Aula - Mamografia Completa-1

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MAMOGRAFIA

PROFESSORA: WALDELANIA FERREIRA

ÍNDICE HISTÓRICO DA MAMOGRAFIA.............................................PÁG.02 MAMOGRAFIA – DEFINIÇÃO E FINALIDADE...................PÁG.04 INDICAÇÕES DA MAMOGRAFIA...........................................PÁG.04 ANATOMIA DAS MAMAS..........................................................PÁG.05 TECIDO MAMÁRIO....................................................................PÁG.06 CLASSIFICAÇÃO DAS MAMAS EM QUADRANTES............PÁG.07 ASPECTO RADIOLÓGICO DO TECIDO MAMÁRIO.............PÁG.08 CÂNCER DE MAMA...................................................................PÁG.09 INTRODUÇÃO AO EXAME MAMOGRÁFICO.......................PÁG.10 A ANSIEDADE DA PACIENTE.................................................PÁG.11 A PACIENTE DE MAMOGRAFIA............................................PÁG.12 O PAPEL DA TÉCNICA EM MAMOGRAFIA..........................PÁG.13 ASPECTOS PRÁTICOS DA COMPRESSÃO.............................PÁG.13 POSICIONAMENTO X COMPRESSÃO....................................PÁG.14 CÉLULA FOTOELÉTRICA........................................................PÁG.16 CLASSIFICAÇÃO DAS INCIDÊNCIAS/INDICAÇÕES...........PÁG.17 INCIDÊNCIAS BÁSICAS............................................................PÁG.19 REFERÊNCIAS PARA INCIDÊNCIA CC.................................PÁG.19 CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO P/ INCIDÊNCIA CC................PÁG.20 ERROS COMUNS – CC...............................................................PÁG.21 INCIDÊNCIA MLO......................................................................PÁG.21 REFERÊNCIAS P/ INCIDÊNCIA MLO....................................PÁG.23 CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO P/ INCIDÊNCIA OML............PÁG.24 ERROS COMUNS – MLO...........................................................PÁG.25 INCIDÊNCIAS COMPLEMENTARES......................................PÁG.27 MANOBRAS.................................................................................PÁG.29 BIBLIOGRAFIAS........................................................................PÁG.31

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HISTÓRICO DA MAMOGRAFIA

A tecnologia da Mamografia desenvolveu-se muito quando os cientistas descobriram o que era basicamente um tripé apoiando uma câmera especial de Raios-X. Assim foi criada a primeira máquina projetada especificamente para produzir mamografias. A primeira máquina foi desenvolvida em 1966. Até então, as imagens mamográficas eram produzidas por máquinas convencionais de raios-x . OS PRIMEIROS EQUIPAMENTOS MOTORIZADOS PARA COMPRESSÃO FORAM CRIADOS NO INÍCIO DA DÉCADA DE 80.

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Hoje, quarenta anos depois, as indústrias de equipamentos médicos tornam realidade o conceito de transmissão de mamografias digitais, por via satélite, para médicos em localidades distantes do mundo todo. 1967 - Através de um projeto e da implementação de molibdênio produziu imagens de melhor qualidade que as mamografia improvisadas, obtidas por equipamentos de radiografias convencionado na época. O primeiro modelo comercial de “Senographe” (pintura do seio em francês), como foi denominado. 1992 - Hoje as mulheres podem esperar o resultado obtido com tecnologia de ponta, apartir de máquinas que utilizam ródio, um elemento metálico usado no tubo de raios-x, que permite melhor penetração no tecido mamário, com menos exposição da paciente a radiação. 1996 - Aumenta o nível de adesão à triagem, levando mais mulheres aos serviços de mamografia. 1998 - É lançado com um cassete digital único, que permite a troca de imagem de cassete em filme/écran para ponto digital em uma máquina. Em um monitor de computador pode-se revisar a imagem em termos de pontos digitais, visão aumentada, localização de agulha, e aquisição de imagem estereostática bidimensional para orientação na intervenção. 2000 - É lançado o primeiro sistema de mamografia digital de campo total. Assim muda definitivamente o cuidado com a mama proporcionando eficiência digital, confiabilidade e assistência a paciente.

Aparelho acoplado com Esteriotáxia

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MAMOGRAFIA – DEFINIÇÃO E FINALIDADE  A mamografia, mastografia ou senografia é a radiografia simples das mamas, um exame de alta sensibilidade considerado um método fundamental para o rastreamento do câncer de mama.  Contudo, a mamografia revela-se mais eficiente nas mulheres acima de 45 anos, já que nas mais jovens, por apresentarem uma alta densidade de tecido mamário, o exame não tem os mesmos resultados.  Nos dias de hoje, a utilização de mamógrafos de alta resolução, dotados de foco fino para ampliação, de combinação adequada filme-écran, e de processamento específico tem proporcionado a detecção de um número cada vez maior de lesões mamárias, principalmente lesões pequenas, quando ainda não são palpáveis.  A mamografia deve ter alta qualidade e para tanto são necessários: equipamento adequado, técnica radiológica correta (posicionamento, técnica) e, principalmente conhecimento, prática e dedicação dos profissionais envolvidos.

INDICAÇÕES DA MAMOGRAFIA Mamografia de Rotina Mamografia de rotina é aquela realizada em mulheres sem sinais ou sintomas de câncer de mama, sendo capaz de detectar lesões pequenas, não palpáveis (geralmente com melhores possibilidades de tratamento e melhor prognóstico). As situações em que a mamografia é solicitada com esta finalidade são as seguintes: a) Rastreamento do câncer de mama em mulheres assintomática Recentes diretrizes recomendam a mamografia de rastreamento (ou de rotina), nas mulheres assintomáticas a partir de 40 anos, associada com auto-exame mensal e exame clínico anual, embora os benefícios destes últimos não estejam cientificamente comprovados. Antes de 40 anos, a mamografia de rastreamento deve ser realizada em mulheres com alto risco para câncer de mama (parente de primeiro grau na pré-menopausa, história pregressa de hiperplasia atípica ou neoplasia lobular in situ).

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b) Pré-terapia de reposição hormonal (TRH) A paciente candidata à terapia de reposição hormonal (TRH) deve realizar a mamografia antes do tratamento com a finalidade de estabelecer o padrão mamário e detectar lesões não palpáveis. Qualquer alteração deve ser esclarecida antes de iniciar TRH. Após o início da TRH a mamografia é realizada anualmente (não há necessidade de realizar mamografia semestral). c) Pré-operatório para cirurgia plástica Com a finalidade de rastrear qualquer alteração das mamas, principalmente em pacientes a partir da 5ª década ou um pacientes que ainda não tenham realizado o exame. d) Seguimento Após mastectomia (estudo da mama contralateral) e após cirurgia conservadora. Nestes casos, a mamografia de seguimento deve ser realizada anualmente, independente da faixa etária, sendo de extrema importância o estudo comparativo entre os exames.

ANATOMIA DAS MAMAS

As glândulas mamárias, que têm como principal função a secreção do leite, estão situadas na parede anterior do tórax e se compõem de:  Ácino - Menor parte da glândula e responsável pela produção do leite durante a lactação;

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 Lóbulo mamário - conjunto de ácinos;  Lobo mamário - Conjunto de lóbulos mamários que se liga à papila através de um ducto;  Ductos mamários - Em número de 15 a 20 canais, conduzem a secreção (leite) até a papila  Tecido glandular - Conjunto de lobos e ductos;  Papila - Protuberância elástica onde desembocam os ductos mamários;  Aréola - Estrutura central da mama onde se projeta a papila;  Tecido adiposo - Todo o restante da mama é preenchido por tecido adiposos ou gordurosos, cuja quantidade varia com as características físicas, estadas nutricional e idade da mulher.

TECIDO MAMÁRIO As mulheres mais jovens apresentam mamas com maior quantidade de tecido glandular, o que torna esses órgãos mais densos e firmes. Ao se aproximar da menopausa, o tecido mamário vai-se atrofiando e sendo substituído progressivamente por tecido gorduroso, até se constituir, quase que exclusivamente, de gordura e resquícios de tecido glandular na fase pós-menopausa. Essas mudanças de características promovem uma nítida diferença entre as densidades radiológicas das mamas da mulher jovem e da mulher na pós-menopausa. ANOTAÇÕES:

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CLASSIFICAÇÃO DAS MAMAS EM QUADRANTES

Há 2 métodos utilizados para registrar os achados na mama: a divisão dos quadrantes e o método do relógio, esse último muito utilizado na ultra-sonografia mamária, portanto estudaremos o método dos quadrantes utilizado para registrar achados na radiografia da mama.

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QUADRANTE SUPERIOR EXTERNO; QUADRANTE SUPERIOR INTERNO; QUADRANTE INFERIOR EXTERNO; QUADRANTE INFERIOR INTERNO; ÁREA CENTRAL/AREOLAR CAUDA AXILAR (Cauda de Spencer).

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ASPECTO RADIOLÓGICO DO TECIDO MAMÁRIO

EXERCÍCIOS DE APRENDIZAGEM I 1- Porque a mamografia não é indicada para mulheres antes dos 35 anos? 2- Antes dos 35 anos qual o exame indicado para estudar o parênquima mamário? Por quê? 3- Diferencie mama densa de mama liposubstituída. 4- Na evolução do mamógrafo quais as mudanças que levaram a obtenção de uma mamografia de qualidade? 5- Qual a importância da mamografia em mulheres a partir dos 40 anos? 6- Descreva sucintamente o desenvolvimento da mama desde a mulher jovem até a fase pós- menopausa. 7- Esquematize um desenho das mamas de frente, divida em quadrantes e dê nome a cada quadrante.

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CÂNCER DE MAMA As células dos diversos órgãos do nosso corpo estão constantemente se reproduzindo, isto é, uma célula adulta divide-se em duas, e por este processo, chamado mitose, vai havendo o crescimento e a renovação das células durante os anos. A mitose é realizada de modo controlado dentro das necessidades do organismo. Porém, em determinadas ocasiões e por razões ainda desconhecidas, certas células reproduzem-se com uma velocidade maior, desencadeando o aparecimento de massas celulares denominadas neoplasias ou, mais comumente, tumores. Nas neoplasias malignas o crescimento é mais rápido, desordenado e infiltrativo, as células não guardam semelhança com as que lhes deram origem e têm capacidade de se desenvolver em outras partes do corpo, fenômeno este denominado metástase, que é a característica principal dos tumores malignos. O câncer de mama geralmente se apresenta como um nódulo na mama. As primeiras metástases comumente aparecem nos gânglios linfáticos das axilas. Os ossos, fígado, pulmão e cérebro são outros órgãos que podem apresentar metástases de câncer de mama. Calcula-se seis a oito anos o período necessário para que um nódulo atinja um centímetro de diâmetro. Esta lenta evolução possibilita a descoberta ainda cedo destas lesões, se as mamas são periodicamente, examinadas.

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INTRODUÇÃO AO EXAME MAMOGRÁFICO A técnica recepciona a mulher, apresenta-se e estabelece contato visual. O uso de um crachá pode contribuir para uma relação mais pessoal e antes de executar o exame, a técnica deve fazer diversas perguntas:  Ocorreram problemas nas mamas no passado ou há algum problema atual nas mamas?  Por quanto tempo eles existiram?  No caso de um tumor conhecido, quando foi palpado e onde está localizado?  Se já foi realizada uma mamografia anteriormente e como foi a experiência da mulher.  Há uma história de biópsia prévia? A técnica em Mamografia deve realizar inspeção das mamas antes do posicionamento e observar:  Se há alguma característica anatômica específica que precisa ser levada em consideração (por exemplo, cifose torácica ou escoliose).  a paciente usa um marca-passo (em caso positivo, deve ser explicado que a radiação não afeta o seu funcionamento nem descarrega as baterias).  Se há quaisquer alterações na mama: cicatrizes, lesões cutâneas como nervos ou verrugas, eczemas mamilares, secreção ou retração mamilar (especialmente se for de início recente), retração cutânea local ou quaisquer outras informações relevantes para o radiologista e registrar isso na planilha adequada (ficha individual da paciente).

EXERCÍCIO DE APRENDIZAGEM Il 1- Toda paciente antes de realizar um exame de mamografia deve responder um questionário que deverá ser fixado à sua ficha individual para que o médico radiologista possa saber o seu histórico, facilitando assim o diagnóstico. Elabore um questionário com 10 perguntas que a paciente deve responder antes de realizar uma mamografia bilateral.

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A ANSIEDADE DA PACIENTE É inevitável a associação feita entre a mamografia e o câncer de mama. Quando é solicitado a uma paciente para realizar uma mamografia, esta associação é quase que automática, neste caso, devemos lembrar que o fato de se diagnosticar um câncer de mama leva a uma cirurgia que, dependendo do estágio da doença, significa uma mutilação para essa mulher. A ansiedade da mulher pode variar desde uma leve apreensão a um estado francamente patológico. Em alguns momentos, a ansiedade da paciente pode se revelar em atitudes distintas, tais como:  Demonstração de hipersensibilidade das mamas, na tentativa de impedir a realização do exame e, assim, "fugir" do resultado;  Agressividade em relação ao serviço ou ao profissional que está realizando o seu exame;  Paciente não colaborativa, mostrando-se resistente à realização dos procedimentos normais do exame, manifestando recusa para responder o questionário prévio, aceitar a compressão ou os posicionamentos, aceitar as incidências complementares e/ ou os prazos normais, estipulados pelo serviço, para a entrega do resultado. Dependendo do tipo de procedimento que a paciente vai realizar, o grau de ansiedade pode se apresentar em diferentes níveis. A mamografia em paciente assintomática costuma causar um menor grau de ansiedade, mas qualquer procedimento adicional, como a repetição de uma radiografia ou a realização de uma incidência adicional, pode elevá-lo. Dessa forma, os exames que saem da rotina, tais como a realização de exame em pacientes com nódulos palpáveis ou procedimentos invasivos (biópsia ou agulhamento pré-cirúrgico), também costumam elevar o grau de ansiedade.

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A PACIENTE DE MAMOGRAFIA Ao se realizar um exame de mamografia, além dos fatores técnicos, devem-se levar em consideração os sentimentos da paciente. Uma mulher que se submete a este tipo de exame, diferentemente de qualquer outro tipo de exame, está sujeita a um stress devido à simbologia que a mama representa para a sensualidade feminina. Por causa da tensão, a paciente pode apresentar a musculatura contraída, dificultando o posicionamento, e contribuindo para que a compressão seja dolorosa, tornando o exame muito mais incômodo do que o normal. As mulheres que recorrem ao exame de mamografia podem ser divididas em dois grupos: a) Sintomática, com sintomas nas mamas (dor, nódulo palpável, etc.); b) Assintomáticas, que faz o exame para detecção precoce de câncer de mama. Independentemente do motivo pelo qual a paciente está realizando o exame de mamografia, ela está envolvida pelos seguintes sentimentos:  Vergonha de ter sua privacidade invadida, na medida em que ela é "obrigada" a expor uma parte de seu corpo tão íntima e tão importante para a sua sensualidade;

 Ansiedade pelo resultado do exame, pois o diagnóstico de um câncer de mama pode significar para ela, a mutilação desse órgão;  Medo da forma como o exame é realizado, pois muitas mulheres que já tiveram experiências desagradáveis anteriormente espalham boatos sobre o desconforto desse exame.

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O PAPEL DA TÉCNICA EM MAMOGRAFIA Em virtude da importância da mamografia no diagnóstico precoce do câncer de mama, o papel da técnica em radiologia que realiza este tipo de exame se torna primordial. Cabe a técnica ter a sensibilidade de, em cada paciente, saber identificar o grau de ansiedade em que ela se encontra e trabalhar com o seu emocional para poder atingir uma maior colaboração desta paciente. Algumas atitudes tornam-se úteis. Atender cada paciente como única, respeitando sua individualidade, é uma delas. Para isso, algumas dicas são muito importantes:  Recebê-la sempre com um sorriso amável;  Tratá-la de forma cordial e atenciosa, chamando-a pelo nome;  Demonstrar que a sua privacidade está sendo respeitada mantendo a porta da sala trancada e evitando que aconteça qualquer tipo de interrupção durante o exame;  Explicar o motivo dos procedimentos durante o exame, por exemplo, o motivo da compressão da mama;  Durante o exame, a técnica deve demonstrar competência, precisão e segurança na condução do exame;  Demonstrar à paciente que compreende os seus medos, tentando conquistar a sua confiança e, dessa forma, criar um momento de cumplicidade, buscando a sua cooperação.

ASPECTOS PRÁTICOS DA COMPRESSÃO  A compressão inadequada da mama pode interferir drasticamente na qualidade do exame.  A compressão tem a finalidade de fixar a mama e mantê-la em uma posição desejada diminuindo-se assim o risco de radiografias tremidas.  Com a compressão obtém-se uma redução na espessura da mama.  Nesses casos minimiza-se a dose de exposição, reduz-se o borramento indesejável, permitindo que toda a mama passe a ter a mesma espessura.  Outra vantagem da compressão é a possibilidade de que as estruturas fiquem "esparramadas", facilitando a análise do exame e diminuindo o risco de falsas imagens criadas por superposição de estruturas.

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 A compressão não pode, em hipótese alguma, tomar-se uma agressão à paciente, pois se traumatizada, ela poderá nunca mais voltar a fazer uma mamografia.  Existe um limite muito tênue entre a compressão ideal e a tolerada pela paciente, cabendo à técnica considerar o estado emocional em que a mulher se encontra descobrindo esse limite individual para fazer uma boa compressão sem traumatizá-la.

Figura A – Compressão efetiva, onde a mama se apresenta com uma espessura uniforme.

Figura B – Compressão seletiva feita com um compressor de área pequena.

POSICIONAMENTO X COMPRESSÃO A técnica deve compreender a necessidade da compressão na mamografia. Uma mamografia de boa qualidade somente pode ser obtida com uma mama adequadamente comprimida. A compressão afina substancialmente a mama, distribuindo a espessura mais igualmente sobre toda a sua superfície. A compressão é usada pelos seguintes razões:  Menor radiação dispersa melhorando assim, o contraste das imagens;  Menor radiação no tecido mamário;  Menos borramento devido à melhora da geometria e da imobilização;  Separação de diversas estruturas e menor sobreposição das sombras teciduais, fornecendo uma melhor visualização do tecido mamário;  Densidade mais homogênea no filme;  Melhor visualização das distorções (estruturas teciduais normais).

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A importância da compressão adequada deve ser explicada à mulher antes que a mama seja comprimida. A maioria das mulheres considera a compressão desagradável, algumas a acham até mesmo dolorosa. A mulher geralmente tolera melhor quando a técnica menciona que a compressão somente durará alguns segundos. A mama deve ser comprimida adequadamente, mas não mais do que o necessário. Quando o tecido tiver sido espalhado ao máximo, qualquer tentativa posterior de compressão é inútil, uma vez que a qualidade da imagem não melhorará, e o risco de dor aumentará rapidamente. A dose usual de força compressiva a ser aplicada na mama varia entre 11 e 18 Kgf e o grau de compressão tolerado pelas mulheres é variável. Mulheres com mamas sensíveis na fase pré-menstrual devem ser submetidas a mamografia uma semana após o início da menstruação. Durante a compressão, a técnica deve observar a mulher para notar qualquer reação inicial à dor. A compressão é mais bem tolerada quando a mulher é solicitada a indicar quando a compressão está desconfortável.

EXERCÍCIOS DE APRENDIZAGEM IlI 1- Porque a compressão da mama durante a realização da mamografia bilateral pode interferir drasticamente na qualidade do exame? 2- O que pode ocorrer quando a mama não é bem fixada na mamografia? 3- Escreva seis objetivos da compressão. 4- O que podemos denominar de falsas imagens num exame de mamografia? 5- O que podemos fazer para evitar superposição de estruturas durante o exame? 6- Uma dobra no tecido mamário pode ser considerada um artefato? Responda sim ou não e justifique a sua resposta. 7- O que a técnica pode fazer para que a compressão não se torne uma agressão à paciente? 8- Escreva um texto com 5 linhas convencendo a paciente que a compressão não pode ser dispensada e as vantagens que ela proporciona na realização de um mamografia de qualidade. 9- A compressão pode ser atenuada caso a paciente não suporte 18 kg? Responda sim ou não e justifique a sua resposta. 10- Explique a diferença de uma compressão localizada seletiva e uma compressão efetiva e a finalidade de ambas as compressões.

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CÉLULA FOTOELÉTRICA 1. Aparelhos com dispositivos de controle automático de exposição (Automatic Exposure Control -AEC) possuem uma célula fotoelétrica, localizada abaixo do buck 2. O AEC deve ser posicionado sobre a área de interesse da mama permitindo uma exposição ideal. 3. Dependendo do equipamento, podemos posicionar o detector de exposição em diferentes posições, sempre variando anterior ou posteriormente na mama e nunca lateralmente. 4. Como a área de "leitura" é muito pequena, dependendo do local onde estiver posicionado o detector o equipamento poderá selecionar parâmetros técnicos diferentes (kVp, mAs e filtro). 5. Em mamas com "ilhas" de parênquima, a célula fotoelétrica deve estar na área de parênquima para que a imagem não fique subexposta. 6. Deve-se ter o cuidado de escolher a posição adequada, evitando-se áreas de pele para que não ocorra sub-exposição. 7. Quando for preciso escolher entre posicionar o Automatic Exposure Control - AEC sobre uma área de gordura ou área de parênquima, deve-se optar pelo parênquima, por ser uma estrutura mais densa. 8. Ao se realizar uma incidência localizada utilizando-se o compressor indicado para compressão seletiva a fotocélula deve ficar sempre na primeira posição, (próximo ao tórax).

LOCAL DAS CÉLULAS FOTOELÉTRICAS 1ª célula

3ª célula

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OBSERVAÇÕES: 2ª célula

 No caso da figura acima a meia lua é mais indicada se colocada na posição central, pois se colocada na 1ª meia lua (próxima ao tórax), o detector iria ler área de gordura, resultando numa radiografia mais clara, (sub-exposta).  Na posição da 3ª meia lua, apesar de também estar posicionada sobre a mama, o detector iria ler que a área estar mal comprimida e corresponde a uma espessura menor do que a encontrada nas posições da 2ª e da 3ª meias luas.

CLASSIFICAÇÃO DAS INCIDÊNCIAS/ INDICAÇÕES Incidências Básicas Crânio Caudal – CC Médio Lateral Oblíqua – MLO

incidências complementares Crânio Caudal forçada – XCC (Cleópatra) “Cleavage” – CV

Indicação Exame de Rotina Exame de Rotina

Indicação Estudo de lesões nos quadrantes externos Estudo de lesões nos Quadrantes internos

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Perfil externo ou médio lateral-P,ML Obrigatório incluir músculo grande peitoral

Manobra angular Controle pós MPC Nos casos em que não for possível realizar MLO, substituir por perfil

Perfil interno ou láteromedial ou LM, contact

Estudo de lesões nos quadrantes internos, manobra angular

Caudocrania – RCC

Marca-passo, cifose acentuada Mama masculina

Retromamária

Estudo da porção posterior dos implantes, está em desuso

Manobra

Compressão localizada

Indicação Dissociar estruturas, pode ser associada com ampliação em áreas com microcalcificações.

Ampliação

Visualizar detalhe, microcalcificações

Compressão+ampliação

Dissociar estruturas

Angular

e

ampliar

Dissociar estruturas

Rotacional – RL, RM

Dissociar estruturas

Tangencial – TAN

Provar que a lesão é de origem cutânea

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INCIDÊNCIAS BÁSICAS 1- CRÂNIO CAUDAL – CC Posicionamento: Na posição CC a mama é projetada com o feixe de raios X indo da cabeça aos pés. Toma-se o cuidado de tracioná-la para não excluir nenhuma região. Como a mama possui mobilidade em relação à caixa torácica devemos lançar mão desse recurso para melhor posicionamento e levar o chassi até o vértice da mama com a parede do abdômen (sulco inframamário) e daí tracioná-la e sem soltá-la efetuar a compressão. Alguns parâmetros são importantes para obter qualidade no exame, tais como:  Tubo vertical, feixe perpendicular à mama;  Paciente de frente para o receptor, com a cabeça virada para o lado oposto a ser examinado e braço ao longo do corpo, com os ombros relaxados.  Elevar o sulco inframamário para permitir melhor exposição da porção superior da mama, próxima ao tórax;  Centralizar a mama no bucky, mamilo paralelo ao filme;  Selecionar a posição da fotocélula de acordo com o tamanho da mama.  Filme mais próximo dos quadrantes inferiores;  As mamas devem ser posicionadas de forma simétrica;  Para melhorar a exposição dos quadrantes externos pode-se tracionar a parte lateral da mama, antes de aplicar a compressão. REFERÊNCIAS PARA A INCIDÊNCIA CRÂNIO-CAUDAL  Parte lateral e parte medial da mama incluída na radiografia;  Visibilização do músculo grande peitoral, que pode ocorrem em 30-40% das imagens, notadamente com adequada elevação do sulco inframamário;  Visibilização da gordura retromamária.

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A parte medial do tecido mamário deve ser representada completamente. O tecido adiposo retroglandular deve ser visualizado e, se possível, também o músculo peitoral. É desejável visualizar o músculo peitoral na incidência CC, mas isto pode não ser conseguido em muitos casos, e a ausência de visualização não é necessariamente um sinal de posicionamento incorreto. A representação exagerada do tecido medial leva a uma perda de visualização do tecido lateral e vice-versa.

CRITÉRIOS PARA AVALIAÇÃO DA INCIDÊNCIA CC  A borda medial da mama é representada.  Mamilo no centro e de perfil.  Deve ser representado o máximo possível do aspecto lateral.  Deve ser representada a parte central do tecido adiposo retroglandular.  Se possível, é exibida a sombra do músculo peitoral na borda posterior da mama.  Músculo grande peitoral até o plano do mamilo ou baixo, com borda anterior convexa;  Sulco inframamário incluído na imagem;  Visibilização da gordura retro-mamária  Se não for possível colocar o mamilo paralelo ao filme, sem excluir o tecido posterior, deve-se realizar incidências adicional da região retroareolar (em MLO ou CC).

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VISTA DA IMAGEM RADIOGRÁFICA Nas incidências CC direita e esquerda

ERROS COMUNS - CC  Altura inadequada do suporte do cassete, assim a compressão pode ser mais dolorosa, e o mamilo não é visualizado de perfil.  Suporte do cassete muito alto ou muito baixo.  A mama é insuficientemente tracionada para frente e a porção posterior do tecido fibroglandular não é visualizada.  Os cânceres localizados posteriormente, em frente ao músculo peitoral maior, podem permanecer indetectáveis quando a mama não for tracionada insuficientemente.  Pregas cutâneas na parte lateral, devido ao posicionamento incorreto e alisamento insuficiente da pele durante a compressão.  Detector de CAE posicionado incorretamente, por exemplo, posterior ao tecido fibroglandular, resultando em subexposição do tecido fibroglandular.

2- MÉDIO-LATERAL OBLÍQUA (MLO) posicionamento: A incidência MLO é executada com a mulher em pé, o feixe de raios X passa do aspecto súpero-medial ao ínfero-lateral da mama com um ângulo de 45°. Algumas vezes, o ângulo deve ser ajustado para colocar o suporte do cassete paralelo ao músculo peitoral. Em mulheres altas e magras, o ângulo, a partir da vertical, pode ser levemente menor (suporte do cassete em posição mais inclinada); em mulheres mais baixas, mais corpulentas, o ângulo, a partir da vertical, pode ser levemente maior (suporte do cassete em uma posição mais

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plana). A mulher fica ereta, girada de 45º a 50º, com a mama a ser examinada voltada para a unidade. A mão da mulher no lado que estiver sendo examinado deve estar descansando sobre a barra do cabo do braço do tubo. É ajustada a altura do suporte do cassete. O suporte do cassete encontra-se imediatamente anterior à prega axilar posterior. Após a compressão, o canto superior externo da placa de compressão deve ser posicionado logo abaixo da clavícula. De pé, no lado oposto da mulher, a técnica segura o braço da mulher com uma das mãos e com a outra, toda a mama da mulher (o externo da técnica é colocado contra o braço pendente da mulher). Tanto a técnica quanto a mulher se inclinam levemente para a frente, em direção à unidade de mamografia. O suporte do cassete é posicionado imediatamente anterior à prega axilar posterior para garantir a inclusão de toda a Cauda Axilar, que se encontra parcialmente localizada atrás do músculo peitoral. A porção lateral da mama é colocada no suporte do cassete. A técnica encontra a clavícula com seus dedos para garantir que o canto superior externo da placa de compressão esteja posicionado exatamente sobre a parte medial da clavícula. Os dedos da mão que segura a mama giram para fora, sob a mama (o polegar permanece em contato com a mama). A mama é puxada para cima e para frente, afastando-a da parede torácica. Quando for aplicada compressão, o tecido mamário é alisado, a borda da placa de compressão deve tocar o esterno e o canto superior da placa de compressão situar-se-á agora logo abaixo da clavícula. O feixe central se estende do quadrante medial superior para o quadrante lateral inferior, isto é, levemente abaixo do nível do mamilo e alcança o cassete de forma perpendicular. É desejável mostrar o mamilo em perfil e quaisquer pregas cutâneas, no ângulo inframamário, devem ser alisadas. Se necessário, a mulher deve segurar sua mama oposta de forma que fique fora do campo da radiação. ALGUNS PARÂMETROS SÃO IMPORTANTES PARA OBTER QUALIDADE NO EXAME, TAIS COMO:  O bucky deve estar angulado seguindo o eixo da caixa torácica de acordo com o biótipo de cada paciente.  O mamilo deve ser visto em perfil.  A técnica deve manter a paciente sempre relaxada.  Não soltar a mama enquanto não estiver totalmente comprimida, caso contrário ela não ficará bem posicionada.  As mamas devem ser posicionadas de forma simétrica;  De acordo com a necessidade e anatomia da paciente a angulação pode variar de 45º a 70º, devendo ser o médico radiologista ser comunicado quando o ângulo ultrapassar 50.  Selecionar a posição da fotocélula de acordo com o tamanho da mama.

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CRITÉRIOS ESPECÍFICOS PARA AVALIAÇÃO DA INCIDÊNCIA MÉDIO LATERAL OBLÍQUA.

A linha posterior do mamilo se estende posteriormente, a partir do mamilo, e é perpendicular ao contorno anterior do músculo peitoral. O tecido adiposo retroglandular deve ser visto posteriormente ao tecido fibroglandular.

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O tecido fibroglandular deve ser elevado da parede torácica e não deve ficar pendendo, fazendo com que as estruturas lineares do aspecto inferior da incidência sejam esticadas, se projetando em direção à parede torácica. CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO PARA A INCIDÊNCIA MLO    

Todo o tecido mamário é claramente mostrado; O músculo peitoral é mostrado e se estende até ou abaixo da linha mamilar ; Mamilo em perfil; Ângulo inframamário claramente demonstrado; A densidade dos tecidos moles do músculo peitoral deve ser vista com uma densidade tão baixa quanto ou até mesmo mais baixa que a linha do mamilo.  Um contorno delicadamente convexo anterior indica que o músculo esta relaxado para compressão e adequadamente deslocado medialmente, conjuntamente com o tecido fibroglandular.  A pele da prega inframamária deve ser esticada sem que haja quaisquer pregas cutâneas sobrepostas.

VISTA DA IMAGEM RADIOGRÁFICA Nas incidências MLO direita e esquerda

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ERROS COMUNS – MLO  Suporte do cassete muito alto ou muito baixo.  Uma parte muito grande do músculo peitoral fica sob a placa de compressão, resultando em compressão inadequada da mama;  O ombro e o músculo peitoral não estão relaxados e a paciente está debruçada para trás, levando a uma visualização incompleta ou à ausência de visualização do músculo;  Não há contato entre a parede torácica da mulher e o suporte do cassete, de forma que a porção posterior da mama não é visualizada; a mesma mama após o posicionamento adequado;  Rotação insuficiente da mulher, impedindo a representação da parte medial da mama; a mesma mama após o posicionamento adequado.  Parte do braço da paciente sob a placa de compressão impedindo uma compressão eficaz.

ANOTAÇÕES:

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EXERCÍCIOS DE APRENDIZAGEM IlI 1- Relacione os erros comuns que ocorre na incidência OML com as figuras abaixo:

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INCIDÊNCIAS COMPLEMENTARES Crânio Caudal Forçada – XCC 1. Esta incidência permite melhor visibilização dos quadrantes externos, inclusive da porção posterior e da cauda de Spencer (tecidos mamários proeminentes, que “invade” a axila, lateralmente á borda lateral do músculo grande peitoral); 2. Escolher entre realizar XCC ou “Cleópatra” depende apenas da facilidade de posicionamento para cada paciente, pois as duas incidências têm o mesmo resultado radiográfico. Cleópatra 1. Representa variação do crânio-caudal forçada, sendo realizada com tubo vertical, feixe perpendicular á mama e a paciente bem inclinada sobre o Bucky.

“Cleavage” – CV 1. Centralizar os quadrantes internos da mama examinada no bucky (a mama oposta também fica sobre o bucky), mamilo paralelo ao filme. 2. Esta incidência é uma crânio caudal com ênfase na exposição dos quadrantes internos (indicada para estudo de lesões nos quadrantes internos, principalmente as próximas do esterno).

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Perfil Externo ou Médio Lateral – P, ML 1. Esta incidência (também chamada de perfil absoluto) deve incluir, obrigatoriamente, parte do prolongamento axilar. 2. Incidência indicada em mamas tratadas com cirurgia conservadora e esvaziamento axilar e na verificação do posicionamento do fio metálico, após MARCAÇÃO PRÉ-CIRURGICA (MPC) de lesões não palpáveis. Perfil Interno ou Láteromedial ou Contact – LM. 1. Esta incidência, também chamada de contact deve incluir, obrigatoriamente, parte do prolongamento axilar. 2. Incidência indicada pra estudo de lesões nos quadrantes internos, principalmente as próximas de esterno.

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Caudocranial- RCC 1. Incidência indicada no estudo da mama masculina ou feminina muito pequena, quando existe dificuldade de realizar a crâniocaudal (face ao pequeno volume da mama), paciente com marcapasso, paciente com cifose acentuada e paciente grávida. 2. Nos raros casos em que há indicação de mamografia em gestante, o exame deve ser realizado com avental de chumbo no abdome, as incidências básicas também são CC e MLO; ao optar pela RCC, se o volume do útero gravídico permitir, atenção, certifiquese que a blindagem do tubo de raio-X esteja em perfeitas condições.

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MANOBRAS Compressão Localizada A compressão localizada “espalha” o parênquima mamário, diminuindo o “efeito de soma” (Superposição de estruturas com densidade radiográfica semelhante), que pode ser responsável por imagens “caprichosas”. Está indicada para estudar áreas densas e para analisar o contorno dos nódulos. Quando a lesão é de natureza benigna ou quando representa superposição de estruturas, geralmente ocorre mudança de aspecto da área densa. Pode ser associada à magnificação para analisar áreas com microcalcificações e ser realizada tanto na posição CC quanto na OML de acordo com a necessidade.

Ampliação (magnificação) Através da ampliação podemos visualizar detalhes nas áreas suspeitas e, principalmente, estudar a morfologia das microcalcificações.

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Compressão + Ampliação Recomenda-se utilizar simultaneamente compressão e ampliação, permitindo obter os benefícios das duas manobras, com menor exposição da paciente e racionalização no uso de filmes. Angular Consiste em realizar incidências com varias angulações de tubo, para dissociar imagens sugestivas de superposição de estruturas (efeito de “soma”). É mais empregada quando a imagem a ser estudada foi visualizada na MLO. Na pratica, para agilizar o estudo, reduzir a dose na paciente e racionalizar o uso de filmes, parte-se direto da MLO para o perfil absoluto (90º), promovendo completa dissociação de estruturas. Rotacional – RL, RM A finalidade também é dissociar estruturas, melhor indicada e executada quando a imagem é visualizada nas incidências axiais. Geralmente é feita na incidência CC, utilizando no filme a indicação “RL”, se o deslocamento for para o lado externo (lateral) e “RM” se o deslocamento for para o lado interno (medial).

Tangencial – TAN Consiste em fazer incidências com feixe tangenciando a mama; indicada para diagnostico diferencial entre lesões cutânea (cicatrizes cirúrgicas, verrugas, calcificações, cistos sebáceos, cosméticos contendo sais opacos) e lesões mamária. É necessário utilizar um material radiopaco tangenciando, para fazer referência à área a ser visualizada.

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Manobra de Eklund Consiste numa incidência especializada para pacientes que faz uso de prótese mamária, onde é necessário empurrar a prótese posteriormente para visualizar o tecido mamário anterior à prótese.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. LOPES, Aimar Aparecida; LEDERMAN, Henrique M.; DIMENSTEIN, Renato. GUIA PRÁTICO DE POSICIONAMENTO EM MAMOGRAFIA _ São Paulo, 2000 – Editora SENAC São Paulo. 2. DRONKERS, Daniel J.; HENDRIKS, Jan H. C. L.; HOLLAND, Roland; ROSENBUSCH, Gerd. MAMOGRAFIA PRÁTICA – Patologia – Técnicas - Interpretação Métodos Complementares – Rio de Janeiro, 2003 – Editora REVINTER. 3. LEE, Linda; STICKLAND, Verdi; WILSON, A. Robin M.; ROEBUCK, Erick J. TÉCNICA RADIOLÓGICA EN MAMOGRAFIA. Madri:, S.L, 1998. Marban Libros. 4. BONTRAGER, Kenneth L.; j. P. LAMPIGNANO TRATADO DE POSICIONAMENTO RADIOGRÁFICO E ANATOMIA ASSOCIADA; 6ª Ed. Editora Guanabara Koogan. 5. BIASOLI, Antônio Jr – TÉCNICAS DE POSICIONAMENTO Editora Rúbio 6. MAMOGRAFIA: POSICIONAMENTOS RADIOLÓGICOS; COSTA, Nancy de Oliveira; Editora Corpus

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