INFECÇÕES NA GESTAÇÃO VERSÃO FINAL 3

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INFECÇÕES NA GESTAÇÃO

1 Isabelle Marchesi

Infecção urinária 

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Problema urinário mais comum durante a gestação -7 a 20% das gestações -Complicações associadas: roptura prematura de membranas ovulares(RPMO-> Causa principal: infecção urinária não diagnosticada), trabalho de parto prematuro, corioamnionite, febre pós trabalho de parto, sepse materna e infecção neonatal Bacteriúria assintomática (na gestante faço tratamento e cultura a cada trimestre) Cistite (infecção urinária baixa) Pielonefrite (infecção urinária alta) Todos esses tem como causa a infecção urinária, sendo necessário fazer um rastreio nos três trimestres.

Há rastreio obrigatório, pelo menos um a cada trimestre, seja ela sintomática ou assintomática Nas modificações do organismo materno durante a gestação foi visto que ocorre estase urinária (devido progesterona e compressão do útero), dilatação da pelve renal, o que pode gerar infecção urinária baixa e podendo evoluir a uma infecção urinária alta (pielonefrite) As bactérias comumente associadas à ITU na gestante são : 1)Enterobactérias -E. coli (principal agente) -Krebisiella -Enterobacter 2)Gram negativas -Proteus mirabilis -Pseudomas -Citrobacter 3)Gram positivas: -Staphylococcus spp -Strptococus do grupo b

Bacteriúria assintomática é a presença de bactérias SEM a sintomatologia, tenho que fazer rastreio a cada trimestre. EAS + CULTURA DE URINA ( A cultura o “padrão ouro”). A complicação da bacteriúria assintomática pode gerar cistite e evoluir a pielonefrite. Cistite Disúria é a principal sintomatologia -> Normalmente aguda (recente) e há o relato de “Ardência ao urinar” -> Hipotese diagnóstica: infecção urinária ->cistitite Diagnóstico de pielonefrite -> Principal causa de sepse materna -> Mais comum a direita, porque o útero é um pouco mais caído para direita, faço compressão à direita, maior dilatação pielocalicial à direita, então, é mais comum uma pielonefrite à direita devido a dilatação da pelve renal direita. Também tem disúria, porém, há a disúria E queda do estado geral, calafrios, cefaléia, náuseas, vômitos e sinal Giordano positivo (punho percussão lombar) Cistite sintomática ou bacteriúria assintomática usa-se tto oral. Se o diagnóstico for pielonefrite (Internar e fazer TTO venoso) Infecção urinária baixa Diagnóstico -> Cultura de urina na primeira consulta e pelo menos a cada trimestre. Fator de risco: Problemática anatômica (estenose da pelve renal), Diabetes gestacional ou DM diagnosticada precocemente, história prévia de litíase renal com infecção urinária recorrente (anualmente) -> Devemos fazer cultura todo mês Cistite sintomática ou bacteriúria assintomática usa-se tto oral. Tratamento por via oral (7-10 dias) Nitrofurantoína Ampicilina Amoxacilina Cefalosporina de 1ª geração (cefalexina) Fluorquinolona são contraindicadas (efeitos na cartilagem de crescimento)

INFECÇÕES NA GESTAÇÃO Isabelle Marchesi Doenças infecciosas

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Patogenia Quando falamos de infecções, podemos incluir: 1) pré natal durante a gestação ex: zikavírus consegue atravessar a placenta

2)paranatal próximo ao parto ou durante o parto)ex: Herpes e hepatite B- Não conseguem atravessar a placenta, e por isso, o foco é no parto . Infecções ascendentes, transamniótica

Infecção urinária alta Tratamento: 1)Hospitalização MANDATÓRIA -URC, exames de internação 2)Antibiótico intravenoso -Ceftriaxona, 1 a 2g/dia por via intravenosa 3)Hidratação intravenosa 4)24 a 48 horas afebril, avaliar alta -Seguir com 10 dias com antibiótico oral -Amoxicilina 500mg de 8/8hrs

3)Mista -> HIV: Se não tratarmos adequadamente, podemos ter infecção durante gestação, paranatal ou no processo de aleitamento Epidemiologia -Transmissão vertical (materno-infantil) -Transmissão horizontal (extrauterina) Vias de transmissão -Transplacentária (infecções pré natais) ex: zika, toxoplasmose, sífilis

-Transamniótica (ascendente) -> Paranatal. ex: infecção urinária ascendente. Enquanto o colo está fechado, o baby está protegido. Quando entrar no trabalho de parto, e o colo começar a dilatar, o baby entra em contato com o streptococos tipo b, hepatite e herpes

Fazer cultura de urina e atb de amplo espectro (empírico), normalmente cefalosporina de 2 ou 3 geração. Porém, avaliar o antibiograma da cultura e tratar com o ATB específico. Além do ATB venoso, fazer uma hidratação venosa, para mulher urinar mais rápido. Caso a mulher melhore, faço cultura e a partir do antibiograma da cultura, faço um antibiótico oral e dou alta para a gestante. SÓ DOU ALTA SE TIVER CULTURA E ANTIBIOGRAMA, SE NÃO, CONTINUA INTERNADA COM ATB venoso.

RASTREIO OBRIGATÓRIO NO PRÉ NATAL 1)Toxoplasmose 2)HIV 3)Hepatite B 4)Sífilis

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INFECÇÕES NA GESTAÇÃO

3 Isabelle Marchesi

Consequências Em dependência do período da gestação Dependendo do período de ocorrência da infecção. EX: Zika no início da gestação, é catastrófico, baby com microencefalia ou vai gerar abortamento espontâneo; Porém, quando ocorre no final da gestação, o risco de morte intraútero é menor e conseqüências anatômicas visíveis são menos prevalentes. Esse raciocínio serve para todas infecções 

Sífilis  Clínica 1)Sífilis primária: Cancro duro na genitália. O problema dele é que tem resolução espontânea. Vai sumir, e se não fizer o diagnóstico e tratamento, vai levar à sífilis secundária, latente e até mesmo à terciária

Período pré implantação

Período da fertilização à nidação (fase do tudo ou nada). Ou o organismo da gestante vai conseguir lidar com a infecção ou vai causar tudo = Aborto espontâneo 

Período embrionário

DUM à 9ª semana pós concepção. é o período que pode causar mais problemas, fase da organogênese, onde o feto está formando os órgãos etc. Por isso é importante fazer o teste de rastreio na primeira consulta de pré natal e nos outros trimestres. Ex: Roacutam e não sabia que estava grávida, vai causar acometimento fetal

2)Sífilis secundária: Exantema maculo papular em todo o corpo (mãos e pés)após dois meses. Há uma lesão em vulva (condiloma em plano)- porém, não é comum.

MAIS VULNERÁVEL A DROGAS E INFECÇÕES 

Período fetal 9ª semana ao termo Ou não tem disfunções fetais visíveis ou são defeitos menores como disfunções funcionais ex : surdez, cegueira etc.

Período Embrionário 

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2ª a 9ª semana pós concepção Período mais vulnerável à drogas e infecções Fase da organogênese Alto risco de anomalias congênitas Cada órgão tem seu período crítico durante o desenvolvimento

Período     

Fetal

9ª semana ao termo Anomalias congênitas menores Defeitos funcionais do SNC Em casos graves há morte fetal Se próximo ao parto RN pode apresentar quadro clínico agudo

3)Fase latente 4)Sífilis terciária ou tardia (após 1025 anos) -Gomas em qualquer órgão -Sistema cardiovascular e neurológicos: Insuficiencia aórtica, tabes dorsalis, demência e morte

INFECÇÕES NA GESTAÇÃO

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Diagnóstico 1)Teste não específico : VDRL -Rastreio: Falso positivos (porque é não treponêmico) -Seguimento após o tratamento (a partir do valor do título do vdrl- quanto menor, melhor). 1-1, 1-2 =cicatriz sorológica (Prefeitura do RJ mesmo com cicatriz, faz tto)

2)Teste específico: FTA-Abs -Confirmação -Não negativa

 Tratamento Sífilis primária

Sífilis Secundária ou latente recente ( 1994 Indica que há uma gestante HIV+ na maternidade. Tripé do protocolo: 1)Usar antirretroviral durante gestação (TARV combinada) 2)Decidir a via de parto 3)Evitar a contaminação vertical pela amamentação

2)Se ELISA der positivo  Fazer um teste confirmatório *Western blot”- identificação de PTN do vírus através da eletroforese em gel

3)Teste rápido Resultado em 30 minutos- colher nova amostra de sangue

 Tratamento em gestantes Terapia antirretroviral (TARV) TARV COMBINADA: 1)Zidovudina(AZT) + 2)Lamivudina (3TC) + 3)Lopinaivir/Ritonavir (LPV/r)

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Obs> Efavirenz: teratogênico-GESTANTE NÃO PODE USAR! SABER O NOME!! Genotipagem para verificar possível resistência a medicamentos Início da TARV combinada na gravidez

CD4 e carga viral Genotipagem( do vírus)

Terapia antirretroviral  Parto vaginal ou cesária de emergência AZT venoso até a ligadura do cordão  Cesária agendada: AZT intravenoso será iniciado 3 horas antes  Bebê AZT (solução oral) nas primeiras 8 horas após o nascimento, permanecendo o tratamento por 6 semanas Três doses de nevivapina na primeira semana (AIDS info 2013)

 Via de parto Sintomática

TARV em qualquer época + profilaxia oportunista

Assintomática

TARV em qualquer época + profilaxia oportunista (CD4 FAÇO A ELETIVA A PARTIR DA 39 SEMANAS E EM HIV + 38 SEMANAS

1)Não realizaram a profilaxia antirretroviral combinada durante a gestação

Toxoplasmose Zoonose causada pelo Toxoplasma Gondii (protozoário intracelular obrigatório) A maioria dos casos de toxoplasmose pode acontecer sem sintomas ou com sintomas bastante inespecíficos

2)Usaram APENAS monoterapia com AZT (é preciso fazer a combinada!) 3)Carga viral desconhecida (não deu tempo de vir o resultado ou não trouxe o resultado na caderneta de pré natal)

4)Carga viral superior a 1000 cópias/ml 

Cesárea somente terá indicação se: 1)Não houver ruptura das membranas 2)Dilatação for inferior a 3 a 4cm 3)Quando não tem bolsa rota

(porque nesse caso, já teve exposição ao vírus, colo começou a diminuir e a bolsa se rompeu- já teve contato com o vírus)

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EVITAR NO PARTO 1)Ruptura artificial de membranas 2)Colocação de eletrodo no escalpo para monitoramento fetal 3)Fórceps

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Amamentação Risco adicional de transmissão do HIV de 7 a 22%, podendo chegar a 29% nos casos de infecção aguda materna As grandes prefeituras tem programa de distribuição de fórmulas de leite às mães HIV+ por até 6 meses. Informar a mãe que há esses programas e além disso, é importante INIBIR a lactação do leite. Como fazer isso?

Inibição farmacológica -Imediatamente após o parto -Cabergolina 1mg via oral, em dose única (dois comprimidos de 0.5mg) Compressa de gelo com faixa no seio, também inibe a lactação.

O taquizoíto do toxoplasma gondii é o que consegue atravessar a placenta. O problema está em ter a infecção durante a gestação. Pedir os exames laboratoriais no pré natal. Infecção primária antes da gestação -Não afeta o concepto -Não afeta o concepto exceto imunossuprimidos Infecção na gestação Elevado risco de acometimento fetal. A incidência de toxoplasmose congênita no Brasil é de 3:10.000 nascidos vivos. A preocupação é ter IgG negativa e IgM positiva (taquizoíto pode atravessar a placenta e acometer o feto)  Diagnóstico da infecção No pré natal pela sorologia materna (IgG e IgM) IgM: Infecção aguda  Aumenta a partir do 5º dia e valor máximo em 1 a 2 semanas IgG: Infecção antiga (imunidade de memória)

INFECÇÕES NA GESTAÇÃO

 Teste de avidez IgG para toxoplasmose -Pacientes com IgM + no primeiro trimestre -Infecção antiga (mais de 3 meses) ou recente? -Existe teste de avidez para Toxoplasmose, rubéola e CMV É um exame que ajuda a diferenciar a mulher com infecção recente daquela paciente com infecção há muito tempo ex: 4 meses. Vai avaliar se é um IgG recente ou IgG mais antigo. Resumo: Quando estou no 1º trimestre da gestação, faço IgG e igM e se esses estão positivos, peço teste de avidez pra saber se ela pegou há mais de três meses ou menos. Porém, o que vai dar o DIAGNÓSTICO DE INFECÇÃO FETAL é o PCR-LA

Quando a avidez é alta = teve toxoplasmose há mais de 3 meses -> Pegou antes de engravidar. Não precisa tratar. Quando a avidez é baixa = teve toxoplasmose em menos de 3 meses -> Pegou durante a gestação, ou seja, há risco de passar para o feto, vou tratar com medicação. Alta avidez -> anticorpo com alta capacidade de se ligar ao antígeno => antígeno já está há mais tempo circulante, então o anticorpo já consegue se ligar mais facilmente ao antígeno. 

Diagnóstico da infecção fetal

O diagnóstico de infecção fetal é dado pelo PCR-LA (Reação em cadeia da polimerase no líquido amniótico). É o padrão ouro para infecção fetal. É indicada após 18 semanas de gestação Após 4 semanas da infecção materna (melhor sensibilidade). Guiada por ultrassom e faz-se a punção

Isabelle Marchesi Alterações ultrassonográficas -Avaliação da gravidade (CIR, calcificações, hidrocefalia) -Não é diagnóstico da patologia. É indicativo de infecção.O que dá certeza é o PCR-LA 

Toxoplasmose

A toxoplasmose causa microcalcificação cerebral (ISSO CAI EM PROVA) O líquido amniótico é a urina do feto, então, a punção do líquido é importante, porque mostra o que já passou pelo organismo do feto. A toxoplasmose é a causa de :  

Abortamento: 10% Infecção subclínica fetal: 70-80% -Infecção após 20 semanas -Risco de seqüelas tardias

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Síndrome toxoplasmósica congênita (saber!!!!) 1)Coriorretinite (acometimento no olho do feto 2)Calcificações intracerebrais 3)Hidrocefalia

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Diagnóstico de toxoplasmose  Rastreio materno IgG e IgM na primeira consulta de pré natal  Infecção fetal? PCR-LA Sinais ultrassonográficos

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Tratamento

-Espiramicina 1g (3.000.000 UI) de 8 em 8 horas, via oral (impede que o taquizoíto ultrapasse a placenta). TRATAMENTO INICIAL,IMPEDE A INFECÇÃO DO FETO Esse medicamento não atravessa a parreira placentária Impede/retarda a passagem do toxoplasma gondii para o feto Manter até o final da gravidez Esquema tríplice materno Quando o feto já está infectado 1)Pirimetamina, 25mg 12/12 horas por via oral; 2)Sulfadiazina, 1500mg de 12/12horas por via oral 3)Ácido fólico, 10 mg/dia Atua sobre o feto Em caso de certeza ou grande probabilidade de infecção fetal 3 SEMANAS DE CADA MEDICAÇÃO ATÉ O FINAL DA GRAVIDEZ, ALTERNÂNCIA DOS MEDICAMENTOS

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HEPATITE B Infecção de extrema importância obstétrica devido: 1)Elevada taxa de transmissão vertical 2)Gravidade da infecção neonatal (diferente

Rubéola Pode ser assintomática ou sintomática (exantema de tronco e pescoço). A zika também dá um exantema parecido com a rubéola. Saber diferenciar.

da hepatite A que não tem tanta gravidade)

3)Possibilidade de prevenção 70 a 90% dos RN infectados desenvolverão a infecção crônica (potencial para cirrose e câncer de fígado). Fácil rastreio e fácil prevenção

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Via de transmissão: Paranatal (na hora do parto) Risco de transmissão 1)Mãe HBsAG (há antígeno de superfície – tem o vírus) e HBeAG+(Esse indica que há replicação viral) :Risco de transmissão de 90% 2)Mãe HBsAG +: 15%

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Rastreio Anti HBsAG+  Há risco de transmissão para o feto  Não é indicação de cesárea mesmo que o risco seja maior no parto porque o tratamento é muito simples, é no RN Imunoglobulina anti hepatite B nas primeiras 12 horas de vida do bebê. obs: Anti HBsAG+ COM HBsAG- significa VACINA

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Diagnóstico Sorologia HBsAG (exame de rotina de pré natal)

A cobertura vacinal para rubéola é excelente. Quem deve vacinar? 1)Todos na infância 2)Mulheres em idade fértil ANTES DE ENGRAVIDAR (para evitar a Rubéola congênita na gravidez. A vacina é contraindicação absoluta no pré natal do SUS) Triade da rubéola congênita 1)Microcefalia 2)Catarata 3)Defeito cardíaco Se a mulher é soronegativa para rubéola, no teste sorológico no pré natal, deve evitar o contato com pessoas infectadas com rubéola. Caso a mulher é soronegativa e pega durante o segundo trimestre (após 20 semanas) da gravidez, a chance do feto adquirir é quase zero.

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ESTREPTOCOCO DO GRUPO B(GBS) Principal causa de infecção neonatal precoce e maior causa de sepse no RN Importante agente etiológico de infecção materna: Corioamnionite, endometrite, infecção urinária e sepsemia. Rastreio: Todas as grávidas entre 35 e 37 semanas de gestação Cultura vaginoanal (porém, fala-se vaginorretal)  Se der positivo  mulher está colonizada pelo Estreptococos Não trata imediatamente, anota no pré natal e positiva para GBS  Na hora do parto VAGINAL vai fazer profilaxia, para evitar sepse neonatal. O ministério da saúde de 2012 não recomenda a cultura vaginorretal para GBS de rotina na gravidez Colonização por GBS -10 a 30% das grávidas (vagina ou reto) -50% dos recém nascidos -2% dos RN terão a infecção neonatal precoce Profilaxia antibiótica intraparto Mulheres colonizadas (rastreio positivo) OU Rastreio desconhecido E: 1)Gestação com menos de 37 semanas independente do suab 2)Duração da ruptura das membranas>/ 18 hrs 3)Temperatura maior ou igual a 38ºC 4)Bacteriúria por GBS na gravidez atual 5)Bebê prévio com doença GBS invasiva (sepse por estreptococos)

Herpes genital O herpes genital não é o mesmo vírus que causa o herpes labial. O genital normalmente é o vírus tipo 2 e o labial é o tipo 1 Na gravidez, a imunidade cai, então, mulheres que já tiveram herpes genital, provavelmente terão novamente na gravidez, devido essa alteração da imunidade. O diagnóstico é clínico: Lesões ulceradas formando vesículas que podem coalecer. Causam muita dor. “Machucados que doem muito e parece uma bolha d’água” A urina quando bate na lesão, causa dor – disúria. Fazer a diferença de herpes com cistite (toque vaginal evidenciando lesões – Herpes genital). Se houver dor ao empurrar a vagina em direção a bexiga = cistite Herpes simples genital *Herpes simples vírus (HSV) -tipo 1 (HSV-1) e tipo 2 (HSV-2) *HSV-1 -Infecção não genital -Lábios, face, córnea, mucosa oral *HSV-2 -Infecção genital (90% dos casos) -Pênis, uretra, vulva, vagina, cérvice, pele das coxas e nádegas O herpes congênito pode causar infecção pré natal (intraútero), paranatal (durante o parto)e pós parto (contato direto das lesões com o bebê- mãe que dorme do lado do filho etc).

TTO É VENOSO:

TTO: ACICLOVIR VIA ORAL 400 mg/dia

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Herpes neonatal  Prevenção - Cesárea : Mulheres com lesão genital ativa/ pródromos no momento do parto que referem no terceiro trimestre da gravidez Realizada até 4hrs após a ruptura das membranas Quase sempre é feito cesárea -Parto vaginal Pode ser feito quando foi feito profilaxia com ACICLOVIR, a partir de 36 semanas da gravidez (profilaxia) até o parto E QUANDO NA HORA DO PARTO, NÃO HÁ LESÕES NA VULVA Aciclovir é oral sempre. Ele reduz os sintomas e faz com que as lesões sumam. No entanto, não significa que nunca mais terá, o tratamento é pro restante da vida, toda vez que aparecer as lesões.

ZIKA DIAGNÓSTICO CLÍNICO -EXANTEMA NOS PRIMEIROS DIAS -SÍNDROME FEBRIL OU SUBFEBRIL (FEBRE MUITO ALTA= DENGUE OU CHIKUNGUNYA) -PRURIDO NO EXANTEMA -> DIFERENÇA ENTRE ZIKA E RUBEOLA> LESÃO DA RUBEOLA NÃO COÇA PREVENÇÃO -REPELENTE  REAPLICAR MAIS VEZES AO DIA