peso insuficiente ou excessivo 

Modificação do EN na gestação: período ganho de peso: aumenta a prevalência de sobrepeso e obesidade MAIOR PREVALÊNCIA DE OBESIDADE = QUANTO MAIOR A PARIDADE



Avaliar e acompanhar o estado nutricional da gestante e o ganho de peso durante a gestação para:  Identificar, a partir de diagnóstico, as gestantes em risco nutricional (baixo peso, sobrepeso ou obesidade) no início da gestação; 

Detectar as gestantes com ganho de peso baixo ou excessivo para a idade gestacional;



Realizar orientação adequada para cada caso, visando à promoção do estado nutricional materno, condições para o parto e peso do recém-nascido.

Peso pré-gravídico e Peso (todas as consultas)  Altura (1ª consulta) 



Quando adolescente: medir trimestralmente

IMC e adequação do P/A  Idade gestacional: 

1,2,3 dias – semana completa  4,5,6 dias – semana seguinte  Exemplo: 

 

Gestante com 12 semanas e 2 dias = 12 semanas Gestante com 12 semanas e 5 dias = 13 semanas

Ganho de peso gestacional  Circunferência Braquial, PCT e CMB  Altura uterina  Circunferência da cintura: 1º trimestre: obesidade 

 Determinação

do peso pré-gestacional



Ideal: peso REAL MEDIDO ou



Peso de 2 meses antecedentes a gestação ou



Peso até 13ª/14ª semana ou



Subtrair o peso atual da estimativa de ganho de peso até a data da consulta

ESTATURA MATERNA  Indicador

aproximado do crescimento infantil e da estrutura óssea pélvica  

< 1,40 - 1,53m: Riscos Gestacionais e RCIU < 1,40 a 1,50m: Complicações no parto

WHO, 1995

AVALIAÇÃO DA ALTURA MATERNA

Postura alterada Lordose fisiológica Alteração da altura

Semana

Aumento

Semana

Aumento

Semana

Aumento

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

--0,2 0,3 0,4 0,7 1,0 1,2 1,6 2,0 2,4 2,8 3,2

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

3,7 4,0 4,5 4,8 5,3 5,7 6,1 6,5 6,9 7,2 7,6 8,0

32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 ---

8,5 8,9 9,3 9,7 10,1 10,5 10,9 11,3 11,7 12,0 12,5 ---

Fonte: ZUGAIB, M., SANCROVSKI, M. O pré-natal. 1 ed. Atheneu. 1991

 Ganho

de peso recomendado (simplificado) segundo estado nutricional pré-gestacional (IOM, 1990) 

1º trimestre: perder até 3kg ou manter PPG ou ganhar 2kg



2º e 3º trimestre: valor simplificado   

Baixo peso: +15 kg Eutrófica: + 10 a 12 kg Sobrepeso ou obesa: + 6 a 7 kg (máximo)

 Proposta

do MS (2005), com a avaliação do estado nutricional pré-gestacional pelos pontos de corte de IMC para mulheres adultas da WHO (1995)

Estado Nutricional inicial CURVAS DA OMS p/ IMC/I

Ganho de peso total no 1º trimestre

Ganho de peso semanal médio no 2º e 3º trimestre

Ganho de peso total na gestação

Baixo Peso IMC < P3

2,3

0,5

12,5 – 18,0

Adequado P3 < IMC < P85

1,6

0,4

11,5 – 16,0

Sobrepeso P85 < IMC < P95

0,9

0,3

7,0 – 11,5

Obesidade IMC > P95

-

0,3

7,0 – 9,1

FONTE: IOM, 1992 adaptado. Utilizado pelo SISVAN. Adaptado por Soares, N.

Semana Gestacional

Baixo Peso IMC

Adequado IMC entre

Sobrepeso Obesidad IMC entre e IMC

6

19,9

20,0 - 24,9

25,0 - 30,0

30,1

8

20,1

20,2 - 25,0

25,1 - 30,1

30,2

10

20,2

20,3 - 25,2

25,3 - 30,2

30,3

11 ...

20,3

20,4 - 25,3

25,4 - 30,3

30,4

... 42

25,0

25,1 - 29,2

29,3 - 33,2

33,3

Fonte: Atalah et cols., 1999. Utilizada pelo SISVAN. Página 45 do Manual do Pré Natal.

IG

Baixo peso IMC < 19,8

Eutrofia 19,8-26

Sobrepeso >26-29

Obesidade > 29

0 a 20 semanas

0,57 a 0,79

0,45 a 0,68

0,45 a 0,56

0,34 a 0,45

20 a 28 semanas

0,68 a 0,79

0,57 a 0,79

0,45 a 0,68

0,34 a 0,57

> 28 semanas

0,57

0,45

0,45

0,34

Ganho total

22,5 a 27,9

18 a 24,3

17,1 a 21,2

13 a 17,1

Fonte: Luke e cols., 2003

OBSERVAÇÕES 





Para gestantes com altura < 1,47m programar o ganho de peso total mínimo Investigar ganho de peso > 0,5Kg/semana ou > 3Kg/mês Gestantes que já atingiram ganho total ainda no 2ºtrimestre, programar o ganho de peso mínimo no período: 

0,5 Kg/mês para sobrepeso e obesas e 1,0 Kg/mês para eutróficas

Baixo peso (BP): •Investigar história alimentar, hiperêmese gravídica, infecções, parasitoses, anemias e doenças debilitantes •Fornecer orientação nutricional, visando à promoção do peso adequado e hábitos alimentares saudáveis;

•Remarcar consulta em intervalo menor que o fixado no calendário habitual;

Adequado (A): •Seguir calendário habitual, explicar à gestante que seu peso está adequado para a idade gestacional; •Fornecer orientação nutricional, visando à manutenção do peso adequado e à promoção de hábitos alimentares saudáveis;

Sobrepeso e obesidade (S e O): •Investigar obesidade pré-gestacional, edema, macrossomia, gravidez múltipla;

•Fornecer orientação nutricional, visando à promoção do peso adequado e de hábitos alimentares saudáveis, ressaltando que não se deve perder peso; •Remarcar consulta em intervalo menor que o fixado no calendário habitual.

NOMOGRAMA DE ROSSO e CURVA DE ROSSO :  IMC pré-gestacional (Jellife, 1968):  < 90% (desnutrição)  90 – 109% (eutrofia)  110 a 119% (sobrepeso)  ≥ 120% (obesidade)   



P/A menos fiel que o IMC; Utilizado na rede pública de saúde no passado Superestima a prevalência de desnutrição – capta todas as desnutridas Limitado para uso com mulheres muito altas (>1,74m) e muito baixas ( 90: Sobrepeso

 

 



Utilizada pelo SISVAN Sem limites para mulheres muito altas ou muito baixas (Rosso não permite) Não requer tabela de peso e altura Traçado ascendente: ganho de peso adequado Traçado horizontal ou descendente: ganho de peso inadequado (gestante de risco)

GESTANTE DE BAIXO PESO Recomendação:  Curva de ganho de peso deve ter inclinação ascendente maior que a faixa do BP

GESTANTE DE PESO ADEQUADO Recomendação:  Curva de ganho de peso deve ter inclinação ascendente na faixa A

GESTANTE SOBREPESO Recomendação: 

Inclinação ascendente próxima da faixa S inferior ou superior, depende do estado nutricional inicial

Por exemplo: se uma gestante de sobrepeso inicia a gestação com IMC próximo ao limite inferior dessa faixa, sua curva de ganho de peso deve ter inclinação ascendente semelhante à curva que delimita a parte inferior dessa faixa no gráfico.

GESTANTE OBESA Recomendação:  Deve apresentar inclinação semelhante ou inferior(desde que ascendente) à curva que delimita a parte inferior da faixa de obesidade.

Objetivo: Identificar o crescimento normal fetal, correlacionando-se a medida da altura uterina com o número de semanas de gestação.  Padrão

de referência: curvas de altura uterina para idade gestacional desenhadas a partir dos dados do Centro Latino-Americano de Perinatologia (CLAP).











Posicionar a gestante em decúbito dorsal, com o abdômen descoberto Delimitar a borda superior da sínfise púbica e o fundo uterino Fixar a extremidade inicial (0cm) da fita métrica, flexível e não extensível, na borda superior da sínfise púbica, passando-a entre os dedos indicador e médio Proceder à leitura quando a borda cubital da mão atingir o fundo uterino Anotar a medida, em centímetros, na ficha e no cartão, e marcar o ponto na curva da altura uterina.

 Técnica:

margem superior do púbis até o fundo do útero com a gestante em decúbito dorsal

 Interpretação:

Entre P10 e P90: NORMALIDADE < P10: RCIU – alto risco > P90: diabetes gestacional, macrossomia, gemelaridade e polidrâmnio

Esta classificação não é específica, porém pode ser usada sendo flexível: > 2 anos da menarca: avaliar como adulta < 2 anos de menarca: muitas classificadas como BP Altura deve ser mensurada em todas as consultas ou trimestralmente;

Sempre tratar como risco nutricional;



Circunferência Braquial 

Comparação com medidas anteriores



Reflete o estado nutricional prévio à gestação e o atual



Menos sensível que o peso em relação às alterações a curto prazo das condições de saúde e nutrição



Usado na ausência de recursos para aferir o peso



Aumenta ao longo da gestação  Risco nutricional < 23,5cm (Lechitg, 1988)  Risco nutricional: 21 a 23,5 cm (Krasovec & Anderson, 1991)

 Prega



Cutânea Triciptal

PCT: Pode ocorrer redução devido a transferência de tecido adiposo entre os segmentos corporais Deve-se calcular: CMB (cm) = CB (cm) – 0,314 x PCT (mm) 



Com padrão de referência em mulheres para comparação da mudança entre valor inicial e valor final



Número de refeições



Grupos e quantidades de alimentos



Uso de refrigerantes, bebidas alcoólicas, chás, café, guloseimas, produtos dietéticos e edulcorantes



Investigar tabus, alergias e intolerâncias alimentares



Modificações (inclusão/exclusão) devido a gestação



Picamalácia (terra, barro, tijolo, ração para cães, água de sabonete, cabelo, fósforo, raspas de gelo, giz ou combinações alimentares atípicas)

 Sinais

e sintomas digestivos

 Sinais

clínicos sugestivos de carência nutricional (exame físico de olhos, face, lábios e língua, glândulas, gengiva, edema, PA)

 Cegueira

noturna gestacional



Avaliação funcional da DVA (distúrbios da Vit. A): 

Dificuldade para enxergar durante o dia?



Dificuldade para enxergar com pouca luz ou a noite?



Tem cegueira noturna?



1: NÃO e 2 ou 3: SIM (positivo) Resultado dos ajuste fisiológicos da gestação: -Baixa reserva hepática pré-gestacional -Baixa ingestão de alimentos fonte de vit. A - Baixa ingestão de lipídeos e proteínas - Processos Infecciosos

 Avaliação 

 -

-

funcional da DVA:

Para confirmação: 

Avaliação dietética: alimentos fonte



Dosagem do retinol sérico < 1,05 micromol/L

MS: Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A Pré-escolares; Mulheres em áreas de risco Puérperas

VALORES Hematócrito Glicemia Aldosterona (plasma) Cortisol (plasma) T4 T3 Cálcio total Insulina, jejum Hemoglobina Ferritina Ferro Creatinina

MULHER ADULTA 37 a 47% 75 a 115 mg/dl < 8 ng/dl 5 a 25 μg/dl 5 a 12 μg/dl 70 a 190 μg/dl 9,0 a 10,5 mg/dl 6 a 26 μU/ml 12 a 16 g/dl 15 a 200 ng/ml 135 μg/dl < 1,5 mg/dl

GESTANTE 33 a 44 % 60 a 105 mg/dl < 20 ng/dl 15 a 35 μg/dl 10 a 17 μg/dl 100 a 220 μg/dl 8,1 a 9,5 mg/dl 8 a 30 μU/ml 11 a 14 g/dl 5 a 150 ng/ml 90 μg/dl < 1,0 mg/dl

VALORES Sódio Proteínas urinárias Colesterol Triglicerídeos Proteína plasmática total Albumina

MULHER ADULTA 136 a 145 mEq/l < 150 mg/dia 120 a 180 mg/dl < 160 mg/dl 8,0 g/dl 3,5 a 5,5 g/dl

GESTANTE 130 a 140 mEq/l < 300 mg/dia 180 a 280 mg/dl < 260 mg/dl 7,0 g/dl 2,5 a 4,5 g/dl Burrows e Ferris, 1996

Exemplo 1: Gestante com risco para ganho de peso excessivo, sem fatores de risco laboratoriais, com quadro clínico de constipação intestinal e risco de insuficiente ingestão de folato. Objetivos e estratégia da intervenção: - Regularizar o peristaltismo intestinal (consumir água pura todos os dias); - Prevenir ganho de peso excessivo (plano alimentar de 2000kcal para ganho de 200 a 300g/semanal); -Garantir reservas adequadas de folato (aumentar o consumo de folato)

Modificações dietéticas: - Beber 2 garrafinhas de água de 500ml por dia, uma pela manhã e outra pela noite; - Consumir de 1 concha de feijão pelo menos 4x/semana - Consumir diariamente 1 colher de sopa de farelo de trigo - Outras fontes de acído fólico: fígado, cereais integrais, ervilha, grão de bico banana, abacate, laranja

Exemplo 2:

A gestante, apesar de apresentar obesidade mórbida, não apresenta atualmente consumo energético excessivo, o que é confirmado pelo pouco ganho de peso desde o início da gestação. Apresenta quadro de préeclâmpsia e consumo excessivo de sódio, o que constitui um risco, considerando o quadro de hipertensão crônica. Objetivo e estratégias de intervenção: - Reduzir edema (Aumentar ingestão protéica de AVB) - Facilitar a síntese de albumina - Melhorar os níveis pressóricos (reduzir a ingestão de sódio para 2g/d) Modificações dietéticas: - Não consumir nenhum embutido ou enlatado; - Estímulo ao uso de temperos naturais; - Evitar o uso de biscoitos salgados, molhos prontos e industrializados

1.Cumprimentar a paciente 2.Solicitar o cartão de pré-natal e motivo da consulta 3.Anamnese (idade, escolaridade, renda) 4.Exames laboratoriais (Hb, Ht, glicemia de jejum) 5.Exame físico (edema, mucosas, PA) 6.Avaliação clínica 7.Avaliação antropométrica (peso, altura, CB) 8.Avaliação dietética (preferência, aversões, tabus, suplementos) 9.Diagnóstico nutricional 10.Prescrição e ed. nutricional (plano, orientações e receitas) 11.Retorno



ACCIOLY, E.; SAUNDERS, C.; LACERDA, E.M.A. Nutrição em obstetrícia e pediatria. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2009.



VITOLO, M.R. Nutrição: da gestação ao envelhecimento. Rio de Janeiro: Ed. Rubio, 2008. 628p.



BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Área Técnica de Saúde da Mulher. Pré-natal e Puerpério: atenção qualificada e humanizada – manual técnico. Brasília: Ministério da Saúde, 2005. 163 p



MONTEIRO, J. P.; CAMELO JÚNIOR, J, S. Caminhos da Nutrição e Terapia Nutricional: da concepção a adolescência. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007. 

Capitulo 2



  

   

 

1. Calcular o IMC pré gestacional, consultar os pontos de corte da tabela de Atalah (1997) recomendada pelo MS e classificar a gestante como BP, E, SP ou O. 2. Checar na tabela o intervalo para ganho de peso durante a gestação. 3. Verificar quanto a gestante ganhou no primeiro trimestre e avaliar se está de acordo com a recomendação segundo EN INICIAL; 4. Calcular a média de ganho de peso semanal a partir do 2ª trimestre e comparar com a recomendação semanal para esse período; 5. Estimar o ganho de peso total da gestação (até 40 semanas) a partir do média de ganho de peso semanal encontrada no item 4; 6. Verificar adequação do ganho de peso total (está dentro da faixa recomendada?); 7. Traçar a evolução do IMC na curva; 8. Detectar outros fatores de risco de cada gestante? 9. Diagnóstico final 10. Orientação nutricional



Gestante com 25 anos, casada, primeira gravidez, altura: 1,52m, estudante universitária, não refere problemas de saúde pessoal nem familiar, mora em apartamento próprio e o marido e corretor de imóveis. Vem sentindo dificuldade de evacuar. Exames: PA=120X80 mmHg; glicemia de jejum=81mg/dl; edema (-); Hb=11mg/dl. Sua refeição diária é composta café, pão com margarina, bolachas, arroz, feijão, alguma carne ou ovo, as vezes suco ou uma fruta. Gosta de frutas e verduras, mas não come diariamente. Não gosta de leite pois só toma raramente. Peso pré-gravídico: 50,0 kg Peso na 13ª semana: 53,0 kg Peso na 19ª semana: 54,2 kg Peso na 23ª semana: 55,7 kg



Gestante de 38 anos, altura: 1,60m, terceira gravidez, tem 02 filhos, um de 2 anos e 11 meses e outro de 1 ano e 2 meses. Trabalha pela manhã como secretária de um consultório médico e o marido trabalha com o pai num mercadinho da família. A mãe da gestante é hipertensa e ela própria apresentou na última gravidez um aumento de pressão (140/100 mmHg) durante o terceiro trimestre. Disse que adora comer e que além das 3 refeições principais lancha a tarde e “belisca” outros alimentos durante o dia (picolés, batata-frita, refrigerante, entre outros). Gosta muito de massas e doces, mas não tem problema com nenhum alimento. Peso Peso Peso Peso

pré-gravídico: 79,0 kg na 13ª semana: 81,5 kg na 16ª semana: 83,5 kg na 22ª semana: 86 kg



Gestante de 22 anos, altura:1,60m, 3ª gravidez. Na primeira o bebê nasceu morto e na segunda o bebê nasceu com 35 semanas. Ela refere que não sente muita fome na gravidez e também não tem tempo para comer, nem descansar, pois trabalha numa fábrica de 7 da manhã as 18 horas, com apenas uma hora para o almoço, passa a maior parte do tempo de pé. Toma café com pão ao acordar, depois só almoça (arroz, feijão, salada e frango), o lanche da tarde inclui café com bolachas e depois só janta quando chega em casa, um copo de leite. Exames: PA:100x6; Glicemia de jejum=75mg/dl; edema (+); Hb = 9,8mg/dl. Peso Peso Peso Peso

pré-gravídico: não sabe na 13ª semana: 58,0 kg na 17ª semana: 58,8 kg na 21ª semana: 59,8 kg



Gestante de 20 anos, casada, altura:1,66m. Está fazendo cursinho preparatório para vestibular pela manhã e passa a tarde e a noite estudando em casa. Não gosta de comer “comida de panela” e prefere sanduíche ou pizza. Gosta muito de refrigerante, toma todo dia, quase sempre duas vezes por dia e passa a tarde e a noite beliscando algum petisco (chocolate, bolo, biscoitos recheados). Exames: PA=11,5/70 mmHg, glicemia de jejum=82mg/dl, edema (-), Hb=12,5 mg/dl.

Peso Peso Peso Peso

pré-gravídico: 62,0 kg na 13ª semana: 66,5 kg na 16ª semana: 68,3 kg na 20ª semana: 70,5 kg