Aula 27 - Alergia alimentar - Inavan

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ALERGIA ALIMENTAR Inavan Dantas – Turma XIV – Medicina UERN Aula Prof. Laura

INTRODUÇÃO NOMENCLATURA ADEQUADA     

Eu tenho intolerância? Eu sou APLV? Eu tenho alergia alimentar? Sempre que falamos em alergia, falamos na produção da IgE, pela hipersensibilidade tipo I Há quatro tipos de reações de hipersensibilidade, que são: o Tipo I  Reação alérgica, imediata  IgE o Tipo II  Citotóxica, dependente de anticorpo  IgM ou IgG (Complemento) o Tipo III  Doença do complexo imune IgG  (Complemento) o Tipo IV Hipersensibilidade tardia/retardada, mediada por células imunes de memória  Células T

sensibilidade individual (intoxicação por fungos, bactérias, agrotóxicos). Ex.: Maionese estragada. NÃO IMUNOMEDIADA Intolerância alimentar  A intolerância sugere uma resposta fisiológica anormal a um agente que não é imunomediada. Ex.:  Intolerância a lactose (por redução da lactose) – é dose dependente! o Pode ser secundária a infecções por E. Coli, antibióticos, medicamentos, má alimentação etc. o Quem tem intolerância primária a lactose não sobrevive pela falta da lactase.  Intolerância ao álcool (por redução da IMAO) ALERGIA ALIMENTAR 

DEFINIÇÕES   

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Qualquer efeito adverso decorrente da ingestão de um determinado alimento NÃO deve ser chamado de alergia Impacto no diagnóstico - Ansiedade – “quando meu filho for para a escola, como vai ser? ” Exclusões desnecessárias – pode levar a desnutrição, como por exemplo a falta de cálcio pela exclusão dos produtos lácteos Reação adversa a alimentos  Qualquer resposta clinica anormal atribuída da ingestão, contato ou inalação de qualquer alimento puro, seu derivado ou aditivo alimento. Ex.: Pessoa que tem reação a um camarão com maionese e acaba vomitando Hipersensibilidade a alimentos  A hipersensibilidade deve ser usada para descrever sintomas ou sinais reproduzíveis causados pela exposição a uma estimulo definido em uma dose tolerada por pessoas normais Atopia  O paciente tem um fator genético que determina a alergia. Para ter alergia, tem que ter hipersensibilidade e atopia.

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Sempre é por alergia a proteínas! Pode ser: o IgE Mediada o Mista o Não IgE mediada – hipersensibilidade tardia – Linfócito T – Mediada por células Alérgeno o Glicoproteína o Peso molecular 10-70Kd o Pontes isoelétricas o Termoestáveis – quanto mais resistente a temperatura, mais grave o Resistentes a proteases o Resistências aos ácidos o Desnaturação química o Resistentes à cocção e digestão

JANELA IMUNOLÓGICA Características genéticas do indivíduo   

Maior resistência a bactérias patogênicas Maior degradação de antígenos – geração de citocinas inflamatórias Estímulos de síntese de IgA das mucosas respiratória e digestiva Homeostase do sistema imune Adesão de células epiteliais

FLUXOGRAMA - Reações adversas

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Fatores ambientais

Toxicas  diarreia, mal estar Não tóxicas o Imunomediada  Alergia alimentar, atopia  IgE Mediada  asma, rinite, urticária  Não IgE mediada  comprometimento localizado no trato digestivo o Não imunomediada  Enzimática (lactose), farmacológica (café), metabólica (fenilcetonúria)  reações localizadas

TOXICAS  Ocorrem em qualquer pessoa quando essa consome um alimento contendo a substancia toxica em quantidade suficiente para causar sintomas, independentes da

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Campo Banhos de rios Urbanização

Microbiota intestinal  

Eubiose Disbiose

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Mecanismos que controlam o transporte de macromoléculas no intestino  Mecanismo inato  Flora intestinal, secreções, barreira gástrica, persitaltismo, filtração hepática, enzimas pancreáticas, células caliciformes produtoras de muco.  Mecanismo de defesa imunológica local  IgA secretado, imunidade mediada por células, outras classes de Igs (IgG, IgM, IgE). Comprometimento da barreira intestinal  Membrana basal, Epitélio, Revestimento mucoso, Secreção de IgA, Células M da mucosa, Camada de água sem agitação, Imunoglobulinas, Macrófagos, Endotélio, Células dendriticas, Basófilos, Mastócitos (histamina) Alteração do epitélio intestinal  Perda da tolerâncias local intestinal IgE  Mastócitos  Histamina  Urticária, diarreia, asma  Inflamação, edema, dor

ALERGIA ALIMENTAR 

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Mais frequentes na proteína do leite e do ovo – à medida que o paciente cresce, começa a ter alergia a outros alimentos, como castanhas, crustáceos. São as vezes citados o peixe, trigo, feijão e frutas.

Alergia ao leite  A incidência é aumentada se os pais são atópicos (15%) e se um irmão já apresentou alergia (até 50%)  O leite de vaca contém mais de 25 proteínas distintas que podem atuar como Ags. As mais importantes são a betalactoglobulina e alfa-lactoalbumina (soro) e a caseína (coalho)  As pessoas sensíveis ao coalho quase sempre não toleram o leite de qualquer mamífero porque normalmente há uma reação de grupo (caseínas de todas as espécies)  Intolerância a lactose é doença do adulto.  Nunca suspender a amamentação! O leite da mãe é pobre em caseína, então não dá alergia na criança. Alergia ao ovo  A incidência varia entre 0,3 a 7% (maior em atópicos)  É mais comum a alergia a clara do ovo  As principais proteínas antigênicas são da clara: ovoalbumina, ovotrasferrina e ovomucoide  Os pacientes alérgicos a clara são deve ingerir a gema devido a contaminação com ags da clara  Obs.: Vacina em alérgicos ao ovo  para influenza, fazer sobre observação médica; e febre amarela, fazer com paciente internado. Crustáceos e peixes  O mais comum é a alergia a proteínas do camarão – segundo a professora, existem cerca de 4 espécies de camarão aqui no Nordeste e o paciente pode ter alergia a apenas um. A alergia também pode estar relacionada com a ração dada a eles.  Ocorre ampla reatividade cruzada, sendo recomendada a não ingestão dos demais quando for demonstrada reação a um tipo de crustáceo  As reações alérgicas a peixes são mais comuns são por bacalhau, atum e salmão e podem provocar manifestações mesmo a inalação do vapor de cozimento do peixe. Peixes de pele dão mais alergia, assim como de coloração mais escura.

Diversos olhares para perda de tolerância oral – imunomediada (alergia a comida e doença celíaca)  IgE mediada – urticária, síndrome da alergia oral  Não IgE mediada – enteropatia induzida por proteína, doença celíaca  Mix por IgE e não mediado por IgE – esofagite eosinofilica  Mediada por células – dermatite alérgica de contato

Alergia a cereais, legumes, verdura e frutas  Entre os alimentos de origem vegetal, o maior sensibilizante é o trigo, podendo sensibilizar inclusive por inalação  As frutas induzem pouca alergia sendo mais comum a causada por frutas cítricas  Entre os legumes e verduras, os mais sensibilizantes são ervilhas, soja, feijão, amendoim, rabanete, tomate e brócolis.  O exercício estimula a produção de IgE, podendo fazer o paciente ter alergia ao trigo após um exercício.

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Chocolate e carne bovina  São alimentos bastante referidos nas histórias clinicas, especialmente como causadores de reação alérgica cutânea, mas não são alérgicos de fato  Na pratica clinica isso raramente se reproduz, devendo-se ao estigma que recai sobre esses alimentos  Mordida pelo carrapato estrela – faz reação de hipersensibilidade, podendo o paciente desenvolver uma alergia a carne vermelha  Refluxo pelo chocolate – aumenta o ph esofágico – pode fazer pneumonia aspirativa

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Manifestações clinicas IgE mediadas

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SINDROME DA ENTEROCOLITE INDUZIDA POR PROTEÍNA ALIMENTAR (FPIES) 1.

De acordo com a localização o Gastrointestinal – mais frequentes o Extra intestinal – coriza, espirros, sibilância, urticaria, prurido, angioedema. Quanto ao tempo de aparecimento o Imediata < 2h o Intermediária entre 2 e 24h o Tardia > 24h

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Proctocolite alérgica Enteropatia alérgica – cresce com dificuldade e tem reações alérgicas sempre Síndrome da enterocolite induzida por proteína alimentar (PFIES) – crianças que come o ovo e vomita e fica mal

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Paciente e família Faixa etária mito jovem o Cuidado sob forte emoção o Baixo nível de compreensão Doença o Não há biomarcador o Teste de provocação oral o Exames complementares para diagnóstico ou complicações Outros o Tempo o Iatrogênicos prévios

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Anamnese cuidadosa e exaustiva (busca de fatores predisponentes) e Exame físico meticuloso Testes cutâneos – tem alto índice de falsos positivos (irritantes) e/ou falsos-negativos (fraca potência antigênica) RAST – pesquisa de proteína específica no soro - indicado nos casos de reação anafilática Teste de provocação oral – realizados sob estrita vigilância médica Biópsia intestinal Dietas de eliminação/reintrodução

TRATAMENTO  

Dieta deve ser indicada a exclusão do alimento após um diagnóstico seguro. Manter uma nutrição adequada Medicamentos indicados quando os sintomas persistem, apesar da dieta livre de alérgenos

FIQUEM ATENTOS...    

PROCTOCOLITE EOSINOFILICA      

Esofagite eosinofílica – principalmente por ovo – criança perde peso, tem recusa alimentar, passam muito tempo mastigando e não engolem Dermatite atópica – tem enfisemas na pele

DIAGNÓSTICO

Aprender a lidar com a subjetividade clinica  

Tipo aguda o Sintomas não intermitente o Vômitos 1-4h o Hipotensão, acidose metabólica e desidratação Crônica o Vômitos ocasionais o Diarreia crônica com sangue

MISTAS

Manifestações não IgE mediadas  

Dermatite perianal Esteatorreia, perda ponderal, parada do crescimento Paciente tem desnutrição Principal DD é FC e Doença celíaca

Lactente jovem LV, ovo, soja e trigo Diarreia leve / moderada com sangramento Peso e comprimentos normais (Bebê feliz) Pode fazer fissura anal, tem muita cólica, chora, mas é um bebê “feliz” que ganha peso. Obs.: é fisiológico a bebê chorar até 6h por dia

Nem tudo é alergia ou se resolve com formulas... Aproveitem suas habilidades de seres humanos Integrem conhecimentos Tenha raciocínio clínico

ESTES PACIENTES TÊM ALERGIA? 

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ENTEROPATIA ALÉRGICA

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Ocorre má absorção de nutrientes Principalmente açúcares Fezes explosivas, diarreicas e fétidos -----

3 anos, lesões pruriginosas no corpo desde os 2 meses de vida – Dermatite atópica, provavelmente por alergia a proteína do ovo 4 meses, lesões urticariforme ao tomar leite de vaca – alergia a proteína do leite de vaca 2 meses, sangramento nas fezes  provavelmente proctolite alérgica não IgE mediana 3 anos, com perda de peso e diarreia frequente – provavelmente doença celíaca

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Formula de soja (SF)  Formula com proteína isolada da soja  Formula não recomendada para menores de 6m e IgE não mediada  Mais acessível  Questionamentos o Presença de fitoestogenos e isoflavonas – dados insuficientes sobre seu efeito na infância o Maior teor proteico e de alumínio – na hora de confecção o Presença de fitatos (reduz absorção de micronutrientes) e manganês (toxicidade)

TRATAMENTO DA APLV  

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Uma vez estabelecido o diagnóstico de alergia alimentar, a única terapia eficaz é a retirada do alérgeno. Se for IgE mediada, retirar o leite da mãe e filho por 2-3 semanas. Se for IgE não mediado com sintomas gastrointestinais, retirar por 4 semanas  Ver se a criança tem melhora clinica ou não  Se tiver reação, suplementar com Cálcio e Vitamina D. Fazer isso sempre acompanhado por médico Aleitamento materno exclusivo até o sexto mês e complementado até no mínimo dois anos de idade Leite materno é importante para promover a tolerância oral e prevenir alergias – quando exclusivo até o sexto mês Caso necessário a oferta de fórmulas, preferir as hidrolisadas ou parcialmente hidrolisadas. O tratamento correto ajuda que a criança tenha CeD normal Quanto mais a proteína é inteira, melhor o sabor e mais alérgena ela é. Quando mais quebrada, mais ruim é o sabor e menos alérgena ela é.

Formula de arroz extensamente hidrolisada  Suplementada para atingir as recomendações nutricionais do lactente  Pode ser utilizada desde o nascimento  Boa palatibiliadade  Baixo teor de arsênico Todas as formulas infantis deve ser seguir o codex alimentarius, tendo todos os nutrientes necessários para o crescimento correto da criança

As fórmulas atualmente disponíveis no mercado adequadas para crianças menores de um ano e que podem ter indicação no tratamento dietético da alergia às proteínas do leite de vaca são: 1.

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Fórmulas e dietas à base de proteína extensamente hidrolisada (hidrolisados proteicos), compostas por peptídeos, sobretudo, e aminoácidos obtidos por hidrólise enzimática e/ou térmica ou por ultrafiltragem; o A eHF deve ser a primeira opção na maioria dos casos, menos nos casos mais graves, como risco de anafilaxia, alergias múltiplas etc. Fórmulas e dietas à base de aminoácidos, as únicas consideradas não alergênicas; Fórmulas à base de proteína isolada de soja, com proteínas purificadas e suplementadas para atingir as recomendações nutricionais do lactente, idealmente acima de seis meses, sobretudo nas formas IgE mediadas e nos pacientes que têm dificuldade de adquirir as fórmulas mais caras; Fórmulas à base de proteína hidrolisada do arroz, suplementadas para atingir as recomendações nutricionais do lactente desde o nascimento, embora ainda poucos países adotem esta prática, e ainda não seja consenso.

Não indicar pra APLV    

O leite de outros mamíferos (p. ex.: cabra e ovelha), fórmulas parcialmente hidrolisadas, fórmulas poliméricas isentas de lactose, os preparados e bebidas à base de soja e arroz não devem ser indicadas para crianças com APLV.

Leite de cava integral e de outros mamíferos Formulas parcialmente hidrolisadas Formulas poliméricas Etc.

Orientações

Formula extensamente hidrolisada (eHF)  Apenas 10% de resíduos alergênicos  A formulação com lactose – para IgE mediados  A sem lactose – para IgE não mediadas

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Não consumir produtos não rotulados e que não sejam de confiança

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