Aula 13 - Mastalgias - Inavan

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MASTALGIAS Inavan Dantas – Turma XIV – Medicina UERN Aula Prof. Epaminondas

CASO CLÍNICO 01        

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MFR, sexo feminino, 40 anos QP – Dor mamária bilateral HDA – Dor mamária bilateral, há 1 ano, que piora no período pré-menstrual e após esforço físico APF – Telarca 9 anos, menarca 12 anos, GIIPIIA0 DUM – 15/09/19 Amamentou durante 6 meses cada filho Faz atividade física (3x semana), nega tabagismo e etilismo AF – Mãe deve câncer aos 45 anos Exame físico – Mamas simétricas, ausência de abaulamento e/ou depressão, linfonodos impalpáveis. A palpação mamária densa, ausência de modularidades. O nódulo pode ser sólido ou cisto. Nódulo é a imagem formada da massa no exame de imagem Mamografia – incidências o craniocaudal – ver medial e lateral o Mediolateral obliquo – ver central, axilar Linfonodo reacional  centro hipodenso e bordas mais hiperdensas Linfonodo comprometido  Todo hiperdenso Na mamografia  mamas sem achados –

AVALIAÇÃO Anamnese  Intensidade  Duração  Comprometimento das atividades diárias  Relação com ciclo menstrual  Uso de medicação  História de trauma  Cirurgia previa Exame físico  Presença de lesão  Nodularidades  Derrame papilar  Dor a palpação da musculatura retromamária Mamografia e USG mamária  Excluir processos neoplásicos associado aos sintomas DOR MAMÁRIA 

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Dor cíclica – do que ocorre no período pré-menstrual, bilateral, QSE e pode ter irradiação para o braço, espessamento mamária constituído AFBM. Duração de 14 dias. Dor acíclica – decorrente de afecções mamárias especificas/processos inflamatórios e mastite, traumas e cicatrizes) mais frequentes pós-menopausa Dor extramamária ou dor referida – mialgia e lesões musculares, neurites, dores ósseas e articulares (Síndrome Tietze), dermatite e flebite (Síndrome de Mondor)

Etiopatogenia das dores mamárias cíclicas  Hormonal o Início na menarca o Relação estreita com ciclo menstrual  Stress emocional o Aumento da liberação central opioide (serotonina) o Redução de dopamina, levando ao aumento da prolactina  Perfil Lipídico o Elevação dos AG saturados o Elevação dos AG essenciais (gamalinoleico), resultando hipersensibilidades ao estrógeno e progesterona TRATAMENTO DA MASTALGIA 

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A conduta inicial em todos os casos é excluir neoplasia, orientação verbal, tranquilizar e medicar o mínimo. Nos casos refratários de mastalgia cíclica ou acíclica, sintomas severos, duração superior a 6 meses, indica-se: Ácido gamalinoleíco – óleo prímula o Efeitos semelhantes no placebo o Ácido gamalinoleico 120-160mg/dia, óleo de prímula 3g/dia Tamoxifeno o Doenças benignas é controverso. Efeito colaterais: alterações menstruais e ondas de calor. Dose 10mg/dia por 3-6 meses Danazol o Antigonadotropina que age como um androgênio análogo o Efeito colateral: irregularidade menstrual, ganho de peso, hirsutismo, acnes, mudança na voz. Dose: 100-200mg/dia

DOENÇA DE MONDOR   

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Caracteriza por dor local associado a um cordão subcutâneo palpável e macio ou depressão linear Causas – trama local, intervenção cirúrgica, processo inflamatórios, carcinoma Fisiopatologia – tromboflebite das veias superficiais da parede torácica sendo as mais acometidas a veia torácica lateral, toracoepigástrica e epigástrica superior Quadro Clínico  Formação de um cordão filoso na lateral do tórax que acompanha do trajeto da veia acometida, dor local e hiperemia leve Conduta  expectante, ou associar a drogas antiinflamatórias não esteroides. Observar resolução do processo num período de 2 semanas.

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SINDROME DE TIETZE 

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Dor na junção costocondral associado a edema não supurativo que geralmente acomete a segunda e terceira junções costocondral Causa desconhecida 80% dos casos a lesão é única e pode ter remissão espontânea Diagnóstico é clínico Tratamento  anti-inflamatório, gelo e calor local CASO CLÍNICO 02

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AMJ, feminino, 28 anos QP – Nódulo MD há 1 semana HDA – refere que há uma semana palpou um nódulo na mama direita, endurecido, que ogo após sentiu muitas dores no local, não associado ao período menstrual Telarca 9 anos, menarca 11 anos, G0A0, nega uso de ACO e câncer de mama na família. Exame físico – mamas de tamanho grande, assimétrica, mamilos planos. Discreto abaulamento a inspeção estática e dinâmica. Palpação nódulo regular, móvel, consistência endurecida, dolorosa ao toque, localizado no QSE mama direita, medindo aproximadamente 3 cm. Palpação de nódulos axilares bilaterais. Excreção: negativo bilateral. Mamilos planos – é importante na questão da amamentação. Palpação de nódulo cístico é mais macia, a não ser que esteja bem encapsulado Conduta – Pedir USG – nódulo hipoecoico, contorno definido, discreta sombra nas laterais,  BIRADS II  Acompanhamento anual Quando indicar PAAG (punção por agulha grossa)? Paciente mais idosa... Lembrar de evitar fazer o exame de mama no período prémenstrual e menstrual

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Geralmente única, assintomática que mede em torno de 13 cm. Bilateralidade em 10-15%. Firme elástica, móvel, apresentando bordos liso e regulares. Possui receptores de estrogênio e progesterona. Sofrem variação durante o ciclo menstrual, gravidez, lactação e involução na menopausa.

Diagnóstico  O diagnóstico diferencia deve ser feito com cisto denso, tumor filoide e certos tipos de câncer com características circunscrita como – medular, coloide, papilífero e intracístico  Pacientes jovens a USG é o método de escolha. 80-90% de precisão no diagnóstico é realizado com exame físico acompanhado de USG e PAAF Anatomia patológica  Macroscopicamente, se apresenta como nódulo ovalado, bem delimitado, que variam de 2-3cm, de consistência duro-elástico, porém sem cápsula  Microscopicamente, observa-se hiperplasia de células epiteliais em meio à proliferação de tecido conjuntivo Tipos de Fibroademona  Fibroadenoma gigante: são maiores que 5 cm e são encontrado geralmente em pacientes gestante ou em aleitamento  Fibroadenoma juvenil: adolescente, apresentavam crescimento rápido  Diagnostico diferencial deve incluir tumores filoides e os fibrossarcomas da mama Tratamento  Ainda não existe tratamento medicamentoso  Tratamento cirúrgico através de enucleação em pacientes acima de 35 anos  Observação clinica até 35 anos, desde que seja tumores pequenos, com configuração clínica, USG, citologia e/ou histologia de benignidade. Quais as indicações cirúrgicas? Evolução. Se palpável, e que cresceu de 30-40% do tamanho dele; questão psicológica; TUMOR PHYLLODES OU FILODES 

FIBROADENOMA   

Tumor benigno mais comum em mulheres jovens entre 20 e 50 anos Etiologia desconhecida, porém, o estrogênio tem papel importante no seu crescimento Tumor misto, componente epitelial e conjuntivo

Representa 0,3-0,5% dos tumores de mama no sexo feminino, normalmente na faixa etária entre 35-55 anos

Classificação  Benignos, borderlines ou maligno, baseados nas características do estroma (atipias celulares, atividade mitótica e crescimento de estroma) e margens tumorais  Tumor filodes benigno apresenta margens bem definidas, mínima atipias e rara mitose, enquanto maligno apresenta margens infiltradas, acentuada hipercelularidade no estroma, significativa atipia citológica e alto índice mitótico (mais de 10 por campo de grande aumento)

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Clinica  Apresenta como um nódulo, quase sempre volumoso, podendo chegar a 40cm, multinodular, de consistência fibroelástica e, na grande maioria das vezes, indolor  Crescimento rápido e progressivo, podendo assumir consistência heterogenia com áreas de fibrose, hemorrágica e cavidades císticas de conteúdo liquido e gelatinoso  Seu crescimento muitas vezes provoca estiramento cutâneo, favorecendo a visualização de retículos venosos ectasiados, lesão cutânea que vai desde hiperemia leve até ulceração Metástase axilar  Representa menos de 5% do tipo maligno Metástase sistêmica  Aproximadamente 25% dos malignos metastizam, sendo pulmões, ossos, fígado e linfonodos os sítios mais acometidos Tratamento é cirúrgico. Não responde a RT e hormonioterapia. Resposta a QT é muito limitada.

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Se não responder, fazer PAAG, para histopatologia ou fazer biopsia incisional

No USG  Hipoecoico, contorno multinodular, áreas hiperecoidas no centro e com reforço posterior  Descarta a possibilidade de carcinoma  Fazer a drenagem DOENÇA INFLAMATÓRIA DA MAMA Ocorre principalmente de 1-3 meses após o parto, fora do período puérpera, bem como após a menopausa Classificação  Mastite aguda lactacional (puerperal) o Mastite epidêmica o Mastite não epidêmica  Infecciosa não lactacionais  Mastite periductal e ectasia ductal  Abcesso subareolar recidivante crônico e fístula mamária  Mastite granulomatosa

Diagnóstico  USG são semelhantes nos fibroadenomas  Mamograficamente aparecem com margens lisas, polilobulares, podendo haver margens irregulares, sugerindo invasão local  PAAG

MASTITE AGUDA LACTACIONAL

Tratamento  Sempre cirúrgico e consiste de ampla ressecção com margens de tecido macroscópico normal adjacente, de cerca de 1 a 2 cm para evitar recidivas  Em casos de recidiva, se pode tratar com nova ressecção local  O esvaziamento axilar não é indicado nem nos malignos já que são tumores de disseminação hematogênica  Radioterapia e hormônioterapia não tem indicação  Quimioterapia poderia ter indicação nos tipos Borderline e maligno, usando ifosfamida isolada ou associada a adriblastina, baseada nas diretrizes de sarcoma e não ter câncer de mama.

Mastite não epidêmica  Após a 2 semana de lactação, pode ter um segundo pico no desmame  Agente – Staphylococcus aureus penicilinase resistente, em menor frequência Staphylococcus epidermidis e o Streptococcus do Grupo B  A forma grave pode evoluir para ulceração e necrose, associado à gram negativas aeróbicas (E.coli, Pseudomonas e Serratia)  Vias de disseminação: transpapilar  Associado a malformação papilar como papila plana, umbilicada e/ou invertida

CASO CLINICO 03   

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MDP, 30 anos QP – Inflamação na ME há 15 dias DHA – amamentando há 10 meses, apresentou dor, vermelhidão e febre há 7 dias. Parou de amamentar há 3 dias, poder não melhorou APF – telarca 9 anos, menarca 11 anos, G1P1A0 AF nega câncer familiar EF  inspeção estática – assimétrica a E, abaulamento, hiperemia, edema e calor local. Presença de linfonodos palpáveis na região axilar homolateral, móvel e doloroso. Palpação periareolar endurecido, extensa modularidade, pouca mobilidade e doloroso a palpação Hipóteses diagnósticas? Mastite ou carcinoma inflamatório? Pedir USG – se abcesso, pensar em mastite Se não tem abcesso, faz o teste terapêutico

Mastite epidêmica  Agente: Staphylococcus aureus penicilinase resistente  Transmitido entre os neonatos no berçário, banco de leite, disseminação transpapilar por contaminação da orofaringe

Tratamento  Continuidade da amamentação, ordenha mecânica ou manual, uso de sutil analgésicos e antitérmicos  1ª escolha: cefalexima 500 mg VO 6/6h ou cefadroxil 500mg VO 12/12h por 7-10 dias  2ª escolha: eritromicina 500 mg EV 6/6h 10 dias  Casos graves: oxacilina 500 mg EV 5/6h ou cefoxitina 1g EV 8/8h  OBS: Caso não ocorra melhora rapidamente com antibioticoterapia, avaliação com USG para descartar a presença de abcesso ou neoplasia. MASTITES GRANULOMATOSAS Tuberculose  Mama pode ser o sítio primário  Clínica: um ou mais nódulos de evolução lenta e indolor. Abcesso agudo e recorrente com necrose caseosa e múltiplos trajetos fistulosos para a pele

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DERRAME PAPILAR

Diagnóstico: Bacilo de Koch Tratamento: uso de tuberculostáticos

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Mastite Granulomatosa  Apresentação: massa firme ou com múltiplos e recorrentes abcessos  Etiologia: resposta granulomatosa a danos do epitélio ductal (infecciosa, química ou imunológica)  Diagnóstico: cori ou biopsia excisional  Tratamento:  Baixas doses e curto período de corticoterapia  Baixa dose semanal de metotrexate (recidiva pós cirurgia)  Ressecção cirúrgica

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Anamnese  Uso de fármacos, idade, história familiar, câncer de mama, sexo gestação  OBS.: derrame papilar em homem está mais associado a carcinoma em relação a mulher

Obs.: manobra de Eklund - mamografia em pacientes com próteses mamárias

Exame físico  Exame completo das mamas e axilas  Pressão firme sobre a aréola (ponto de gatilho)

OUTRAS MASTITES Mastites luética  Forma primária – cancro duro localiza-se geralmente no complexo areolo-mamilar visto que a inoculação do treponema decorre do contato da boca do lactente acometido da sífilis congênita  Forma secundária – lesão cutânea maculosa, evolui para forma papiloma e papuloescamosa  Forma terciária: goma sifilítica, ou seja, nódulo endurecido de crescimento lento que amolece e sofre ulceração ou fistulização

Métodos de Imagem  Mamografia: descartar nódulos, microcalcificações  Ecografia  Ductograma – paciente jovens cuja a localização da lesão permite cirurgia conservadora Diagrama – Principais causas - pulou  Papiloma Intraductal: o Causa mais comum de secreção sanguinolenta e serosanguinolenta 505 dos casos  Ectasias ductais e mastites periductal: o Ectasias: dilatações dos ductos e estagnação da secreção. Idade 5-8 décadas o Mastite: episódios repetidos de inflamação periareolar, com ou sem massa associada, abcesso ou fístulas. Idade 2 a 5 décadas.  Carcinoma: o Carcinoma invasivo causa derrame papilar quando associado com nódulo

Tratamento  2,4 milhões de U de penicilina G benzatina IM. Repetir em uma semana. CASO CLÍNICO 04  

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7-10% das queixas no consultório Saída de secreção pela papila fora do ciclo gravidicopuerperal ou lactação Classificação  Fisiológicos, iatrogênicas e patológicos Aspectos do Derrame  Espontâneo - provocado, multiductal – uniductal, bilateral – unilateral, multicolorida – aquosa/sanguínea/profusa e persistente

QP: descarga papilar serosanguinolenta HDA: Paciente de 65 anos apresenta fluxo espontâneo de coloração sero-sanguinolenta, uniductal e unilateral, na mama esquerda há 3 meses Menarca 15 anos, menopausa 50 anos G12P12A0 Faz uso diário de HCTZ, AAS Tabagista há 40 anos, 1 carteira por dia Sedentária Prima com câncer de mama aos 45 anos Exame físico: Inspeção estática e dinâmica: simétricas, ausência de abaulamento, retração, ferimento Palpação – ausência de linfonodos palpáveis supra e infra clavicular bilateral, ausência de nódulos mamários palpáveis bilateral Excreção: descarga papilar esquerda, unilateral e uniductal Exames complementares: mamografia e USG

Tratamento 1. Fisiológico: tranquilização, não necessita de tratamento 2. Galactorreia 3. Medicamentosa 4. Microadenoma hipófise (1cm) – intervenção cirúrgica 6. Derrame Patológico-cirúrgico: ressecção parcial ou única dos ductos, ressecção total do sistema ductal

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