Parenteral Aula 2 PROF. Larissa Kiffer

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NUTRIÇÃO PARENTERAL AULA 2 Prof. Larissa Vasconcelos Kiffer Disciplina. Nutrição enteral e Parenteral

Avaliação Nutricional e Cálculo das Necessidades ◦ Avaliação Nutricional Completa ◦ Cálculo das necessidades energéticas: ◦ Harris Benedict ◦ Relação Kcal/kg ◦ Pacientes críticos: 25 a 30 kcal/kg/dia ◦ Pacientes estáveis: 30 a 35 kcal/kg/dia

◦ Cálculo das necessidades hídricas: ◦ Adulto: de 30‐40ml/kg/dia ◦ 1 ml/ 1kcal

Proteínas ◦ Soluções de aminoácidos disponíveis ◦ Bolsas de 500 ml e 1000 ml ◦ Acesso periférico – 3 a 5% ◦ Acesso central – 10% ◦ Nefropatas – 6,9% (aa􀁠 s essenciais) ◦ Hepatopatas – 8% ◦ Cada g de aminoácido fornece 4 kcal ◦ Determinar: ◦ ◦ ◦ ◦

Quantas g/kg Valor calórico proteico Volume de solução a ser infundido Depois de pronta: Calcular relação kcal não proteica/gN

Proteínas ◦ Cálculo das proteínas CONDIÇÃO

PROTEÍNA (g/Kg/dia)

Normal, s/ estresse

0,8 – 1,0

Cirurgia eletiva s/ complicação

1,0 – 1,2

Estresse moderado

1,1 – 1,5

Estresse grave (sepse, trauma, respiração artificial), Repleção proteica

1,5 – 2,0

Queimadura > 20% superf. corporal

≥ 2,0 Martins, 2000

Cálculo da Proteínas ◦ Exemplo: ◦ Paciente com Peso = 50 kg ◦ VET= 1500 kcal/dia ◦ 1,5g/kg → 50 x 1,5 = 75g de proteína ◦ Solução a 10% para NPT (central) ◦ 100 ml ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ 10g de proteína x ml ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ 75g de proteína x = 750 ml de solução de AA’s a 10% ◦ 75g x 4 = 300 kcal = 20% do VET.

Cálculo da Proteínas EXEMPLO PARA ACESSO PERIFÉRICO ◦ Exemplo 2 para acesso periférico: ◦ Paciente com Peso = 50 kg ◦ 1,5g/kg → 50 x 1,5 = 75g de proteína ◦ Solução a 5% para NPP (periférica)

◦ 100 ml ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ 5g de proteína x ml ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ 75g de proteína x = 1500ml de solução de AA’s a 5% ◦ 75g x 4 = 300 kcal

Lembrando! Na NPP o valor energético alcançado costuma ficar em torno de 1.000 a 1.500 kcal/dia totais.

Lipídios ◦ Após o cálculo da proteína, calcula‐se o lipídio

◦ Componentes: TCL (óleo de soja, fosfolipídios de lecitina do ovo, glicerol) e TCM (óleo de coco)

◦ Evitar deficiência de ácidos graxos essenciais

◦ Avaliar triglicerídeos antes da administração

Lipídios ◦ Utiliza‐se o valor padrão de 30% do VET ◦ Averiguar a relação g/kg de lipídios, que deve estar entre 1 a 2g/kg ◦ Soluções de lipídios disponíveis ◦ Frascos de 100 ml, 500 ml e 1000 ml ◦ Soluções a 10% ‐ fornecem 1,1 kcal/ml (mais utilizada) ◦ Soluções a 20% ‐ fornecem 2 kcal/ml Lembrando! Cada g de lipídio fornece 8,3 kcal

Cálculo dos Lipídios ◦ Exemplo para NPT (central): ◦ Peso = 50 kg

◦ VCT = 1500 kcal (30 kcal/kg) ◦ Cálculo dos Lipídios: ◦ 30% de 1500 = 450 kcal ◦ Solução de lipídios a 10% (DC= 1,1kcal/ml) 1 ml ‐‐‐‐‐‐ 1,1 kcal x ml ‐‐‐‐‐‐ 450 kcal x= 409 ml de lipídios a 10%

Na prática, costuma‐se arredondar os valores em ml para facilitar a manipulação das bolsas. Ex: ao invés de se utilizar 409ml de lipídios usa‐se 500ml, visto que a bolsa contém 500ml →evita o desperdício. Importante: avaliar cada caso individualmente!

◦ 409 ml x 1,1 = 450 kcal ÷ 8,3 = 54,2g ÷ 50kg = 1,08g/kg

Ex.: Cálculo dos Lipídios para arredondamento da bolsa para 500ml Na prática, costuma‐se arredondar os valores em ml para facilitar a manipulação das bolsas. Ex: ao invés de se utilizar 409ml de lipídios usa‐se 500ml, visto que a bolsa contém 500ml →evita o desperdício. Importante: avaliar cada caso individualmente!

◦ Exemplo para NPT (central): ◦ Peso = 50 kg ◦ VCT = 1500 kcal (30 kcal/kg)

◦ Cálculo dos Lipídios: ◦ Usando bolsa de 500ml ◦ Solução de lipídios a 10% (DC= 1,1kcal/ml) 1 ml ‐‐‐‐‐‐ 1,1 kcal 500 ml ‐‐‐‐‐‐ x x= 550 kcal 550 kcal ÷ 8,3 = 66,2g ÷ 50kg = 1,3g/kg

Averiguar a relação g/kg de lipídios, que deve estar entre 1 a 2g/kg

Carboidratos ◦ Após calcular a proteína (g/kg) e os lipídios (30% do VCT), o restante das calorias deverá ser fornecido pelos carboidratos.

◦ Deve fornecer entre 3,5 a 7g/kg/dia. ◦ Pacientes críticos: não ultrapassar 4‐5g/kg/dia. ◦ Mínimo de 100g/dia (Cuppari – 200g/dia)

Carboidratos ◦ Soluções de glicose disponíveis: ◦ Frascos de 100, 125, 250, 500 e 1000 ml ◦ Soluções a 5 e 10% (via periférica) ◦ Soluções de 50 a 70% (via central) Lembrando! Cada g de glicose oferece 3,4 kcal

Cálculo dos Carboidratos ◦ Exemplo: ◦ Peso = 50 kg; VCT = 1500 kcal

Se arredondar para uma bolsa de 500ml

◦ Ptn = 300 kcal / Lip = 550 kcal ◦ Cálculo dos Carboidratos? ◦ 1500 – 300 – 550 = 650 kcal de CHO ◦ 650÷3,4 = 191,17g → 195g de CHO ◦ Solução de CHO a 50% 100 ml ‐‐‐‐‐‐‐ 50g de CHO x ml ‐‐‐‐‐‐‐ 195g x= 390ml de solução de glicose a 50%

◦ 195g ÷ 50kg = 3,9g/kg ◦ 195g x 3,4 = 663 kcal

100ml --------50g de CHO 500ml--------- x X= 250g 250g ÷ 50kg = 5g/kg (Posso ficar entre 2,5 e 7g/kg) 250 x 3,4 = 850kcal

Taxa de Infusão de Glicose (TIG) ◦ É a medida de infusão de mg de carboidrato/kg/min ◦ Deve estar entre 3 a 7 mg/kg/min ◦ Máxima de 4mg/kg/min (paciente crítico) ◦ Exemplo: g de CHO x 1000 (para passar para mg), dividir pelo peso do paciente, dividir por 1440 (24h x 60 minutos = 1440 minutos por dia). ◦ Exemplo: 250g de CHO x 1000 ÷ 50kg ÷ 1440 = 3,4mg/kg/min

Calcular Kcal não ptn/gN Lembrando que 6,25g de ptn ‐‐‐‐‐‐ 1gN

Calcular Kcal não ptn/gN Lembrando que 6,25g de ptn ‐‐‐‐‐‐ 1gN Meta de VET= 1500kcal/dia Ptn= 300kcal LIP: 550 kcal (Arredondamos a bolsa para 500ml) CHO: 850kcal (Arredondamos a bolsa para 500ml)

VET (real) = 1700kcal/dia (34kcal/kg) Kcal não proteica= 1700- 300 = 1400kcal não PTC.

Calcular Kcal não ptn/gN Lembrando que 6,25g de ptn ‐‐‐‐‐‐ 1gN Kcal não proteica= 1700 kcal/dia - 300kcal PTC = 1400 kcal não PTC/ dia. 300 ÷ 4 = 75g de proteína

Cálculo das kcal não ptc/gN

6,25g de ptn ‐‐‐‐‐‐ 1gN

1400 kcal não PTC ÷ 12gN = 116,6 ≈ 117:1 (Muito hiperproteica)

75 g de ptn ------- X X= 12g de N

Prescrever as vitaminas e oligoelementos ◦ Geralmente, uma ampola de cada produto escolhido supre a necessidade basal de vitaminas e oligoelementos. Pode-se prescrever 1 ou 2 ampolas (Trezevit® A + B).

Prescrever as vitaminas e oligoelementos

Cálculo de Eletrólitos ◦ Através dos exames laboratoriais e do exame clínico, determine a quantidade que deseja prescrever. Utilize a tabela 8 para verificar as recomendações de cada um deles. ◦ Lembre-se de que você pode optar por colocar ou não qualquer um desses insumos na bolsa de NP. ◦ Pode prescrever em mEq/kg/dia ou em ml.

Cálculo de Eletrólitos

Controle

Início da NPT 50 ml/ hora durante primeiras 24h Aumentar infusão para 100 – 120 ml/ hora

Exemplo: 1° dia: 1/3 da NPT 2 ° dia: 2/3 da NPT 3 ° dia: NPT integral

Na pratica clínica fazemos os cálculos de inicio da NPT de acordo com a necessidades energéticas e proteicas do paciente com cuidado para evitar a S. de realimentação.

Prescrever o volume de infusão (mL/h) Para prescrever o volume de infusão (mL/h) na prescrição médica, o volume somado da bolsa (volume total) deve ser divido pelo tempo de infusão em horas, não devendo ultrapassar um período de 24 horas. Exemplo:

PTN: 750 ml CHO: 500ml

1750ml/ dia

LIP: 500ml Volume total da bolsa: 1750ml ÷ 24h = 73ml/h 1750ml ÷ 1440min = 1,2ml/min.

Prescrição ◦ Volume total = 1750ml (35 ml/kg) ◦ VCT = 1700kcal/dia (34kcal/kg) ◦ DC = 0,9 kcal/ml ◦ PTN = 750ml = 75g = 1,5g/kg = 300 kcal ≈ 18% do VCT

◦ LIP = 500 ml = 550 kcal ÷ 8,3 = 66,2g ÷ 50kg = 1,3g/kg ≈ 32% do VCT ◦ CHO = 500 ml = 850 kcal ÷ 3,4 = 250g ÷ 50kg = 5g/kg = 50% do VCT ◦ TIG = 3,4mg/kg/min ◦ Kcal não ptn/gN = 117:1 (Muito hiperproteica)

Prescrição ◦ Dieta por via endovenosa, acesso central, com volume total de 1750 ml (35ml/kg) e VCT de 1700 kcal (34kcal/kg), relação Kcal não proteica/gN de 117:1 e TIG de 3,4mg/kg/min com a seguinte formulação: ◦ AA’ s a 10% ‐ 750ml = 75g = 1,5g/kg = 300 kcal = 18% do VCT ◦ Lip a 10% ‐ 500 ml = 66,2g = 1,3g/kg = 440 kcal = 32% do VCT

◦ Glicose a 50% ‐ 500 ml = 250g =5g/kg = 850 kcal = 50% do VCT

Finalizar ◦ Suspender NPT e iniciar soro glicosado a 10% por 12 a 24 horas ◦ Diminuir gotejamento

◦ ½ ‐1° dia ◦ ¼ ‐ 2° dia ◦ Suspender ‐ 3° dia

Recomendações ◦ É importante atingir o volume calórico e proteico total necessário ao paciente em 3 dias, um terço é prescrito no primeiro dia, dois terços no segundo e no terceiro dia as necessidades totais são atingidas. ◦ Tal medida visa à observação da tolerância do paciente à oferta hídrica e, principalmente, calórica.

◦ As vitaminas e eletrólitos não precisam ser fracionados no início da NP. (Fontes: ESPEN; ASPEN; DITEN.)

Recomendações ◦ Pacientes desnutridos devem ser introduzida com maior cautela. ◦ Muitas vezes, demora-se mais do que 3 dias para atingir as necessidades nutricionais. ◦ Nesses pacientes, deve-se dosar os níveis séricos de fósforo, potássio e magnésio, pois durante a realimentação eles tendem a ser consumidos, havendo a necessidade de reposição intravenosa. (Fontes: ESPEN; ASPEN; DITEN.)

Recomendações ◦ A retirada (desmame) da NP costuma ser progressiva, conforme a aceitação da dieta oral e/ou enteral. ◦ Para pacientes com absorção intestinal preservada, a soma da oferta calórica e proteica pela dieta oral/NE, somada à NP, deve atingir 100% das necessidades do paciente.

(Fontes: ESPEN; ASPEN; DITEN.)

Exercício ◦ Calcule uma NPT, acesso central para um ◦ paciente de 60kg que ofereça em média: ◦ VET com 30kcal/kg ◦ 1,3g de proteína/kg ◦ O serviço dispõe de: ◦ Aminoácidos a 10% ◦ Lipídios a 10% com densidade calórica de 1,1kcal/kg ◦ Glicose a 50%