AULA 12 - HIPERTIREOIDISMO

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Hipertireoidismo Prof Gabriela Fonseca Oliveira Mestrinho

Definição Todo hipertiroidismo é uma tireotoxicose, mas nem toda tireotoxicose é causada por hipertiroidismo

Hipertireoidismo refere-se ao aumento da síntese e liberação dos hormônios tireoidianos pela glândula tireoide.

Tireotoxicose refere-se à síndrome clínica decorrente do excesso de hormônios tireoidianos circulantes, secundário à hiperfunção da glândula tireoide ou não.

Caso clínico

Sexo feminino, 30 anos, apresentando palpitações. Há 6 meses com diarréia, emagrecimento de 5 kg com apetite mantido, insônia e irritabilidade. FC de 120 bpm, PA 130x80 mmHg, bócio 2x, sopro, sem proptose ou sinais inflamatórios oculares, TSH 0,02 mcg/mL e T4 livre 4,1 ng/dL

Etiologia Dois grandes grupos: Tireotoxicose com hipertireoidismo Tireoide hiperfuncionante Captação aumentada de I131 Tireotoxicose sem hipertireoidismo outras causas Captação baixa ou nula de I131

Tireotoxicose com hipertireoidismo Doença de graves Bócio multinodular tóxico Adenoma tóxico da tireóide (bócio uninodular tóxico ou doença de Plummer) Hipertireoidismo iodo-induzido (fenômeno de Jod-Basedow) Tumores trofoblásticos produtores de gonadotrofina corionica humana-HCG (mola hidatifomre, coriocarcinoma) Adenoma hipofisário secretor de TSH (hipertireoidismo secundário) Hipertireoidismo familiar não auto-imune Hipertireoidismo neonatal transitório Resistência aos hormônios tireoidianos - forma parcial (hipofisária)

Tireotoxicose sem hipertireoidismo Tireotoxicose factícia Tireoidite com tireotoxicose transitória (subaguda, indolor, pós-parto) Tecido tireoidiano ectópico (struma ovarii, metástase funcionaste de carcinoma da tireoide.

Quadro clínico

Idosos: quadros clínicos discretos. Perda de peso e anorexia são mais importantes. Pode haver depressão grave, apatia, astenia, fraqueza muscular, e emagrecimento, sem sinais adrenergicos - hipertireoidismo apático.

Doença de Graves Causa mais comum de hipertireoidismo 80% dos casos Tireoidite crônica auto-imune. Mais comum em mulheres da 2a à 4a década de vida. Pode se associar a outras doenças autoimunes: tireoidite de Hashimoto, DM1, anemia perniciosa, doença de Addison, lúpus eritematoso sistêmico e artrite reumatoide. Bócio difuso, podendo ocorrer sopro e frêmito. Reação autoimune pode envolver órbitas (oftalmopatia), tecido celular subcutâneo (dermopatia, mixedema).

Bócio multinodular tóxico Faixas etárias mais avançadas >50 anos Resulta da história natural do BMNA, quando áreas autônomas se tornam evidentes, muitas vezes também devido a mutações no receptor do TSH. Bócios volumosos, pode levar a compressão cervical, bócios mergulhantes. Estima-se que 10% dos BMNA evoluam para hipertireoidismo em 7-10 anos Associado a deficiência de iodo, tabagismo, fatores genéticos e ambientais

Doença de Plummer Adenoma folicular hiperfuncionante Mais comum em pessoas mais idosas, mulheres e em áreas com relativa deficiência de iodo Nódulo tireoidiano único >3 cm, com restante da glândula normal. Cintilografia:

Nódulo

solitário

hiperfuncionante, com supressão do tecido

paranodular

contralateral

e

do

lobo

Diagnóstico Quadro clínico Tempo de início dos sintomas, uso de medicamentos, exposição ao iodo (realização de exames com contraste iodado ou uso de compostos com alto teor de iodo), gestação recente e história familiar de doença autoimune da tireoide devem ser questionados. Peso corporal, pressão arterial e frequência cardíaca. Taquicardia sinusal e hipertensão arterial sistólica são comuns, e a fibrilação atrial pode estar presente, principalmente em idosos. Dosagem de TSH, T4 livre.

TSH↓ + T4l↑: hipertireoidismo clínico TSH↓ + T4l normal: hipertireoidismo subclínico TSH normal ou ↑ + T4l ↑: hipertireoidismo central

Diagnóstico Dosagem do TRAb: Indivíduos eutireoidianos com oftalmopatia. Gestantes com DG ou história médica pregressa de DG, para avaliação de risco da tireotoxicose neonatal por passagem transplacentária dos anticorpos; Diagnóstico diferencial da tireotoxicose gestacional (1o trimestre)

USG de tireóide não é indicada rotineiramente A captação de iodo radioativo (131I ou 123I) é útil no diagnóstico diferencial da causa da tireotoxicose, especialmente para diferenciar as tireoidites da DG e do BMNT. É contraindicada na gestação e na lactação.

Diagnóstico

Radioactive123 I scans in patients with Graves’ disease (A) , a toxic adenoma (B) , and a toxic multinodular goiter (C). A, Graves’ disease. A 59-year-old woman presented with a suppressed thyroid-stimulating hormone (TSH) level and elevated free thyroxine (T4 ) and triiodothyronine (T3 ) levels.123 I images demonstrate diffusely increased accumulation of iodine throughout both lobes of the thyroid gland.123 I uptake at 24 hours was elevated at 54%. These findings are most consistent with Graves’ disease. B, Toxic adenoma. A 33-year-old woman presented with hyperthyroidism, suppressed TSH, and elevated free T4 . The123 I images demonstrate a focus of intense123 I accumulation in the right lobe of the thyroid gland in the location of a nodule.123 I uptake in the rest of the normal gland is suppressed, which is consistent with toxic adenoma. C, Toxic multinodular goiter. A 41-year-old woman presented with hyperthyroidism. The123 I images demonstrate a focus of intense radiotracer accumulation in the left midthyroid lobe (arrow), suggestive of a functioning thyroid nodule. The rest of the gland has a lower level of123 I accumulation, suggesting suppression of normal background thyroid tissue by the functioning nodule. The overall heterogeneity of the123 I uptake throughout the gland suggests an underlying multinodular gland.123 I uptake at 24 hours was 16.1%, which is within the normal range. (Courtesy of Dr. Heather Jacene.) Toxic Nodular Goiter : Toxic Adenoma and Toxic Multinodular Goiter Schroeder, Pamela R., Clinical Management of Thyroid Disease, Chapter 14, 203-219 Copyright © 2009 Copyright © 2009 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc.

elevado

Tratamento Objetivo: manter paciente eutireoidiano Controle dos sintomas - Beta bloqueadores Drogas antitireoidanas - DAT Radioidoterapia Cirurgia

Tratamento

Mecanismo de ação - DAT BLOQUEIO DA ENZIMA PEROXIDASE

Interfere na organificação ( formação de DIT e MIT) e acoplamento ( junção MIT e DIT para formar T3 e T4)

INIBINDO A SÍNTESE DE T4 E T3

Mecanismo de ação

Efeito imunomodulador Por não inibirem a captação de iodo, nem afetar a liberação dos hormônios já sintetizados e estocados dentro da glândula, seu efeito é mais bem observado em 10-15 dias. PTU = também inibe conversão periférica de T4 em T3 Devido aos potenciais efeitos hepatotóxicos do PTU, a utilização dessa droga como primeira opção terapêutica deve ser restrita aos casos de hipertireoidismo grave, crise tireotóxica e no primeiro trimestre da gestação. O uso do MMI tem sido associado à aplasia cútis congênita, sendo contraindicado no 1ºT gestacional.

Drogas antitireoidianas Resultados: Após o início do tratamento, os pacientes devem ser avaliados a cada 4 a 6 semanas. Uma vez alcançado o eutireoidismo, a dose da tionamida deve ser reduzida gradualmente até que se obtenha a menor dose que mantenha os pacientes eutireoideos. Manutenção: MMI mantido entre 5 e 10 mg/dia e o PTU entre 50 e 100 mg/dia. TSH pode permanecer suprimido por meses após o início do tratamento e não deve ser utilizado para monitorização na fase inicial. Remissão em cerca de 50% dos pacientes; taxas mais elevadas naqueles com doença mais branda, valores menores de TRAb, tempo de tratamento.

Drogas antitireoidianas

Efeitos colaterais: Reações adversas menores : prurido, rash Efeitos colaterais graves: poliartrite grave, agranulocitose, mais raramente, anemia aplástica, trombocitopenia, hepatite tóxica (PTU), vasculites, síndrome lúpus-like, hipoprotrombinemia (PTU) e hipoglicemia (MMI). DAT deve ser suspensa imediatamente e não deve ser reintroduzida.

Tratamento Doença de Graves - Iodo radioativo Pode ser utilizado como tratamento inicial, principalmente em pacientes com baixa probabilidade de remissão com o uso de DAT, necessidade de controle definitivo e rápido da tireotoxicose ou com contraindicações ao uso de DAT e/ou cirurgia. A radiação induzida pelo 131I provoca uma resposta inflamatória seguida de destruição local e fibrose progressiva, contribuindo para a redução do volume da glândula, mais pronunciada no primeiro ano após a dose É contraindicado na gestação, na lactação e na presença de lesão suspeita ou confirmada de câncer de tireoide. Também deve ser evitado em mulheres que planejam engravidar em período inferior a quatro a seis meses.

Tratamento Doença de Graves - Iodo radioativo

Via oral, em dose fixa ou calculada. Pré-tratamento com betabloqueadores e DAT devem ser considerados em pacientes com risco para complicações. Se o paciente permanece tireotóxico, a monitorização laboratorial com T3 e T4L deve ser continuada em intervalos de quatro a seis semanas.

Tratamento Doença de Graves - Iodo radioativo

Em pacientes com hipertireoidismo persistente após seis meses do tratamento com 131I, a administração de nova dose deve ser considerada. A presença de TSH suprimido com T3 total e T4L dentro dos limites da normalidade deve ser monitorizada quanto à possibilidade de recidiva. Aproximadamente 20% dos pacientes tratados com 131I apresentam falha terapêutica. As características associadas a uma maior taxa de falha são a presença de bócio volumoso (> 50 ml), captação de iodo elevada (> 90%) e níveis séricos de T3 elevados (> 500 ng / mL) no diagnóstico.

Tratamento Doença de Graves - Iodo radioativo Nódulos tireoidianos: Pacientes com DG e nódulos tireoidianos maiores do que 1 cm devem ser avaliados seguindo os mesmos critérios propostos para nódulos em geral, antes da administração de dose terapêutica de ¹³¹I.

Tratamento Doença de Graves - cirurgia (Tireoidectomia total): Bócios volumosos associados a sintomas compressivos, Nódulos suspeitos ou com confirmação de doença maligna, Gestantes sem controle da doença com DAT, Pacientes com intolerância a DAT Recusa ao tratamento com 131I Vantagens: rápida normalização da disfunção hormonal e maior efetividade nos casos com sintomas compressivos. Desvantagens: custo, internação hospitalar, o risco anestésico, e os riscos inerentes ao ato cirúrgico (hipoparatireoidismo, lesão do nervo recorrente, sangramento, infecção, cicatriz e hipotireoidismo)

Tratamento

Tratamento Bócio multinodular tóxico e adenoma tóxico Primeira escolha: tireoidectomia total (BMNT), pode ser feita lebctomia (AT) Ablação com 131I Pacientes que não apresentam condições clínicas para o tratamento cirúrgico ou que não querem ser submetidos à cirurgia são candidatos para o tratamento com 131I . As doses terapêuticas de 131I recomendadas para pacientes com BMNT e AT estão na faixa de 150-200 #Ci por grama de tecido corrigido para a captação de 131I em 24h.

Tratamento Bócio multinodular tóxico e adenoma tóxico Preparo: DAT (preferencialmente MMI 10 a 30 mg/dia) até atingir o eutireoidismo. Em casos de hipertireoidismo leve/moderado ou em bócios de tamanho moderado, pode-se utilizar apenas betabloqueadores. Em pacientes idosos, com contraindicação para cirurgia ou 131I, pode-se manter o tratamento contínuo com doses baixas de MMI. A escleroterapia de nódulos císticos ou autônomos é uma opção terapêutica segura em pacientes nos quais os tratamentos tradicionais (cirurgia ou 131I) estão contraindicados ou foram recusados pelos pacientes.

Tratamento

Hipertireoidismo subclínico TSH suprimido, T4l e T3 total normal. Excluir causas transitórias Etiologia O mais comum é o uso de levotiroxina para tratamento de hipotireoidismo. Doença Graves, BMNT, AT, tireoidites Outras causas de TSH supresso: uso de glicocorticóides, doença sistêmica severa ou disfunção hipofisária devem ser excluídas Fatores de risco: progressão para hipertireoidismo franco, efeitos cardíacos, efeitos esqueléticos

Hipertireoidismo subclínico

Hipertireoidismo subclínico

O tratamento visa à melhora de sintomas, dos parâmetros cardiovasculares e do metabolismo ósseo. Avaliar a etiologia e seguir o mesmo tratamento do hipertireoidismo clínico. Pacientes jovens, assintomáticos e sem evidências de envolvimento orgânico podem ser observados e reavaliados semestralmente

Referências bibliográficas Protocolos clínicos em endocrinologia e diabetes / Francisco Bandeira. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2017. Endocrinologia clínica / Lucio Vilar ... [et al.] - 6. ed. - Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2016. 2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis. Ross et al. THYROID
 Volume 26, Number 10, 2016.


Obrigada