Aula 5 PÉ DIABÉTICO

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13/02/2014

PÉ DIABÉTICO

Profa. Fernanda de Oliveira Soares

DIABETES Stewart, 2002  Relação entre diabetes e o acometimento de vários órgãos. Principais complicações macrovasculares  Retinopatia, neuropatia autonômica e periférica, nefropatia, doença vascular periférica, aterosclerose, hipertensão e susceptibilidade a doenças e infecções periodontais.

DIABETES TIPO I

PROJEÇÕES GLOBAIS PARA DIABETES 1995-2010 26.5 32.9 14.2 17.5

24%

23%

84.5 132.3

57%

9.4 14.1

50% 15.6 22.5

44%

1.0 1.3

World 2000=151 million 2010=221 million Increase: 46%

33%

DIABETES TIPO II

NORMAL

DIABETES TIPO II

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DIFERENÇAS ENTRE OS TIPOS DE DIABETES CARACTERÍSTICAS

TIPO I

TIPO II

Outra denominação

Juvenil

Proporção entre os diabéticos

~ 10%

~ 90% > 40 anos

Adulto

Idade de início

< 20 anos

Desenvolvimento da doença

Rápido

Lento

Histórico familiar

Incomum

Comum

Necessidade de insulina

Sempre

Comum, mas nem sempre

Insulina pancreática

Nenhuma ou muito pouca

Normal ou elevada

Cetoacidose

Comum

Rara

Gordura corporal

Normal/magro

Geralmente obeso

PÉ DIABÉTICO Segundo o consenso internacional (1999), o pé diabético é a infecção, ulceração e/ou destruição de tecidos profundos associados com anormalidades neurológicas e vários graus de doença vascular periférica no membro inferior

ETIOLOGIA DO PÉ DIABÉTICO Neuropatia  Teoria Vascular: Microangiopatia da

vasa-vasorum  Isquemia com lesão do tecido nervoso  Teoria bioquímica: Redução da Insulina  Alteração das céls. de Schwann  Desmielinização e degeneração dos axônios  Alterações de sensibilidade

PÉ DIABÉTICO Spichler, 2000  Nos EUA e Suécia, 50% e 32%, respectivamente, das amputações de MMII não traumáticas são decorrentes da diabetes. Spichler, 2000  No RJ e baixada fluminense ocorrem 180 amputações para cada 100.000 diabéticos enquanto na população normal este número é de 14 amputações para cada 100.000 indivíduos

ETIOLOGIA DO PÉ DIABÉTICO Neuropatia Doença Vascular Periférica Infecção

FISIOPATOLOGIA DO PÉ DIABÉTICO Neuropatia Sensitivo-Motora Perda de Sensibilidade Dolorosa Perda de Sensação Protetora Atrofia da Musculatura Intrínseca do Pé Alterações Osteo-MioArticulares Alterações dos Pontos de Pressão Ulcerações

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FISIOPATOLOGIA DO PÉ DIABÉTICO

FISIOPATOLOGIA DO PÉ DIABÉTICO Neuropatia Autonômica Perda do Tônus Vascular Vasodilatação e Aumento das Aberturas Artério-Venosas Shunt Artério-Venoso Redução da Nutrição Tecidual Anidrose Pele Ressecada e Fissurada

FISIOPATOLOGIA DO PÉ DIABÉTICO

ETIOLOGIA DO PÉ DIABÉTICO Doença Vascular Periférica  Macroangipatia: Afeta vasos de maior

calibre  Causada pela ateroesclerose  Microangiopatia: Espessamento difuso das membranas basais  Mais evidente nos capilares da pele, músculos esqueléticos, retina e rins

FISIOPATOLOGIA DO PÉ DIABÉTICO Lesões Estenosantes dos MMII

FISIOPATOLOGIA DO PÉ DIABÉTICO

Redução de Fluxo Sangüíneo Claudicação Intermitente Dor de Repouso Ulceração Gangrena

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ETIOLOGIA DO PÉ DIABÉTICO Infecção - Celulite localizada – celulite

necrotisante

- Abcesso profundo- gangrena - Traumas - Ulceras - Lesões interdigitais e/ou peri-ungueais

DIAGNÓSTICO DO PÉ DIABÉTICO Exame clínico – anamnese e exame físico Investigação da Neuropatia 1) Nervos sensorias - Dores em queimação - Pontadas, agulhadas - Sensação de frieza - Parestesia - Hipoestesia e anestesia

“PÉ DE CHARCOT” Neuro-osteoartropatia FASE AGUDA- Inflamação FASE CRÔNICA – Deformidades Alteração da conformação do pé

ETIOLOGIA DO PÉ DIABÉTICO Infecção - Infecções leves – Cocos gram positivos

aeróbios ( estreptococos e estafilococos áureos) - Infecções graves – flora polimicrobiana (estafilococos áureos, escherichi coli, Clostrídio sp, etc) pan-neuropatia, insuficiência vascular e disfunção imunológica INFECÇÂO

DIAGNÓSTICO DO PÉ DIABÉTICO Investigação da Neuropatia 2) Nervos motores - Atrofia da musculatura intrínseca - Deformidades osteoarticulares (dedo em martelo, halux valgo, dedos em garra) - Presença de calosidades 3) Nervos autonômicos - Diminuição da sudorese - Ressecamento de pele - Fissuras - Coloração rosa da pele

DIAGNÓSTICO DO PÉ DIABÉTICO TESTES E EXAMES AUXILIARES Avaliar Neuropatia a) Teste com monofilamento – incapacidade de sentir pressão no pé b) Teste com o martelo- sensação profunda c) Teste com diapasão Radiografia simples

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DIAGNÓSTICO DO PÉ DIABÉTICO

a) b) c) d)

TESTES E EXAMES AUXILIARES Avaliar Angiopatia Teste com Doppler – ITB Teste com o fotopletismógrafomedida da pressão do dedo Medida da tensão transcutânea de O2 Angiografia

Quadro 1. Resumo do quadro clínico (sintomas e sinais) da Angiopatia - pé diabético isquêmico a) dor / claudicação intermitente; b) dor de repouso; c) enchimento capilar > 15 segundos d) palidez Pé Diabético Cícero Fidelis 16/05/2003 Página 8 de 21 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro e) cianose f) hipotermia g) atrofia de pele / tcsc / músculo h) alterações de fâneros - pelos e unhas i) diminuição ou ausência de pulsos à palpação j) flictenas / bolhas k) úlcera isquemica l) necrose seca (isquêmica) m) gangrena seca (isquemica)

TRATATAMENTO DO DIABETES

DIAGNÓSTICO DO PÉ DIABÉTICO TESTES E EXAMES AUXILIARES Avaliar Infecção a) Cultura de amostras teciduais e hemocultura b) Radiografia, Cintilografia e RNM

Quadro 1. Resumo do quadro clínico (sintomas e sinais) da Paneuropatia - pé diabético neuropático a) ressecamento de pele b) fissuras de pele ( rachaduras) c) hiperemia / eritema ( "pé de lagosta") d) hipertermia e) vasodilatação dorsal f) alteração de sensibilidade g) hipotrofia de músculos dorsais h) deformidades ósteo-articulares (ex.: joanete, dedos em garra ou em martelo, proeminência de metatarsos, "pé de charcot", etc ) i) calosidades j) úlcera neuropática

TRATATAMENTO DO PÉ DIABÉTICO

Mudança do estilo de vida

Neuropatia

Tratamento Medicamentoso

-Analgésicos

MEDICAMENTO MECANISMO DE AÇÃO

Quadro 1. Resumo do quadro clínico (sintomas e sinais) da infecção - pé diabético infeccioso a) edema b) secreção / pus ( fluxo espontâneo ou por expressão ou ordenha da área.) c) necrose infecciosa d) gangrena úmida ( infecciosa )

-Antidepressivos tricíclicos ( imipramine, amitriptyline, clomipramine)

Sulfoniluréias

Aumento da secreção de insulina

-Capsaicin

Repaglinida*

Aumento da secreção de insulina

Nateglinida*

Aumento da secreção de insulina

-Anticonvulsivantes (carbomazepine)

Metformina Aumento da sensibilidade à insulina predominantemente no fígado Glitazonas

Aumento da sensibilidade à insulina no músculo

Acarbose*

Retardo da absorção de carboidratos

-Deformidades- ósteo-artroplastias -Calosidades – retirada cirurgica -Úlceras – botas de gesso, órteses, palmilhas

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TRATATAMENTO DO PÉ DIABÉTICO

MEDIDAS PREVENTIVAS 1) Inspecção e exame regular dos pés e calçados 2) Identificação do paciente de alto risco

Angiopatia

Infecção

a) Ùlcera ou amputação prévia

-Drogas vasodilatadoras

-Antibióticos

c) Carência de educação

-Drenagem

e) Alteração da percepção da vibração

-Prática de exercícios -Controle dos fatores de risco -Dor em repouso – intervenção cirurgica

b) Carência de contato social

d) Alteração da sensação de proteção

-Debridamento

f) Ausência do reflexo do tendão de Aquiles

-Cuidados da ferida

h) Deformidades

g) Calos

i) calçados inadequados j) Ausência dos pulsos podais 3) Educação do paciente, família e provedores de saúde 4) Calçados apropriados 5) Tratamento de patologia não ulcerativa

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