9. ABDOME - Resumo Lay

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ABDOME SEMIOLOGIA

70% dos diagnósticos gastroenterológicos são feitos com a história clínica. 90% associando-se ao EF.

BASES ANATÔMICAS O abdome estende-se do diafragma até o fundo da pequena pelve. Limites:  Superior: diafragma  Inferior: assoalho pélvico  Anterior: retos abdominais  Posterior: m. psoas e m. quadrado lombar  Lateral: m. oblíquo e m. transverso Divisão em áreas é feita por duas linhas horizontais na altura da 10ª costela e espinhas ilíacas ânterosuperiores e duas linhas transversais na altura do 10º arco até o ramo do púbis. Hipocôndrio direito: lobo direito do fígado, vesícula biliar, parte do duodeno, flexão hepática do cólon, parte do rim direito, glândula suprarrenal. Flanco direito: cólon ascendente, metade inferior do rim direito, parte do duodeno e do jejuno. Fossa ilíaca direita: ceco, apêndice, extremidade inferior do íleo, ureter direito, cordão espermático direito e ovário direito. Epigástrio: extremidade pilórica do estômago, duodeno, pâncreas e parte do fígado. Mesogástrio: omento, mesentério, parte inferior do duodeno, jejuno e íleo. Hipogástrio: íleo, bexiga e útero (na gravidez). Hipocôndrio esquerdo: estômago, baço, cauda do pâncreas, flexão esplênica do cólon, polo superior do rim esquerdo, glândula suprarrenal. Flanco esquerdo: cólon descendentes, metade inferior do rim esquerdo, partes do jejuno e do íleo. Fossa ilíaca esquerda: cólon sigmoide, ureter esquerdo, cordão espermático esquerdo e ovário esquerdo. - Dor em epigástrio = epigastralgia - Pedra no rim = lombalgia direita com irradiação para flanco - Diverticulite = dor em fosa ilíaca esquerda + alteração do hábito de evacuação - Cistite = paciente com dor no hipogástrio direito.

EXAME FÍSICO Posição do paciente para o exame físico: decúbito dorsal, braços ao lado do corpo, exposição total do abdome. A bexiga do paciente deve estar vazia e o médico examina pelo lado direito do paciente. É importante deixar o exame das áreas dolorosas para o final.

Lay Alba, XLI, 3ª fase de medicina

INSPEÇÃO Descrição do exame normal: forma e volume atípicos. Simétrico. Ausência de circulação colateral, abaulamentos e retrações. Pele hidratada e normocorada, distribuição de pelos normais, ausência de lesões, estrias ou cicatrizes. Cicatriz umbilical retraída. Ausência de diástases, hérnias, tumorações. Ausência de movimentos visível de pulsações ou peristálticos. Presença de movimentos respiratórios. Forma e volume: atípico = normal - Globoso: gravidez avançada, ascite, distensão gasosa, obesidade. - Ventre de batráquio: estando o paciente em decúbito dorsal, observa-se predomínio do diâmetro transversal sobre o anteroposterior. Ascite em fase de regressão. - Pendular: quando o paciente estando de pé, as vísceras pressionam a parte inferior da parede abdominal, produzindo uma protusão. Flacidez do abdome no período puerperal. - Em avental: quando o paciente está de pé, a parede abdominal pende sobre as coxas do paciente. Obesidade de grau elevado. - Escavado: parede abdominal retraída. Pessoas muito emagrecidas.

GLOBOSO

AVENTAL

BETRÁQUIO

ESCAVADO

ASSIMÉTRICO

Simetria: simétrico ou assimétrico. Abaulamentos: podem indicar a presença de massas abdominais no abdome superior (pâncreas, fígado, estômago ou cólon transverso) ou no abdome inferior (bexigomas, gravidez, massas ovarianas ou de cólon). O abdome na gravidez é descrito como abaulamento piriforme. Para diferenciar se uma massa ou tumor está localizado (a) na parede abdominal ou na cavidade abdominal, solicita ao paciente para realizar contrações musculares. Se a massa ficar melhor distinguida, significa que está na parede. Caso contrário, está localizada nacavidade abdominal, em algum órgão interno. Cicatrizes: avaliar e descrever. Há nomes específicos para cada cicatriz. - Cicatriz de Kocher: subcostal direita, geralmente resultante de uma colecistectomia. - Cicatriz epigástrica mediana. - Cicatriz de McBurnt: geralmente devida a uma apendicectomia. - Cicatriz de Pfannenstiel: em geral um corte cesariano. - Inguinal esquerda: típica de reparo de hérnia. - Hipogástrica mediana/linha média: em geral histerectomia. - Paramediana esquerda. - Cicatriz em flanco esquerdo: geralmente resultante de cirurgia renal. Lay Alba, XLI, 3ª fase de medicina

Pancreatite aguda grave (sinais bem específicos): - Equimose peri-umbilical: sinal de Cullen - Equimose em flancos: sinal de Grey-Turner Circulação colateral: em indivíduos normais, as veias abdominais não são visíveis. Quando há obstrução do sistema venoso porta ou veia cava, os vasos superficiais podem se mostrar distendidos. - Obstrução na circulação colateral tipo porta: obstrução da veia porta e de seus ramos intra-hepáticos, gera um fluxo centrífugo em relação ao umbigo ‘’cabeça de medusa’’. Cirrose, tumor abdominal. - Obstrução da veia cava superior: por tumor de pulmão/mediastino e aneurisma de aorta – obstrução da veia cava superior gerando um fluxo colateral descendente. - Obstrução da veia cava inferior: gera um fluxo ascendente. Tumor comprime a veia cava inferior, trombose e aderências. -

Obstrução

‘’esclavina’’.

do Gera

Tronco um

Braquiocefálico:

fluxo

ascendente.

Acontece por tumor no mediastino/pulmão, mediastinite, aneurismas do tronco. Movimentos respiratórios: é importante avaliar a movimentação da parede abdominal com a respiração. Nos processos inflamatórios agudos intraperitoneais (peritonite aguda), pode haver contratura muscular, cessando os movimentos respiratórios abdominais. Hérnias: umbilical, inguinal, epigástrica, femural. Diástase dos retos abdominais: afastamento dos músculos retos abdominais gerando uma protusão da gordura pré-parietal. Não precisa operar. Pode ocorrer com pacientes que pagam muito peso, obesos, depois de gestações. Ondas de Kussmaul: como se visse o intestino de contrair devido a um quadro obstrutivo  aumenta o peristaltismo  abdome rígido +

DIÁSTASE DOS RETOS ABDOMINAIS

peristaltimo visível = obstrução.

AUSCULTA Descrição do exame normal: presença de ruídos hidroaéreos nos quatro quadrantes. Ausência de ruídos vasculares. - Não palpar antes da ausculta para não alterar os ruídos hidroaéreos (presença de líquido e gás dentro do intestino). Lay Alba, XLI, 3ª fase de medicina

O melhor local para auscultar os ruídos hidroaéreos é na fossa ilíaca esquerda. De um modo geral, a exacerbação do peristaltismo é menos significativa que a redução. As exceções ocorrem na fase final da obstrução intestinal, nas hemorragias digestivas intraluminares e nas gastroenterites agudas não complicadas. Presença de ruídos hidroaéreos: descrever sua tonalidade, intensidade, timbre e frequência. Ouvir por pelo menos 2-5 minutos. - Normais: 5 a 35 ruídos por minuto. - Ausentes: nenhum em dois minutos  paciente com uma úlcera perfurada, pancreatite ou apendicite muito evoluída (processo inflamatório intra-abdominal extenso). - Hipoativos: 40 ruídos por minuto  gastroenterite, sangue dentro do intestino (hemorragia digestiva), paciente com doença diverticular ou começo de uma obstrução. OBS: os ruídos ficam aumentados nas hemorragias intraluminais e reduzidos nas peritoniais. - A obstrução intestinal gera um estalido metálico seguido de um silêncio abdominal. - Íleo paralítico: silêncio abdominal. Caracteriza, na maioria dos casos, situações de pós-operatório, em que ocorre um silencio abdominal causado por uma resposta de defesa funcional do trato gastrointestinal em consequência a um trauma. O retorno dos movimentos deve acontecer entre 24 e 72 h. Se o tempo for maior, indica complicações (infecção peritoneal ou desequilíbrio hidroeletrolítico). Pesquisar sopros: - Sopro epigástrico  isquemia mesentérica – obstrução da artéria mesentérica por trombo, coágulos. Mortalidade quase de 100%. Paciente geralmente cardiopata, tabagista, idoso, dislipidêmico ou com síndrome metabólica. Causa dor abdominal após alimentação (aumenta fluxo sanguíneo para a região), ao examinar parece não encontrar nada (dissociação entre exame físico e clínico). Pede-se angiotomografia abdominal e é possível ver o trombo. - Sopro em Flancos  avaliar artéria renal. - Sopro Umbilical  recanalização da veia umbilical (hipertensão portal). - Sopro de Aorta Abdominal  na presença de sopro na aorta abdominal deve-se auscultar as ilíacas e femorais (aneurisma de aorta abdominal pode ser consequência da obstrução da ilíaca).

PALPAÇÃO Perguntar se o paciente sente alguma dor. Se sim esta área deve ser a última a ser palpada. SUPERFICIAL: avalia apena a parede abdominal quanto a integridade (hérnias), sensibilidade (dor parietal), tensão (parietal – voluntária ou involuntária; intra-abdominal – distensão, ascite, gestação, tumores).

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Descrição do exame normal: ausência de dor à palpação. Resistência e continuidade da parede abdominal preservadas. PROFUNDA: é limitada diante de dor, ascite, obesidade e contratura (paciente faz força). Preferencialmente bimanual. Avalia massas intra-abdominais quanto ao volume, formato, consistência, mobilidade, superfície, sensibilidade e pulsatilidade. Avalia vísceras: fígado, vesícula, rim (+difícil). Descrição do exame normal: ausência de dor à palpação ou a descompressão. Ausência de massas e irritação peritoneal. Tônus muscular preservado. Descrição de massas: - Localização: em relação as divisões clínicas. - Forma: piriforme, globosa. - Volume: pequeno, médio, grande. - Sensibilidade: intensidade da dor. - Consistência: cística, borrachosa, fibrosa, elástica, fibroelástica, pétrea. - Mobilidade: se depende dos movimentos respiratórios ou da palpação, se é fixa. - Pulsatilidade: diferenciar pulsações próprias de transmitidas. Borda: romba, lisa, nodular, irregular. Hipertonicidade: aumento do tônus muscular normal. Ocorre na apendicite, pancreatite, cólica nefrótica e intestinais. Paciente já está com o abdome mais rígido. Defesa: contratura muscular oferecida pelo paciente em resposta a palpação profunda quando, atravpes dela, o peritônio parietal é levado de encontro a um órgão com processo inflamatório ou a líquidos intracavitários com a capacidade de provocar sua irritação. Portanto, ela não é permanente. Sinal de Guéneau de Mussy  dor a compressão súbita no ponto de Mc Burney (intersecção entre o terço lateral e os dois terços mediais entre a linha imaginária que liga a cicatriz umbilical até a crista ilíaca anterossupeprior direita). Ponto de dor quando a pessoa tem apendicite aguda – representa a base do apêndice cecal, enquanto a ponto do apêndice pode estar em qualquer parte da cavidade abdominopélvica. Sinal de Blumberg  dor a descompressão súbita no ponto de Mc Burney (intersecção entre o terço lateral e os dois terços mediais entre a linha imaginaria que liga a cicatriz umbilical até crista ilíaca anterossuperior direita). Ponto de dor quando a pessoa tem apendicite aguda – representa a base do apêndice cecal, enquanto a ponta do apêndice pode estar em qualquer parte da cavidade abdominopélvica. Sinal de Guinard, Demos e Hartmann  Contratura muscular causa uma contração espontânea e permanente da musculatura abdominal anterior. Quando é generalizada denomina-se abdome em tábua e é decorrente de irritação do peritônio parietal. Sinal de Lapinsky ou Exame do músculo Iiopsoas palpa-se a Fossa Ilíaca Direita até provocar dor leve e afrouxa-se a palpação até que a dor desapareça, solicita-se para o paciente levantar o MID sem dobrar

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o joelho (contrai o músculo Psoas, mobilizando o ceco, provocando dor) – Paciente tem dor quando levantar a perna (melhor para apêndice retrocecal). Sinal de Rovsing  palpação profunda iniciada na FIE, deslocando gases para o ceco. O ceco dilata e produz dor se o apêndice estiver inflamado. Sinal do Obturador  pede para o paciente realizar uma flexão e rotação interna da coxa – tem dor na fossa ilíaca direita = Apêndice inflamado. Sinal de Psoas  pede para o paciente realizar uma extensão da coxa, se tem dor na fossa ilíaca direita o apêndice está inflamado. Sinal de Murphy  sinal de colecistite aguda (inflamação da vesícula biliar) palpa-se o ponto cístico (fica no rebordo costal na linha hemiclavicular direita) e solicita para o paciente inspirar profundamente. O fígado é deslocado para baixo trazendo a vesícula biliar ao encontro da mão do examinador. Neste momento o paciente interrompe a inspiração em virtude da dor. - Ao exame: dor em hipocôndrio direito por alguns dias, vômitos pós alimentares. - Geralmente mulheres obesas de aproximadamente 40 anos: devido ao estrogênio têm mais chances de desenvolver cálculo na vesícula. - Para colecistite não existe tratamento clínico, apenas cirúrgico. Sinal de Courvoisier-Terrier  vesícula palpável distendida indolor (tumor pâncreas/v. biliares).

PERCUSSÃO Diferencia a consistência do conteúdo (ar, líquido, sólido). Inicia-se longe do sítio doloroso. Tentar percutir em todos os quadrantes. Descrição do exame normal: som timpânico nos quatro quadrantes abdominais. Percussão por piparote evidenciando ausência de ascite. Hipertimpanismo abdominal: flatulência (gases), sub-oclusão intestinal, pneumoperitônio (por uma úlcera peptídica perfurada). Macicez alterada abdominal: - Hipocôndrio direito: hepatomegalia. - Hipocôndrio esquerdo: esplenomegalia. - Epigástrica: aumento do lobo hepático esquerdo, tumor gástrico, tumor pancreático. - Pélvica: útero gravídico/bexiga cheia/tumor de bexiga/ tumor de útero. - Fossa ilíaca: alças intestinais com fezes/tumor de ovário FÍGADO E VESÍCULA BILIAR Fígado palpável não significa necessariamente hepatomegalia (pode estar rebaixado pela inspiração). A vesícula biliar em condições normais é impalpável. Ponto cístico  borda subcostal direita, na linha hemiclavicular. Lay Alba, XLI, 3ª fase de medicina

Palpação do fígado  Com o 2º, 3º e 4º dedos da mão direita com ou sem apoio da mão esquerda, posteriormente sobre as últimas costelas (Lemos Torres), ou com as duas mãos em garra (Mathieu)  Durante a inspiração  Avaliar consistência, sensibilidade, tamanho, superfície, borda. - Aumentado e doloroso: na ICC. - Rebaixado, consistência normal e não doloroso: na DPOC. - Aumentado ou não, rígido, borda nodulada: na cirrose – estágio mais avançados ele já está diminuído. - Aumentado, macio e doloroso: na hepatite. - Borda romba, nodular e pétreo: no câncer. Percussão utilizada para a delimitação da macicez hepática: percutir de cima para baixo na LHCD / Borda superior = som submaciço (~5° EICD) e Borda inferior = palpação ou percussão. Hepatimetria normal: o lobo direito tem normalmente de 6 a 12 cm. Lobo esquerdo tem de 4 a 8 cm. - Superestimada: macicez (massa ou líquido – derrame pleural) em base pulmonar direita (empurra para baixo). Subestimada: presença de gás no cólon (timpanismo no QSD) (empurra para cima). Sinal de Jobert  Presença de timpanismo na região da linha hemiclavicular direita, onde normalmente se encontra macicez hepática = Pneumoperitôneo (ar livre na cavidade – exemplo úlcera péptica perfurada). Serve também para diferenciar de Schilaidite: interposição de alça intestinal (sem sinais de irritação peritoneal). Causas de hepatomegalia: Alcoolismo (esteatose macrovesicular  depósito de gordura  aumento de volume), Esteatose hepática não-alcoólica – NASH  (paciente super obeso, hipertrigliceridemia, diabetes), Hepatite A, hepatite B, hepatite C (fígado inflamado), Cirrose biliar primária, Colangite esclerosante, Carcinoma hepatocelular, Metástase de tumores, Insuficiência cardíaca congestiva, Leucemia, Amiloidose e Sarcoidose (doença infiltrativa do fígado - depósito de colágeno e outros compostos amiloides), Esquistossomose. Primeira imagem: Lemos Torres Segunda imagem: Mathieu

BAÇO É impalpável em 97% das pessoas. Situado abaixo do 9 e 11° arcos costais esquerdos. Palpação: em decúbito dorsal na inspiração (manobra bimanual): pressiona a borda inferior externa da caixa torácica esquerda, para cima, medialmente com a mão esquerda e faz compressão com a direita no hipocôndrio esquerdo, solicitando que respire profundamente. Posição de Shuster: decúbito lateral direito com MIE flexionado.

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- Manobra bimanual ou em garra (Mathieu-Cardarelli) - Esplenomegalia – Escala de Boyd – (altura em que o baço se encontra):  Grau I: no rebordo costal esquerdo  Grau II: logo abaixo do RCE  Grau III: na altura do umbigo  Grau IV: abaixo do umbigo - Espaço de Traube (limites): Superior- 6° EICE, Inferior - rebordo costal, Lateral - linha axilar anterior, Medial - apêndice xifoide. Percussão: Percussão do baço deve ser sempre timpânica. Macicez sugere esplenomegalia: - Resposta imune devido à infecção, como na endocardite bacteriana subaguda ou na mononucleose. - Aumento na destruição de eritrócitos (esferocitose hereditária ou talassemia maior). - Doença mieloproliferativa. - Doença infiltrativa (sarcoidose, amiloidose, alguns tipos de câncer) - Linfoma - Leucemia linfocítica crônica - Aumento na pressão venosa (cirrose, esquistossomose, câncer de pâncreas e insuficiência cardíaca congestiva). Baço normal: 150g e 12x7x5 cm (CxLxE). Baço aumentado: mas de 1kg e mais de 7cm do tamanho normal. - Infecções aguda (endocardite, malária): aumentado, amolecido, doloroso e liso. - Hipertensão postal: aumentado, rígido, pouco doloroso e liso. - Leucemia/linfomas/Leishmaniose: muito aumentado, rígido, indolor e irregular. RINS - Palpação bimanual (Difíceis de palpar, possível quando está aumentado, e é o polo inferior) - Punho Percussão Lombar à procura de sinal de Giordano positivo  quando paciente está com pielonefrite sentirá dor  Paciente vem com lombalgia direita ou esquerda (quase sempre unilateral). Aumento: Unilateral (tumor); Bilateral (rins policísticos). PÂNCREAS Normalmente impalpável.

Dor é irradiada ao dorso.

É uma massa fixa no epigástrio.

- Pancreatite – dor tipo em faixa, com muito vomito. Mais comum, biliar e alcoólica. Avaliar: Localização; Tamanho e formato; Consistência; Superfície; Sensibilidade; Mobilidade (fixa ou móvel); Pulsação (massa vascular ou massa sólida sobre estrutura vascular). AORTA

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Palpação na região superior do abdome (pinçar com as duas mãos). Normalmente não é acessível à palpação. Largura da Aorta: 2,5 cm de largura. Procurar aneurismas (massa pulsátil e indolor)  sente uma massa e ela está pulsando. ASCITE Macicez móvel de decúbito. Semicírculo de Skoda  Em decúbito dorsal, há líquido nos flancos (macicez nos flancos) e em cima mesogástrio, hipogástrio e epigástrio - há gases (som timpânico) – isso muda em decúbito lateral. Sinal do piparote (com ou sem anteparo)  paciente em decúbito dorsal, de um lado coloca mão espalmada e do outro dá petelecos para fazer uma onda líquida, geralmente faz um anteparo entre as duas mãos, pode pedir para o paciente ou para outro profissional que esteja junto fazer o anteparo com a mão. Distensão abdominal (6F): Fetus, Flatus, Faeces, Fat, Fluid, Fibroids → feto, gases, fezes, gordura, líquido e tumores sólidos ou líquidos. - Gases: aerofagia, dilatação aguda do estômago (obstrução proximal do intestino), íleo paralítico pósoperatório, obstrução intestinal. - Fezes: massa endurecida no sigmoide e história de constipação crônica. Toque retal: Fecaloma, ou remove manualmente, ou tenta com enema (lavagem intestinal) para que o paciente tente expulsar. - Ascite (líquido na cavidade abdominal)  ICC, hipertensão portal, hipoproteinemia (desnutrição albumina baixa), peritonite, neoplasia. HÉRNIAS DA PAREDE ABDOMINAL Protrusões transitórias ou permanentes de uma víscera, geralmente recoberta por peritônio parietal, através de orifícios existentes em pontos fracos da camada músculo-aponeurótica que reveste o abdome. Geralmente podem ser reduzidas (colocar para dentro a hérnia) e habitualmente a manobra de Valsalva é positiva. Manobra de Valsalva: obstruir a boca com uma das mãos e soprar. Faz-se uma pressão intra-abdominal para avaliar melhor a hérnia. Paciente assopra com a boca fechada ou eleva o tórax com força na intenção de aumentar a pressão intra-abdominal. Clínica: Assintomático; Queimação; Sensação de ruptura; Dor intensa e permanente com náuseas e/ou vômitos  sofrimento vascular (por esse orifício, vai o órgão e ele não volta mais – encarceramento  se ficar muito tempo encarcerada, fica estrangulada que é quando tem sofrimento vascular). Situações: - Redutível: o saco herniário retorna à cavidade abdominal, espontaneamente ou através de manobra manual (manobra de taxe).

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- Encarcerada: não é possível a redução manual do saco herniário, e por isso dita irredutível. Não há alteração circulatória e nem interrupção do trânsito na alça. - Estrangulada: quando o encarceramento leva ao comprometimento vascular, apresentando dor intensa acompanhada de sinais flogísticos. - Obstruída: encarcerada causando abdome agudo obstrutivo. - Recidivada: quando volta, mesmo depois de cirurgia. Locais: Linha alba supraumbilical; Cicatriz umbilical; Linha semi-lunar; Regiões inguino-crurais; Espaço lombocostoabdominal; Espaço lomboilíaco e nas cicatrizes abdominais. Tipos: - Epigástrica: protrusão de gordura pré-peritoneal ou peritoneal através de defeito na linha alba. Sexo masculino e adultos jovens. Geralmente sintomáticas. Bem delimitadas. - Umbilical: protrusão na cicatriz umbilical. Congênita ou adquirida. Crianças (fechamento incompleto do anel). 3ª mais comum em adultos. Aumento da pressão intrabdominal (Multiparidade, Obesidade, Ascite e Tumores abdominais). - Hernia de Spiegel: borda lateral do reto abdominal entre seu terço inferior e médio (intersecção das linhas semilunar e semi-circular). Rara, pequena e mal definida. Pouco dolorosa. Conteúdo gorduroso. - Hernial inguinal indireta: é a mais frequente. Congênita ou adquirida. Gerada pela não oclusão do conduto peritônio-vaginal. É lateral aos vasos epigástricos inferiores. Através do cordão espermático. Pode chegar no saco escrotal. 30% das vezes é bilateral. - Hernia inguinal direta: adquirida. Após os 40 anos. Sexo masculino. Medial aos vasos epigástricos inferiores através do triângulo de Hasselbach. 55% das vezes é bilateral. - Hérnia femoral ou crural: abaixo do ligamento inguinal. Adquirida. 40 anos. Sexo feminino. Lado direito. - Hérnia obturadora: raro e difícil diagnóstico. Protrusão peritoneal pelo canal obturador, junto com o nervo e os vasos obturadores. - Hérnia incisional: sob uma cicatriz cirúrgica ou traumática. Causada por infecção pós-operatória, obesidade, material cirúrgico inadequado. - Hérnia lombar: protrusões de gordura pré-peritoneal e do retroperitônio ou de víscera abdominal insinuada em verdadeiro saco herniário, superficializado através de ampla aponeurose do transverso, em duas aberturas localizadas, uma abaixo da 12ª costela (lombocostoabdominal de Grynfelt) e outra acima da crista ilíaca (lomboilíaca de Petit). Raro. Geralmente adquirida. Adultos. Geralmente redutível. Raramente pode estrangular os cólons. Diferenciar de lipoma, fibroma. Área de enfraquecimento que pode protruir gordura, vísceras. Exames físicos: - Introdução do dedo até o anel superficial + Valsalva. Compressão do anel inguinal profundo. Caso seja palpada protrusão que vem de encontro ao dedo do examinador, esta é sugestiva de hérnia indireta;

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caso a protrusão tenha orientação lateromedial, ou seja, na direção do canal inguinal, a suspeita é de hérnia direta. - Palpação do hipogástrio + flexão das coxas. - Toque retal ou vaginal. DESCRIÇÃO DO EXAME NORMAL DO ABDOME: Abdome plano, sem lesões de pele, cicatrizes, circulação colateral ou herniações. Pulsações arteriais e peristalse não identificáveis à inspeção. Ruídos hidroaéreos presentes nos quatro quadrantes normais (5-35) e ausência de sopros. Abdome indolor à palpação superficial e profunda (colocar: “sem sinais de irritação peritoneal” em casos de queixas agudas importantes). Ausência de massas. Fígado e baço impalpáveis. Hepatimetria medindo cerca de 12 cm (lobo direito). Traube livre. Ausência de hipertimpanismo difuso ou macicez em flancos.

SINAIS E SINTOMAS DA GASTROENTEROLOGIA ALTERAÇÕES DO APETITE  Apetite  desejo de alimentar-se, corresponde a um estado afetivo instintivo, reforçado por vivências anteriores.  Polifagia, hiperoxia  Em algumas doenças, como o diabetes e o hipertireoidismo, o apetite costuma estar aumentado.  Inapetência ou anorexia  Em outras enfermidades o apetite está diminuído, como nos estados infecciosos, nos transtornos depressivos, nas neoplasias malignas e em consequência do uso de medicamentos (digitálicos, diuréticos, anorexígenos).  Perversão do apetite: desejo de ingerir substâncias não alimentícias ou que não está habituado a usar (PICA). A perversão do apetite que ocorre na gravidez recebe a denominação de Picamalácia. CAVIDADE BUCAL  Uma das dores mais comuns na cavidade bucal é a dor de dente (odontalgia). o Causas mais comuns de odontalgia: cárie dentária, alterações pulpares e dos tecidos de suporte dos dentes  o periósteo.  Dor na língua (glossalgia ou glossodinia): sensação de queimadura. o A causa mais comum são as glossites, processo inflamatório que pode ter causas locais ou sistêmicas. o Causa mais frequente é a higiene bucal inadequada (saburra lingual). o Variações anatômicas da língua como as fissuras (língua fissurada) e áreas migratórias de atrofia do epitélio (língua geográfica) podem favorecer os sintomas.

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 Doenças carenciais  deficiência de vitamina C, do complexo B e de niacina (pelagra), cirrose hepática, manifestações paraneoplásicas, intoxicações exógenas (mercúrio, bismuto, chumbo), uso de medicamentos (penicilina), estomatite aftosa (aftas), estomatite herpética, neoplasias.  Traumatismos por prótese dentária defeituosa podem provocar dor na língua. TRISMO  Consiste na dificuldade ou impossibilidade temporária ou permanente de abertura da boca, que pode ter causa intra ou extra-articular (ATM).  Alguns exemplos de limitação de abertura da boca são: luxação da ATM, fratura de cabeça de mandíbula, sinovite traumática, artrite inflamatória ou osteoartrite, traumas ou fraturas de ossos da face, edema pós cirúrgico, após o bloqueio nervoso para tratamento dentário, hematomas, infecções agudas dos tecidos orais (abcessos dentoalveolares), parotidite aguda, tétano, neoplasias malignas na região da articulação temporomandibular e contrações espasmódicas dos músculos da mastigação. DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (DTM):  É um termo genérico para designar um conjunto de sintomas dos músculos da mastigação e ATMs, de etiologia multifatorial.  O sintoma mais frequente é a dor, que pode estar associada a restrição do movimento mandibular (limitação da abertura bucal) e ruídos articulares.  A dor pode estar relacionada a sobrecarga exercida durante a função da ATM: bruxismo, alterações nas relações entre maxila e mandíbula devido à perda dentária, má oclusão (encaixe dos dentes). Outras causas: sub-luxação, alterações degenerativas (osteoartrose) ou inflamatórias (artrite reumatoide).  A dor se localiza na área da articulação, piora com os movimentos mastigatórios e pode irradiar ou ser referida no ouvido, cabeça e na região cervical. HALITOSE  Causas locais (origem dentária são as principais)  má higiene bucal, doenças gengivais e periodontontais, lesões abertas de cáries dentárias, hábitos de fumar, ingestão de alimentos e bebidas fortemente aromatizadas (cebola, alho e outros condimentos).  Causas respiratórias  rinite, pólipos (em cavidade nasal), adenoidite crônica, corpo estranho, amigdalite (caseosa - placas), sinusite, bronquite, bronquiectasia (dilatações dos brônquios), abscesso pulmonar, câncer.  Doenças digestivas  gastrite, colite e enterite, dispepsias (desconforto abdominal, distensão, hiperproliferação de bactérias), obstrução intestinal (tem casos que o paciente chega a vomitar fezes).

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 Metabólicas  (DM descompensado  hálito cetônico), uremia (paciente renal crônico  hálito urêmico = adocicado).  Psicogênico: ansiedade (normalmente só o paciente nota).  Aftas recorrentes (analisar se a paciente não está fazendo mordida cruzada – corrigir a mordida)  Doença do refluxo gastroesofágico é responsável por aftas (após o tratamento melhora) XEROSTOMIA (BOCA SECA)  Causas mais frequentes são fatores que desidratam a boca e ressecam a mucosa bucal e dentre esses fatores incluem-se: respiração bucal e o ronco, desidratação, uso excessivo da fala, geralmente relacionada à profissão.  Outras causas: doenças das glândulas salivares, como a Síndrome de Sjorgen (o sistema imunológico do corpo ataca suas próprias células saudáveis que produzem saliva e lágrimas), Diabetes Melitus, radiação da cabeça e pescoço, quimioterapia e uso de alguns medicamentos. ESÔFAGO FASE ORAL

FASE OROFARÍNGEA

FASE ESOFÁGICA

- Entrada do alimento

- Elevação e propulsão do bolus pela

- Relaxamento do esfíncter

- Mastigação

língua à faringe;

superior do esôfago;

- Elevação do palato mole para ocluir a

- Passagem do bolus para o

nasofaringe;

esôfago;

- Movimentação da laringe e do osso

- Contração sequencial do

hioide para cima e para frente;

esôfago;

- Movimentação da epiglote para trás e

- Relaxamento do esfíncter

para baixo para oclusão;

inferior do esôfago;

- Interrupção da respiração;

- Chegada do bolus ao

- Encurtamento da faringe.

estômago.

OBS: se alguma das fases tiver alterações terá uma disfagia (dificuldade na deglutição). DISFAGIA OROFARÍNGEA: ocorre nas primeiras fases da deglutição – alta ou de transferência.  Incoordenação neuromuscular da boca, faringe e hipofaringe  paciente tem dificuldade em iniciar a deglutição.  Alimento permanece na cavidade bucal.  Aspiração (incoordenado - não fecha a epiglote) - tosse (pneumopatia recorrente); DISFAGIA ESOFAGIANA: terceira fase da deglutição – baixa ou de transporte.  Sensação de parada do bolo alimentar no esôfago;  Disfagia que se manifesta somente para sólidos é sugestiva de obstáculo mecânico;

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 Disfagia que ocorre tanto com alimentos sólidos como líquidos indica alteração na motilidade esofágica (espasmos no esôfago, não propulsivos)  Esôfago em quebra nozes. EVOLUÇÃO DA DISFAGIA 1. Intermitente: nas membranas e anéis (espasmo esofagiano distal) 2. Progressiva: neoplasias, acalasias (distúrbio motor, dificuldade de relaxamento do esfíncter esofagiano inferior e aperistalse do corpo), estenoses pépticas (esofagite e refluxo: inflamação  fibrose), megaesôfago (consequência da acalasia  dilatação por conta da pressão aumentada  pode acontecer na doença de Chagas). CAUSAS  Divertículo de Zenker  divertículo esofágico superior posterior onde há o acúmulo de alimentos na entrada do esôfago, fechando o esôfago  Tratamento: diverticulectomia.  Causas motoras: aperistalse (acalasia, megaesôfago), espasmo, esclerodermia (esôfago não se contrai, fica parado).  Acalasia  relaxamento incompleto do esfíncter esofagiano inferior (Doença de Chagas).  Miopatias: miastenia, esclerodermia, distrofia muscular, poliomiosite  doenças neuromusculares que não permitem fazer a elevação do palato mole e afins.  Infecções: faringite, amigdalite, câncer  fecha a região e o paciente não consegue deglutir.  Doenças do SNC: poliomielite, AVC, esclerose múltipla, Parkinson.  Megaesôfago: dilatação do esôfago, presença do bico de pássaro/ponta de lápis (afilamento na imagem onde o contraste não consegue passar). Dolico megaesôfago = longo e tortuoso). Pode ocasionar carcinoma espinocelular: alimento parado  processos repetidos de inflamação e regeneração.  Estenose esofágica: diminuição do calibre do esôfago  Estenose péptica  por causa de muito refluxos.  Anel de Schatzki: constrição anelar na região da transição esôfago-gástrica, por refluxo. Causa estenose, tem paciente que não sente nada e outros sentem disfagia esofágica.  Câncer de esôfago: disfagia orgânica por lesão vegetante, necrótico, irregular, pode haver sangue.  Pseudodisfagia: Sensação de desconforto com a descida do bolo alimentar quando há ingestão de alimentos mal fragmentados ou quando comem apressadamente. Paciente se alimenta muito rápido, não mastiga bem, não tritura bem.  Globus faríngeo: Sensação de corpo estranho ao nível da fúrcula esternal e que se movimenta de cima para baixo e debaixo para cima, desaparecendo completamente durante a alimentação. Mais comum em mulheres. Origem psicossomática (ansiedade). DISARTRIA: dificuldade na fala, origem central. DISFONIA: voz analasada.

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ODINOFAGIA: dor ao deglutir. Geralmente associada à disfagia.  Causas: Esofagites - seja por fungos, vírus (péptica, monilíase, herpética, CMV): inflamação do esôfago pelo refluxo ácido. Úlceras no esôfago  dor; disturbios motores. Monilíase esofágica: Candida albicans  placas fúngicas no esôfago: dor e diminuição do calibre. Associado a paciente imunodeprimido; paciente que faz uso de corticoide inalatório. Esofagite péptica: refluxo  ácido  inflamação a nível da transição esofagogástrica. Úlcera esofágica: Distúrbios motores  espasmódica. PIROSE (AZIA):  Queimação retroesternal.  Patognomônico de DRGE (doença do refluxo gastroesofágico)  um dos sinais típicos da doença.  Quase sempre após refeições, podendo ser desencadeada por: frituras, bebidas alcoólicas, café, frutas cítricas, chocolate.  Causas: Hérnia hiatal: quando o estômago sobe para o tórax, 2cm ou mais e isso deixa o esfíncter aberto o tempo todo. Hipotonia do esfíncter esofagiano inferior. Hipersecreção e estase gástricas (alimento parado no estômago) = pode acontecer por obstrução no intestino delgado. Gestação: aumento da pressão intra-abdominal. Esôfago de Barrett: complicação da DRGE  Pré-neoplásico  Aumenta o risco de adenocarcinoma  Secundário ao refluxo  Metaplasia colunar (alteração do epitélio do esôfago que passa de epitélio escamoso para epitélio colunar) com produção de muco - diagnostico será histopatológico. Trata o refluxo e às vezes indica cirurgia, acompanhamento do paciente fazendo biopsia. REGURGITAÇÃO  Retorno de alimento ou secreção à cavidade bucal.  Causas: - Mecânicas: estenoses (paciente com conteúdo parado no local), neoplasias, divertículo de Zenker, obstrução da luz esofagiana por corpo estranho, refluxo. - Motoras: megaesôfago, acalásia.  Paciente adulto jovem, sexo masculino, “com asma”, dificuldade de deglutição e história de impactação de corpo estranho ou alimentar → esofagite eosinofílica. ERUCTAÇÕES  Devolução ruidosa do conteúdo gasoso do estômago.  Ingestão de maior quantidade de ar nas refeições.  Causas: Ansiedade; Aerofagia; Megaesôfago - deglute mais ar com a finalidade de auxiliar na passagem do alimento para o estômago. SOLUÇO  Não é sintoma próprio do TGI, são contrações clônicas do diafragma.

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 Causas: Estimulação reflexa (risadas, fumo, álcool, aerofagia); SNC (meningite, encefalite, CA, AVC, uremia); Irritação do frênico/diafragma; Doenças mediastinais e pleurais; Doenças abdominais altas (hérnia hiatal) SIALORREIA/SIALOSE/PTIALISMO  Produção excessiva de secreção salivar.  Causas: Esofagopatias obstrutivas; Megaesôfago chagásico; Pacientes hipersecretores: DUP (doença ulcerosa péptica). ESTÔMAGO E DUODENO EPIGASTRIA  Dor visceral do estômago e do bulbo duodenal é percebida no epigástrio (as vezes um pouco para esquerda).  Causas: Gastrite; Úlcera; Neoplasias; Dispepsia (quadro funcional).  Alívio da dor após alimentação  suspeita de úlcera duodenal.  Piora da dor após alimentação  suspeita de úlcera gástrica  lesão ulcerada, bordas regulares, fundo de fibrina.  Neoplasia  Polipoide e ulcerada NÁUSEAS E VÔMITOS  Atividade motora desordenada do trato digestivo superior e antiperistalse duodenal.  Manifestações associadas a dor: gastrite e úlcera péptica  Estase gástrica  Causa vômito com grande quantidade de alimentos ingeridos horas antes (obstrução pilórica, por exemplo).  Grande quantidade de bile  obstrução alta.  Vômitos com sangue (hematêmese)  DUP (doença ulcerosa péptica)  Causas: Varizes esofágicas (paciente com cirrose); Mallory-Weiss (força o vomito causando laceração do esôfago distal, a nível da transição esôfago-gástrica  paciente vomita muito); Gastrite aguda (uso de anti-inflamatorio); Carcinoma do estômago; Origem extradigestiva: intoxicação exógena, afecções do SNC (meningite), IAM, litíase renal, infecções. DISPEPSIA  Dor ou desconforto abdominal com localização principal no epigástrio, acompanhada ou não de saciedade precoce, plenitude epigástrica, distensão ou náuseas.  Associada ao tipo de alimento.  Pode ser psicogênica.  Analisar se o paciente tem alguma bactéria.  Funcional  sem doença orgânica

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INTESTINO DELGADO DIARREIA  Aumento do teor líquido das fezes, frequentemente associado ao aumento do número de evacuações e do volume fecal em 24h. Classificação:  Osmótica: ocorre devido à presença na luz intestinal de substâncias osmoticamente ativas, determinando a permanência de água no interior do intestino, impedindo sua reabsorção — síndrome da má absorção (ex.: intolerância à lactose; doença celíaca; paciente que toma laxante exemplo lactulona).  Secretora: ocorre produção excessiva de secreção intestinal por ação de enterotoxinas (toxina da cólera).  Exsudativa: a presença de alterações inflamatórias (retocolite, chron), neoplásicas ou isquêmicas (trombose mesentérica) na mucosa resulta em passagem de líquidos do meio interno para o lúmen do intestino delgado.  Motora: ao determinar um tempo de trânsito intestinal acelerado (ex.: hipertireoidismo), algumas condições clínicas como hipertireoidismo causam diarreia devido ao tempo diminuído de contato do material a ser absorvido com a superfície absortiva.  No intestino delgado elas são: Volumosas, amolecidas, caráter explosivo, restos não digeridos, fétidas. ESTEATORRÉIA  Aumento de gordura nas fezes  Diarreia gordurosa.  Ocorre por má-absorção.  Fezes volumosas, brilhantes, claras (amareladas), flutuantes, espumosas, pútridas.  Causas: Insuficiência pancreática – pancreatite crônica (insuficiência exócrina do pâncreas, não consegue digerir gordura); Cirrose (diminuição na secreção de bile); Doença celíaca (altera a absorção na mucosa); Linfangiectasias (aumento dos ductos linfáticos); Drogas (colchicina, neomicina — alteração na mucosa); Parasitoses (giardíase  impede absorção, ação direta do estrongiloide). DOR ABDOMINAL  Distensão da parede intestinal: muita secreção, má-absorção, esvaziamento gástrico rápido, obstrução.  Aumento na tensão da musculatura intestinal: contrações e espasmos.  Inflamação intestinal: mediadores químicos.  Inflamação peritoneal: mediadores químicos, anaerobiose.  Tipos: - Cólica: distensão ou contratura da parede. Paciente com doenças de órgãos ocos. - Queimação-pontada: peritonite visceral.

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- Peso: quando há alterações inflamatórias, congestivas ou isquêmicas.  Tentar analisar se a dor é leve, moderada, intensa.  Indica dor intensa a ocorrência de manifestações autonômicas, como náuseas, vômitos, sudorese, palidez cutânea e inquietude.  Local: Jejuno-íleo (periumbilical); Íleo distal (transição hipogástrio e mesogástrio); Íleo terminal (quadrante inferior direito).  Distensão abdominal, flatulência e dispepsia: Geralmente relacionados à má absorção com acúmulo de gases com borborigmos (barulho do deslocamento dos gases). Dor abdominal discreta e contínua com cólicas intermitentes. Aumento do conteúdo líquido no delgado, má absorção ou deficiência de propulsão, excesso de gases pela fermentação bacteriana de açúcares não absorvidos. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (sangramento acima do ângulo de Treitz)  Hematêmese  Vômito com sangue vivo  Melena  Fezes enegrecidas (tipo carvão) e com odor pútrido/fétido (com sangue digerido). HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA  Hematoquezia  fezes com sangue.  Enterorragia  eliminação de sangue vivo pelo ânus. Abaixo do ângulo de Treitz. - Origem próximo à válvula íleo-cecal. - Sangramento volumoso - Peristaltismo aumentado  Causas: - Úlceras esôfago-gástricas -

Varizes

esofagianas:

paciente

vomita

muito

sangue

(de

jorrar)

ficam

instáveis

hemodinamicamente. Cordões varicosos no esôfago. Paciente com hipertensão portal (cirrose hepática). Faz ligaduras elásticas na varizes e pode parar de sangrar. Ponte para fazer um tratamento definitivo (colocar um balão – retirar depois de 24 horas) e depois consegue-se ver as varizes e tratar com as ligaduras. - Câncer, Crohn (inflamação, úlceras), Tuberculose intestinal, estrongiloidíase, pólipos, neoplasias, uremia, ação de medicamentos (anticoagulantes, antiinflamatório, AAS). - Hemorróidas - Pólipos: lesões na mucosa do intestino. - Doença diverticular (orifícios no intestino  saculações): principalmente do lado DIREITO (os que mais sangram). Lado esquerdo = diverticulite. - Angiodisplasia (malformações vasculares)  acontece principalmente nos idosos. - Tumores (diarreia paradoxal  só passa muco).

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- Processos inflamatórios (retocolite  doença inflamatória auto-imune  inflamação ascendente). - Câncer de sigmoide – suboclusão intestinal. - Retocolite ulcerativa  inflamação do reto. INTESTINO GROSSO DOR  Perineal: geralmente originada de lesões agudas da região  trombose hemorroidária, abscessos e fissuras (anal geralmente). - Tenesmo: sensação de dor no reto e no períneo associada de desejo imperioso de defecar  processos inflamatórios e na síndrome disentérica (quando tem quadro de diarreia com MO invasivo)  Abdominal: - Difusa: peritonite - QSD: obstrução intestinal - QID: apendicite, processos inflamatórios (doença de Crohn), CA - QSE: CA avançado - QIE: diverticulite, constipação, processos inflamatórios, neoplasias CONSTIPAÇÃO  Pelo menos um ano com dois ou mais dos seguintes: - Esforço evacuatório em 25% ou mais das evacuações; - Sensação de evacuação incompleta em 25% ou mais das evacuações; - Fezes em cíbalos (em “bolinhas de cabrito”) ou endurecidas em 25% ou mais das evacuações. - Menos de três evacuações por semana.  Fatores fisiopatológicos: - Mecânicos: oclusão tumoral (CA colorretal — cólon esquerdo), processos inflamatórios - Neurogênicos: doença de Hirschprung (doença congênita - megacólon agangliônico — nasce sem inervação do intestino ele fica grande e parado), megacólon chagásico, paraplegia. - Metabólico-hormonais: hipotireoidismo, uremia (diminuição da peristalse) - Psicogênicos - Medicamentosos: antiácidos, anticolinérgicos, opiáceos - Alimentação inadequada: pobre em fibras, toma pouca água - Inibição do reflexo de evacuação - Hipossensibilidade senil  no idoso, as fezes quando chegam no reto não dão vontade de evacuar, elas se acumulam.

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DIARREIA  Aumento do ritmo das evacuações, diminuição da consistência fecal.  Disenteria  síndrome na qual, além da diarreia, é acompanhada de cólicas intensas, fezes mucossanguinolentas.  No intestino grosso as diarreias são: Líquidas, pouco volumosas, com urgência evacuatória.  Classificação: - Aguda: até 14 dias, causada por vírus, bactérias ou parasitas e intoxicação alimentar  RCUI (retocolite), colites e retites actínicas (irradiação  paciente com tumor de próstata que fez radioterapia); Crohn, (CA colorretal — cólon direito - pode estar associado à anemia). - Prolongada: 14 a 30 dias - Crônica > 30 dias. Crônica: todas as de cima por não responderem a terapêutica podem se tornar crônicas; SII (síndrome do intestino irritável – quadro funcional – paciente tem dor abdominal com alteração do hábito intestinal sem nenhuma patologia presente). ÂNUS  Dor  fissuras (abertura da mucosa — tratar a constipação), abscessos (perineal, drenagem do abcesso), trombose hemorroidária.  Puxo  contração da musculatura estriada anal durante evacuação difícil e dolorosa, de natureza cerebroespinhal reflexa (involuntário).  Tenesmo  contrações autônomas (vago), da musculatura lisa anal dolorosa com contração de sigmoide e dilatação anal causada por disenterias.  Paciente com fistula perianal – pensar em Chron.  Prurido anal  enterobíase, proctite, hemorróida, fissura, fístula, colites, vulvovaginite, DST, dermatite de contato, eczemas, cicatriz, DM, herpes, má higiene,  antiparasitário para matar enterobios; calcinha ou cueca preferencialmente de algodão para amenizar (se for alergia).  Possíveis achados: - Sangue (hemorroida, dermopatia, câncer, fístula) - Muco (ectrópio, prolapso de mucosa retal, retocolite) - Pus (abscesso, fístula, DST, retocolite, verminose) - Fezes (má higiene, incontinência fecal) - Tumores: trombo, abscesso, pólipos (abaulamento da região anal pode ser pólipo), prolapso retal (vem as mucosas para fora), hidradenite, mamilos (dilatação dos vasos externos), plicomas (resquício de pele, tratou uma hemorroida e ficou um excesso de pele), condilomas (lesão de HPV  verruga), abscessos. - Orifícios: fístula anal (abertura na região perineal) - Corpo estranho: cíbalos fecais, prolapsos, hemorróidas internas, tumores.

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 Urgência evacuatória: emocional, disenteria, cólicas menstruais, hipotonia muscular senil.  Plenitude retal: sensação de que tem algo no reto - hemorroida interna, tumor pélvico, fecaloma.  Dificuldade para evacuar: constipação com fezes calibrosas, estenose anal, hipertonia, retocele (protrusão da parede do reto, perde a angulação certa), dor, neuropatia sacral.  Sensação de direcionamento errado das fezes: descenso perineal (idosas), retocele (multíparas), constipados, útero retroverso, tumores pélvicos.  Sensação de evacuação incompleta: massas intrarretais (pólipos) e tumores pélvicos.  Incontinência fecal: doenças musculares e/ou neurológicas - Cirurgias no períneo que podem exigir a secção dos músculos do esfíncter - AVE, diabetes e esclerose múltipla. - Envelhecimento. - Distensão abdominal. - Ascite, meteorismo, fecaloma, neoplasias.  Uma causa importante da distensão aguda é o volvo do sigmoide (torção do cólon sigmoide sobre seu próprio eixo).  Estenose do cólon e do reto, brisas pós cirurgia abdominal e dilatação aguda do cólon, presente algumas vezes no megacólon tóxico, uma das complicações da retocolite ulcerativa.  Pacientes com megacólon chagástico apresentam com certa frequência um quadro de distensão abdominal provocada pela incoordenação da atividade motora do cólon, que impede a progressão do conteúdo intestinal. FÍGADO, VESÍCULA E VIAS BILIARES DOR  A dor originária no fígado, na vesícula e nas vias biliares localiza-se no QSD do abdome e apresenta diferentes características, conforme a afecção que a provoca.  Dor hepática  normalmente tem sua causa na distensão rápida da cápsula de Glisson, ocorrendo principalmente na congestão passiva do fígado, na hepatite aguda viral e hepatite alcoólica.  Dor do abcesso hepático  intensa e localizada.  Cólica biliar  início súbito, de grande intensidade, normalmente sem irradiação e podendo acompanhar-se de vômito e icterícia.  Colecistite aguda  dor contínua, podendo irradiar-se para o ângulo da escápula ou para o ombro direito e apresentando sinal de Murphy positivo  pede para inspirar com a mão no ponto cístico, o paciente para de respirar por dor. ICTERÍCIA

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 Coloração amarelada da pele e das mucosas, devida à impregnação dos tecidos por pigmentos biliares, quando os níveis de bilirrubina são maiores que 2mg/dL.  Icterícia leve só é visível com boa iluminação, de preferência com luz natural.  A investigação deste sintoma inclui tempo de duração, intensidade e evolução do quadro ictérico – se foi de instalação súbita ou gradativa, se vem aumentando progressivamente ou se está havendo flutuação da intensidade.  Para o raciocínio diagnóstico, interessa saber também a cor da urina, das fezes e a presença ou não de prurido.  Mecanismos: o aumento de pigmentos biliares no plasma responsável pela icterícia pode ser por destruição excessiva de hemácias (icterícia hemolítica), por lesão dos hepatócitos ou condutos biliares intra-hepáticos (icterícia hepática) ou por obstrução das vias biliares extra-hepáticas (icterícia obstrutiva).  Suas causas mais comuns são: hepatite infecciosa, hepatopatia alcoólica ou medicamentosa, cirrose hepática, leptospirose, malária, anemias hemolíticas, coledocolitíase, pancreatite crônica e neoplasias pancreáticas ou das vias biliares.  Náuseas e vômitos  As náuseas frequentemente precedem os vômitos, mas algumas vezes ocorrem de forma isolada e o próprio paciente provoca o vomito na tentativa de obter alívio.  Os vômitos são manifestações frequentes das doenças hepatobiliares, ocorrendo na fase inicial da hepatite infecciosa, juntamente com a ingestão de alimentos gordurosos.  Nos episódios de cólica biliar, náuseas e vômitos ocorrem quase invariavelmente.  Não tem significado especial a presença de bile no material vomitado, pois isso ocorre em quaisquer condições em que haja repetidos vômitos. PÂNCREAS DOR  A dor é o sintoma mais frequente nos processos inflamatórios da glândula (pancreatite).  Geralmente é do tipo lancinante nas formas agudas ou nas reagudizações das pancreatites crônicas, mas sua intensidade varia com o tipo e a extensão da lesão.  Localiza-se na região epigástrica, à direita da linha mediana, com irradiação para o dorso, quando a região acometida é a cabeça do pâncreas, na região epigástrica, a esquerda da linha mediana, no acometimento do corpo, e no hipocôndrio esquerdo, com irradiação para o dorso, quando o processo responsável pela dor atinge a cauda.  A forma clássica, ou seja, dor em faixa ou em cinta, só é observada em uma pequena porcentagem de casos, quando toda a glândula é comprometida.

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 Náuseas e vômitos estão presentes na maioria dos pacientes com processo inflamatório do pâncreas.  Os vômitos geralmente são de difícil controle, podendo levar, rapidamente, a um desequilíbrio hidroeletrolítico.  A icterícia é um sintoma comum nas doenças pancreáticas.  Ela poderá ser discreta e fugaz na pancreatite aguda, principalmente na forma edematosa, sendo causada por: Edema do tecido pancreático  comprime o colédoco intrapancreático, determinando a icterícia ou contribuindo para o aumento da obstrução.  Na vigência de insuficiência pancreática, a diarreia caracteriza-se por fezes volumosas, pastosas, brilhantes, de odor rançoso, coloração pálida, deixando traços ou camada oleosa sobre a água do vaso sanitário.  Síndrome da má absorção. Em consequência de deficiência das enzimas pancreáticas, a digestão e a absorção de proteínas, lipídios, vitaminas lipossolúveis e oligoelementos estão prejudicadas, o que acarreta edema tipo carencial, osteoporose e lesões dermatológicas do tipo pelagra.

ABDOME AGUDO DEFINIÇÃO  Quadro clínico abdominal caracterizado por dor de início súbito ou de evolução progressiva, que necessita de definição diagnóstica e de conduta terapêutica imediata.  A dor é uma sensação subjetiva, impossível de ser medida, não sendo fácil de definir e muitas vezes difícil de ser avaliada.  Podemos considerá-la um sinal de alerta para uma lesão real ou iminente de algum tecido do organismo.  Para interpretá-la bem, é necessário que ela seja estudada e analisada sob seus múltiplos aspectos: anatômico, fisiopatológico, etiológico e clínico. VIAS DE TRANSMISSÃO DA DOR ABDOMINAL  Para que haja a dor abdominal, são necessários: um estímulo adequado, um sistema receptor juntamente com a via nervosa aferente, intacta, que conduzirá os impulsos até as porções límbicas do córtex cerebral.  Da transmissão da dor abdominal participam as duas seguintes vias sensitivas aferentes: - Do sistema nervoso cerebrospinal  que transmite a dor somática (parietal) proveniente da parede do abdome. - Do sistema nervoso autônomo  no qual o sistema simpático aferente (divisão toracolombar) é o responsável pela condução dos impulsos sensitivos das vísceras. SISTEMA NERVOSO CÉREBROESPINAL  Nervos Espinhais Torácicos e Primeiro Nervo Lombar (T1-T12 + L1) Lay Alba, XLI, 3ª fase de medicina

 Constituição: - Fibras eferentes motoras: somáticas ou parietais, que terminam na placa motora dos músculos estriados, da parede do abdome e vão produzir a sua contratura, quando, por exemplo, o peritônio, parietal for irritado ou estimulado por agentes químicos, bacterianos ou mistos. - Fibras aferentes sensitivas somáticas ou parietais, que conduzem os impulsos nervosos provenientes da parede do abdome. - Fibras simpáticas eferentes pós-ganglionares, que não participam da dor abdominal.  Inervação da parede abdominal: na parede do abdome, cada dermátomo, juntamente com a musculatura estriada subjacente, peritônio parietal e as raízes dos mesos recebem fibras somáticas aferentes de um mesmo nervo espinhal. - PAREDE ANTERIOR E PERITÔNIO PARIETAL  Intercostais T6 a T12 - PAREDE LATERAL  Idem + Intercostal T5 e L1 - PERÍNEO  S3 E S4  Os órgãos abdominais são sensíveis aos seguintes estímulos: - Aumento da tensão da musculatura lisa da parede de órgãos ocos – espasmo ou distensão - Aumento de tensão produzido pelo edema e congestão vascular - reação inflamatória da parede da víscera - Rápida distensão da cápsula de órgãos sólidos ou parenquimatosos (fígado, o baço e os rins). Exemplo: Pielonefrite – distende a capsula do rim. - Isquemia do intestino - angina intestinal, o estrangulamento entérico, a trombose mesentérica. - Distensão da túnica adventícia das artérias do abdome - aneurisma dissecante da aorta.  Inervação simpática das vísceras (não precisa decorar) - Fígado, vesícula e vias biliares, estômago, duodeno, pâncreas, baço e rins  T6, T7 e T8 - Intestino delgado, o apêndice vermiforme e a porção superior dos ureteres  T9, T10 - Ceco, cólon ascendente  T10, T11 e T12 - Cólon transverso e descendente  T12 e L1 - Reto e bexiga  plexo pélvico - Porção média e inferior do ureter  T11, T12 e L1 SEMIOLOGIA DA DOR  Tipos de dor abdominal: - SOMÁTICA: Músculos da parede e peritônio parietal. Bem localizada, bem definida. Fibras mielinizadas. - VISCERAL: Vísceras. Profunda, difusa, mal definida. Fibras não mielinizadas. - REFERIDA: Áreas distantes, porém com inervação por um mesmo segmento neural.

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 Locais onde pode ter pedra nos rins: - Ponto ureteral – pedra que sai do rim e pode ficar parada (sai da pelve renal e para no ureter); - Entrada da bexiga (ostio vesicoureteral); - Região onde cruza os vasos ilíacos internos com ureter.  Caracterizar a dor de maneira precisa: Duração; Localização; Tipo; Irradiação; Fatores desencadeantes; Fatores de alívio; Fatores de agravo; Sintomas associados.  Dor visceral causada por distensão, inflamação ou isquemia e difusamente localizada na região mesogástrica.  Doenças renais ou ureterais causam dor nos flancos.  Doença biliar pode gerar dor referida no ombro direito ou dorso.  Dor no andar superior: úlcera péptica, colecistite aguda ou pancreatite. Estomago, vesícula e pâncreas.  Dor no abdome inferior: cisto de ovário, diverticulite e abscessos tubo ovarianos.  Dor que se move do epigástrio para a região periumbilical até a FID  apendicite aguda.  A ovulação pode produzir dor abdominal significativa (síndrome de Mittelschmerz).  Além disto, mulheres com atraso menstrual com dor abdominal podem estar com problemas relacionados a uma gravidez não diagnosticada ou ectópica.  A história medicamentosa é também importante. Os corticoesteróides predispõem à ulceração gastrintestinal e possibilidade de perfuração. O uso de anticoagulantes orais ou antiagregantes plaquetários podem levar a hemorragias intra-abdominais espontâneas.  Atenção deve ser dada às causas não cirúrgicas de dor abdominal que podem mascarar doenças cirúrgicas e conduzir a cirurgias desnecessárias, em particular os distúrbios funcionais. Ex.: doença de Crohn, ileíte  apendicectomia branca. EXAME FÍSICO  Avaliar o aspecto geral do paciente, biotipo e sinais de dor.  Febre baixa geralmente acompanha a diverticulite, apendicite ou colecistite aguda.  Febre mais elevada, na maioria das vezes, acompanha a pneumonia, pielonefrite, colangite séptica (obstrução da via biliar → diminui a passagem da bile), e afecções ginecológicas (DIP).  Aumento da frequência cardíaca e hipotensão podem significar doença complicada com peritonite, já está levando a uma alteração hemodinâmica do paciente. A peritonite (inflamação do peritônio) causa hipovolemia à medida que o volume plasmático extravasa do espaço intravascular. INSPEÇÃO: Cicatrizes (analisar por que pode estar fazendo uma aderência), hérnias inguinais e escrotais, distensão, massas e defeitos da parede abdominal.

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PALPAÇÃO:  Dor localizada na FID (fossa ilíaca direita), no ponto de McBurney → apendicite aguda.  Dor no HCD (hipocôndrio direito) e sinal de Murphy presente → colecistite  Dor na FIE (fosse ilíaca esquerda) → Diverticulite aguda  Dor desproporcional ao exame físico → isquemia mesentérica/ intestinal (trombose da artéria mesentérica).  Dor difusa → peritonite generalizada  Aumento do tônus muscular abdominal, durante a palpação é chamada de defesa. Ela pode ser voluntária ou não, e localizada ou generalizada.  A irritação peritonial é um sinal de peritonite (descompressão brusca dolorosa). AUSCULTA E PERCUSSÃO  Abdome silencioso sugere íleo paralítico (inflamação que distende as alças intestinais e as deixa paralisadas), enquanto movimentos peristálticos hiperativos (acima de 35) ocorrem na gastrenterite aguda.  Períodos de silêncio abdominal intercalados com peristalse hiperativa caracterizam a luta contra a obstrução mecânica do intestino delgado.  A percussão abdominal pode revelar dor, sugerindo inflamação (irritação peritoneal).  O hipertimpanismo significa distensão gasosa do intestino/obstrução inferior ou estômago e timpanismo à percussão sobre o fígado sugere ar livre intra-peritonial e perfuração de víscera oca (úlcera péptica, por exemplo).  Realizar sempre o toque retal nos pacientes com quadro de dor abdominal aguda à procura de sangue, massas ou dor, e em mulheres sempre realizar o exame pélvico bimanual em procura de massas ou sensibilidade uterina ou anexial (cervicite, DIP).  Apêndice pélvico inflamado ou abscesso pélvico podem causar dor ao toque retal ou mesmo toque vaginal.  Dor abdominal secundária a lesões ginecológicas: - Ovário: rotura do folículo de Graaf; torção do ovário (cirúrgico). - Trompas: gravidez ectópica, salpingite aguda (DIP) - Útero: rotura, endometrite. EXAMES  Hemograma: Leucocitose  Amilase (pancreatite  normaliza em pouco tempo) e lipase (mais característico de pancreatite + dor em faixa e vômitos)  Parcial de urina

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 B-HCG (idade fértil). Se tem dúvida que a paciente está grávida, pede-se RX.  RX abdome agudo – abdome em pé e deitado - procura sinais de obstrução intestinal.  US de abdomen  TC de abdome CLASSIFICAÇÃO DO ABDOME AGUDO ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO  Dor de início incidioso com agravamento e localização com o tempo  Sinais sistêmicos: febre e taquicardia  Dor abdominal secundária a lesões inflamatórias do sistema digestório: - Estômago: úlcera péptica perfurada (gástrica ou duodenal) - Vias biliares: colecistite aguda litiásica ou alitiásica - Pâncreas: pancreatite aguda, recidivante ou crônica - Intestino delgado: doença de Crohn, divertículo de Meckel (D) - Intestino grosso: apendicite (D), diverticulite (E) - Úlcera peptica bloqueada pela alça - Pancreatite: dor no abdome superior em faixa, vômitos, distensão abdominal, história de cálculo biliar, etilismo. Apencite aguda  Causa mais comum no abdome agudo inflamatório.  Mais frequente em jovens.  Perfuração pode ser de até 80%  Patogênese: proliferação bacteriana secundária à obstrução da luz  Apresentação clássica: Dor abdominal aguda epigástrica ou periumbilical com migração para o ponto de McBurney (FID), seguida de náuseas e vômitos. Febrículas, perda de apetite (hiporexia).  Laboratório: leucocitose leve ou ausente  RX: presença de um nível hidroaéreo no ceco e íleo terminal, distensão do delgado, escoliose antálgica (por conta da dor) com orientação para direita ou apagamento do psoas direito, apendicolito ou fecalito — imagem radiopaca na FID que obstrui o óstio do apêndice.  US: espessamento, lúmen terminando em fundo cego, apendicolito. No corte transversal, é vista uma imagem "em alvo".  TC: distensão do apêndice (diâmetro igual ou maior que 6 mm), espessamento da parede do apêndice, densificação da gordura pericecoapendicular e realce da parede do órgão; pode ocasionalmente mostrar a presença de coprolito.

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 Diagnóstico diferencial: DII (doença inflamatória intestinal — doença de Crohn — ileíte), diverticulite, DIP, cálculo ureteral, ruptura de folículo ovariano – no meio do ciclo da ovulação da mulher (Mittelschmerz - dor da ovulação) e gravidez ectópica rota.  Tratamento: apendicectomia Colecistite aguda  Abdome agudo inflamatório  A colecistite aguda resulta da obstrução do ducto cístico. Em muitos pacientes, um cálculo impactado é a principal causa subjacente. Paciente tem cólicas biliares.  A colecistite acalculosa (sem cálculo, pacientes diabéticos, internados em UTI com estresse metabólico intenso) ou enfisematosa é uma condição provocada por um pólipo adenomiomatoso, neoplasia maligna ou em pacientes com diabetes, e ocorre em 5 a 10% dos pacientes que têm colecistite.  Dor tipo cólica no hipocôndrio direito com irradiação para escápula direita e região epigástrica, pode irradiar para ombro. Náuseas, vômitos e febre (nem sempre) em 70% dos pacientes.  A icterícia pode indicar coledocolitíase ou compressão externa do colédoco pela vesícula inflamada (síndrome de Mirisi). Se o paciente está com icterícia pensar que está obstruindo a via principal.  Exame físico: dor à palpação do hipocôndrio direito com defesa voluntária nessa região. Com o comprometimento peritoneal, o exame fica mais alterado com rigidez local. Palpa-se uma massa que pode ser constituída pela vesícula aumentada de tamanho em 20% dos casos ou o peritônio e as vísceras adjacentes aderidas à vesícula formando um "plastrão". O sinal de Murphy também pode ser encontrado e demonstra comprometimento visceral e parietal do peritônio.  RX: múltiplas sombras radiopacas (cálculos) no hipocôndrio direito, na topografia de vesícula biliar.  A ultrassonografia é o exame "ouro", sendo a alteração mais sugestiva de colecistite aguda o espessamento da parede vesicular. Cálculo faz sombra acústica posterior.  Tratamento: colecistectomia (retirada da vesícula). Colangite  Infecção da via biliar. Quadro grave. Ocorre quando tem obstrução da via biliar.  Caracteriza-se por estase biliar e infecção dos ductos biliares (obstrução da via biliar e proliferação bacteriana).  Tríade de Charcot  febre, dor no QSD e icterícia (suspeitar quando tiver essa tríade).  Pêntade de Reynolds  foi adicionado ainda hipotensão e alteração do estado mental (má perfusão cerebral devido à sepse).

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 Tratamento: Antibiótico + drenagem da via biliar.  CPRE (colangiopancreato radiografia retrógrada endoscópica) é o tratamento padrão.  Colangiografia percutânea trans-hepática  Drenagem cirúrgica Pancreatite aguda - Presença de dois dos três critérios: - Dor no abdome superior. Dor abdominal caracteristica (dor em faixa). - Amilase/lipase elevadas – acima de 3x do valor normal. - Achados característicos de imagem.  A principal causa é o cálculo em via biliar (40%) seguida de álcool (30%).  Clínica: dor em abdome superior, aguda, intensa (dor epigástrica em faixa que irradia para hipocôndrios), em faixa; náuseas/vômitos, distensão abdominal.  Exame físico: defesa abdominal; redução dos RHA (ruídos hidroaéreos), taquicardia, febre baixa, taquipneia, sinal de Cullen (equimose periumbilical) e Gray-Turner (equimose nos flancos); icterícia (obstrução). Dor a palpação superficial.  A US deve ser realizada, inicialmente, em todo paciente com pancreatite aguda para detectar cálculos na vesícula biliar ou no colédoco  Necrose pancreática (nem sempre acontece) desenvolve-se dentro das primeiras 24-48 horas do início dos sintomas clínicos  a TC somente deveria ser realizada após 48-72 horas do início do quadro clínico.  Não adianta fazer a tomografia no primeiro dia. Pode ser necrose infectada ou não. Infectada: com gás, precisa tratar com antibiótico. Punção da necrose em busca de infecção.  Escores de gravidade: para ver se é leve ou grave. - Escore de Ransom na admissão (acima de 3 = grave):  Idade acima de 55 anos, leucocitose acima de 16000, glicose acima de 200, LDH acima de 350 e TGO acima de 250  cada um desses ganha 1 ponto. - Escore de Ransom nas primeiras 48h: sequestro hídrico, aumento da ureia (desidratação), hipocalcemia, gasometria menor que 60, queda do hematócrito acima de 10%. - Apache: acima de 8 = grave. Temperatura, PA, FC, FR, oxigenação… Avaliação criteriosa.  Critério tomográfico Baltazar: graduação: A = pâncreas normal; B = aumento focal ou difuso; C = inflamação peripancreática; D = coleção líquida; E = duas ou mais coleções líquidas ou presença de gás dentro do pâncreas.

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 Tratamento: - Jejum – até melhora da dor abdominal → a alimentação estimula a produção de enzimas. - Analgesia - Hidratação EV – hidratação vigorosa porque é um paciente que está inflamado, perde bastante líquido. - Avaliar e corrigir distúrbios metabólicos  Indicação de antibiótico: Imipenem. Área de necrose extensa e evoluindo para piora – usa atbc. Necrose infectada  Colecistectomia na mesma internação após recuperação Diverticulite  Decorre de micro ou macroperfuração de um divertículo, resultando em inflamação subclínica até peritonite fecal.  Acomete 10-25% dos pacientes com diverticulose (pacientes que possuem divertículos no intestino)  Predomina no sexo masculino > 50 anos.  Patogênese:  Pressão colônica elevada  Mudanças da flora intestinal  AINEs  Dieta pobre em fibra e pouca água.  Tabagismo, álcool, café e cafeína  Achados clínicos:  Dor abdominal, febre e leucócitos.  Dor em FIE (fossa ilíaca esquerda) em 70%, n/v, constipação, diarreia  Exames de imagem: - TC de abdome é exame de escolha. - Densidade de tecido mole pericólica, divertículos, espessamento da parede intestinal, líquido pericólico. - Colonoscopia é contra-indicada na fase aguda (colonoscopia injeta ar num intestino que já está com micro e macroperfurações, vai ajudar a perfurar mais ainda) → 8 semanas após o quadro.  Classificação de Hinchey: - Estágio I: grau de perfuração — abscesso pericólico confinado; mortalidade